Concept et protocole clinique de la phase finale du traitement
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CDF0412_24-31_Koirala 13.12.12 12:36 Seite 1 I spécial _ dentisterie esthétique micro-invasive Concept et protocole clinique de la phase finale du traitement personnalisé d’un cas en DCMI Auteur_Dr Sushil Koirala, Népal Le plus tôt sera le mieux : promouvoir un diagnostic précoce et concevoir la démarche d’intervention. L’approche avec la roue de conception du sourire (Smile Design Wheel) : comprendre la psychologie, établir le bilan de santé, restaurer la fonction et améliorer l’esthétique (séquences PSFE de la roue de conception du sourire – Fig. 2). Ne pas nuire : minimiser le coût biologique éventuel. S’appuyer sur des preuves : sélectionner les matériaux, les outils, les techniques et les protocoles d’après les preuves scientifiques. Rester en contact : encourager un suivi et un entretien réguliers. Fig. 1 Fig. 1_Les principes fondamentaux de la DCMI.1 Fig. 2_Roue de conception du sourire. Fig. 3_Les six clés de l’occlusion selon Andrews.2 _Résumé La phase finale du traitement actif est l’une des étapes cliniques les plus importantes en dentisterie. L’esthétique, les forces occlusales fonctionnelles et la santé bucco-dentaire, sont les trois composantes fondamentales à prendre en considération pendant la phase finale du traitement actif d’un cas. Les facteurs esthétiques sont cliniquement visibles et peuvent être cernés par l’analyse subjective (perception) du patient et du clinicien. Toutefois, les facteurs de force occlusale I. Relation molaire : la surface distale de la cuspide disto-vestibulaire de la première molaire maxillaire est en relation d’occlusion avec la surface mésiale de la cuspide mésio-vestibulaire de la deuxième molaire mandibulaire. II. Angulation des couronnes (mésio-distale) : le bord cervical de chaque couronne est en position distale par rapport au bord incisif/à la face occlusale et varie avec chaque type de dent. III. Inclinaison de la couronne (vestibulo-linguale): _Dents antérieures (incisives) : angulation suffisante pour prévenir une égression. _Dents postérieures maxillaires : l’inclinaison linguale est constante et similaire de la canine à la seconde prémolaire, puis est plus marquée au niveau des molaires. _Dents postérieures mandibulaires : l’inclinaison linguale est progressivement plus marquée, de la canine aux molaires. sont invisibles et l’évaluation clinique de leurs effets négatifs peut difficilement se faire avant la survenue d’une chronicité. De plus, les facteurs de force occlusale nécessitent des outils spéciaux et des protocoles cliniques particuliers pour les mettre en évidence et les mesurer cliniquement. C’est pourquoi la force occlusale est la composante la plus négligée en dentisterie esthétique au cours de la phase finale du traitement actif. Lorsque les facteurs de force occlusale ne sont pas abordés convenablement pendant le traitement, les cliniciens peuvent rencontrer divers problèmes cliniques, tels que restaurations défectueuses (affectant facettes, onlays, couronnes et bridges), dents fracturées, mobilité dentaire, abrasion dentaire anormale et sensibilité, douleurs dentaires, musculaires et articulaires, ainsi que cervicalgie, douleurs dans les oreilles et céphalées exacerbées. En dentisterie esthétique, les forces occlusales sont déterminées par l’interprétation de la marque obtenue sur le papier à articuler et les réactions proprioceptives du patient. Il ressort de la littérature que le papier à articuler est un indicateur médiocre du manque d’harmonie occlusale et qu’il ne peut mesurer, ni la force occlusale, ni IV. Absence de rotation. V. Absence de diastèmes. VI. Plans occlusaux plats. Fig. 3 24 cosmetic dentistry Fig. 2 4_ 2012 CDF0412_24-31_Koirala 13.12.12 12:36 Seite 2 spécial _ dentisterie esthétique micro-invasive la séquence chronologique des contacts dentaires. Par contre, des techniques et outils appropriés, peuvent mesurer précisément et objectivement les paramètres occlusaux nécessaires à la régulation des facteurs de force occlusale en dentisterie esthétique. La phase finale du traitement actif personnalisé d’un cas en dentisterie esthétique micro-invasive, intègre le concept de régulation des force occlusales, dans le protocole de fin de traitement en dentisterie classique, avec l’espoir que les praticiens parviennent à obtenir plus facilement des résultats optimaux durables, en termes de santé, de fonction et d’esthétique, ainsi qu’une grande satisfaction du patient à un coût biologique minimal. _Introduction Le protocole et les modalités de soins de santé, doivent viser au maintien de la santé et à la préservation de la fonction et de l’esthétique naturelle du corps humain. C’est en 2009 qu’ont été introduits le concept global de la dentisterie esthétique micro-invasive (DCMI) et son protocole de traitement, dont l’objectif premier est d’apporter des améliorations cliniques thérapeutiques optimales au sourire, tout en réalisant des actes correctifs nécessitant une intervention clinique minimale.1 Le niveau d’intervention du traitement DCMI dépend du type d’imperfections du sourire et des besoins esthétiques du