Guide à usage interne - PAPS Ile-de

RAPPORT
Projet « Préfiguration
d’Infirmiers Cliniciens
Spécialisés »
Rapport final
0
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
0
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
Sommaire
Résumé ............................................................................................. 3
Préambule : l’ambition du projet .................................................... 4
1.
Définition de la pratique avancée ..........................................4
1.
Lignes directrices du projet de l’ARS Ile-de-France ..............5
2.
Structuration du projet ...........................................................6
3.
Objectifs et méthodologie du projet .......................................7
4.
Evolutions du contexte règlementaire ...................................8
5.
Calendrier du projet ...............................................................9
Bilan des travaux réalisés ............................................................. 10
Compétences et formation de l’Infirmier de pratique avancée10
1.
1.1 Besoins de soins et compétences par domaine prioritaire ........................ 11
1.2
Bilan des formations existantes et de l’implication des universités à ce jour20
1.3
Résultats de l’appui pour l’envoi de professionnels en formation ........... 22
Mise en œuvre des fonctions de pratique avancée .............22
2.
2.1
Intervention dans les situations complexes ............................................. 22
2.2
Bilan des travaux réalisés ....................................................................... 23
2.3
Caractéristiques des parcours de soins intégrant l’infirmier de pratique avancée24
3
Animations transversales et communication relative au projet31
Synthèse : les enseignements ...................................................... 34
Profil et compétences de l’infirmier de pratique avancée ....34
1.
1.1
Des infirmières de pratique avancée aux profils variés........................... 34
1.2
Une identification des principaux besoins en termes de compétences .. 35
2.
Intégration dans les organisations et les parcours de soins 36
2.1
S’engager dans une démarche d’intégration de l’infirmier de pratique avancée37
2.2
Intégrer l’infirmier de pratique avancée dans les organisations .............. 38
2.3 Mettre en œuvre les fonctions de l’infirmier de pratique avancée au sein des
organisations .................................................................................................... 39
2.4
Bénéfices attendus .................................................................................. 41
Conclusion et perspectives .......................................................... 43
Sigles .............................................................................................. 45
Rapport final - 2016
1
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
Annexes .......................................................................................... 46
Annexe 1- Textes règlementaires et mesure de la Grande conférence de la santé46
Annexe 2- Contexte des travaux réalisés et projets développés dans les établissements du
groupe « sujet âgé » ........................................................................................ 48
Annexe 3- Contexte des travaux réalisés et projets développés dans les établissements
contributeurs du groupe « santé mentale » ..................................................... 50
Annexe 4- Contexte des travaux réalisés et projets développés dans les établissements
contributeurs du groupe « accompagnement de la dépendance..................... 55
Annexe 5- Contexte des travaux réalisés et projets développés dans les établissements
contributeurs du groupe « soins de premier recours» ..................................... 59
Annexe 6- Tableau récapitulatif des formations universitaires en lien avec la pratique
avancée en Ile-de-France et projets de formation en cours ............................ 61
Annexe 7- Proposition pour la formation au grade de master « parcours sciences infirmières,
pratiques avancées » (synthèse des travaux du groupe équipes-universités) 62
Annexe 8- Tableau récapitulatif du nombre d’infirmières envoyées en formation72
Annexe 9- Tableau récapitulatif des critères de qualification d’une situation « simple » et
« complexe » .................................................................................................... 73
Annexe 10 – Exemples de parcours de soins intégrant les fonctions d’infirmier de pratique
avancée ............................................................................................................ 74
Annexe 11- Programmes des journées des directeurs des soins ................... 86
Contributeurs ................................................................................. 89
Rapport final - 2016
2
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
Résumé
Les besoins de santé de la population et l’aspiration des professionnels à étendre leurs champs
d’intervention nécessitent de proposer, dans le contexte français, de nouvelles modalités de
pratiques professionnelles. L’Agence régionale de santé (ARS) Ile-de-France accompagne
depuis janvier 2014 la préfiguration des fonctions d’infirmier de pratique avancée auprès
d’acteurs de la santé et de la formation, afin d’apporter des pistes pour l’évolution des modèles
professionnels. Une telle évolution requière une logique globale ; depuis l’identification des
besoins de soins, des missions et des compétences nécessaires et leur transcription en parcours
de formation jusqu’à l’inscription de nouvelles fonctions dans les organisations. Elle implique
également un cadrage et la coordination des tutelles, des universités, des employeurs et des
professionnels de santé.
Le projet de Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés (PrefICS) mis en œuvre en 2014,
2015 et 2016 a permis d’apporter des orientations concrètes pour faire évoluer le rôle des
infirmiers et organiser la mise en œuvre de leurs fonctions au travers d’une approche
pragmatique nourrie par les travaux des établissements de santé, par un dialogue concerté avec
les universités, et le respect des prérogatives de chacune des parties prenantes.
Outre la dynamique instaurée au niveau régional, le projet PrefICS fournit des éléments
susceptibles de contribuer aux discussions pour la généralisation des fonctions d’infirmiers de
pratique avancée. Ce projet identifie également des contenus à prendre en compte pour la
réalisation de maquettes de formations adaptées aux besoins de soins existants et à venir.
Les enseignements tirés sont issus des réflexions et retours d’expérience des établissements,
universitaires et ARS, à partir des quatre domaines de mise en œuvre : le sujet âgé, la santé
mentale et la psychiatrie, l’accompagnement de la dépendance (maladies chroniques, cancer,
handicap), les soins de premier recours, et de la réalisation de temps d’échange transversaux. Ils
constituent un référentiel de missions et de compétences pour l’infirmier de pratique avancée
adapté au contexte français. Ils mettent en lumière et illustrent les facteurs clés de succès pour
son intégration réussie dans les organisations et dans les parcours de soins.
Les évolutions règlementaires de l’année 2016, et notamment la publication de l’article 119
[L.4301-1, CSP] de la loi 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de
santé, ainsi que la mesure 20 de la feuille de route de la Grande conférence de la santé, relatives
à l’exercice en pratique avancée ont entériné les perspectives de développement de ces
fonctions au niveau national. Les travaux de l’ARS Ile-de-France et les productions du projet
PrefICS fournissent des données susceptibles de contribuer aux réflexions en cours au niveau
national et à la généralisation de la pratique avancée.
Novembre 2016
Par convention, le terme « infirmier de pratique avancée” est utilisé dans la suite du document
pour désigner l’infirmier clinicien spécialisé.
Les travaux menés dans le cadre du projet de Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
ont été conduits dans le respect de la règlementation en vigueur au moment de sa mise en
œuvre.
Rapport final - 2016
3
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
Préambule : l’ambition du projet
Les besoins de santé de la population et l’aspiration des professionnels à étendre leur champs
d’intervention nécessitent de proposer, dans le contexte français, de nouvelles modalités de
pratiques professionnelles L’Agence Régionale de Santé (ARS) d’Ile-de-France accompagne
depuis janvier 2014 la préfiguration des fonctions d’infirmier de pratique avancée auprès
d’acteurs de la santé et de la formation, afin d’apporter des pistes pour l’évolution des modèles
professionnels.
1. Définition de la pratique avancée
Le terme « pratique avancée » qualifie des évolutions de missions et des niveaux de
compétences acquis, après la formation initiale, au grade de master, voire de doctorat, dans le
champ de la clinique. Communément adopté au niveau international et de plus en plus répandu
en France il renvoie à une gradation de l’offre de soins infirmiers.
La définition de la pratique avancée généralement admise est celle du Conseil international des
infirmières : « L’infirmière de pratique avancée […] est une infirmière diplômée d’Etat ou certifiée
qui a acquis des connaissances théoriques et le savoir-faire nécessaire aux prises de décisions
complexes, de même que les compétences cliniques indispensables à la pratique avancée de
son métier, pratique dont les caractéristiques sont déterminées par le contexte dans lequel
l’infirmière sera autorisée à exercer. Une formation de base de niveau maîtrise (master) est
recommandée. » (CII, 2008).
Les domaines de pratique sont les suivants :
-
clinique, lors de situations complexes, sous-entend l’évaluation de l’état et de la situation
de la personne et de son entourage, dans une perspective de soins infirmiers,
-
conseil, consultation, dans le sens de donner des conseils aux bénéficiaires des
soins, aux pairs, à d’autres professionnels de santé. Les notions de conseil et
consultation suggèrent également la possibilité de prendre conseil auprès d’autres
personnes,
-
leadership, au sens d’animation d’équipe, pour initier les « bonnes pratiques cliniques »,
la démarche qualité étant l'élément clé,
-
enseignement, formation, au sens de transmission des savoirs, facilitant
l’apprentissage des patients, des étudiants, des pairs, et d’autres professionnels de
santé,
-
recherche, impliquant une veille documentaire, l’utilisation des résultats de recherche, la
participation et la réalisation de travaux
Dans le contexte du projet, la notion d’ « infirmier clinicien spécialisé » correspond à la pratique
avancée. Par convention, nous utiliserons dans ce document le terme d’« infirmier de pratique
avancée » pour désigner l’infirmier clinicien spécialisé.
Rapport final - 2016
4
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
1. Lignes directrices du projet de l’ARS Ile-de-France
En France, la gradation de l’offre de soins infirmiers et l’émergence de la pratique avancée
peinent à se structurer. Cependant, le projet de loi de modernisation de notre système de santé,
adopté le 15 octobre 2014 en conseil des ministres et soumis au parlement en 2015, s’est
engagé dans la voie d’une reconnaissance officielle du métier d’infirmier de pratique avancée :
« Le métier d’infirmier clinicien sera reconnu : celui-ci pourra dorénavant formuler un diagnostic,
établir une prescription, participer à des activités de prévention dans le cadre d’une prise en
charge pluridisciplinaire». Depuis, le projet de texte est concrétisé dans la loi 2016-41 du 26
janvier 2016 de modernisation de notre système de santé en l’article 119 [L.4301-1, CSP] (cf.
annexe 1).
L’évolution des métiers de la santé existants et éventuellement la création de nouveaux métiers
doit être pensée dans une logique globale permettant :
-
d’identifier les besoins de santé puis les missions et les compétences des professionnels
nécessaires à l’exercice tel que le système de santé peut désormais en avoir besoin,
-
de décliner ces compétences de sorte à identifier les formations et parcours
professionnels pour les acquérir,
-
de définir ensuite les activités et les emplois à pourvoir pour l’exercice de ces missions,
afin de les identifier de manière lisible et homogène dans les organisations.
Ces différentes étapes, nécessairement imbriquées, relèvent de différentes parties prenantes :
-
le niveau national ou les tutelles pour l’identification et le suivi des besoins en
compétences pour répondre aux besoins de santé et d’accès aux soins de la population,
ainsi que pour définir le cadre d’emploi et sécuriser l’exercice professionnel,
-
les universités pour former les professionnels au regard des compétences attendues et
accompagner leur Développement professionnel continu (DPC),
-
les employeurs à qui il revient de proposer des emplois cohérents, en termes d’activités,
de positionnement dans la structure et/ou l’organisation des parcours de soins et de
rémunération, avec les niveaux de compétences et de qualification identifiés,
-
les professionnels de santé, en tant qu’acteurs d’identification des besoins de soins, des
modalités d’exercice et porteurs du changement.
Ces parties prenantes engagent aujourd’hui des initiatives à un niveau local, en réaction à des
besoins circonscrits (exemple : expérimentations terrain), ou sur un périmètre donné (exemple :
cancérologie, masters ponctuellement proposés), sans mise en perspective plus générale. En
l’absence d’un cadrage global et de dispositions nationales, le risque est que chacun des acteurs
développe ses propres projets sans coordination. De fait, plusieurs schémas de pratiques et de
formations cohabitent d’ores et déjà, tant au niveau régional que national.
