echocardiographie trans- oesophagienne
publicité
ECHOCARDIOGRAPHIE TRANSOESOPHAGIENNE modalités, principales incidences et pièges indications, réalisation P Raud Raynier Poitiers Janvier 2011 PRINCIPALES INDICATIONS PRINCIPALES INDICATIONS PRINCIPALES INDICATIONS PRINCIPALES INDICATIONS PRINCIPALES INDICATIONS PRINCIPALES INDICATIONS MODALITÉS DE RÉALISATION z z z z z Examen inconfortable pour le patient >> limiter la durée au strict nécessaire Répondre à l’objectif principal de l’examen Privilégier les structures non ou mal visualisées en ETT Examen exhaustif des structures examinées Prendre en compte les circonstances et la tolérance du patient MODALITÉS DE RÉALISATION patient ambulatoire ou conscient: z z z z z Patient prévenu et convaincu de l'utilité de l'examen, sauf urgence, à jeûn depuis 4 h au moins Information obligatoire, préciser les antécédents, consentement écrit; répéter les manœuvres de provocation (FOP) sous anesthésie locale: xylo gel (gargarisme) +/- spray, retrait appareillage dentaire perfusé, pour prémédication éventuelle ou épreuve de contraste Préparation de la sonde (rinçage, protection adaptée)+ vérification Vérifications mobilité de la sonde Vérifications mobilité de la sonde MODALITÉS DE RÉALISATION patient ambulatoire ou conscient: z Introduction décubitus latéral gauche ou position assise z Decubitus latéral z Surveillance PA brassard et SpO2 z O2 si nécessaire, aspiration à jeûn et surveillé 2 h après, surtout si prémédication (pas de conduite pendant 12h) z z Désinfection et vérification de la sonde MODALITÉS DE RÉALISATION Patient inconscient : z z z Intubé et ventilé, sédaté, curarisé, au besoin, laryngoscope facultatif Aide pour maintient de la sonde d'intubation, surtout lors de la mobilisation de la sonde d'ETO Patient en décubitus dorsal Au niveau des documents z Enregistrement séquences vidéo z Enregistrement images fixes z Cassettes vidéo ou images numériques z z Compte rendu obligatoire avec produits administrés et complications éventuelles Préciser structures non visualisées COMPLICATIONS NE JAMAIS FORCER LE PASSAGE z z z lésions hémorragiques : amygdales, muqueuse oesophagienne,hernie hiatale dysphonie, par appui prolongé sur les aryténoïdes extubation accidentelle z arythmies z poussées hypertensives Hilberhath JASE 2010;23:1115 Hilberhath JASE 2010;23:1115 Hilberhath JASE 2010;23:1115 Hilberhath JASE 2010;23:1115 CONTRE-INDICATIONS z z z z z z z pathologies oesophagiennes (sténose, diverticule, tumeur, varices, sclérodermie) lésions instables de la colonne cervicale antécédents de radiothérapie thoracique hématémèse massive, lésion hémorragique évolutive digestive haute perforation gastrique ou oesophagienne chirurgie oesogastrique récente situations amenant à évaluer bénéfice/risque (choc, hypoxie sévère) CONTRE-INDICATIONS Varices œsophagiennes Opérateur entrainé, appréciation bénéfice/risque, en l’absence d’alternative à l’imagerie Endoscopie préalable Varices grade 1 à 2 INR>2 et Pl ≥ 50000 INR<2 et Pl > 35000 Saignement > 48h Éviter coupes trans gastriques et œsophagiennes basses Hilberhath JASE 2010;23:1115 Spencer JASE 2009;22:401 RÉSULTATS z z z z z Bonne connaissance anatomique Orientation du cœur : axe oblique : avant, le bas et la jambe gauche Plan transverse : anté et rétro flexions Exploration du plan longitudinal par des rotations Distance parcourue environ 