patient.1 Les cinq principes fondamentaux du concept DCMI (Fig. 1), contribuent à guider le clinicien dans ses efforts d’amélioration du sourire avec un minimum d’acte clinique. Cependant, ces principes fondamentaux doivent être adaptés depuis la phase de sélection du cas, jusqu’à la phase finale du traitement. La phase finale proprement dite ne peut être envisagée sans une compréhension de ses deux composantes, à savoir la micro-esthétique et les forces occlusales. Le facteur de force occlusale est pourtant souvent négligé, ou indûment considéré, en dentisterie esthétique. Cet article décrit le concept de phase finale du traitement personnalisé d’un cas en DCMI, ainsi que son protocole, qui tient tout à la fois compte de la force occlusale et de l’esthétique. _Concept de la phase finale du traitement personnalisé en DCMI La phase finale du traitement actif est l’une des phases les plus importantes dans tout traitement clinique en dentisterie. Trois composantes majeures doivent être envisagées : l’esthétique, l’état de santé général et la fonction occlusale. Il est intéressant de noter que la phase finale du traitement actif est vue différemment selon les différentes disciplines de la médecine dentaire. En orthodontie, la phase finale met fondamentalement l’accent sur les six clés de l’occlusion (Fig. 3) décrites par Andrews,2 I 1. Théorie de la relation centrée (Schuyler) : 8 l’occlusion est déterminée par la manière dont les ligaments soutiennent les éléments d’articulation de la mâchoire, particulièrement le dernier axe charnière. Il existe diverses techniques cliniques pour enregistrer la relation centrée (RC). La technique de manipulation bimanuelle de Dawson,9 le Jig de Lucia et l’utilisation de feuilles plastifiées (leaf-gauge), qui selon Long,10 sont des techniques populaires de positionnement de la mandibule en RC. Auparavant, pour y parvenir, on utilisait les techniques de guidage de la pointe du menton et de déglutition. 2. Théorie neuromusculaire (Jankelson) : 11 l’occlusion est déterminée par gravité et d’après la position des muscles de la mâchoire lorsqu’ils sont relâchés. La neurostimulation transcutanée (TENS) permet le relâchement musculaire. 3. Théorie de l’occlusion d’intercuspidie : l’occlusion est déterminée par l’engrènement dentaire habituel, comportant un nombre maximum de contacts. 4. Théorie de la position antérieure en propulsion (position 4/7 selon Gelb) : 12 l’occlusion est déterminée par la manière dont les muscles soutiennent les éléments d’articulation de la mâchoire. La position articulaire 4/7, selon Gelb, est déterminée au moyen d’appareils permettant la désocclusion et le repositionnement du condyle de la mandibule, en avant et vers le bas du centre exact de la cavité glénoïde. Fig. 4 alors que la dentisterie esthétique la considère comme la dernière étape de la procédure clinique et implique le peaufinage des facteurs micro-esthétiques du sourire. Les practiciens en dentisterie esthétique, consacrent davantage leur temps et leurs efforts cliniques à l’aspect esthétique du résultat final, ce qui se justifie en raison des aspects esthétiques qui sont visibles aux yeux du clinicien comme du patient, et peuvent donc être appréciés immédiatement. Les facteurs de force occlusale sont quant à eux invisibles, et l’évaluation clinique de leurs effets négatifs peut difficilement se faire avant la survenue d’une chronicité. Un autre motif d’omission de la régulation des forces occlusales est la nécessité de techniques cliniques et d’outils particuliers pour mettre en évidence et mesurer les facteurs de force occlusale sur le plan clinique. C’est pourquoi la force occlusale est le facteur le plus négligé en dentisterie esthétique pendant la phase finale du traitement actif d’un cas. Fig. 4_Théories des positions de la mâchoire. Fig. 5_Mécanisme des modifications des forces occlusales.15 Les cliniciens peuvent modifier les force occlusales, en changeant les cinq paramètres suivants pendant la préparation du schéma occlusal : 15 1. Position d’intercuspidie (PIC) : les dentistes restaurateurs peuvent contrôler quelles dents entrent en contact et le nombre de contacts dentaires pendant l’occlusion en PIC. 2. Contacts lors des mouvements d’excursion : en modifiant le nombre et le type de contacts dentaires lors d’excursions excentrées, les dentistes restaurateurs sont en mesure d’intervenir sur la contraction musculaire et la distribution des forces occlusales. 3. Angle de contact dentaire : il est bien connu que la profondeur du recouvrement incisif (overbite) ou la pente de l’angle de guidage des dents, a une incidence sur la distribution des force occlusales.37, 38 L’angle de contact affecte non seulement la distribution de la force occlusale, mais également la capacité de contraction du muscle. 