Face à ces constats et à la nécessité de faire évoluer les modèles professionnels pour répondre
aux enjeux auxquels est confronté le système de santé, l’ARS Ile-de-France a initié dès 2014 une
réflexion transverse pour répondre de manière cohérente et adaptée aux besoins. Cette réflexion
a associé la conférence des doyens des facultés de santé, les professionnels de santé et les
employeurs dans le but de proposer un modèle d’organisation instaurant concrètement la
fonction d’infirmière de pratique avancée au sein d’équipes volontaires.
Les objectifs poursuivis dans ce travail sont de :
-
donner des orientations pour articuler les besoins de santé et les compétences
professionnelles nécessaires, les missions, les formations et l’emploi des professionnels
de pratique avancée,
Rapport final - 2016
5
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
-
contribuer à une cohérence régionale entre satisfaction des besoins de santé et d’accès
aux soins, offres de formation et optimisation de l’utilisation des compétences
professionnelles,
-
contribuer à l’optimisation de la répartition des activités entre différents professionnels de
santé exerçant dans divers secteurs (établissements de soins, ambulatoire…),
-
contribuer à l’attractivité et à la fidélisation des professionnels paramédicaux dans le
métier en proposant des perspectives de carrière,
-
garantir un haut niveau de qualification et de compétences pour une offre de soins de
qualité répondant aux besoins des personnes et de leur entourage.
A ce stade, la règlementation en vigueur relative aux professions paramédicales ne permet pas
d’une façon générale la prise en compte des grades universitaires pour l’exercice professionnel,
ni l’accès à des postes à responsabilités correspondants et/ ou des emplois spécifiques. C’est
pourquoi, en attendant des évolutions au niveau national, la réflexion engagée en région Ile–de–
France s’inscrit dans une approche pragmatique proposant deux orientations :
-
une démarche cohérente et complémentaire entre les différents acteurs au niveau
régional,
-
un respect des prérogatives de chacun et des pistes d’évolution au niveau national.
2. Structuration du projet
Afin d’initier le processus, l’ARS Ile-de-France a mis en œuvre un projet PrefICS fondé sur
l’identification d’équipes volontaires du côté des établissements de santé et la sollicitation des
sept universités à composante santé de la région représentées par les facultés de médecine.
Les quatre domaines prioritaires de mise en œuvre retenus, en lien avec les orientations
stratégiques du Plan Régional de Santé (PRS) de l’ARS, sont :
-
l’accompagnement de la dépendance (maladies chroniques et cancérologie),
-
la santé mentale et psychiatrie,
-
les soins de premier recours,
-
le sujet âgé.
Un cinquième domaine prioritaire avait été identifié : soins d’urgence et réanimation, mais en
définitive le groupe de travail associé n’a pas été constitué.
Il est à noter que certains établissements ayant adhéré et contribué aux réflexions relatives à ces
quatre domaines se sont retirés de la démarche, principalement pour des raisons internes.
Les objectifs généraux de ce projet de préfiguration sont de :
-
organiser la mise en œuvre des fonctions d’infirmier de pratique avancée dans les
domaines prioritaires identifiés dans la région Ile-de-France en identifiant les besoins de
santé et de soins dans ces domaines,
-
formaliser les modalités de la préfiguration et soutenir les équipes pour la formalisation
des postes, l’intégration dans l’organisation de la structure et les équipes de soins, le
financement des temps de remplacement lors d’absences pour formation,
-
transmettre aux universités les besoins en compétences afin qu’elles puissent les
prendre en compte dans les maquettes de formation au grade master 2,
-
évaluer par des études qualitative et médico-économique l’instauration des fonctions
d’infirmier de pratique avancée.
Rapport final - 2016
6
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
Le schéma (fig. 1) résume le dispositif mis en place, pour les 13 établissements qui ont poursuivi
leur participation jusqu’à l’envoi de professionnels en formation.
Fig. 1. Répartition des domaines et des équipes impliquées dans le projet PrefICS
3. Objectifs et méthodologie du projet
La méthode du projet PrefICS repose sur une approche pragmatique, qui s’appuie à la fois sur le
1
cadre et les connaissances théoriques existantes et sur l’appropriation du rôle de l’infirmier de
pratique avancée et l’expression de besoins de santé par les équipes volontaires. Ainsi le travail
commun réalisé autour des quatre domaines prioritaires intègre la progression des projets des
établissements, dont la finalité est l’incorporation des nouvelles fonctions dans les organisations :
création des conditions d’acceptabilité du projet au sein des établissements, identification de
besoins de soin, qualification des compétences nécessaires, intégration dans un cursus de
formation, formalisation et mise en œuvre de parcours de soins intégrant les fonctions de
l’infirmier de pratique avancée et ses interrelations avec les autres professionnels.
1
Notamment développées dans le guide d’amélioration des pratiques professionnelles paramédicales :
Intégration des infirmiers de pratique avancée dans les équipes de soins, ARS, fév.2015
Rapport final - 2016
7
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
Fig. 2. Schéma illustratif de la démarche méthodologique du projet PrefICS
Des référents volontaires pour travailler sur la préfiguration ont été identifiés dans chaque
établissement (au minimum un représentant médical, infirmier (IDE, cadre...), et de la direction de
l'établissement (DRH...)).
La méthodologie proposée aux établissements est la suivante :
identifier les besoins de santé, de soins et de prise en charge des populations, actuels et
nécessaires à moyen terme, caractéristiques de chacun des quatre domaines prioritaires
pouvant être réalisés par un infirmier de pratique avancée,
identifier et qualifier les missions et les compétences répondant à ces besoins de santé selon
les rôles des infirmiers de pratique avancée tels que définis par le Conseil international des
infirmières,
engager une formation de l'infirmier,
identifier les conditions d’intégration des fonctions de l’infirmier de pratique avancée dans les
organisations et les parcours de soins, et mettre en pratique cette intégration,
évaluer le projet de préfiguration (étude qualitative, économique),
modéliser l'offre en professionnel de "pratique avancée".
4. Evolutions du contexte règlementaire
Le projet de Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés (PrefICS) a été conduit dans le cadre
de la règlementation en vigueur au moment de sa mise en œuvre.
Deux évènements de l’année 2016 ont entériné les perspectives de déploiement de fonctions de
pratique avancée au niveau national : la publication de l’article 119 [L.4301-1, CSP] de la loi
2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé et l’inscription du
développement de la pratique avancée parmi les mesures de la feuille de route de la grande
conférence de la santé organisée à l’initiative du Premier ministre le 11 février 2016 (cf. annexe
1).
Dans la continuité de cette démarche règlementaire, la Direction Générale de l’Offre de Soins
(DGOS) a annoncé la mise en place d’un groupe de travail pour le déploiement d’une
méthodologie visant à définir les activités, les compétences et les formations des infirmiers de
pratique avancée. Une réflexion sera menée en parallèle sur les modalités de valorisation de
l’activité, la reconnaissance statutaire des professionnels exerçant en pratique avancée, et la
formation (associant les ministères de la santé et de l’enseignement supérieur et de la
recherche).
Rapport final - 2016
8
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
Les travaux de l’ARS Ile-de-France et les productions du projet PrefICS fournissent des données
susceptibles de contribuer aux réflexions en cours au niveau national et à la généralisation de la
pratique avancée. Ils ont vocation à alimenter les réflexions sur le périmètre d’intervention de
l’infirmière de pratique avancée, les modalités de mise en œuvre de ces fonctions, les prérequis
et modalités de formation. Le bilan intermédiaire du projet ainsi qu’un document retraçant les
principaux enseignements des travaux portant sur les parcours de soin a été transmis à la DGOS
et au Ministère de l’enseignement supérieur et de la recherche en juin 2016.
La dynamique engagée par les établissements contributeurs du projet PrefICS a été maintenue
notamment par la poursuite des formations des personnes impliquées et des projets internes de
développement de la pratique avancée au-delà du périmètre du projet PrefICS.
5. Calendrier du projet
Fig. 3. Synoptique de la démarche du projet PrefICS
Rapport final - 2016
9
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
Bilan des travaux réalisés
Le présent document retrace le bilan et les principaux enseignements des travaux menés par les
équipes des établissements depuis l’identification des besoins de soins et compétences
attendues jusque la mise en œuvre des fonctions de l’infirmier de pratique avancée au sein de
leurs organisations.
Le bilan des travaux est restitué en deux temps :
-
un premier temps portant sur les compétences et la formation, dont les contenus sont
essentiellement fondés sur les résultats de deux séquences de travail organisées par
thématique et menées au cours de l’année 2014.
Les équipes ont identifié les besoins de santé de la population à laquelle elles délivrent des
soins et formalisé les compétences communes et spécifiques à maîtriser par l’infirmier de
pratique avancée, en tenant compte des spécificités de la population, des spécialités
engagées pour chacun des domaines prioritaires et de leur expérience de terrain. Les
productions de ces groupes thématiques ont été partagées en décembre 2014 et ont abouti à
un document de synthèse ;
-
un second temps portant sur l’intégration dans les organisations et au sein des parcours de
soins. Les contenus sont essentiellement fondés sur les résultats de travaux d’élaboration de
parcours de soins et les retours d’expérience reçus à l’occasion de trois réunions d’échange
inter-établissements organisées en 2015 et 2016.
Les équipes ont formalisé des fiches de poste et construit des parcours de soins intégrant les
interventions de l’infirmier de pratique avancée et leurs interrelations avec les autres
professionnels. Ces projets ont été progressivement mis en œuvre au sein des organisations.
Les retours d’expérience ont été partagés en transversalité entre les équipes des différents
domaines et ont abouti à l’identification de facteurs de succès pour l’intégration des infirmiers
dans les organisations et les parcours.
Le bilan présenté est illustré d’extraits des principaux axes de réflexion, projets et productions
des établissements contributeurs.
1. Compétences et formation de l’Infirmier de pratique
avancée
La synthèse des réflexions menées est retranscrite ci-après par domaine d’intervention. Chaque
bilan est présenté en trois temps structurants :
-
la population identifiée ; « cœur de cible » propre à chaque domaine, et ses principales
caractéristiques,
-
les besoins de soins ; qui relèvent de l’identification des situations de soins et/ou étapes
et conditions requises pour la prise en charge qui pourraient être améliorées par
l’intervention d’un infirmier de pratique avancée, au niveau du territoire,
-
enfin, les compétences nécessaires de l’infirmier de pratique avancée, qui se réfèrent à
la gestion de situations cliniques complexes dans une perspective de soins infirmiers.
Rapport final - 2016
10
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
1.1 Besoins de soins et compétences par domaine
prioritaire
1.1.1 Groupe de travail sujet âgé
Les enseignements issus du groupe portant sur la prise en charge du sujet âgé sont le fruit des
travaux de deux établissements de soins : le Centre Hospitalier d’Argenteuil et le Groupe
Hospitalier HUPO-Vaugirard (AP-HP).
Population identifiée
La population prise en charge par les établissements correspond à des patients âgés
dépendants, des patients âgés présentant des polypathologies ou des aidants de personnes
âgées dépendantes.
-Illustration- Les patients pris en charge par le CH d’Argenteuil sont de plus en plus âgés, et
caractérisés par la coexistence de plusieurs pathologies chroniques invalidantes à l’origine
d’une dépendance physique et/ou psychique, par l’intrication fréquente des pathologies
neurodégénératives et somatiques et par leur fragilité.
