Thrombose des membres supérieurs
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Veines périphériques superficielles et profondes des membres supérieurs Questionnements, indications, pathophysiologie, clinique et interprétation Dr. med. Silvia Gretener Angiologue FMH Langenthal et Berne Questionnements au quotidien • Question de la thrombose veineuse des membres supérieurs – associée à un cathéter/pacemaker • Etiologie tuméfaction, œdème, – thrombose, syndrome de la veine cave supérieure • Veines du cou/veines du bras avant la pose d’un cathéter • Contrôle de qualité après des interventions veineuses • Mapping avant constitution d’une fistule Silvia Gretener, Langenthal Système veineux profond des membres inférieurs : indications de l’examen • Thrombose veineuse des membres supérieurs, investigation œdème, syndrome cave supérieur Silvia Gretener, Langenthal Thrombose des membres supérieurs: étiologie • Primaire (20%) – syndrome de la traversée thoraco-brachiale /thrombose veine axillaire – thrombose d’effort (syndrome de Paget-Schroetter) – idiopathique • Secondaire (80%) – associée à un cathéter (CVC, Port-a-Cath, permcath, pacemaker, DAI) – associée à une néoplasie (compression, invasion tumorale, thrombophilie) – intervention chirurgicale ou traumatisme – grossesse/hormones Silvia Gretener, Langenthal TVP du membre supérieur (MS): algorithmes diagnostiques • Fiabilité des signes cliniques peu claire – Œdème du MS, douleur, douleur à la pression, cyanose, lacis veineux visible, dyspnée, evt. tuméfaction du visage • Score de prédiction clinique1 • Dosage des D-dimères – Rôle peu important si incidence élevée de pathologies malignes 1Thromb Haemost 2008; 99: 202–207. Silvia Gretener, Langenthal Technique d’examen • Image en mode B: – Compressibilité – Diamètre par rapport à l’artère – Masse échogène • Doppler couleur – Repérage du flux • Doppler/analyse spectrale – Repérage du flux, modèle d’écoulement, comparaison controlatérale en distal de l’obstruction • Examiner également v. céphalique et basilique ainsi que veine jugulaire interne Silvia Gretener, Langenthal TVP MS – à l’examen • Veine dilatée (d’autant plus que la thrombose est récente) • Incompressibilité • Thrombus visible à l’image en mode B, évt. partiellement occlusif au doppler couleur • Absence de flux au doppler couleur et doppler spectral – spontanée – si compression distale • Flux en aval sans modulation respiratoire/cardiaque (comparaison controlatérale!) Silvia Gretener, Langenthal Thrombose veine subclavière Silvia Gretener, Langenthal Thrombose veine sous-clavière, centrale Silvia Gretener, Langenthal Thrombose V. jugulaire interne et V. sous-clavière gauches Veine jugulaire interne gauche transv. Long. Comparaison controlatérale veine jug. int. droite ………………..gauche Silvia Gretener, Langenthal Thrombose veine jugulaire interne et veine sous-clavière gauche Veine sous-clavière gauche distal Silvia Gretener, Langenthal Précision du diagnostic • Echographie de compression – Thrombose des membres supérieurs Sens./Spéc.: 97%/96%1 • Pas d’autres données sur doppler couleur ou analyse spectrale2 1 J Thromb Haemost 2010;8:684 2 Vascular Medicine 2011;16:191, NEJM 2011,364:861 Silvia Gretener, Langenthal Ascendante - descendante • Descendante – associée à un cathéter – syndrome de Paget-Schroetter – compression/invasion dans la région scapulaire • Progression transfasciale – complication d’une phlébite • Ascendante: rare Silvia Gretener, Langenthal Syndrome cave supérieur Diagnostic: • Clinique (dyspnée, veines du cou engorgées, circulation collatérale, œdème du bras/œdème facial, cyanose) + néoplasie • Imagerie à coupe transversale • Doppler: N Engl J Med 2014; 371:1142 – veine jugulaire interne et veine sous-clavière sans modulation respiratoire/cardiaque – surtout pour planification intervention chirurgicale Silvia Gretener, Langenthal Documentation • Ecrite – décrire précisément l’extension • Schéma anatomique: très utile en vue d’examens sur évolution • Images échographiques Silvia Gretener, Langenthal Système veineux profond des membres supérieurs: indications pour l’examen • Accès pour cathéter central • Contrôle qualité après interventions veineuses Silvia Gretener, Langenthal Technique d’examen • Image en mode B, évt en combinaison avec doppler couleur – compressibilité – Matériel échogène – Parties molles – fissures oedémateuses • Doppler couleur – Repérage du flux • Doppler spectral – Modèle d’écoulement • Important: vérifier si pose d’un cathéter dans le passé! Silvia Gretener, Langenthal A l’examen • Image en mode B – Diamètre veineux normal, atrophié – Veines ne sont plus repérables – Compressibilité absente/partielle/normale – Septums • Doppler couleur – cavités, absence de flux • Doppler spectral – Flux oui/non – Absence de modulation respiratoire/cardiaque en distal de l’obstruction Silvia Gretener, Langenthal Veine jugulaire interne gauche Silvia Gretener, Langenthal V. jugulaire interne droite, pat. atteint d’insuffisance cardiaque droite Silvia Gretener, Langenthal V. jugulaire interne droite, plusieurs cathéters posés dans le passé Silvia Gretener, Langenthal V. sous-clavière droite Silvia Gretener, Langenthal V. sous-clavière droite Silvia Gretener, Langenthal gauche avec cathéter de dialyse Documentation • Ecrite – Veines concernées, types de modification (visibilité directe de l’obstruction, signes indirects) – Recommandation pose de cathéter – Recommandation sur veine à choisir en premier: est fonction du diamètre • Evt. schéma • Images échographiques Silvia Gretener, Langenthal Système veineux superficiel des membres supérieurs Indications pour l’examen • Phlébite • Mapping veineux avant constitution d’une fistule Silvia Gretener, Langenthal Technique d’examen • Phlébite au bras: généralement diagnostic clinique, en particulier si associée à un venflon • Si s’ajoutent tuméfaction du bras et propagation cubitale, axillaire; exclusion d’une thrombose par écho-Doppler • Dans cas peu clairs, p. ex. apparition spontanée Silvia Gretener, Langenthal