4. Position du condyle : la position du condyle choisie, influe énormément sur la capacité de contrôler quelles dents entrent en contact et le moment où elles le font. 5. Dimension verticale de l’occlusion : la dimension verticale de l’occlusion peut être ouverte ou fermée lors de la restauration d’au moins une arcade. Une réduction de la dimension verticale accroît les forces occlusales. Fig. 5 cosmetic dentistry 4 _ 2012 I 25 CDF0412_24-31_Koirala 13.12.12 12:36 Seite 3 I spécial _ dentisterie esthétique micro-invasive Fig. 6_Faits cliniques de la phase finale du traitement actif. En dentisterie esthétique, les forces occlusales sont régulées d’après l’interprétation de la marque obtenue sur le papier à articuler et la réaction proprioceptive du patient. Il ressort de la littérature que le papier à articu- 1. Des contacts dentaires unilatéraux augmentent la force occlusale dans l’articulation antagoniste. 2. Des contacts dentaires bilatéraux similaires pendant la PIC, confèrent plus de stabilité aux dents, muscles et articulations. 3. Plus le nombre de contacts dentaires occlusaux augmente, plus le pourcentage total de la force occlusale exercée sur chaque dent diminue. 4. Les forces occlusales verticales générées par les contacts dentaires sont bien tolérées par le ligament parodontal, mais les forces occlusales horizontales ne peuvent être efficacement dissipées.39 Ces forces occlusales peuvent provoquer des réponses pathologiques osseuses ou susciter une activité de réflexe neuromusculaire, visant à éviter ou à protéger contre les contacts en plan incliné.40 Diriger la force occlusale selon le grand axe de la dent (mise en charge axiale), doit donc être un objectif de la régulation des forces occlusales au niveau des dents postérieures. Une mise en charge axiale peut être réalisée par des contacts de pointes cuspidiennes sur une surface plate, ou en créant des contacts inclinés réciproques (également appelés contacts en trépied). 5. L’intensité de la force occlusale qui peut être générée entre les dents, dépend de la distance séparant les dents de l’articulation temporo-mandibulaire, associée à des vecteurs de la force musculaire appliquée (principe du centre de rotation). Les dents postérieures peuvent être soumises à une force occlusale supérieure à celle des dents antérieures.41–43 Les dents postérieures fonctionnent efficacement lorsqu’elles subissent des forces axiales (mise en charge axiale) pendant la fermeture de la bouche. Elles tolèrent bien ces forces, surtout en raison de leur position sur les arcades, puisque la force peut être dirigée suivant les grands axes et par conséquent, dissipée efficacement.16 6. Les dents antérieures ne sont pas bien positionnées sur les arcades, pour tolérer une force axiale importante. Elles sont normalement placées selon un angle occluso-vestibulaire, de sorte qu’une mise en charge axiale est pratiquement impossible.44 7. Les dents antérieures, contrairement aux dents postérieures, sont bien placées pour tolérer les forces horizontales des mouvements excentrés mandibulaires.43, 45, 46 8. Les dents antérieures doivent provoquer une désocclusion immédiate des dents postérieures pendant les mouvements d’excursion,13, 14, 16 donnant lieu à des mouvements d’excursion sans friction, qui limitent l’abrasion des dents et génèrent une faible activité de la fonction musculaire, lors de ces mouvements d’excursion.47 9. Les canines sont les dents les mieux adaptées aux forces horizontales générées pendant les mouvements excentrés.40, 45, 48 vu que : a) elles possèdent les racines les plus longues et les plus larges et par conséquent le meilleur rapport couronne/racine.44, 49 b) elles sont entourées d’os compact, qui supporte mieux les forces occlusales que l’os trabéculaire présent autour des dents postérieures.50 c) elles sont centrées sur l’influx sensoriel et l’effet résultant sur les muscles masticateurs. Apparemment, moins de muscles sont actifs lors des contacts entre les canines que lors des contacts entre les dents postérieures pendant les mouvements excentrés.51, 52 d) des niveaux plus faibles d’activité musculaire devraient réduire les forces sur les structures dentaires et articulaires, minimisant la survenue d’un état pathologique. C’est pourquoi on pense que pendant la régulation des forces des mouvements d’excursions latérales gauches ou droites, la pente canine est le contrôle idéal pour dissiper au mieux les forces horizontales nuisibles. Lorsque la pente canine ne peut être obtenue pendant la phase finale du traitement actif, l’alternative la plus favorable est la fonction de groupe, de préférence le groupe constitué des canines, prémolaires et parfois de la cuspide mésio-vestibulaire de la première molaire. Des contacts en latéroclusion, autres que la partie mésiale de la première molaire, ne sont pas souhaitables, en raison de l’intensité accrue de la force musculaire susceptible d’être générée lorsque le contact se situe près du centre de rotation (articulation temporo-mandibulaire).16 Fig. 6 26 I cosmetic dentistry 4_ 2012 ler est un indicateur médiocre du manque d’harmonie occlusale.3–5 Les études ont démontré que d’une part, la dimension des marques varie alors qu’une même charge est appliquée, ou encore selon l’épaisseur de papier utilisée, la texture superficielle de la dent et les restaurations, et d’autre part l’interprétation de la marque repose sur l’évaluation subjective du clinicien. Le papier ne peut en outre mesurer la séquence chronologique des forces de contact occlusales.3–6 Un protocole adéquat de phase finale de traitement doit être