Besoins de soins identifiés
Au regard de cette population, la réponse à certains besoins en soins du territoire peut être
développée afin d’améliorer la prise en charge du sujet âgé :
-
l’accompagnement du patient ou de l’aidant ; en matière d’accueil physique, d’orientation
vers des professionnels adaptés, d’accompagnement en cas de rupture ou d’information
pour assurer la continuité des soins ;
-
l’évaluation clinique : évaluation du degré de dépendance et des risques ;
-
l’adaptation des thérapeutiques et des interventions avec l’élaboration d’un projet de
soins, thérapeutique et social et l’évaluation gérontologique contribuant au projet de vie ;
-
le développement des partenariats avec les intervenants du réseau gérontologique
contribuant à évaluer la pérennité du projet de soins et à éviter les ré-hospitalisations ;
-
l’optimisation du parcours de santé : l’amélioration de la fluidité du parcours de la
personne âgée au sein de différentes structures des réseaux de santé en faveur d’une
prise en charge la plus adaptée possible.
-Illustration- Afin de favoriser un parcours fluide du patient âgé au sein des différentes
structures ou services de l’hôpital en coordination avec les partenaires de santé, le CH
d’Argenteuil a élaboré un projet d’intervention gériatrique en chirurgie afin que les personnes
âgées opérées bénéficient d’une prise en charge gériatrique adaptée. Ce projet est une
opportunité pour un infirmier de pratique avancée qui pourrait notamment réaliser une évaluation
globale et contribuer à la construction d’un projet thérapeutique et social personnalisé.
-Illustration- L’hôpital Vaugirard souhaite assurer un dépistage interne renforcé des situations
gériatriques complexes pour accompagner la sortie (UGA, SSR), renforcer le maintien à
domicile et/ou le maintien en EPHAD, l'évaluation clinique et le suivi thérapeutique en USLD. Il
s’agit d’améliorer l’accès aux soins de proximité tout en favorisant le maintien à domicile et les
liens sociaux, en orientant les personnes âgées évaluées par l’infirmier de pratique avancée vers
un professionnel paramédical, un gériatre et/ou un médecin de spécialité. Au regard de ces
enjeux, l’établissement projette de développer une fonction transversale sur le site hospitalier
ayant une expertise gériatrique clinique infirmière.
Rapport final - 2016
11
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
La fonction de l’infirmier de pratique avancée dans le cadre de ces besoins de soins relève d’un
certain nombre de compétences, décrites ci-après.
Compétences nécessaires
Pour l’infirmier de pratique avancée, la réponse aux besoins identifiés dans le domaine du sujet
âgé relève tout d’abord d’une diversité de compétences cliniques depuis l’évaluation jusqu’à la
conduite d’un projet de soins : évaluer la situation clinique psychique et somatique, réaliser des
tests, apprécier la gravité des troubles et les facteurs de risque, analyser les modalités d’action
[d’intervention] et de traitement en fonction des situations (médicaments, relationnel, techniques
non médicamenteuses, etc.), déterminer la réponse la plus adaptée à la situation, concevoir et
conduire un projet de soins personnalisé, décider des actions à entreprendre, assurer les soins
et/ou orienter la personne vers un autre professionnel.
Il est également indispensable à l’infirmier d’acquérir la capacité de donner et prendre conseil,
c’est-à-dire d’être capable d’analyser une situation en prenant en compte les aspects
somatiques, psychiques, sociaux, et d’identifier les ressources mobilisables (professionnelles,
matérielles…).
Afin d’optimiser le parcours de soins, il doit être capable d’établir et développer des
partenariats susceptibles de contribuer à la prise en charge, de transposer les résultats probants
dans la pratique, de communiquer et d’encourager les échanges et les débats autour des
problématiques de soins du sujet âgé et de faire connaître les résultats de soins.
En matière d’enseignement et de formation, l’infirmier de pratique avancée doit être en mesure
de formaliser des situations professionnelles apprenantes facilitant le transfert de savoirs et le
développement de compétences, être une personne ressource pour le tutorat des étudiants et/ou
des nouveaux professionnels, et transmettre les connaissances en adaptant les modalités
pédagogiques au niveau de formation des étudiants, des pairs et des professionnels de la santé,
des aidants et/ou des patients.
Il doit également être en capacité de concevoir, de mener et de contribuer à des études cliniques
et travaux de recherche dans son champ d’exercice.
Bilan des envois en formation
Les deux établissements ayant contribué aux travaux du groupe « sujet âgé » ont poursuivi leur
engagement dans le projet et envoyé des professionnels en formation avec l’appui de l’ARS Ilede-France.
Fig. 4. Schéma synthétisant les envois en formation pour le groupe « sujet âgé » (rentrées
2014 et 2015)
Rapport final - 2016
12
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
1.1.2 Groupe de travail santé mentale et psychiatrie
La réflexion du groupe portant sur le domaine de la santé mentale et psychiatrie est fondée sur
les projets menés par quatre établissements : le CHU Fernand Widal-Lariboisière (AP-HP),
l’établissement public de santé Maison Blanche, le centre hospitalier Sainte-Anne et
l’établissement public de santé Ville Evrard.
Population identifiée
Le domaine de la santé mentale se caractérise par une large diversité de types de populations et
de situations prises en charge, identifiées par les équipes :
-
les patients et/ou familles de patients suivis dans un service ou secteur d’activité, en
rupture ou non de traitement et/ou de soins, ayant besoin d’informations sur leur état de
santé et leur traitement,
-
les patients présentant des troubles psychiques suivis par des professionnels non
spécialisés (médecin généraliste, médecins somaticiens et/ou infirmiers généralistes par
exemple) ayant besoin d’informations relatives à la prise en charge et sa coordination,
-
les patients ayant des conduites addictives (sous traitement de substitution oral :
surconsommation, stabilisation de la non consommation, etc.),
-
les personnes âgées présentant des troubles psychiques (troubles mnésiques,
dépression, risque suicidaire,...),
-
les patients présentant des troubles du comportement alimentaire,
-
les personnes en situation de précarité (notamment : cas de perte de contact avec la
réalité, isolement social, violence...).
-Illustration- Le CHU F. Widal-Lariboisière prend en charge des patients suivis en consultation
de psychiatrie rencontrant des problèmes avec leur traitement, en demande de renseignements
ou d’une prise en charge (ainsi que leur entourage), des patients hospitalisés dans les services
de somatique qui présentent conjointement des troubles psychiatriques nécessitant d’être pris en
charge durant leur séjour ; des patients suivis en Centre de soins et d’accompagnement et de
prévention en addictologie (CSAPA) sous traitement de substitution oral, susceptibles de
surconsommer, et des patients hospitalisés de manière itérative pour des sevrages rencontrant
des difficultés à stabiliser leur non-consommation.
Besoins de soins identifiés
Ces populations sont caractérisées par certains besoins de soins pour lesquels des réponses
plus adaptées sont recherchées :
-
l’accueil physique et téléphonique des patients avec évaluation de leur état de santé
[patients déjà suivis en psychiatrie ou en addictologie et/ou nouveaux patients],
-
l’appréciation de la situation clinique psychique, somatique et sociale,
-
le suivi entre deux consultations médicales,
-
la continuité des soins entre différentes structures et professionnels.
Leur prise en charge nécessiterait en particulier le développement d’actions en matière
d’information et de coordination :
-
l’information, la prévention et l’éducation: évolution de la pathologie, des traitements, des
stratégies thérapeutiques et des stratégies d’intervention en soins infirmiers,
Rapport final - 2016
13
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
-
l’appui aux professionnels qui ne sont pas spécialisés en psychiatrie (médecin
généraliste, infirmier, etc.),
-
l’appui aux professionnels spécialisés en psychiatrie (échanges entre pairs, discussions
autour de situations complexes),
-
l’élaboration de projets de soins en équipe,
-
la coordination entre les différents intervenants (professionnels, réseaux, etc.).
Enfin, dans le domaine de la santé mentale le développement de l’enseignement et de la
recherche avec l’éducation des patients et de leur entourage ou la participation des
professionnels à des protocoles de recherche restent d’actualité.
-Illustration- En réponse aux besoins de patients sujets à des troubles du comportement
alimentaire, le CH Sainte-Anne développe plusieurs projets de consultations infirmières :
- un projet de consultations d’évaluation des troubles pour des personnes âgées, ayant
pour objectif d’éviter les rechutes, de favoriser l’observance du traitement et la prévention du
suicide grâce à une équipe mobile adossée au projet.
- un projet de consultations pour le suivi des patients au long cours, qui s’appuierait sur un
arbre décisionnel et une échelle d’évaluation dédiés, notamment pour les patients traités par
©
Léponex dans le but de contrôler certains effets secondaires.
Compétences nécessaires
La fonction de l’infirmier de pratique avancée dans le cadre de la prise en charge en santé
mentale et psychiatrie relève de l’acquisition des compétences et savoir-faire suivants :
-
évaluer la situation clinique psychique et somatique en fonction de la situation de la
personne (manifestations des signes, traitements, social…) et en fonction de différents
contextes et de l’âge,
-
réaliser des tests, apprécier la gravité des troubles et les facteurs de risque,
-
analyser les modalités d’action [d’intervention] et de traitement en fonction des situations
(médicaments, relationnel, techniques non médicamenteuses, etc.),
-
identifier et analyser les effets liés à la pathologie, aux traitements, aux comportements
(ex. non observance, mésusage etc.),
-
déterminer la réponse la plus adaptée à la situation,
-
décider des actions à entreprendre : assurer les soins et/ou orienter la personne vers un
autre professionnel,
-
analyser une situation en prenant en considération : les aspects cliniques, les
conséquences et les effets des pathologies et traitements en lien avec les addictions,
psychiatriques, somatiques,
-
identifier les possibilités selon les modes d’intervention en fonction du contexte
(hospitalisation, consultation…),
-
proposer une stratégie d’intervention.
Bilan des envois en formation
Les quatre établissements ayant contribué aux travaux du groupe « santé mentale et
psychiatrie » ont poursuivi leur engagement et envoyé des professionnels en formation avec
l’appui de l’ARS Ile-de-France.
Rapport final - 2016
14
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
Fig. 5 Schéma synthétisant les envois en formation pour le groupe « santé mentale et
psychiatrie » (rentrées 2014, 2015, 2016)
1.1.3 Groupe de travail accompagnement de la dépendance
Le groupe de travail portant sur l’accompagnement de la dépendance s’est focalisé sur deux
thématiques (correspondant à deux sous-groupes) : cancer et maladies chroniques.
Le bilan sur ce domaine d’intervention est celui des travaux de six établissements : l’institut Curie
et l’institut Gustave Roussy, engagés sur la thématique du cancer, et le CH de Marne-la-Vallée,
et le CHU Robert Debré (AP-HP) pour les réflexions menées sur les maladies chroniques en
l’occurrence en pédiatrie.
Population identifiée
Les populations prises en charge par les équipes du groupe de travail en lien avec la thématique
accompagnement de la dépendance – cancer sont :
-
les patients atteints de tumeurs malignes primitives, cancers métastatiques, pour
lesquelles plusieurs traitements sont associés (chimiothérapie, radiothérapie, etc.),
-
les patients ayant des comorbidités, des poly-médications,
-
les patients pour lesquels les conséquences de la maladie et des traitements se
traduisent de façon conséquente sur les plans physique, psychologique, social (perte
d’emploi, isolement, altération de l’état général, handicap…),
-
les patients présentant des risques et/ou susceptibles d’avoir des complications évitables
et/ou présentant des complications nécessitant un suivi au long cours, les porteurs de
matériel spécifique,
-
les patients nécessitant un recours fréquent au système de santé (ré-hospitalisations,
etc.) et/ou sollicitant différents professionnels et types de structure en fonction de
l’évolution de leur état de santé (secteurs hospitaliers, ambulatoires, associatifs,
réseaux…),
-
les patients vulnérables.