15cm, partie postérieure de l‘OG partie inférieure du coeur en intra gastrique ANTE ET RETRO FLEXION DEPLACEMENT LATERAL ROTATION ANGULATION DEPLACEMENT VERTICAL RÉSULTATS z z z z z z Visualisation bi dimensionnelle des 4 cavités, des 4 valves, ainsi que des gros vaisseaux Étude TM de VG Évaluation fonctionnelle : FE, °à R de surface, TE et cinétique segmentaire Mesures hémodynamiques doppler : flux mitral et veineux pulmonaire, ± flux aortique, flux artériel pulmonaire Visualisation du flux doppler couleur Étude de l'aorte thoracique RÉSULTATS Premier repérage selon les coupes de références initialement décrites, uni ou biplan, puis exploration des coupes intermédiaires en multi plan : − trans-gastrique − bas oesophage ou jonction oesogastrique − mi-oesophage − haut oesophage ou base du coeur ETUDE ECHOGRAPHIQUE images trans-gastrique: 40cm z z z z TM VG − raccourcissement de surface − % de raccourcissement sur les diamètres; sur-estimation fréquente de la FE Coupe 5 cavités ETT − difficile sur un patient ambulatoire équivalent de la apicale 5 cavités; − alignement doppler >>vélocités aortiques et de la chambre de chasse VG. sous-valvulaire mitral − de 70° à 80° environ, ± avec antéflexion, étude des cordages antérieurs, − de 95° à 125°, étude des cordages postérieurs. Évaluation des feuillets tricuspides et études des cavités droites ETUDE ECHOGRAPHIQUE Jonction oesogastrique œsophage bas:35 cm Cavités droites et sinus coronaire z z OD z Feuillets tricuspidiens ETUDE ECHOGRAPHIQUE Jonction oesogastrique œsophage bas:35 cm Appréciation des feuillets tricuspides valve post, ant +++ et valve septale z z Étude du SIA ETUDE ECHOGRAPHIQUE Œsophage moyen: 30cm z Image 4 cavités, avec rotation appropriée, évaluation de la cinétique pariétale. z Évaluation de la valve mitrale z Coupe longitudinale : z − toit de l‘OG − auricule gauche. Évaluation des oreillettes et du SIA, avec coupe passant par les 2 veines caves. ETUDE ECHOGRAPHIQUE Œsophage moyen: 30cm z Évaluation de la valve mitrale − asymétrique − feuillet postérieur court et en croissant, − un feuillet antérieur long, assurant la majorité des mouvements de fermeture et d'ouverture ETUDE ECHOGRAPHIQUE Œsophage moyen: 30cm Évaluation de la valve mitrale plan transverse: feuillet antérieur long et postérieur court, avec commissure décentrée; • le plan de coupe • • perpendiculaire à la commissure antérieure • parallèle à la commissure postérieure, mal analysée. la commissure antérieure est plus haut située que la commissure postérieure de 1 à 2 cm environ. • ETUDE ECHOGRAPHIQUE Œsophage moyen: 30cm Évaluation de la valve mitrale plan longitudinal z z z la commissure est coupée à ses 2 extrémités, antérieure et postérieure, le feuillet postérieur est visualisé 2 fois le feuillet antérieur 1 fois, au centre ETUDE ECHOGRAPHIQUE Base du coeur: 25cm z z z z Valve aortique et sigmoïdes, Coronaires Auricule gauche : si dilatation OG, gêne pour l'appréciation des images. Valve pulmonaire et abouchement de la VCS dans l‘OD Tronc de l'artère pulmonaire et APD; l'APG est plus difficile à dégager (rapports avec la bronche souche gauche). ETUDE ECHOGRAPHIQUE Base du coeur: 25cm z Veines pulmonaires : − VPSG :plan transversal, juste au dessus de l'auricule gauche; plan longitudinal en combinant rotation anti-horaire, avancement et rétroflexion. − VPIG: au dessous de la précédente