fondé sur une analyse tant subjective qu’objective. Pour mesurer la force occlusale et la séquence chronologique des contacts occlusaux, il est nécessaire d’utiliser des outils appropriés capables de mesurer précisément et objectivement les paramètres occlusaux, indispensables au bon déroulement de la phase finale du traitement esthétique. En 1984, Tekscan Inc. a introduit des instruments informatisés d’analyse des forces occlusales, tels que le T-Scan I.7 Les 27 dernières années les ont vu évoluer, pour devenir des outils de diagnostic et de traitement très précis, utilisés pour gérer les facteurs de force occlusale, lors de n’importe quelle démarche de phase finale de traitement en dentisterie classique. Chaque cas clinique est différent car il dépend de l’état de santé du patient, de ses besoins fonctionnels et de ses exigences ou souhaits esthétiques. La fonction est directement liée aux forces occlusales qu’un patient génère dans son système stomatognathique. Il existe quatre théories différentes d’occlusion, chacune possédant sa propre valeur et les traitements qui les ont appliquées ont été des réussites. Ces théories de l’occlusion, appelées théories de positionnement maxillaire, diffèrent par le critère de positionnement de la mâchoire ou de l’articulation temporo-mandibulaire pendant le traitement (Fig. 4). Toutefois, toutes ces théories s’accordent sur les problèmes suivants : 1. Dents pendant l’élévation de la mandibule : toutes les dents doivent réaliser une occlusion simultanée lors du mouvement d’élévation de la mandibule.13–16 2. Distribution des forces occlusales sur l’arcade : un pourcentage égal de la force occlusale doit être distribué entre les hémi-arcades droite et gauche. 3. Force occlusale exercée sur la dent : un pourcentage égal de force occlusale doit être distribué sur chaque dent antagoniste. 4. Contacts lors des mouvements d’excursion : les dents antérieures doivent provoquer une désocclusion immédiate des dents postérieures lors des mouvements d’excursion.13–16 D’après les mouvements de latéralité de l’occlusion en relation centrée, divers concepts d’occlusion fonc- CDF0412_24-31_Koirala 13.12.12 12:36 Seite 4 spécial _ dentisterie esthétique micro-invasive Fig. 7 Fig. 8 Fig. 9 Fig. 10 tionnelle ont été reconnus et préconisés : occlusion équilibrée,17,18 pente canine,19–26 fonction de groupe occlusion,27–31 pente canine et fonction de groupe mixte,32 plan d’occlusion plat (dû à l’abrasion),33,34 occlusion biologique (extrêmement variée, physiologique).35 Cependant, il n’a été possible de démontrer la prédominance d’aucun des types d’occlusion fonctionnelle dans la nature, et il semble qu’on ne dispose d’aucune preuve scientifique à l’appui de l’un ou l’autre schéma occlusal.36 I Fig. 7_T-Scan III : outil d’analyse numérique de l’occlusion, utilisé pour mesurer le pourcentage de force occlusale et la séquence chronologique des contacts dentaires. Fig. 8_Papier à articuler avec support, un accessoire nécessaire pour localiser le point de contact dentaire et la surface, pendant la régulation des forces occlusales. Fig. 9_Pierres abrasives Dura-Green, pointes diamantées et pierres abrasives Dura-White (toutes de la marque SHOFU), pouvant être utilisées pour modeler sélectivement le contour des points de pression, pendant le processus de régulation des forces occlusales. Fig. 10_Pointes de silicone diamantées, pour la finition et le polissage du contour de la dent et des surfaces restaurées. Par conséquent, les résultats publiés dans la littérature et issus de la recherche, parallèlement aux expériences cliniques individuelles et aux normes de soins, doivent toujours être pris en considération lors du choix du schéma occlusal, durant un traitement dentaire esthétique. Les procédures de la phase finale de traitement ne doivent pas reposer sur un concept universel, mais doivent être personnalisées et élaborées en fonction des souhaits esthétiques, des exigences fonctionnelles et des limitations physiologiques des patients. Fig. 11 Fig. 12 Fig. 13 Fig. 14 Fig. 11_Pointes diamantées et pierres abrasives Dura-White, pour réaliser le modelage du contour ainsi que la texture de la dent et des surfaces restaurées. Fig. 12_Pointes de silicone diamantées, pour la finition et le polissage du contour de la dent et des surfaces restaurées. Fig. 13_Disque Super-Snap et matrices interdentaires (SHOFU) : pour la finition et le polissage des faces vestibulaires et interdentaires. Fig. 14_Pâte de diamant, pointes de silicone diamantées et brossette Robinson, utilisées pour obtenir un super polissage ou un lustre ayant l’apparence de l’émail, au niveau des surfaces restaurées et des faces dentaires. cosmetic dentistry 4 _ 2012 I 27 CDF0412_24-31_Koirala 13.12.12 12:36 Seite 5 I spécial _ dentisterie esthétique micro-invasive Fig. 15_Faits cliniques de la finition esthétique. 