-Illustration- L’institut Curie fait face à des situations de prises en charge complexes ; des
traitements de plus en plus longs et techniques, des maladies qui se chronicisent. Les patients
sont de plus en plus informés et souhaitent devenir acteurs de leurs soins. Les besoins de soins
cliniques sont de plus en plus perfectionnés de par les nouvelles techniques ou technologies et
les nouveaux médicaments qui apparaissent. Par ailleurs, une prise en charge de la douleur doit
être organisée tout au long de la maladie (consultation, suivi, réponse aux besoins d’intercure et
aux urgences, etc.).
Rapport final - 2016
15
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
Les populations identifiées par les équipes du groupe accompagnement de la dépendance –
maladies chroniques sont les suivantes :
-
les enfants ou adolescents atteints de maladies chroniques (diabète, drépanocytose,
obésité, asthme),
-
les patients dont le suivi du traitement et les visites médicales sont aléatoires (ex. non
observance, pas de suivi),
-
les patients en situation de précarité et/ou dans des contextes culturels et cultuels très
variés,
-
les patients et/ou parents nécessitant de développer l’éducation thérapeutique avec
adaptation éventuelle des traitements,
-
les patients dont la famille nécessite un soutien à la parentalité.
-Illustration- Une part croissante de la population accueillie au Centre Hospitalier Marne-laVallée sont des enfants, jusqu’à 18-20 ans, atteints de diabète (en 2005 : 30 enfants, en 2013 :
90 enfants) et des enfants atteints de drépanocytose.
Besoins de soins identifiés
Cancer
Les besoins de soins cliniques en relation avec l’accompagnement de la dépendance relative au
cancer sont essentiellement en lien avec l’évaluation : évaluation et analyse clinique de première
intention, évaluation et analyse clinique de suivi, évaluation du degré d’urgence de la prise en
charge et orientation, adaptation des doses de traitements, suivi de patients en cours de
traitement et évaluation de la toxicité.
A ces besoins d’évaluations s’ajoutent l’accueil physique et téléphonique du patient.
Ces populations se caractérisent aussi par des besoins plus globalement axés sur
l’accompagnement : la continuité des soins, le soutien des patients, de leur famille et des équipes
en fonction de la situation de la personne et de l’environnement, l’information et la coordination
avec les partenaires concernés.
-Illustration- Le projet d’établissement de l’Institut Gustave Roussy intègre la création de
postes d’infirmière de pratique avancée pour la prescription et la surveillance dans le cadre de
greffes allogéniques, pour lesquelles le parcours du patient est long après la sortie du service de
soins intensifs d’hématologie (3 à 5 mois, et jusqu’à 2 à 3 ans de suivi). Les patients à
vulnérabilités particulières repérés par les médecins hématologues lors des consultations postgreffe pourront être confiés à l’infirmière. Son rôle sera de détecter et surveiller les toxicités,
d’émettre des alertes ou de prendre des décisions sur des prescriptions d’examens
complémentaires par rapport à une non prise de greffe ou à une évolution de la maladie.
Maladies chroniques
Les besoins de soins des patients atteints de maladie chronique correspondent à l’accueil
physique et téléphonique, l’évaluation et l’analyse clinique de première intention, l’évaluation du
degré d’urgence de la prise en charge et de l’orientation, l’adaptation des doses de traitements et
la prévention.
Afin d’assurer la continuité des soins et le suivi du patient, d’autres besoins existent : le soutien à
la parentalité, l’éducation thérapeutique, et l’organisation du parcours de soins.
Rapport final - 2016
16
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
-Illustration- le CH de Marne-la-Vallée a engagé un projet de pédiatrie orienté autour des
maladies chroniques (maladies du diabète, l’asthme, la drépanocytose) et de l’éducation
thérapeutique associée, au sein duquel l’infirmière de pratique avancée pourrait intervenir selon
deux axes : (A) La mise en place d’une consultation infirmière accompagnée d’une réflexion sur
la délégation des tâches, autour de la prise en charge des enfants diabétiques, des femmes
enceintes diabétiques de type 1 et des femmes enceintes dont le diabète n’est pas encore
évalué, (B) Le développement des consultations post-maternité et l’amélioration de
l’accompagnement à domicile.
Compétences nécessaires
Cancer
L’intervention de l’infirmier de pratique avancée en réponse aux besoins identifiés pour
l’accompagnement de la dépendance dans la prise en charge de patients atteints de cancer
relève d’abord de compétences cliniques : évaluer une situation clinique, identifier le degré
d’urgence des situations et analyser les modalités d’action [d’intervention] et de traitement en
fonction de celles-ci, concevoir et conduire un projet de soins, savoir soutenir et encourager,
savoir s’adapter aux mécanismes de défense.
Elle relève également de nombreuses compétences en matière de leadership : coordonner et
organiser les soins, favoriser et coordonner les collaborations entre professionnels et structures
associées dans le parcours du patient, manager une équipe pour la mise en œuvre d’un projet de
soins, représenter l’équipe et promouvoir ses activités, informer sur les bonnes pratiques
professionnelles.
Il sera nécessaire pour le professionnel de développer des capacités de conseil : réalisation de
nouvelles activités (prescriptions, etc.), évaluer les capacités des patients, de leur famille et des
professionnels impliqués, prévoir des organisations en fonction de l’évolution des besoins et
notamment mettre en place des ateliers d’éducation thérapeutique en fonction des besoins
identifiés.
Enfin, en termes de recherche et d’enseignement, il sera attendu en particulier une capacité à
former les professionnels sur les bonnes pratiques et procédures d’utilisation de matériels
spécifiques, mais aussi :
-
la conception, la mise en œuvre, le développement et la promotion de projets de
recherche en soins infirmiers,
-
la promotion des collaborations avec les organismes de recherche et/ou d’enseignement
supérieur.
Maladies chroniques
Sur le volet des maladies chroniques, les compétences cliniques requises relèvent de l’évaluation
d’une situation après examen complété par des données paracliniques, de l’identification des
risques et des mesures préventives ou correctives nécessaires, de la prise de décisions de soins
et/ou d’orientation et sur une stratégie de soins qui soient adaptées à la situation, et enfin de la
gestion de situations individuelles comme collectives (groupes, séances collectives, etc.).
Concernant l’éducation thérapeutique (ETP), l’infirmier de pratique avancée devra être capable
de décliner une démarche d’ETP aux spécificités d’une population, d’identifier les enjeux
ethniques, sociétaux et économiques existants et de maitriser l’approche de groupe et la
communication thérapeutique. De manière globale, il lui faudra développer un éventail
d’interventions pédagogiques contribuant au développement des compétences en auto-soin.
Rapport final - 2016
17
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
En termes d’animation d’équipe, les savoir-faire nécessaires relèvent de l’argumentation d’un
projet de soins lors de réunions pluri-professionnelles et l’aptitude à négocier un projet de soins
proposé auprès du patient, de la famille, de la gestion de files actives et de la collaboration avec
d’autres professionnels.
Le professionnel de santé devra acquérir des aptitudes à orienter vers les professionnels adaptés
et à coordonner des actions de soins entre différents acteurs intervenant auprès du patient ; il lui
sera également nécessaire d’accompagner le patient en fonction des situations et circonstances
de soins (voyage, activités scolaires, etc..) et de s’assurer de la bonne gestion des aspects
administratifs (droits, remboursements de frais, etc…).
Enfin, en matière d’enseignement et de recherche :
-
organiser et superviser des ateliers et temps d’apprentissage auprès des étudiants, les
engager dans une démarche d’auto-évaluation,
-
réaliser une analyse critique de pratiques (clinique, organisation des soins, formation,
etc.), de publications relatives à des aspects de pratique clinique, et contribuer à
l’identification d’objets de recherche,
-
adopter une pratique clinique fondée sur des preuves,
-
promouvoir l’innovation dans la pratique clinique,
-
concevoir des projets de recherche infirmiers et interdisciplinaires, les mettre en œuvre et
communiquer sur les pratiques et les résultats.
Bilan des envois en formation
Quatre établissements parmi les six ayant contribué aux travaux du groupe « accompagnement
de la dépendance » ont poursuivi leur engagement et envoyé des professionnels en formation
avec l’appui de l’ARS Ile-de-France. L’un de ces quatre établissements a reporté un envoi en
formation en 2017.
Fig. 6. Schéma synthétisant les envois en formation pour le groupe « accompagnement de
la dépendance » (rentrées 2014, 2015, 2016)
1.1.4 Groupe de travail Soins de premier recours
Les enseignements en matière de population, besoins et compétences identifiés autour de
l’intervention d’infirmiers de pratique avancée sur le premier recours sont le fruit du travail de cinq
centres de santé : Ivry, Malakoff, Pantin, Saint-Denis et Vitry.
Rapport final - 2016
18
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
Population identifiée
Les centres de santé impliqués dans le projet accueillent majoritairement une population
importante de migrants, de personnes en situation précaire, d’utilisatrices du planning familial, de
patients atteints de pathologies chroniques (diabète, hypertension, obésité, …), voire certaines
personnes présentant des difficultés d’accès aux soins par méconnaissance de l’offre de soins ou
manque d’adaptation de celle-ci.
Besoins de soins identifiés
Les catégories de patients identifiées présentent en particulier les besoins de soins suivants :
-
des soins courants,
une prise en charge des urgences médicales,
la réalisation de dépistages,
la prévention des risques,
un suivi régulier concernant les patients atteints de maladies chroniques.
-Illustration- Le centre de santé de Saint-Denis a identifié deux axes d’amélioration dans ses
prises en charge ; la consultation pour des patients dits complexes (multi-morbidités,
situation sociale difficile, maintien à domicile de patients grabataires) et l’évaluation des
patients non programmés, au travers desquels l’intervention d’une infirmière de pratique
avancée a son sens pour :
- le repérage des situations complexes, la détermination des modalités de prise en charge et
l’élaboration d’un projet personnalisé (évaluation de l’état général, vérification des soins et
examens réalisés, évaluation de l’attente des objectifs et orientation du patient),
- l’évaluation et l’orientation des patients non programmés, avec demande d’un avis du médecin
le cas échéant (accueil, description du motif de consultation, vérification de l’absence de critères
de gravité).
Compétences nécessaires
La fonction de l’infirmier de pratique avancée dans le cadre de ces besoins de soins nécessite les
compétences décrites ci-après :
-
savoir repérer, prendre en charge et organiser le parcours du patient en fonction du
degré d’urgence identifié,
-
effectuer le suivi et la prise en charge des patients chroniques : interprétation des
examens complémentaires (biologie, imagerie courante), prise en considération des
comptes rendus hospitaliers…, éducation thérapeutique, adaptation des traitements au
long cours,
-
effectuer les dépistages (frottis cervico-vaginaux, infections sexuellement transmissibles
(IST),…),
-
effectuer le suivi contraceptif des utilisatrices du planning familial.
L’ensemble de ces orientations sur les populations, les besoins de soins et les compétences
requises relatives à l’intervention de l’infirmier de pratique avancée constitue un socle de
réflexion adapté aux spécificités des domaines d’intervention et directement inspiré du terrain.
Dans leur prolongement, la prise en compte des besoins identifiés dans les maquettes de
formation des infirmiers de pratique avancée s’est traduite par un dialogue concerté avec les
universités engagé à l’occasion de séquences de travail « équipe-universités » spécifiques.
Rapport final - 2016
19
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
Bilan des envois en formation
Trois centres de santé parmi les quatre ayant contribué aux travaux du groupe « soins de premier
recours » ont poursuivi leur engagement et envoyé des professionnels en formation avec l’appui
de l’ARS Ile-de-France.
Fig. 7. Schéma synthétisant les envois en formation pour le groupe « soins de premier
recours » (rentrées 2014, 2015, 2016)
1.2
Bilan des formations existantes et de l’implication des
universités à ce jour
Sept universités à composante santé se sont investies dans le projet : Paris Descartes (Paris V),
Pierre et Marie Curie – UPMC (Paris VI), Paris Diderot (Paris VII), Paris Sud (Paris XI), Paris est
Créteil – UPEC (Paris XII), Paris Nord (Paris XIII) et Versailles-Saint-Quentin-en-Yvelines
(UVSQ) –Sainte-Anne Formation.
