Actualités de la préservation de la fertilité : Spermatozoïdes et embryons : des techniques de conservation de « routine » Espace Ethique Méditerranéen Vendredi 26 Novembre 2010 Dr J.Saïas-Magnan CECOS Hôpital de la Conception Marseille Face au cancer Priorité absolue Traitement Risque de stérilité SURVIE ++ Autoconservation de sperme Autoconservation : principe • • • • Durée : de nombreuses années Sans altération du pouvoir fécondant Préserve possibilités ultérieures de procréation Mythe de la Fontaine de Jouvence (sécurité –immortalité) Fantasme : - Arrêter le temps ? - Rajeunissement perpétuel ? • Autoconservation : gamètes préservés (du temps, des traitements , de la maladie) L’autoconservation : forme de lutte contre la maladie ? Double espoir : SURVIE et REPRODUCTION Maladie Traitement Mort ? Stérilité ? Maladie cancéreuse Survie des gamètes Arrêt des métabolismes Pas de vieillissement cellulaire Autoconservation Victoire contre la maladie et la stérilité Autoconservation de sperme : Historique 1950 : Jean Rostand : glycérol = cryoprotecteur 1963 : Sherman : 1ère banque de sperme humain : EU : 1ères grossesses 1973 : G.David : 1er CECOS en France (autoc + don de sperme) 2010 : 24 CECOS – Fédération Nationale Cadre légal • 1994 : Loi de Bioéthique : soumise à une autorisation de centre et à un agrément de praticien • Art 511.6 : « le fait de recueillir ou de prélever des gamètes sur une personne vivante sans son consentement écrit est puni de 5 ans d’emprisonnement et de 500 000F d’amende » • Pas de • 2004 : ABM - révision loi BE Arrêtés du 11/04/08 et du 3/08/2010 « règles de bonne pratiques cliniques et biologiques en AMP » • « Toute personne devant subir un traitement présentant un risque d’altération de sa fertilité a accès aux informations concernant les possibilités de conservation de gamètes …….. » • « Lorsque la conservation est réalisée dans le contexte d’une pathologie mettant en jeu le pronostic vital, le patient reçoit une information spécifique et ciblée » Autoconservation • • • • • Loi de BE : Pas de consignes Difficile , voire impossible de la refuser Prescription médicale CECOS : Prestataire de Service Prise en charge SS (maladie ou AMP en cours) • Durée illimitée Indications • Court terme : projet parental pré AMP - Problème de recueil - OATS / Azoospermie - Risque viral • Long terme - Avant vasectomie - Avant chirurgie (prostate, col vésical, vertébrale) - Après traumatisme médullaire - Avant trt potentiellement stérilisant Évolution des autoconservations pour cancer nombre de patients recrutés (1996 - 2003) 120 100 HODGKIN Autres indic hémato Kc Test Autres cancers recrutement total 80 60 40 20 0 96 97 98 99 00 01 02 03 années J.Saïas-Magnan et col FFER Paris. Reproduction humaine et Hormones (sept 2004). 37 Auto conservation ++ n=151 (05) vs 226 (09) -Amélioration traitements anti-cancéreux • - Meilleure survie après cancer • -Meilleure sensibilisation des oncologues • - Progrès en AMP (ICSI +++) Autoc : avantages (1) Méthode simple et efficace : - 2 ou 3 recueils / masturbation + - Dilution : cryoprotecteur - Mise en paillette – congélation - Validation possible : test de décongélation Conservation azote liquide → pas de diminution du pouvoir fécondant → pas de limitation temporelle … Autoc : avantages (2) • Préservation fertilité efficace (recul > 20 ans) - Paternité possible par l’AMP si stérilité (30%) avérée par SMO de contrôle - Gamètes autoc dénués de risque mutagène, - Projection en l’avenir - Atténue le contexte anxiogène Autoc avant trt : Contexte particulier • Recueil de sperme : semi urgence ++ • Contexte psychologique fragile (annonce du cancer ) • Information ++ → Contraception indispensable → Grossesse pendant la phase à risque ? CRAT • Congeler avant le démarrage de tout traitement (risques mutagènes) • Stress ++ AEG +++ Jeunes adolescents (1) • Elévation incidence des cancers / ↑ survie • Etude nationale rétrosp 30 ans (< 21 ans) (CHU Toulouse : Dr M.Daudin ) → Elévation des autoc de 1973 à 2007 → Envisageable dés 12 ans !! → Grande hétérogénéité dans la prise en charge → Perte de chances Evolution dans le temps du nombre de patients 16 Jeunes adolescents (2) Gêne – Malaise – Timidité • Touche à l’intime de la relation parents-enfant • 1ère expérience sexuelle • Contexte délicat : présence de la mère • Contexte socio-culturel : Refus – agressivité – culpabilité • Maturation psychosexuelle variable Moyens mis en œuvre Information ++ • fertilité ≠ sexualité • Rassurer / Dédramatiser • Positiver : espoir en l’avenir • Proposer accompagnement psy Brochure autoc adolescent : • Sécurise et informe • À délivrer par les centres d’oncologie La ligue : « Programme de recherche : adolescent et cancer » Echec de recueil : 7.2 % (n=310/4314 essais de recueils) Jusqu’où aller ?... - Extraction de spz de pulpe testiculaire ? (n =6 : 5 congél) - AG avec électrostimulation endorectale ? (n = 2 : 1 congél ) - Congélation de tissu testiculaire ? (n = 0) Azoospermie : 7 % (n=284/4314 essais de recueil) • % plus élevé < 16 ans Lymphome (31%) > T c germinales (27%) > leucémies (23%) • CAT ? Congélation de tissu testiculaire ? Extraction de spz de pulpe testiculaire ? • Entretien difficile AMP après autoconservation ? Est-elle toujours licite ? Conservation → utilisation ? Refus AMP souvent mal accepté : ‘Pourquoi avoir accepté l’autoc pour me refuser l’AMP ensuite ? » Incohérence médicale ? Contradiction ? Avis divergents selon les équipes et le contexte Décision après concertation en STAFF clinicobiologique Patient mis sous tutelle (1) • • • • • Age : 38 ans Placé : handicap mental En couple avec une personne du centre Diagnostic : sarcome d’Ewing du pied Entretien : - Information « éclairée » ? Présence du tuteur , - évoque un désir de paternité avec sa compagne • CECOS = simple prestataire de service ? • Autoc : respect du principe d’autonomie Patient mis sous tutelle (2) • Arrêté 3/08/10 : Paragraphe III-4-1 : « le tuteur donne son accord …» • Comment refuser l’AMP une fois l’autoc réalisée ? • Responsabilité décisionnelle de l’équipe d’AMP ? • Place de l’enfant dans la société avec 2 parents placés handicapés mentaux ? • Appréciation du degré de handicap ? Par qui ? Patient mis sous tutelle (3) Arrêté du 03/08/10 :paragraphe II-2 Les indications de l’AMP : « L’équipe pluridisciplinaire fait appel, entant que de besoin, à d’autres spécialistes notamment à un médecin qualifié en psychiatrie ou à un psychologue » Pas de réglementation en amont au niveau de l’autoconservation …. Autoconservation spz > 60 ans • • • • Patient en couple / Mme < 40 ans Mr est grand-père / Mme : G0P0 Cancer de la prostate : risque d’éjaculation rétrograde post opératoire et/ou troubles érection • Autoconservation possible sur prescription médicale • CECOS = prestataire de service • Ejac rétro +: Utilisation ultérieure des paillettes ? AMP > 60 ans ? • Loi 3/08/10 : § II-2 sur les indications de l’AMP : « La possibilité de l’AMP et le délai de sa mise en œuvre sont discutés au sein de l’équipe pluridisciplinaire et avec le couple, en fonction de l’âge de la femme et de l’homme, quelle que soit la cause de l’infertilité ». • Refus de l’AMP • Devenir des paillettes ? Tourisme procréatif ? Demande d’utilisation des paillettes en cours de traitement Choix difficile pour les équipes d’AMP … Accepter ? Pour le bien