1. Une surface restaurée rugueuse permet l’adhérence de la plaque dentaire, susceptible de favoriser la survenue de caries secondaires et de maladies parodontales.54 Étant donné que la tension superficielle des surfaces irrégulières est inférieure à celle des surfaces lisses, les micro-organismes peuvent facilement y adhérer et se coloniser.55, 56 En conséquence, il existe un risque accru d’infection des tissus mous et de caries.57, 58 2. Une surface rugueuse de la restauration finale favorise l’apparition d’un liseré de coloration au niveau de la restauration,59–61 ce qui en réduit la qualité esthétique.62 3. Le lustre superficiel joue un rôle important dans l’aspect des résines de restauration reproduisant la couleur des dents naturelles63 et il représente une caractéristique souhaitable, qui permet aux matériaux de restauration de ressembler davantage à l’émail naturel.64, 65 4. Une surface lisse et bien polie améliore la résistance à la flexion des restaurations et réduit l’abrasion des dents antagonistes.66,67 5. La qualité de la finition esthétique intra-buccale dépend des matériaux de restauration utilisés, des techniques et outils de finition, des matériaux choisis et du savoir-faire du clinicien. 6. La qualité du polissage des surfaces restaurées est cruciale pour la santé, la fonction et l’esthétique à long terme du tissu buccal. Fig. 15 Figs. 16a–d_Binoculaire dentaire, T-Scan III, analyseur BioJVA (analyse des vibrations arti-culaires), électromyographe BioEMG et caméra numérique SLR, pouvant être utilisés comme outils de guidage, pour évaluer la qualité de la régulation des forces occlusales. Fig. 16a La phase finale du traitement actif personnalisé en DCMI, intègre le concept de régulation des forces occlusales dans le protocole classique de fin de traitement, avec l’espoir que les praticiens parviennent à obtenir plus facilement des résultats optimaux durables en termes de santé, de fonction et d’esthétique, ainsi que la satisfaction du patient à un coût biologique minimal. La phase finale du traitement personnalisé en DCMI se résume en trois composantes cliniques : Fig. 16b _Régulation des forces occlusales ; _Finition esthétique ; et _Évaluation de la finition. _ Régulation des forces occlusales Le concept de régulation des forces occlusales est nouveau en dentisterie esthétique et ne doit pas être confondu avec le processus conventionnel d’équilibration occlusale ou d’ajustement occlusal. Le concept de régulation des forces occlusales repose sur les principes universels de l’équilibre des forces occlusales et de la séquence chronologique de mise en charge pendant l’occlusion dynamique. Pour parvenir à une régulation précise des forces occlusales en dentisterie restauratrice, les cliniciens doivent planifier les objectifs occlusaux. C’est une étape indispensable vu que les phases de la régulation des forces occlusales ne permettent pas à elles seules, de peaufiner les divergences occlusales majeures du patient. Par conséquent, le positionnement adéquat de la mâchoire, l’angulation et la détermination de la forme des dents (anatomie naturelle), doivent être déterminés avant d’entamer la phase finale du traitement personnalisé en DCMI. On compte cinq régions de schéma occlusal dans lesquelles les cliniciens peuvent modifier les facteurs de force occlusale (Fig. 5). La composante de la régulation des forces occlusales de la phase finale du traitement personnalisé en DCMI, nécessite l’utilisation d’une technologie numérique de l’occlusion, capable de mesurer précisément et objectivement les données cliniques de force occlusale, tout en affichant les résultats aux fins de l’interprétation et du traitement clinique. Fig. 16c Fig. 16d 28 I cosmetic dentistry 4_ 2012 Un objectif et des données cliniques précises, permettent aux cliniciens d’obtenir des forces occlusales aux points de contact dentaire, ainsi que des séquences chronologiques des contacts dentaires, dont le caractère CDF0412_24-31_Koirala 13.12.12 12:36 Seite 6 spécial _ dentisterie esthétique micro-invasive est préservateur plutôt que destructeur quant au résultat final. Pourtant, en dentisterie esthétique, le rôle de la régulation des forces occlusales est généralement négligé, minimisé ou ignoré. Les exemples qui suivent résument certains des problèmes cliniques rencontrés par les cliniciens lorsqu’ils ignorent ou sont incapables d’harmoniser les forces occlusales après le traitement : _Restaurations défectueuses (facettes, onlays, couronnes, bridges) ; _Dents fracturées ; _Mobilité dentaire ; _Abrasion dentaire anormale et sensibilité ; _Douleurs dentaires, musculaires et articulaires ; et _Cervicalgie, douleurs dans les oreilles et céphalées. Pour parvenir à la qualité de la régulation des forces occlusales en dentisterie, il est nécessaire de répondre aux critères cliniques suivants, pendant le processus de régulation : _Contacts réguliers et simultanés de toutes les dents pendant l’élévation de la mandibule ; _Pourcentage de la distribution des forces occlusales comparable entre les hémi-arcades droite et gauche ; _Distribution plus élevée des forces occlusales aux points de contact dentaire postérieurs, moindre sur les prémolaires, et seulement légère aux points de contact antérieurs ; _Le centre des forces occlusales (CFO), doit se situer au milieu de la courbe de distribution de l’ensemble des dents qui entrent en contact ; _Les dents antérieures doivent provoquer une désocclusion immédiate des dents postérieures, pendant les mouvements d’excursion.13–16 