A ce jour, l’université UVSQ – Sainte-Anne Formation propose d’ores et déjà une formation de
pratique avancée avec une spécialisation soins de premier recours, santé mentale, maladie
chronique – douleur et soins palliatifs.
D’autres universités proposent également des parcours relatifs à la pratique avancée (pour plus
de détail, se référer au tableau récapitulatif de l’annexe 6).
Les besoins identifiés suite aux travaux des équipes ont été présentés aux universités en
décembre 2014 : situations de soins identifiées et compétences requises pour l’infirmier de
pratique avancée, destinées à alimenter les réflexions sur l’élaboration de maquettes de
formation. Les universités se déclarent prêtes à mettre en œuvre des formations « de pratique
avancée » dès que les dispositions législatives seront prises au niveau national pour permettre
notamment aux personnes formées d’accéder à des emplois reconnus.
En effet, la concrétisation du projet de loi de modernisation de notre système de santé et une
clarification du positionnement des ministères de la santé et de l’enseignement supérieur
permettront d’atteindre trois objectifs clés pour la réussite des projets de master :
-
la définition d’un statut pour l’infirmier de pratique avancée,
-
un véritable cadre d’emploi avec notamment une grille de rémunération en adéquation
avec les compétences développées,
-
la concrétisation de ces parcours universitaires.
Rapport final - 2016
20
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
En outre, les universités ont souligné la nécessité d’avoir une visibilité sur le nombre d’étudiants
potentiels et de ne pas trop spécialiser les formations, afin d’éviter notamment les difficultés liées
à des promotions de trop petite taille.
Au-delà de l’identification de ces clefs de succès globales, les réflexions se sont engagées sur la
manière d’élaborer ces nouveaux parcours de formation et de les intégrer dans les structures
existantes, notamment sur les sujets suivants :
-
le potentiel hébergement de masters de pratiques avancées dans la discipline de la
Santé publique, avec la mention sciences infirmières (à l’étude),
-
l’importance de proposer des maquettes de formation avec un niveau de compétences
garanti, et équivalent d’une université à l’autre à l’issue des différents parcours qu’elles
proposeront,
-
l’identification des prérequis à maitriser avant l’entrée en master 1 ou en master 2 et des
modalités à envisager pour les acquérir (formation continue, lectures, MOOC, mise à
niveau sur une partie du master…) et valider les acquis de l’expérience,
-
la structuration générale des masters, envisagée à ce jour avec un tronc commun suivi
d’une seconde année de formation ciblée sur les spécificités de domaines d’intervention ;
et proposer alors des parcours en fonction des objectifs pédagogiques exprimés par
l’étudiant.
La première année de socle commun pourrait être encore plus large qu’une formation dédiée
uniquement aux infirmiers et effectuée conjointement avec d’autres métiers et/ou étudiants
inscrits dans des cursus académiques.
Ces échanges entre les équipes et les universitaires ont abouti à la formalisation partagée de
propositions et d’axes de réflexion portant sur les connaissances et les compétences à acquérir
pour l’obtention d’un diplôme de master 2 avec un parcours sciences infirmières, pratique
avancée (cf. annexe 7). Ces éléments ont vocation à être pris en considération dans la
conception de maquettes de formation.
Les témoignages d’infirmiers en cours de formation en pratique avancée recueillis au cours du
er
projet, notamment à l’occasion de la journée des directeurs des soins organisée le 1 juin 2016,
permettent une première approche des bénéfices perçus de leur point de vue :
-
un engagement dans une dynamique d’amélioration continue des pratiques et des
parcours de soins,
une ouverture permise sur d’autres savoir-faire, qui contribue à enrichir cette dynamique,
un renfort des capacités de travail en équipe et des capacités de formation de pairs (les
équipes de soin bénéficient de la formation en cours par le partage des connaissances
acquises et le développement d’une capacité à identifier les besoins de formation des
pairs).
« La formation me permet de mieux comprendre le vécu des patients, d’identifier leurs besoins, et
d’améliorer la qualité des réponses apportées. Cela permet une ouverture d’esprit favorable à la
création de nouvelles approches, de nouvelles offres de soin » - Hawa CAMARA, infirmière en
cours de formation en pratique avancée, Institut Curie, 2016
« Le fait de côtoyer d’autres infirmiers issus de spécialités et de parcours différents contribue à
une ouverture d’esprit qui fait évoluer les pratiques et les parcours de soins » - Nicolas GARANT,
Infirmier en cours de formation en pratique avancée, Institut Curie, 2016
Enfin, la formation contribue à une ouverture vers de nouvelles perspectives et possibilités
d’évolution au sein des organisations, et à l’instauration de relations avec les pairs et le corps
médical plus valorisantes.
Rapport final - 2016
21
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
1.3
Résultats de l’appui pour l’envoi de professionnels en
formation
A ce jour, 22 professionnels de santé ont été identifiés par les établissements pour réaliser une
formation en matière de pratique avancée (cf. annexe 8), en lien avec les projets et axes
d’amélioration internes propres aux équipes :
-
9 professionnels sont entrés en formation à la rentrée 2014,
-
10 professionnels ont débuté leur cursus à la rentrée 2015,
-
3 professionnels ont débuté leur cursus à la rentrée 2016.
Les directions des établissements et la communauté médicale s’associent à ce bilan positif.
Les établissements ayant été en mesure d’envoyer des infirmiers en formation en 2014, 2015 et
2016 ont bénéficié d’un soutien financier de l’ARS Ile-de-France (Fonds d’intervention régional
(FIR)).
2. Mise en œuvre des fonctions de pratique avancée
La dynamique d’envoi d’infirmiers en formation s’est accompagnée, dans chaque établissement,
d’une réflexion sur leurs interventions au sein des organisations et des parcours des patients.
Le travail sur les parcours de soins permet d’apporter une réponse aux besoins identifiés et de
mettre en œuvre de multiples aspects de la fonction : les aspects cliniques, l’intégration dans les
équipes, les interfaces avec d’autres acteurs et/ou structures.
Les productions réalisées permettent d’illustrer les niveaux d’intervention et activités propres aux
infirmiers de pratique avancée, ainsi que leur positionnement au sein des parcours.
2.1
Intervention dans les situations complexes
La réflexion sur les interventions de l’infirmier de pratique avancée au sein des parcours de soins
permet de mettre en évidence, au-delà des spécificités des différents domaines de prise en
charge, une caractéristique générale : celle de l’orientation de ces interventions vers le dépistage,
la prise en charge et l’orientation de personnes présentant des situations complexes.
« Pour le patient, l’infirmier de pratique avancée est un interlocuteur de soins qui permet
d’anticiper et de prévoir un parcours de soins complexe » - Dr. Jean-Henri BOURHIS, Médecin
responsable de l’unité de greffe, Institut Gustave Roussy, 2016.
La qualification d’une situation complexe a été travaillée avec les équipes participant au projet (cf.
annexe 9). Une situation complexe est définie par l’intrication de plusieurs types de facteurs et
critères :
-
des facteurs cliniques
des critères relevant de la situation sociale de la personne (situation d’isolement,
absence d’aidants naturels, dépendance, barrière de la langue,…)
et/ou des caractéristiques de son parcours de soins (recours fréquents et/ou inadéquats
au système de santé, diversité d’intervenants multisectoriels,…)
Rapport final - 2016
22
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
Ainsi, des critères cliniques seuls ne suffisent pas à définir une situation complexe. L’infirmier de
pratique avancée peut intervenir auprès d’un patient caractérisé par une situation clinique
« simple » (telle qu’une pathologie aigue ou chronique aisément réversible ou stabilisée)
associée à un contexte social difficile ou ne répondant pas aux attentes (telle qu’une vulnérabilité
des aidants naturels) et/ou associée à un parcours de soins complexe.
-Exemple- Le profil de certains patients à l’interface ou en transition entre plusieurs spécialités
(par exemple : un patient épileptique présentant également des troubles de la personnalité) ou
secteurs (par exemple : le passage d’une prise en charge pédiatrique vers le secteur adulte)
génère des parcours complexes, voire « non fléchés ». Ces situations relèvent de l’intervention
potentielle d’un profil infirmier de pratique avancée.
Enfin, la prise en charge d’une situation complexe résiste à l’application d’analyses
« classiques » (de type protocole/fiches technique) permettant de la décomposer en étapes
simples plus adaptées à la résolution de problème compliqués.
Les situations complexes nécessitent de mobiliser un ensemble de compétences et de réaliser
une analyse approfondie.
2.2
Bilan des travaux réalisés
2.2.1
Méthodes de travail adoptées
Les établissements contributeurs ont mis en place des groupes de réflexion internes, le plus
souvent pluridisciplinaires (médecins, soignants, administratifs), pour établir les fiches de poste et
parcours de soins associés aux projets de développement de fonctions de pratique avancée.
Pour certains projets, l’élargissement du périmètre aux partenaires existants et acteurs externes
a permis une prise en compte de leurs attentes spécifiques.
Les professionnels identifiés pour prendre des fonctions de pratique avancée, le plus souvent en
cours de formation, ont été associés à la définition de leurs fonctions et de leur positionnement.
Les réflexions ont été intégrées aux projets internes des établissements (par exemple : le projet
du CHU Robert Debré s’est intégré dans la création d’un centre d’éducation thérapeutique avec
un comité de coordination dédié, le projet de l’EPS Maison Blanche a été développé dans le
cadre de la création d’une Equipe Mobile de Psychiatrie du Sujet Agé intégrée à
l’expérimentation nationale Personnes Agées En Risque de Perte d'Autonomie (PAERPA)).
Des dynamiques de pilotage des projets ont été introduites au niveau des institutions et des
services par l’organisation d’instances de validation dédiées (comité de pilotage interne) ou
points de validation réguliers (par exemple lors de staffs pluridisciplinaires ou par la création
d’une réunion dédiée programmée à échéances régulières). Ces instances ont associé les
cadres de santé, les médecins, les futurs infirmiers de pratique avancée et les directions des
soins.
2.2.2
Résultats obtenus
Les travaux réalisés par les établissements contributeurs ont abouti à la formalisation de 20
parcours de soins dont trois autour de la prise en charge du sujet âgé, six pour
l’accompagnement de la dépendance (cancer et maladies chroniques), 10 dans le domaine de la
santé mentale, et un dans le domaine des soins de premier recours. Le détail des parcours
réalisés est disponible en annexe associé à la description du projet de chaque établissement (cf.
annexes 2 à 5, et 5 exemples repris en annexe 10).
Rapport final - 2016
23
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
Une fiche de poste a été formalisée pour chacun des 22 professionnels envoyés en formation.
La mise en œuvre concrète des parcours de soins formalisés a été réalisée en fonction des
niveaux d’avancement des établissements et de la progression des formations. Un bilan de la
progression des établissements réalisé en mars 2016 faisait état de :
-
10 parcours de soins en cours de mise en œuvre permettant un retour d’expérience sur
l’intégration des fonctions de l’infirmier de pratique avancée dans les équipes et les
organisations,
-
7 parcours de soins à déployer permettant d’ores et déjà de capitaliser sur la méthode
employée.
Cette mise en œuvre implique une transformation progressive des organisations de travail. Ainsi,
les contenus des productions (parcours de soins formalisés, fiches de poste) ont été amenés à
évoluer au fur et à mesure de l’intégration des fonctions de pratique avancée.
