Critère 2.1 – guide ASN n°16 Critère de déclaration 2.1 : (Patients soumis à une exposition à visée thérapeutique) Les événements significatifs de radioprotection en radiothérapie déclarés à l’ASN -Identitovigilance- Evénément devant faire l’objet d’une déclaration à l’ASN : […] 11 décembre 2012 Autorité de sûreté nucléaire Direction des rayonnements ionisants et de la santé (DIS) Aurélie Isambert – Paul Cillard 1 Evenement lié à une erreur d’identification de patient ou de données : - Erreur d’identification de patient (y compris les cas pour lesquels les 2 tratiements en jeu concernent la même localisation et des volumes similaires) ; - Sélection de données ne correspondant pas au patient en cours de traitement (y compris les cas pour lesquels les deux traitements en jeu concenent la même localisation et de volumes similaires); -… 2 La sécurité du Patient - pour une dynamique de Progrès La sécurité du Patient - pour une dynamique de Progrès n°1 - Identification du patient n°1 Identification du patient n°2 La première séance à blanc n°3 Comment analyser vos événements significatifs de radioprotection ? n°4 Quels ESR déclarés à l’ASN ? (à paraître) Eclairage sur un axe de progrès identifié collégialement Chiffres clés et décryptage Identification de démarche de progrès Témoignages Inscription : http://www.asn.fr/index.php/Les-activites-controlees-par-l-ASN/Utilisationsmedicales/La-radiotherapie/Bulletin-La-securite-du-patient 3 4 1 Les ESR déclarés à l’ASN liés à une erreur d’identité 44 déclarations en 2010 49 déclarations en 2011, Les ESR déclarés à l’ASN liés à une erreur d’identité en 2011 env. 20 % des ESR déclarés Principaux facteurs contributifs identifiés une60% trentaine au 13 nov. 2012 2010 2011 2012 (au 13 novembre) 1. l’organisation du travail 30% 2. le patient 3. les outils et dispositifs techniques 0% Identification Positionnement Dose Géométrie 5 6 Principaux facteurs contributifs L’organisation du travail : insuffisance d’échange d’information entre les deux manipulateurs présents au poste de traitement. Le manipulateur M1 a sélectionné le dossier informatique du patient P1 pendant que le manipulateur M2 installait le patient P2, période de changement d’équipe de manipulateurs avec notamment pour conséquence la présence de trop nombreux manipulateurs au poste de traitement, perturbation de l’activité de l’oncologue-radiothérapeute lors de la pose des calques de repérage dans le cas particulier d’un traitement par radiothérapie stéréotaxique, charge de travail importante liée à la pratique de « surbooking » avec deux rendez-vous à la même heure sur une même machine de traitement. 7 Principaux facteurs contributifs Le patient : ressemblance physique entre deux patients, patients malentendants, maîtrisant mal le français, âgés, ou très affaiblis amenés en brancard : suite au questionnement du manipulateur, ces patients ont confirmé une identité qui n’était pas la leur, homonymie (1 cas) ou similitude (1 cas) dans les noms de famille. 8 2 Principaux facteurs contributifs Pistes pour approfondir l’analyse La répartition des tâches entre les différents manipulateurs a-telle été clairement définie ? L’organisation des périodes de changement d'équipe a-t-elle été étudiée ? Les conditions permettant d'éviter les interruptions inopinées d'activité de l’oncologue- radiothérapeute ont-elles été mises en place ? Les caractéristiques des patients (par exemple difficultés à communiquer) ont-elles été prises en compte dans la définition des activités et dans l’analyse des risques ? Quelle organisation a été prévue en cas de perturbation de l’activité (patient adressé en urgence, panne d’accélérateur…) ? • Les outils et dispositifs techniques : • absence de photographie du patient dans le dossier papier et/ou informatique, • panne d’accélérateur ayant conduit à reporter les patients sur une deuxième machine de traitement identique, avec pour conséquence une surcharge de travail sur cette machine. • • 9 10 Recommandations issues du retour d’expérience des établissements déclarants 3 recommandations : • ajout systématique d’une photographie au dossier papier et informatique, • changement de la procédure d’identification avec la mise en place du questionnement actif : c’est le patient qui décline son identité au lieu de répondre à l’appel d’un manipulateur, • dans le cas des traitements par radiothérapie stéréotaxique : - réalisation d’une double vérification des calques de repérage avant le début du traitement, - réalisation d’une séance à blanc sans patient pour vérifier la cohérence du dossier patient, - organisation du travail limitant la perturbation de l’activité de la personne en charge de la mise en place des calques. 11 Initiatives innovantes Certains centres explorent des solutions innovantes d’un point de vue technologique : • solution basée sur l’utilisation de données biométriques ou morphométriques (voir expérience du centre Oscar Lambret, Lille), • code barre sur les cartons de rendez-vous et les accessoires des patients (voir expérience du centre Henri Becquerel, Rouen), • système fondé sur une technologie radiofréquence permettant d’identifier le patient, les accessoires et les éléments de contention. 12 3