Idéalement, après une régulation adéquate des forces occlusales, toutes les dents doivent entrer en contact entre elles à peu près en même temps, avec une force occlusale en harmonie et une séquence chronologique de désocclusion significativement courte. Si ces conditions ne sont pas remplies, le cas clinique est considéré comme déséquilibré et présentant une régulation des forces occlusales médiocre. Les faits cliniques concernant la régulation des forces occlusales, sont présentés dans la figure 6. _Finition esthétique Le résultat esthétique est l’une des préoccupations majeures chez tous les patients désireux d’un traitement dentaire esthétique. Le processus de finition esthétique en dentisterie esthétique, implique de redonner tout son lustre à la surface dentaire et de créer de vraies caractéristiques esthétiques de micro-sourire, notamment un rapport harmonieux entre la dent et sa taille, l’inclinaison Phases cliniques Outils de finition I Outils de guidage Phase I : finition esthétique Trousse de finition Modelage esthétique des contours : esthétique 1. Reproduire la taille, la forme et les autres détails naturels de la forme des dents. 2. Rétablir le contact normal et fonctionnel avec les dents adjacentes et antagonistes. Phase finale du traitement actif : 1. Créer une jonction régulière et bien adaptée, entre les faces dentaires et les restaurations. Retouche esthétique : 1. Reproduire les détails de la surface naturelle avec la texture, les sillons, les puits et autres effets de surface particuliers. Polissage : 1. Prépolissage : supprimer les rayures superficielles résiduelles, après le processus de retouche esthétique. 2. Polissage : obtenir une surface lisse et sans imperfections, sans rayures visibles sur la restauration. 3. Super polissage : polir la restauration pour obtenir un lustre reproduisant l’apparence de l’émail. _Binoculaire dentaire _Clichés numériques _Radiographie numérique (pour vérifier l’ajustage marginal de la restauration, la présence de surplombs) Phase II : évaluation de la finition 1. Établir le bilan esthétique, de santé (dentaire et gingivale) et de confort. 2. Procéder à l’enregistrement numérique des résultats de la phase finale de traitement. _Binoculaire dentaire _Clichés numériques Trousse de finition esthétique Tableau I axiale, des embrasures interdentaires incisives dégagées, un emplacement adéquat des attachements, une séquence chronologique correcte des points de contact, une microtexture superficielle, un lustre ou une brillance de surface, une gradation de teinte inciso-gingivale, et des effets de surface particuliers sur les faces vestibulaires. Tableau I_Protocole de la phase finale de traitement actif en DCMI – Type I. De plus, les caractéristiques esthétiques gingivales à intégrer pendant la phase finale du traitement actif, sont le contrôle du contour tissulaire, les hauteurs d’embrasure interdentaire, le zénith gingival et la création d’une hauteur uniforme (position ou niveau) du tissu entourant toutes les restaurations. Afin d’améliorer l’applicabilité des procédures de finition esthétique d’un cas, celles-ci sont divisées en quatre phases cliniques : _Modelage esthétique des contours : la restauration est nettement réduite afin de reproduire la taille, la forme et les autres détails naturels de la forme des dents.53 Le rétablissement du contact avec les dents adjacentes et antagonistes, pour obtenir une forme normale et fonctionnelle, est réalisé au cours de cette phase.53 _Finition : il s’agit d’un processus de finition pour créer une jonction régulière et bien adaptée entre la face dentaire et les restaurations. _Retouche esthétique : des ajustements mineurs sont nécessaires pour reproduire les détails de la surface cosmetic dentistry 4 _ 2012 I 29 CDF0412_24-31_Koirala 13.12.12 12:36 Seite 7 I spécial _ dentisterie esthétique micro-invasive Phases cliniques Outils de finition Outils de guidage Phase I : régulation des forces occlusales Trousse de régulation _T-Scan III Pendant le mouvement d’élévation de des forces occlusales _Papier à articuler la mandibule en position centrée : 1. Amener toutes les dents en contact occlusal, par un modelage sélectif des contours. 2. Mesurer les forces occlusales aux points de contact dentaire et les séquences chronologiques sur les restaurations. 3. Ajuster les contacts prématurés afin de les retarder, ce qui améliore la simultanéité de l’occlusion. 4. Ajuster les forces élevées sur les restaurations, aux points de contact dentaire. 5. Ajuster sélectivement sur les restaurations, les forces occlusales aux points de contact dentaire, jusqu’à une répartition uniforme de la charge. Pendant les mouvements d’excursion : 1. Vérifier les contacts frictionnels prolongés sur les restaurations, pendant les mouvements en propulsion, droits et gauches. 