2.3
Caractéristiques des parcours de soins intégrant
l’infirmier de pratique avancée
2.3.1
Caractéristiques générales des parcours
Les parcours sont organisés en fonction des besoins de soin ou de santé identifiés et dans une
logique d’articulation entre les interventions de l’infirmier de pratique avancée et celles les autres
professionnels (notamment les interventions médicales).
Deux approches ont été privilégiées en lien avec la diversité des contextes internes :
-
pour la majorité des parcours formalisés, une adaptation de parcours préexistants au
sein des services a été réalisée, appuyée ou non sur des protocoles de coopération entre
professionnels de santé existants et validés ;
-
d’autres équipes se sont projetées dans la création de nouveaux parcours.
Deux principaux axes d’évolution ont contribué à la transformation des parcours existants :
-
d’une part, la transformation du parcours par délégation d’interventions médicales à
l’infirmier de pratique avancée (en particulier un relai pour des consultations de suivi,
d’orientation, et des activités de prescription dans le cadre de protocoles de coopération).
L’autonomie de l’infirmier a été généralement renforcée tout en maintenant une interface
avec l’équipe médicale organisée selon des modalités variées (par exemple : retour sur
la consultation lors de réunions pluridisciplinaires, alternance consultation
infirmière/consultation médicale, etc.). L’attente de la mise en place de protocoles de
coopération entre professionnels de santé et d’une autorisation réglementaire conduit au
développement d’outils permettant le recueil de l’avis médical de façon anticipée.
-
d’autre part, l’élargissement des fonctions d’un professionnel positionné initialement sur
des fonctions de coordination a pu être réalisé, intégrant par exemple une extension de
ses prérogatives à des activités de prescription et de consultation autonome.
De manière générale, l’infirmier de pratique avancée a souvent été positionné en interface avec
des partenaires, qu’ils soient internes ou externes à l’établissement, dans un rôle de coordination
de la prise en charge du patient et d’apport de compétences singulières. Le choix du
positionnement institutionnel associé à cette orientation permet d’appuyer sa légitimité et son
intégration au sein de réseaux.
Rapport final - 2016
24
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
-Illustration- L’équipe de l’EPS Ville-Evrard a fait le choix de positionner l’infirmier de pratique
avancée au sein du Centre médico-psychologique (CMP), structure pivot de l’organisation des
soins au sein du secteur de la psychiatrie et point d’entrée de la demande du patient, ou au sein
du service d’Hospitalisation à domicile (HAD), qui se situe au « carrefour » de l’intervention de
différents partenaires.
-Illustration- Le choix de positionnement de l’infirmier de pratique avancée au sein de l’équipe
mobile de gériatrie du centre hospitalier d’Argenteuil doit permettre des interventions
transversales dans d’autres services spécialisés de l’hôpital.
Une synthèse des principaux contenus des parcours de soins formalisés est retranscrite ci-après
suivant la logique des principales étapes d’un parcours « type » : (I) étape amont du parcours ou
orientation du patient vers l’infirmier de pratique avancée, (II) étape de prise en charge, (III) étape
aval du parcours ou orientation du patient par l’infirmier de pratique avancée vers d’autres
structures et/ou professionnels.
Fig. 8 Etapes du parcours de soins « type » et implication de l’infirmier de pratique
avancée
2.3.2
Modalités d’orientation du patient vers une prise en charge
par l’infirmier de pratique avancée (amont)
Principaux acteurs en relation avec l’infirmier de pratique avancée
Les productions révèlent différents choix pour les modalités d’orientation du patient vers l’infirmier
de pratique avancée, dépendantes de la nature des prises en charge, de la provenance des
patients et du niveau d’intervention souhaité pour l’infirmier dans l’évaluation et l’orientation
initiales du patient :
-
orientation sur indication médicale,
orientation par l’équipe paramédicale ou un agent d’accueil (de manière directe ou avec
un avis médical en fonction du profil du patient),
orientation par des instances pluridisciplinaires spécifiques suite à une évaluation,
orientation par des équipes mobiles ou d’autres acteurs de la filière (internes ou externes
à l’établissement).
Rapport final - 2016
25
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
-Illustration- Les parcours de patients âgés en situation complexe gériatrique ou présentant
un trouble vésico-sphinctériens de l’hôpital HUPO-Vaugirard sont orientés vers l’infirmier de
pratique avancée :
- à la suite d’une consultation (ou téléconsultation) médicale de première intention et sur
indication médicale si le patient n’est pas connu des services du groupement hospitalier,
- ou par l’équipe paramédicale si le patient est hospitalisé/connu des services.
Suite à cette orientation, l’infirmier de pratique avancée fournit un avis sur la situation du patient,
un plan de soins et un suivi des interventions réalisées.
L’infirmier de pratique avancée est positionné dans un certain nombre de cas en entrée du
parcours de soins pour une évaluation de première intention. Une évaluation médicale peut alors
être sollicitée sur indication de l’infirmier et en fonction des besoins.
-Illustration- Au sein de l’Equipe Mobile de Psychiatrie du Sujet Agé de l’EPS Maison
Blanche, l’infirmière de pratique avancée réalise une primo-évaluation au domicile du patient à la
suite d’un signalement, et sollicite le médecin pour une évaluation médicale complémentaire
et/ou une prescription en fonction des besoins identifiés.
-Illustration- Au CHU Fernand Widal Lariboisière, le projet de consultation infirmière de
première intention de médecine des addictions avec produits prévoit une orientation directe du
patient vers un infirmier de pratique avancée par l’agent d’accueil du Service d’Accueil
des Urgences, dès lors qu’une problématique relevant de l’addictologie a été détectée. Un
protocole de coopération est en cours d’élaboration. L’infirmier de pratique avancée bénéficie du
support d’un médecin référent (en supervision).
-Illustration- Le parcours de psychiatrie du sujet âgé de l’hôpital Sainte Anne positionne
l’infirmier de pratique avancée comme premier acteur du soin lors d’une consultation
infirmière de premier recours, réalisée au sein du Centre d’Evaluation des Troubles
Psychiatriques et Vieillissement (CETPV). Une première évaluation téléphonique est réalisée par
une secrétaire dédiée (questionnaire adapté) avant la consultation infirmière.
Enjeux
Les profils et points d’entrée des patients relevant d’une prise en charge en pratique avancée
doivent être clairement identifiés et un processus d’orientation défini pour les professionnels
« adresseurs ».
La qualité et la fluidité des informations échangées entre les « adresseurs » (internes ou externe)
et l’infirmier de pratique avancée est essentielle, comme dans tout processus d’orientation. Le
défaut de mise en place de dossiers partagés et/ou d’accès de l’infirmier de pratique avancée à
ces dossiers a pu constituer une difficulté pour les équipes.
Exemples de modalités de mise en œuvre
Des critères de sélection des profils de patients relevant d’un accompagnement par l’infirmier de
pratique avancée ont été définis par les équipes dans le cadre de réflexions impliquant les
professionnels « adresseurs ».
Rapport final - 2016
26
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
La mise en œuvre de ces critères d’orientation est appuyée par le développement ou l’adaptation
d’outils dédiés : arbres décisionnels, formalisation de recommandations, fiches de signalement
pour les « adresseurs » externes, protocoles de coopération dédiés créés ou adaptés à partir de
protocoles existants.
-Illustration- Le projet de l’Institut Curie prévoit une orientation de patients recevant des
chimiothérapies itératives ou en hôpital de jour vers l’infirmier de pratique avancée par un
médecin ou par l’infirmière d’annonce. Les modalités envisagées consistent en la mise en place
de critères d’orientation définis conjointement avec le médecin, le cadre de santé et le
futur infirmier de pratique avancée et en la mise en place de recommandations ou
protocoles adaptés.
-Illustration- Le projet du Centre Hospitalier Marne-la-Vallée prévoit une orientation de patients
par l’Infirmier d’accueil et d’orientation (IAO) du Service d’accueil des urgences pédiatrique vers
une évaluation par l’infirmière de pratique avancée, en fonction de leur profil. En appui de cette
orientation, un arbre décisionnel doit être élaboré pour l’IAO et des protocoles établis et validés
en interne.
Les niveaux d’autonomie de l’infirmier de pratique avancée dans ses interventions en amont des
parcours (évaluation) par rapport à l’évaluation médicale sont variables, et contraints par la
règlementation. Différents processus visant à associer le médecin et l’infirmier de pratique
avancée dans la prise de décision structurent les parcours de soins pour aboutir à des consensus
médico-soignants. Par exemple :
-
-
processus de validation médicale de la stratégie de soins proposée préalablement par
l’infirmier à la suite d’une évaluation du patient, ou stratégie de soins « négociée » entre
le médecin et l’infirmier,
instauration de temps d’échange médico-soignants dédiés (par exemple en postconsultation),
mise en place de supervisions médicales avec l’identification d’un médecin référent,
susceptible d’intervenir à la demande de l’infirmier et/ou de réaliser un accompagnement
régulier (tutorat).
-Illustration- L’EPS Ville Evrard a mis en place une instance pluridisciplinaire animée par
l’infirmier de pratique avancée en cours de formation et dédiée à la prise de décision concertée
sur l’orientation du patient à la suite d’une évaluation (R2PA – Réunion pluridisciplinaire de
pratique avancée)
-Illustration- Le projet de suivi des patients allogreffés de l’Institut Gustave Roussy est
caractérisé par une alternance des consultations réalisées par le médecin et par l’infirmier
de pratique avancée.
Dans le cadre du suivi mené dans la période pré-greffe (à J-30 et à J-8), l’infirmier de pratique
avancée réalise une évaluation suivie d’un temps d’échange post-consultation avec le médecin
greffeur, notamment fondé sur la transmission d’une fiche d’orientation du patient (stratégie de
prise en charge) pour validation médicale.
Dans le cadre du suivi post-greffe, la gestion de la file active est partagée avec le médecin jusque
J+100. Par la suite, l’infirmier réalisera un suivi autonome de la file active.
L’infirmier participe aux Réunions de Concertation Pluridisciplinaires (RCP) tout au long du
parcours.
Rapport final - 2016
27
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
2.3.3
Modalités de prise en charge du patient par l’infirmier de
pratique avancée
Les activités propres à l’infirmier
Les parcours de soins formalisés mettent en évidence différentes typologies d’activités propres
aux infirmiers de pratique avancée dans les projets des établissements:
-
consultation autonome d’évaluation ou de suivi, intégrant une gestion de la file active,
consultation en binôme avec un autre professionnel (médical et/ou paramédical),
réunions pluridisciplinaires dédiées,
suivi téléphonique personnalisé,
animation de formations.
Enjeux
L’organisation de la prise en charge et du suivi du patient par l’infirmier de pratique avancée tout
au long des parcours de soins nécessite une articulation avec le corps médical, avec les
professionnels paramédicaux et, en fonction des domaines, avec des acteurs externes à
l’établissement. Les modalités définies pour ces articulations doivent permettre le développement
d’une connaissance mutuelle, l’intégration de l’infirmier de pratique avancée dans les réseaux
(internes et externes) et son identification comme recours dans la gestion de situations
complexes.
Exemples de modalités de mise en œuvre
Le fait de nommer, de caractériser la fonction de l’infirmier de pratique avancée de manière claire
et la diffusion de ces informations (fiche de poste) constituent un premier pas pour favoriser son
identification et initier des articulations avec les autres professionnels.
Différentes modalités visent à entériner ces articulations et à favoriser l’intégration des infirmiers
de pratique avancée dans :
-
des temps d’échange pluridisciplinaires réguliers en interne et en externe dédiés à la
prise en charge du patient (réunions de synthèse, d’évaluation, d’orientation), permettant
l’exposition et la prise en compte de son champs et niveau de compétences,
-
l’organisation de consultations ou activités d’évaluation en binôme (médical et/ou
paramédical) et/ou une organisation des plannings et des locaux en faveur d’un
rapprochement ou d’une articulation des consultations médicale et infirmière.