et plus postérieure − VPSD: plan transversal, juste au dessus de la VCS, plan longitudinal. ETUDE ECHOGRAPHIQUE Vues de l'aorte : z z zone aveugle, de 0.2 à 4.5 cm, soit 3 à 42% de la longueur de l'aorte ascendante. Racine de l'aorte et aorte ascendante − − z z 1.4 à 2.1 cm / m2 diamètre initial, coupe oesophage moyen, long axe. Aorte thoracique descendante : − après rotation anti-horaire, − diamètre 1 à 1.6 cm / m2 Crosse aortique − 15 à 20 cm ; − visualisation inconstante de la partie proximale des gros vaisseaux − l'artère sous-clavière gauche est la mieux vue. ETUDE DOPPLER z z Pas d’information supplémentaire / ETT sauf pour AG Principales données recueillies − Flux d’éjection, aortique et pulmonaire. − Flux de remplissage, mitral et tricuspide − Flux veineux pulmonaire − Flux de l'auricule gauche − Flux artériel coronaire − TVI C Otto The practice of clinical echocardiography Saunders Elsevier 2007 ETUDE DOPPLER flux de remplissage z z z Bon alignement pour étude du flux mitral Difficultés d’alignement sur le flux tricuspide Flux veineux pulmonaire − Laminaire et de bonne qualité − ondes bien individualisés C Otto The practice of clinical echocardiography Saunders Elsevier 2007 ETUDE DOPPLER flux d’éjection z z Flux trans aortique − Trans gastrique long axe 100-135° − Mesure du VES z ITV flux aortique en coupe trans gastrique profonde z Surface aortique en coupe médio oesophagienne z Évaluation du gradient trans aortique ± Flux trans pulmonaire − Coupe médio oesophagienne petit axe − Débit pulmonaire ±, surface AP à partir du diamètre mesuré C Otto The practice of clinical echocardiography Saunders Elsevier 2007 ETUDE DOPPLER flux AG z z Coupes médio oesophagiennes − Petit axe 30 60° − 2 cavités 80 et 100° − Échantillon ⅓ proximal de l’AG Morphologie du flux dépend du rythme cardiaque − Onde ample positive après P, contraction vidange AG 0,6 ± 0,14 m/s − Onde ample négative après QRS remplissage AG 0,52 ± 0,13 m/s Donal E et al. Chest 2005;128:1853-1862 C Otto The practice of clinical echocardiography Saunders Elsevier 2007 ETUDE DOPPLER flux AG z z Flux AG en ACFA − Oscillations incessantes de vélocité variable − Vélocités ↑ diastole VG et ↓ systole − Vélocités ↓ si le Fc ↑ − Vélocités plus importantes et plus amples en flutter Vélocités < 0,2m/s →↑ risque thrombose et prédicteur du risque de retour en ACFA Donal E et al. Chest 2005;128:1853-1862 C Otto The practice of clinical echocardiography Saunders Elsevier 2007 ETUDE DOPPLER flux AG Amplitude des vélocités influencée par − L'âge − Le genre − Fc, ↑ des vélocités avec la Fc en rythme sinusal − Contractilité atriale − POG − Fonction S et D VG − Valvulopathies mitrale, fuite ou sténose C Otto The practice of clinical echocardiography Saunders Elsevier 2007 ETUDE DOPPLER z Flux artériel coronaire − TC distal et IVA proximale z z z − z Coupe médio oesophagienne transverse valve aortique D ≤ 0,6m/s; > 1m/s : sténose significative Mesure CFR moins utilisé Ostium coronaire droit TVI, doppler tissulaire annulaire − − Déplacement longitudinal transversal et déformations (transgastrique) Vélocités annulaires tricuspides, transgastrique chambre de remplissage VD C Otto The practice of clinical echocardiography Saunders Elsevier 2007 ARTÉFACTS ET CAUSES D'ERREURS z Anomalies échographiques: − − − pseudo masses, sur structures anatomiques"normales" et corps étrangers