2. Supprimer tous les contacts frictionnels prolongés sur les restaurations. du protocole de traitement en DCMI. Généralement, une semaine après la phase finale du traitement actif, le cas doit être réévalué en termes de santé, de confort et d’esthétique, par un examen clinique, avec des clichés numériques et autres outils de guidage nécessaires. Le résultat final de la régulation des forces occlusales doit être reconfirmé avant de documenter définitivement le cas. _Protocole de la phase finale de traitement personnalisé en DCMI Selon les souhaits esthétiques du patient et le degré de sensibilité vis-à-vis des facteurs de force occlusale (force occlusale aux points de contact dentaire et séquences chronologiques), la phase finale du traitement personnalisé en DCMI peut être divisée en trois types cliniques : Phase II : finition esthétique Trousse de finition Retouche esthétique : esthétique 1. Reproduire les détails de la surface naturelle avec la texture, les sillons, les puits et autres effets de surface particuliers. Polissage : 1. Prépolissage : supprimer les rayures superficielles résiduelles, après le processus de retouche esthétique. 2. Polissage : obtenir une surface lisse et sans imperfections sans rayures visibles sur la restauration. 3. Super polissage : polir la restauration pour obtenir un lustre reproduisant l’apparence de l’émail. _Binoculaire dentaire _Clichés numériques _Radiographie numérique (pour vérifier l’ajustage marginal de la restauration, la présence de surplombs) _Type I : lorsque les forces occlusales sont exclues des modifications esthétiques, et lorsque les restaurations antérieures et postérieures ne sont pas soumises à des charges importantes, à des procédures de blanchiment des dents, à un modelage soustractif et additif des contours (tant les tissus dentaires que gingivaux). Pour autant que la correction ne modifie pas le schéma occlusal existant, ces cas sont généralement traités en DCMI, selon le protocole de la phase finale de traitement personnalisé de type I (Tableau I). Phase III : évaluation de la finition 1. Établir le bilan esthétique, de santé (dentaire et gingivale) et de confort. 2. Confirmer les résultats finaux de la régulation des forces occlusales. 3. Procéder à l’enregistrement numérique des résultats de la phase finale de traitement. _Binoculaire dentaire _Clichés numériques _T-Scan III _Type II : lorsque les cas esthétiques sont sensibles aux forces occlusales aux points de contact dentaire, en raison d’une restauration majeure soumise à des charges importantes, sur les surfaces des dents antérieures ou postérieures (inlays, onlays, overlays, couronnes et bridges, facettes, prothèses amovibles, ou réparation de restaurations fréquemment fracturées), les procédures de régulation des forces occlusales doivent précéder la phase finale du traitement actif esthétique. Ceci permettra d’améliorer le succès clinique à long terme de la restauration, et d’établir une santé fonctionnelle efficace. La régulation des forces occlusales dans les cas de type II requiert l’utilisation d’une technologie numérique (T-Scan III), capable de mesurer et d’afficher les forces occlusales sous-jacentes aux points de contact dentaire, de manière précise et objective. Le protocole de la phase finale du traitement personnalisé de type II est décrit dans le tableau II. Tableau II Tableau II_Protocole de la phase finale de traitement en DCMI de type II. naturelle avec la texture, les sillons, les puits et autres effets de surface particuliers. _Polissage : cette étape implique un lissage des restaurations pour obtenir un lustre reproduisant l’apparence de l’émail. Aux fins de praticité clinique, ce processus peut être également divisé en trois phases : a) Prépolissage : suppression des rayures superficielles restant après le processus de retouche esthétique ; b) Polissage : obtenir des surfaces lisses et sans imperfections, sans rayures visibles ; c) Super polissage : créer un lustre ou une brillance reproduisant l’apparence de l’émail. Les faits cliniques de la finition esthétique sont illustrés dans la figure 15. _ Évaluation de la finition L’évaluation clinique postopératoire est l’une des exigences fondamentales de l’adage « Rester en contact », 30 I cosmetic dentistry 4_ 2012 _Type III : les cas esthétiques complexes (restauration portant sur toute la denture, traitement orthodontique, restauration implantaire, cas présentant des parafonctions, restaurations qui modifient le guidage antérieur, cas présentant des antécédents connus de symptômes associés à un trouble temporo-mandibulaire (TTM), nécessitent une prise en charge significative des forces occlusales aux points de contact dentaire et des séquences chronologiques. Dans ces cas complexes de CDF0412_24-31_Koirala 13.12.12 12:36 Seite 8 spécial _ dentisterie esthétique micro-invasive restauration, la régulation des forces occlusales est réalisée avant la finition esthétique, afin de parvenir à une meilleure fonction occlusale et à une esthétique idéale, combinées à une fonction dentaire, musculaire et articulaire harmonieuse. Le protocole DCMI de la phase finale du traitement personnalisé de type III est décrit dans le tableau III. Les trois types de régulation des forces occlusales doivent toujours être en harmonie avec les résultats esthétiques. Après la régulation des forces occlusales, il y a lieu de réexaminer les facteurs micro-esthétiques, et le traitement des cas doit être parachevé par les retouches esthétiques nécessaires et le super polissage de toutes les restaurations. Il doit être rappelé que