Dans certains projets, la réalisation d’activités en binôme constitue une étape dans une
autonomisation progressive de l’infirmier en formation (processus de validation médicale
systématique remplacé ensuite par la mise en place d’un protocole de coopération, gestion en
binôme médecin/infirmier de files actives destinée à évoluer vers la gestion d’une file active
propre à l’activité infirmière, etc.). La mise en place d’un « tutorat » médical pour l’infirmier avec
un temps dédié pour des évaluations et bilans intermédiaires permet d’accompagner cette
progression.
Illustration- La mise en œuvre du parcours dans le GH HUPO-Vaugirard a impliqué une
organisation du planning pour la réalisation de consultations en binôme médecin/infirmier de
pratique avancée, permettant un suivi conjoint de l’activité clinique pour les situations les
plus complexes. Un coaching par des médecins référents a été développé, il s’appuie
notamment sur la formalisation de temps d’échange permettant de réaliser des bilans
intermédiaires.
Rapport final - 2016
28
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
D’autres mesures ou outils ont également été déployés par les établissements :
-
les protocoles de coopération entre professionnels de santé constituent un outil important
pour l’intégration des fonctions de pratique avancée en articulation avec le médecin. En
l’absence de dispositions règlementaires, ils permettent notamment la délégation d’actes
et de prescription. Les freins à la mise en œuvre de protocoles (liés principalement à des
résistances de professionnels en interne) constituent un point d’attention important pour
les équipes,
-
la réalisation de formations conjointes avec les médecins, et/ou le développement d’
activités de formation par l’infirmier de pratique avancée destinées aux équipes ou aux
acteurs externes contribuent à l’amélioration d’une connaissance mutuelle et à la création
de liens professionnels,
-
la construction d’outils de transmission d’information partagés, adaptés aux besoins du
patient et le plus souvent co-construits avec les professionnels en interne et/ou
partenaires externes, favorise la lisibilité des activités de l’infirmier de pratique avancée
auprès des autres professionnels.
 Exemple d’outils utilisés en interne : outils de repérage de situations de fragilité
co-construits, formalisation des transmissions écrites revisitée, actualisation des
comptes rendus « type » de consultation, création de procédures dédiées,
 Exemples d’outils utilisés avec les acteurs externes : mise en place de fiches
d’information et de suivi spécifiques.
-
Enfin, la réalisation par l’infirmier de pratique avancée d’actions de coordination interne,
par exemple à l’occasion de l’animation de formations ou de séances collectives
d’éducation thérapeutique contribue également à renforcer sa visibilité.
Au regard des différentes modalités déployées, les équipes ont souligné la difficulté de disposer
d’une disponibilité suffisante de l’infirmier en formation et des autres professionnels en interne
pour la réalisation d’activités en binôme, l’organisation de temps de rencontre, la participation aux
temps d’échanges pluridisciplinaires essentiels à la mise en œuvre des nouveaux parcours. A ce
titre, la combinaison de l’activité clinique et de la formation constitue un enjeu.
2.3.4
Modalités d’orientation du patient vers des professionnels ou
structures d’aval (aval)
Principaux acteurs en relation avec l’infirmier
Les travaux réalisés montrent une très grande diversité des interlocuteurs, outre le patient luimême, en relation avec l’infirmier de pratique avancée autour de la prise en charge du patient :
- aidants et familles, associations,
- équipes référentes pour une prise en charge en ville (médecin traitant et professionnels
libéraux, réseaux de santé, diététicien, assistante sociale, psychologue, professionnels
des services de Protection maternelle et infantile (PMI), professionnels du secteur
social…),
- équipes des services internes de l’hôpital et équipes spécialisées,
- professionnels spécialisés dans la coordination
- …
Ces acteurs relèvent de différents secteurs (sanitaire, médico-social, ambulatoire, social) et
modes d’exercice (salarié, libéral).
Rapport final - 2016
29
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
Enjeux
De manière générale, l’articulation avec les acteurs externes tout au long du parcours du patient
et notamment en aval de sa prise en charge peut se heurter à plusieurs écueils :
-
-
la méconnaissance des fonctions de l’infirmier de pratique avancée (rôle, mission,
compétences, périmètre d’intervention) et de son positionnement dans la structure de
soin (relations hiérarchiques, fonctionnelles),
une déperdition d’informations sur le patient en extrahospitalier,
la difficulté d’identifier les interlocuteurs externes (par exemple le médecin traitant, dans
les cas de nomadisme médical).
Exemples de modalités de mise en œuvre
En réponse à ces enjeux, les équipes expérimentatrices ont prévu ou développé des modalités
d’organisation et de communication :
-
l’intervention de l’infirmier de pratique avancée dans l’animation de staffs
pluridisciplinaires et réunions de synthèse communs avec les équipes des structures
d’aval,
-
l’identification claire des principaux interlocuteurs externes et la définition conjointe de
modalités de communication quotidiennes (mails, appels téléphoniques, courriers
dédiés,…),
-
la création et/ou l’approfondissement de fiches de liaison ou de synthèse permettant
d’optimiser la transmission de l’information entre l’infirmier de pratique avancée et les
référents externes.
-Illustration- Les équipes de l’hôpital HUPO Vaugirard ont mis en place une concertation avec
les équipes d’hospitalisation afin de formaliser une fiche de synthèse et de liaison en appui au
développement d’un partenariat entre les acteurs des soins de ville et de l’hôpital, notamment par
l’optimisation de la transmission d’information vers les professionnels paramédicaux intervenant
au domicile et leur identification dès l’arrivée du patient.
-Illustration- En sortie de parcours d’un enfant atteint de mucoviscidose, l’infirmière de pratique
avancée du CHU Robert Debré peut être amenée à collaborer, en extrahospitalier, avec des
infirmiers et kinésithérapeutes libéraux, prestataires de services, des associations, avec les
équipes du Centre de ressources et de compétences sur la mucoviscidose (CRCM) notamment
dans le cadre d’une transition vers le secteur adulte. Une fiche de liaison dédiée est alors
transmise au CRCM adulte indiquant les intervenants au domicile, le matériel utilisé, ainsi qu’un
compte-rendu du programme d’éducation thérapeutique personnalisé délivré. L’infirmier de
pratique avancée participe à des réunions dédiées aux situations de transitions avec les
équipes du CRCM.
Enfin, la mise en place de modalités de communication externe fait partie intégrante de la
démarche de mise en œuvre des parcours : réunions d’information sur les fonctions de pratique
avancée avec les partenaires, diffusion de plaquettes d’information.
De la même manière qu’en aval du parcours de soins, les modalités de partage d’information par
l’accès à des dossiers partagés ont été plus particulièrement abordées et peuvent constituer un
frein.
Rapport final - 2016
30
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
3. .Animations transversales
relative au projet
et
communication
Le projet a fait l’objet de temps de partage transverses, notamment de deux journées régionales
des directeurs des soins (cf. annexe 11) qui ont été l’occasion de rassembler les équipes, les
directeurs de soins, les instituts de formation, les universitaires, les fédérations d’employeurs, les
syndicats d’internes en médecine, les représentants d’étudiants, et les organismes paritaires
collecteurs agréés (public et privé) :
-
la journée des directeurs des soins du 13 mars 2015 a permis un premier point de
partage et de communication sur l’expérimentation conduite en Ile-de-France relative à la
fonction d’infirmier de pratique avancée,
-
la journée des directeurs des soins du 1er juin 2016 a réuni les acteurs et contributeurs
autour d’un bilan du projet, animé par des retours d’expérience (témoignages, vidéos)
portant sur la formation et les nouveaux parcours de soins mis en œuvre par les équipes.
Les contributeurs ont réaffirmé la pratique avancée en soins infirmiers comme un levier pour
l’évolution du système de santé, ainsi que l’implication de l’Université dans cette transformation.
Les enjeux et opportunités du développement de la pratique avancée au sein des structures de
soin ont été rappelés :
-
l’amélioration de la qualité des soins et du service rendu à la population,
la fluidité des parcours de santé, des partenariats entre ville et hôpital,
l’efficience de l’offre de soins et l’évolution des organisations,
l’attractivité des établissements et des professions de santé.
« Il faut changer l’organisation du système de santé. Cette transformation nécessite que les
métiers [...] évoluent. Au cœur du parcours de santé, il est question de ressources humaines,
d’effectifs mais pas uniquement : de compétences professionnelles et d’organisation de la prise
en charge. Ce projet […] est au cœur de la réflexion » - Claude EVIN, Directeur général, ARS Ilede-France, 2015
« Ce projet doit permettre d’offrir des soins non couverts mais aussi d’anticiper des réponses aux
besoins et aux évolutions thérapeutiques ou aux évolutions numériques. Les fonctions de
pratique avancée contribuent à repenser les partenariats entre les secteurs d’activité, les
relations entre les professionnels de santé et la relation entre le patient et les soignants. »
Christophe DEVYS, Directeur général, ARS Ile-de-France, 2016
Le caractère innovant de l’expérimentation menée par l’ARS Ile-de-France et son objectif de
définition de nouveaux modes d’utilisation des compétences professionnelles et d’organisation
dans l’intérêt des patients ont été soulignés. Face aux enjeux soulevés par l’évolution des
pratiques infirmières pour les organisations et en matière de formation, l’importance de mener
une analyse fine pour convaincre, de valoriser l’expérience de terrain et de s’accorder sur les
mots utilisés, la portée de la reconnaissance et les impacts juridiques ont été reconnus. Les
témoignages et retours d’expérience rapportés par les équipes ont permis un regard concret sur
les parcours de soins réalisés, les conditions de leur mise en œuvre et leurs impacts sur le
terrain.
Rapport final - 2016
31
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
Enfin, les défis restant à relever pour intégrer les fonctions de pratique avancée, notamment sur
le plan règlementaire et en termes de formation ont été soulignés lors de la journée de
communication conclusive. A cette occasion, l’ARS a réaffirmé son engagement dans le soutien
aux expérimentations développées et l’appui au développement de ces nouvelles fonctions au
niveau national.
« La recherche infirmière et paramédicale est une chance pour le système de santé et pour la
société » - Pr Benoît SCHLEMMER, Président de la Conférence des doyens des facultés de
santé d’Ile-de-France, 2015
« L’université devient un acteur de santé […] La santé est un enjeu majeur pour la société et le
système de formation et de recherche doit s’impliquer en faveur de l’ensemble des compétences
qui s’exercent dans le monde de la santé » - Pr Benoît SCHLEMMER, Président de la
Conférence des doyens des facultés de santé d’Ile-de-France, 2015
Par ailleurs, plusieurs réunions de « retour d’expérience » ont été organisées à l’ARS Ile-deFrance en mai 2015, en octobre 2015 et en mars 2016, réunissant les établissements de soins
participant au projet. Les objectifs de ces réunions ont été de partager un bilan d’avancement et
les bonnes pratiques de chaque établissement, et de capitaliser sur leurs expériences de
formalisation et de mise en œuvre de parcours de soins intégrant les fonctions de pratique
avancée au sein de leurs organisations. Ces temps de partage d’expérience ont permis de
croiser les regards et les approches entre les différents domaines d’intervention prioritaires et ont
contribué à l’émergence d’une approche plus transversale sur les rôles de l’infirmier de pratique
avancée au sein des organisations. Ils ont ainsi contribué à l’identification des points communs
indispensables au processus de généralisation de la pratique avancée.
« L’expérimentation peut avoir une valeur structurante et intéressante […] Il faut analyser ce qui a
bien marché, ce qui a mal fonctionné» - Pr Yves MATILLON, chargé de mission, Ministère de
l’enseignement supérieur et de la recherche, 2015.