membranes espaces libres d'écho − superpositions − phénomène de contraste spontané − réverbérations − liquide extracardiaque z Anomalies doppler couleur z Artéfacts de causes extra anatomiques ARTÉFACTS ET CAUSES D'ERREURS: ANOMALIES ÉCHOGRAPHIQUE: pseudo masses: oreillettes et auricule gauche z auricule gauche − difficile à visualiser, taille OG; − problème des muscles pectinés: z petites colonnes charnues, z mouvements parallèles à la paroi de l'auricule z ne comblent pas la cavité. z bourrelets entourant les orifices des veines pulmonaires dans l‘OG z crista terminalis z − saillie de la paroi terminale de l‘OD − orifice d'une veine cave à l'autre. veine cave supérieure gauche: − − − présence d'une cavité située à gauche et derrière l‘OG dilatation du sinus coronaire; flux veineux caractéristique. ARTÉFACTS ET CAUSES D'ERREURS: ANOMALIES ÉCHOGRAPHIQUE: pseudo masses z z Bandelette modératrice dans le VD trabéculations accentuées en cas d'HVD Anneau tricuspide : − − z sillon auriculo-ventriculaire droit comblé par du tissu graisseux coupe oblique >>fausse impression de masse tumorale. Anneau mitral et valve mitrale problèmes liés surtout aux calcifications ARTÉFACTS ET CAUSES D'ERREURS: ANOMALIES ÉCHOGRAPHIQUE: pseudo masses z z Valve aortique : coupe oblique de la sigmoïde antérogauche aorte descendante − déroulées et tortueuse : images surajoutées − échos de réverbération, images flottantes intra-luminales ARTÉFACTS ET CAUSES D'ERREURS: ANOMALIES ÉCHOGRAPHIQUE: pseudo masses: Matériel étranger z z z z sutures d'annuloplastie et patch : structures échogènes à espacement régulier sondes de PMK et cathéters : double trait échogène suivant les mouvements de la cavité traversée. prothèse valvulaire et anneau de valvuloplastie : échogènes, artéfacts de réverbération, ombres acoustiques. épaississement post-opératoire en manchon péri valvulaire ARTÉFACTS ET CAUSES D'ERREURS: ANOMALIES ÉCHOGRAPHIQUE: membranes z z z z Anévrismes du SIA Valve d'Eustachi, membrane ondulante Réseau de Chiari : échos filamenteux mobiles, surtout au niveau de l'abouchement du sinus coronaire Membrane auriculaire gauche : − forme partielle de coeur tri atrial, non sténosante en doppler, − tendue de la VPSG et de l'auricule gauche, au bord supérieur de la fosse ovale. ARTÉFACTS ET CAUSES D'ERREURS: ANOMALIESART ÉCHOGRAPHIQUE: espaces libres d'échos z z z z Sinus transverse : réflexion péricardique entre l‘OG et les gros vaisseaux de la base du coeur, Sinus oblique : réflexion péricardiques postérieures entre les veines pulmonaires Hernie hiatale : interférences ETO Espaces clairs péri valvulaires post-opératoires : − − cavités vides d'échos chez un patient bien portant; pas de modification d'un examen à l'autre. ARTÉFACTS ET CAUSES D'ERREURS: ARTÉFACTS DE CAUSE EXTRAANATOMIQUE z z z Luminosité trop forte de la pièce d'examen qui force à augmenter les gains (salle d'opération, réanimation) perfusion rapide : contraste dans les cavités droites interférences liées à l'électro-coagulation ou aux scopes. ETO 3D z Mauvaise résolution temporelle (25-28 IPS) z Réglage optimal z Images de haute qualité, vues uniques − Valvulopathies mitrales, vue chirurgicale+++ − Valvulopathies aortiques − Prothèse valvulaires, localisationet extension des fuites paraprothétiques − Cardiopathies congénitales − Guide pour les procédures interventionnelles per cutanées