le processus de régulation des forces occlusales doit être suivi d’une finition esthétique, pour terminer le traitement du cas avec succès. _ Conclusion En dentisterie esthétique, les facteurs de force occlusale sont fréquemment négligés ou mal compris. Par conséquent, la résistance physique des matériaux de restauration reproduisant la couleur des dents naturelles, demeure une question importante dans ce domaine. Les matériaux de restauration choisis sont souvent beaucoup plus résistants que les dents naturelles, car le clinicien entretient l’espoir qu’ils surmonteront les problèmes potentiels de fracture des restaurations. Toutefois, il faut se rendre compte que, même si les emplacements où s’exercent des forces occlusales fortement concentrées dans le schéma de l’occlusion, peuvent ne pas toujours être une cause de fracture des restaurations, ils entraîneront d’autres difficultés dentaires, musculaires et/ou articulaires chez certains patients. Par conséquent, bien que le clinicien maîtrise les problèmes de fracture des restaurations, grâce au choix des matériaux, il risque malgré tout de négliger les facteurs de force occlusale sous-jacents.68 Il doit être noté que, indépendamment de la théorie ou du concept de schéma occlusal choisi pendant la procédure de traitement, le rôle de la phase finale du traitement personnalisé en DCMI est primordial pour obtenir des résultats optimaux durables, en termes de santé, fonction, esthétique et extrême satisfaction du patient à un coût biologique minimal._ Note de la rédaction : une liste complète des références est disponible auprès de l’éditeur. L’auteur n’a pas de conflit d’intérêt avec les produits mentionnés dans cet article. Première parution de cet article : MiCD Clinical Journal, 2011 Dec-Mar; 01(1):32–42. Article reproduit avec l’autorisation de Vedic Institute of smile Aesthetics (VISA). Cet article est aussi paru dans la version anglaise de cosmetic dentistry, numéro 3/2012. Phases cliniques Outils de finition I Outils de guidage Phase I : régulation des forces occlusales Trousse de régulation _T-Scan III Pendant le mouvement d’élévation de des forces occlusales _Papier à articuler la mandibule en position centrée : 1. Amener toutes les dents en contact occlusal par un modelage sélectif des contours. 2. Mesurer les forces occlusales aux points de contact dentaire et les séquences chronologiques. 3. Ajuster chacun des points de contact prématurés, où s’exerce une forte pression. 4. Équilibrer le pourcentage de force occlusale entre les hémi-arcades droite et gauche. 5. Distribuer un pourcentage de force occlusale comparable sur chacune des dents antagonistes postérieures, une à une (c.-à-d. que le pourcentage de force occlusale à l’emplacement de la première molaire gauche doit être comparable à celui de l’emplacement de la première molaire droite). 6. Maintenir des contacts dentaires légers (pourcentage de force occlusale plus faible) dans la région antérieure. 7. Vérifier l’emplacement du CFO et le ramener au niveau de la ligne médiane et du centre de distribution, de l’ensemble des dents qui entrent en contact. 8. Réaliser des contacts simultanés de toutes les dents, pendant l’élévation de la mandibule. 9. Ajuster sélectivement les séquences chronologiques des contacts dentaires des restaurations implantaires, afin que le premier contact occlusal se produise après que les dents naturelles voisines (des implants) soient entrées en contact occlusal modéré. Pendant les mouvements d’excursion : 1. Vérifier les contacts frictionnels prolongés sur les restaurations, pendant les mouvements en propulsion, droits et gauches. 2. Supprimer tous les contacts frictionnels prolongés sur les restaurations, afin de réduire le temps de désocclusion. 3. Créer une pente canine chaque fois que c’est possible. Phase II : finition esthétique Trousse de finition Retouche esthétique : esthétique 1. Reproduire les détails de la surface naturelle avec la texture, les sillons, les puits et autres effets de surface particuliers. Polissage : 1. Prépolissage : supprimer les rayures superficielles résiduelles, après le processus de retouche esthétique. 2. Polissage : obtenir une surface lisse et sans imperfections, sans rayures visibles sur la restauration. 3. Super polissage : polir la restauration pour obtenir un lustre reproduisant l’apparence de l’émail. _Binoculaire dentaire _Clichés numériques _Radiographie numérique (pour vérifier l’ajustage marginal de la restauration, la présence de surplombs) Phase III: évaluation de la finition 1. Établir le bilan esthétique, de santé (dentaire et gingivale) et de confort. 2. Confirmer les résultats finals de la régulation des forces occlusales. 3. Procéder à l’enregistrement numérique des résultats de la phase finale de traitement. _Binoculaire dentaire _Clichés numériques _T-Scan III _JVA _EMG _l’auteur cosmetic dentistry Dr Sushil Koirala est président et instructeur en chef à Vedic Institute of Smile Aesthetics. Il possède un cabinet privé renommé à Kathmandu, Népal. Il est possible de le contacter à [email protected]. Tableau III Tableau III_Protocole de la phase finale de traitement en DCMI de type III. cosmetic dentistry 4 _ 2012 I 31