être du couple ? Chantage ? Enfant → Guérison Risques : - Orphelin de père ? - Transfert affectif ? Différer ? Pour le bien être de l’enfant à venir ? Frustration pour le couple Quel délai avant accord ? Quels critères exiger ? Accroissement de l’angoisse de la mort ? • Vide juridique ……… jusqu’en Août 2010 Arrêté du 3/08/10 : § II-2 « L’équipe pluridisciplinaire peut à tout moment différer ou refuser la prise en charge dans les limites fixées par la loi et le code de déontologie, dans la mesure où tout médecin doit tenir compte des avantages et inconvénients des différentes investigations et thérapeutiques possibles, et dans la mesure où les textes régissant l’AMP prévoient un délai de réflexion supplémentaire lorsque l’équipe le considère nécessaire dans l’intérêt à naître de l’enfant ». Couple en demande d’IAD après autoconservation de sperme • • • • • • - Mr : 38 ans, Mme 34 ans Azoospermie : spz testiculaires cryoconservées en 2008 2009 : Echec de 4 ICSI : IOP débutante 2010 : Dossier de demande en IAD Proposition de destruction de ses paillettes refusée /Mr… Faut-il l’imposer avant le recours au don ? Permet de faire le deuil de la fertilité Fermer la porte à une utilisation avec autre conjointe ? Demande post mortem ? Interdiction légale mais …. Absence de législation européenne … Autoconservation de sperme • Moyen simple et efficace • Défi de la science ? • Défi des lois de la nature ? Contrôle de : - l’effet délétère du temps sur les gamètes - de la procréation Mais l’autoconservation n’empêche pas : • le vieillissement … • la maladie d’évoluer … ↓ Problèmes récurrents lors des demandes d’AMP ultérieures …mise en œuvre après ↓ Concertation multi disciplinaire actualisée Préservation de la fertilité féminine ? Il est du devoir des médecins de proposer des moyens de préservation de la fertilité avant un traitement stérilisant Moyens envisageables ? • Congélation de fragments ovariens ? • Vitrification ovocytaire ? • Congélation d’embryons ? Congélation d’embryons Principe : - FIV avant démarrage du trt castrateur (Stim ovarienne → Ponction ovocytes → fécondation) - Congélation des embryons obtenus → → - Restitution des embryons à distance (après guérison) (Décongélation des E →Transfert in utéro ) Congélation d’embryons Conditions requises : - Etre en âge de procréer Etre réglée + réserve ovarienne suffisante Avoir un conjoint Remplir les conditions de l’AMP (vie commune > 2 ans ou marié, projet parental …) - Avoir l’accord de l’oncologue → pour différer le début du traitement (≈ 15 jours) → pour stimuler les ovaires (pb tum hormono dépdte) Points forts • • • • FIV = Méthode « de routine » Efficacité prouvée Recul suffisant (> 20 ans) Taux de grossesse : 20 % / cycle décongélation Points discutables • Contexte particulier : demande parentale souvent « imposée » par les circonstances • Manque de réflexion • Contexte de « semi urgence » difficile pour le couple et pour l’équipe médicale • Lourdeur de la FIV dans un contexte de maladie grave • Priorité à définir = le traitement de la maladie • Pour certaines patientes : Procréer > Guérir Points discutables Obtenir des embryons en dehors d’un projet parental immédiat Autoc : les spz appartiennent au patient Embryons appartiennent au couple Si elle change de conjoint : embryons n’existent que dans le cadre de ce projet parental Conjoint souvent contraints d’adhérer au projet d’enfant (compassion, culpabilité en cas de refus) Points discutables • On congèle tous les embryons indépendamment de leur qualité morphologique • Risque de lyse à la décongélation supérieur aux embryons de FIV • Taux de grossesses théoriquement inférieurs 2 cas cliniques Conclusion