F-17 10 # INV.:3994957 (RÉV. 2014-01) Analyses du laboratoiren de VIROLOGIE ATTENTION: Zone grise obligatoire Recto/Verso Analyses du laboratoire de VIROLOGIE 3175, Côte Sainte-Catherine, Montréal, QC, H3T 1C5, 514-345-4642 Prélèvement demandé: Date: ____________ Heure__________ ou Heure de tournée: 7h 11h 14h 17h 20h 00h Unité de Soins/Clinique : _________________________________ Identification du patient MD Requérant : ____________________ # Licence : ___________ Prélèvement fait: Date: _____________ Heure__________ Nom, Prénom : Sexe : F M Prélevé par: ____________________________________________ Cocher obligatoirement la nature de l'échantillon et les analyses requises # Dossier ou # Ass. maladie : Date de naissance : Infection congénitale ou Virus à rechercher Plaquer carte Renseignements cliniques: _____________________________________________________________________________________________ NATURE DE L'ÉCHANTILLON VIROLOGIE Autopsie (spécifier): ___________ Culture routine Biopsie (spécifier): ____________ Culture routine BIOLOGIE MOLÉCULAIRE PCR autre :_____________________ Génital Anus Pénis Vagin/ Sécrétions vaginales Vulve Culture routine Col Urètre/ Sécrétions urétrales Culture routine Culture Chlamydia trachomatis Culture Chlamydia trachomatis Autre (spécifier): ____________________ Liquide Amniotique Culture routine QPCR Herpès simplex 1 et 2 PCR VZV spécifique PCR autre :____________________ Céphalorachidien (LCR) Culture routine QPCR CMV QPCR EBV QPCR Herpès simplex 1 et 2 QPCR JC/BK PCR VZV spécifique PCR Entérovirus PCR autre :____________________ Pleural Culture routine Autre liquide : ___________________ Oeil Spécifier : Vitré Conjonctive Autre :_______________________ Oreille Peau - Vésicule - Grattage Culture routine Culture Chlamydia trachomatis PCR autre : ___________________________________ Culture routine Culture routine Immunofluorescence PCR autre : ___________________________________ Culture autre : ______________________ F-1710 # INV. 3994957 (RÉV. 2014-01) Analyses du laboratoire de VIROLOGIE Recto/Verso F-17 10 # INV.:3994957 (RÉV. 2014-01) Analyses du laboratoire de VIROLOGIE Recto/Verso Analyses du laboratoire de VIROLOGIE ATTENTION: Zone grise obligatoire 3175, Côte Sainte-Catherine, Montérla, QC, H3T 1C5, 514-345-4642 Prélèvement demandé: Date: ____________ Heure__________ ou Heure de tournée: 7h Unité de Soins/Clinique : ________________________________ 11h 14h 17h 20h 00h Identification du patient MD Requérant : ____________________ # Licence : ___________ Nom, Prénom Prélèvement fait: Date: _____________ M Sexe : F Heure__________ Prélevé par: ___________________________________________ # Dossier ou # Ass. maladie : Cocher obligatoirement la nature de l'échantillon et les analyses requises Date de naissance : ou Plaquer carte Infection congénitale Virus à rechercher :_________________________________ Renseignements cliniques: _____________________________________________________________________________________ NATURE DE L'ÉCHANTILLON Respiratoire Aspiration (sécrétion) naso-pharyngée (SNP-LUKI) BIOLOGIE MOLÉCULAIRE VIROLOGIE 1, 2 Aspiration (sécrétion) endo-trachéale (SET) Protocole salle d'urgence RSV Influenza A et B P R T) 3 Protocole unité de soins 2, 3 Protocole immunosupprimé-soins intensifs Écouvillon naso-pharyngé (Flocked swab) Protocole clinique externe 2 7 Autre (spécifier):______________________________ Expectoration Culture routine Gorge Culture routine Culture Chlamydia trachomatis 7 Autre (spécifier):______________________________ Lavages Broncho-alvéolaire : PROTOCOLE BAL Standard / FKP 2, 3, 4, 5, 6 Immunosupprimés-soins intensifs 7 Autre (spécifier):______________________________ Autre (spécifier) :______________ Autre (spécifier):______________________________ 1 Test antigénique rapide 2 Culture virale de routine 3 PCR multiplex respiratoire 2, 3, 4 7 4 Immunofluorescence pour virus respiratoire 5 QPCR CMV 6 QPCR Adénovirus 7 Dans la section autre, inclure le nom du virus recherché et la méthode spécifique. QPCR CMV QPCR EBV QPCR Adénovirus QPCR Herpès simplex 1 et 2 QPCR JC/BK PCR VZV spécifique PCR Parvovirus B19 PCR autre:______________ Sang EDTA Selles Culture routine Recherche Rotavirus Microscopie électronique PCR autre : ___________________________________ Urine Culture routine Culture CMV (Shell) Culture Oreillons Culture Rubéole Culture autre :__________________ QPCR JC/BK Culture : PCR : Autre échantillon : ___________________________________ ___________________________________ PCR autre:______________ ___________________________________ Microscopie électronique F-1710 # INV.:3994957 (RÉV. 2014-01) Analyses du laboratoire de VIROLOGIE Recto/Verso