« Ce projet ne doit pas être appliqué de façon autoritaire. Il reste un travail d’évaluation à mener
pour convaincre […] Comment convaincre ? […] Les Universitaires développeront des savoirfaire en recherche et l’Agence lancera plus d’évaluations médico-économiques » - Pr Bernard
REGNIER, Conseiller universitaire, ARS Ile-de-France, 2015
Tout au long du projet, les temps de partage et de communication ont ainsi permis de réaffirmer
la dynamique du projet et l’investissement des établissements impliqués dans la démarche, et de
souligner l’importante implication de toutes les parties prenantes dans sa réalisation. Ces temps
ont permis d’aboutir à des objectifs et à des contenus pour la préfiguration des fonctions de
pratique avancée partagés entre les parties prenantes mobilisées. De plus, le partage des
niveaux d’avancement et pratiques de chaque établissement a pu être source d’inspiration pour
d’autres établissements impliqués dans le projet.
Au-delà des actions de communication et de partage engagées dans le cadre du projet, les
considérations et les enjeux du projet de préfiguration des infirmiers de pratique avancée ont été
relayés en interne à l’Agence et ont trouvé un écho dans d’autres dynamiques de réflexion ou
projets, tels que :
-
les travaux de l’ARS Ile-de-France sur l’organisation de l’offre de santé mentale,
-
les projets de déploiement du plan cancer,
-
les travaux portant sur l’organisation de l’offre de premier recours.
Rapport final - 2016
32
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
Dans ces différents domaines, l’Agence a incité les acteurs à intégrer la réflexion sur la pratique
avancée dans les réponses aux différents enjeux rencontrés.
-Illustration- La pratique avancée constitue un levier pour l’amélioration de la gradation
des soins de premier recours, car elle permet de renforcer les coopérations entre
professionnels médicaux et soignants propres à l’exercice collectif. Elle permet aussi
l’introduction de transferts d’activité et de nouvelles compétences permettant de répondre aux
besoins d’accompagnement croissants des patients. Ces fonctions peuvent constituer, en outre,
un gain d’attractivité pour les professions paramédicales et les structures d’exercice collectif.
-Illustration- La réflexion sur l’intégration de la pratique avancée dans le domaine de la
cancérologie peut être illustrée par deux exemples de projets :
- un projet d’amélioration du parcours du patient dans le cadre d’activités de chimiothérapie
intraveineuse en hôpital de jour, pour lequel 20 établissements sont accompagnés sur le
développement de la surveillance en inter-cure et la préparation de la venue en hôpital de jour,
dans le cadre d’une réflexion qui intègre l’introduction de pratiques avancées lors de ces étapes,
- un second projet sur le développement de dispositifs de chimiothérapie orale pour lequel des
établissements se sont engagés dans des protocoles de délégation d’activités permettant une
surveillance des effets secondaires, l’orientation du patient et la prescription par des infirmières
d’hôpital de jour de chimiothérapie.
Rapport final - 2016
33
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
Synthèse : les enseignements
1. Profil et compétences de l’infirmier de pratique
avancée
1.1
Des infirmières de pratique avancée aux profils variés
La réalisation par les équipes de l’ensemble des groupes de travail thématiques de « fiches
d’identité » de 17 personnes mobilisées pour une formation permet une première approche des
profils d’infirmier de pratique avancée. Ces observations révèlent des profils variés, tant en
termes d’expérience que de formations suivies au cours des parcours professionnels (fig. 9).
La durée moyenne d’exercice des professionnels mobilisés est de 14 ans, tous domaines
d’intervention confondus (sujet âgé, santé mentale et psychiatrie, accompagnement de la
2
dépendance, premier recours *). On note une très forte variabilité, puisque l’ancienneté des
personnes varie entre 5 et 30 ans de pratique, correspondant à une obtention du diplôme d’Etat
d’infirmier entre 1985 et 2010. Ils ont par ailleurs, pour la majorité d’entre eux (12 profils sur 17),
une expérience dans le domaine de la « pratique avancée » de 6 ans en moyenne, également
très variable (1 à 14 années d’expérience).
Fig. 9. Tableau de synthèse des principales caractéristiques de 17 profils d’infirmiers
identifiés pour un envoi en formation de pratique avancée
Nombre de profils
Expérience
professionnelle
moyenne
Variabilité
Expérience moyenne en
« pratique avancée »
Sujet âgé
Santé mentale
Accompagnement
Dépendance
Global
3
5
8
17
10 ans
17 ans
14 ans
14 ans
Faible
Marquée
Marquée
Marquée
(9 à 10 ans)
(5 à 30 ans)
(6 à 24 ans)
(5 à 30 ans)
8 ans
2 ans
7 ans
6 ans
2
Note : le champ d’activité « premier recours » n’ayant qu’un seul profil, il n’a pas été intégré à l’analyse par
thématique.
Rapport final - 2016
34
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
En matière de formations complémentaires suivies (diplômantes et formations continues), les
profils d’infirmier de pratique avancée sont caractérisés par une grande diversité. On note que la
totalité des professionnels ont suivi une ou plusieurs formation(s) complémentaire(s), de natures
variées : le plus souvent relatives aux spécificités du domaine d’exercice, masters ou projets de
master (trois cas), spécifiques aux fonctions d’infirmier de pratique avancée (trois cas). On
observe certaines orientations par thématique :
-
domaine « sujet âgé » : deux profils sur trois ont un projet de master et ont réalisé des
stages en compagnonnage,
-
domaine « santé mentale » : essentiellement des formations en lien avec les spécificités
du domaine d’intervention,
-
domaine « accompagnement de la dépendance » : de nombreux profils comprennent des
formations complémentaires autour de l’éducation thérapeutique.
1.2
Une identification des principaux besoins en termes
de compétences
Les compétences communes mises en évidence dans les travaux réalisés par les équipes, à
partir de l’expression des compétences nécessaires pour chaque domaine d’intervention, ont été
identifiées au regard des orientations priorisées dans le Plan régional de santé (PRS) d’Ile-deFrance.
Le projet a ainsi abouti à la définition d’un socle de compétences et savoir-faire clés pour
l’infirmier de pratique avancée.
1.2.1
Rôle clinique
-
évaluer la situation clinique (complexe) : identifier les effets liés aux pathologies, aux
traitements, etc.,
-
apprécier la gravité des troubles, les risques et le degré d’urgence d’intervention,
-
déterminer les réponses les plus adaptées à la situation, les mesures préventives et
correctives en fonction des risques identifiés,
-
décider des actions à entreprendre : assurer les soins et/ou orienter la personne vers un
autre professionnel adapté [premier recours], prescrire et/ou réaliser des traitements, des
examens, des tests, interpréter des résultats d’examen.
1.2.2
Rôle de conseil et consultation (donner et prendre des conseils)
-
analyser une situation en prenant en considération les aspects cliniques, les
conséquences et les effets des pathologies, les traitements,
-
identifier les possibilités d’intervention en fonction du contexte (hospitalisation,
consultation, etc.),
-
proposer une stratégie d’intervention,
-
négocier le « contrat » ou le projet de soins proposé (auprès du patient, de la famille, de
l’équipe…).
Rapport final - 2016
35
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
1.2.3
Rôle de leadership/d’animation d’équipe
-
organiser et manager les soins en fonction du système de santé et des différents
intervenants,
-
concevoir et mettre en œuvre un projet de soins correspondant au parcours du patient,
-
coordonner les actions et les soins entre différents acteurs,
-
identifier les enjeux éthiques, sociétaux, économiques,
-
maîtriser l’approche en groupe,
-
collaborer avec différents professionnels,
-
encourager les échanges et les débats.
1.2.4
Rôle d’enseignement et de formation
-
mobiliser les connaissances théoriques et pratiques,
-
identifier les objectifs pédagogiques et les niveaux d’intervention,
-
maîtriser les approches et techniques pédagogiques,
-
transmettre les savoirs et les méthodes d’apprentissage,
-
« inciter » à l’auto-évaluation.
1.2.5
Rôle de recherche
-
maîtriser le processus de recherche,
-
savoir se situer dans un processus de recherche et dans un rôle,
-
réaliser une recherche documentaire,
-
analyser les données scientifiques,
-
transposer les résultats de recherche dans la pratique,
-
transformer les observations [clinique…] en question de recherche,
-
promouvoir l’innovation,
-
analyser les pratiques,
-
concevoir des projets de recherche et les mettre en œuvre,
-
communiquer sur les pratiques et les résultats des travaux,
-
collaborer avec des chercheurs et/ou organismes, sociétés savantes…
Au-delà de ce socle de compétences, les compétences spécifiques à acquérir sont liées à la
pathologie, à l’approche des personnes en situation de précarité, ou encore à l’âge et/ou aux
spécificités des populations prises en charge.
Par ailleurs, il convient de rappeler que les différents rôles sont exercés en référence à des
considérations éthiques et déontologiques.
2. Intégration dans les organisations et les parcours
de soins
Le suivi de la progression de l’expérimentation dans chacun des établissements contributeurs,
ainsi que les temps de partage d’expérience au sein des groupes thématiques et en transversal
ont permis d’identifier des facteurs clés de succès pour l’intégration d’infirmiers de pratique
Rapport final - 2016
36
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
avancée au sein des équipes et des organisations, depuis l’initiation du projet et l’élaboration de
parcours de soins jusqu’à la mise en œuvre concrète de ces parcours au sein des organisations.
2.1
S’engager dans une démarche d’intégration de
l’infirmier de pratique avancée
Les clefs de réussite concernent l’ensemble des acteurs, depuis le niveau institutionnel jusqu’aux
équipes de soin.
Ils révèlent l’importance d’une volonté collective médico-soignante et administrative pour le
développement de la pratique avancée, qui soit portée par la politique de l’établissement et ses
différentes composantes (projet d’établissement, projet médical, projet de soins, projet social).
Au niveau institutionnel
Le fait de bénéficier d’un soutien et d’une priorisation du projet au niveau institutionnel,
retranscrits dans les orientations stratégiques de l’établissement tient une place prépondérante
parmi les facteurs relevés. Le soutien des directions, la communication du projet dans les
différentes instances sont indispensables à la réussite du projet, qui doit être véritablement porté
par l’institution.
L’adhésion et le soutien des communautés médicale et paramédicale sont essentiels, non
seulement en appui aux réflexions sur les besoins et la constitution de nouveaux parcours mais
aussi de manière plus globale, en termes de relai, de tutorat, de promotion interne du projet.
Du point de vue des relations avec les parties prenantes, l’association des universités au projet
est importante afin qu’elles aient une visibilité globale sur le besoin des établissements
concernant ces nouvelles fonctions d’infirmier de pratique avancée, et qu’elles puissent élaborer
des réponses en termes de formation en coordination avec les équipes.
Au niveau du pôle d’activité
Il est important que le déploiement d’un tel projet soit basé sur le volontariat (celui des chefs de
pôles, cadres et infirmiers). La cohésion d’équipe et une dynamique de réflexion pluridisciplinaire
sont favorisées et maintenues par l’organisation de temps d’échanges hebdomadaires. Comme
au niveau de l’institution, il est essentiel que le projet d’intégration de la fonction d’infirmier de
pratique avancée soit inscrit dans le projet de pôle d’activité, contribuant à son positionnement et
intégré dans ses objectifs pour l’avenir.
Au niveau des unités de soins
Les équipes ont souligné l’importance de l’appropriation du projet, par elles-mêmes et les
équipes avec lesquelles elles collaborent, de l’implication de l’encadrement et d’infirmiers
expérimentés dans le projet.
La motivation, le profil et l’engagement du/des professionnel(s) identifié(s) pour prendre des
fonctions de pratique avancée et s’engager à la fois dans une formation et dans un projet de mise
en place d’un parcours de soins constituent des enjeux initiaux forts. Le recrutement et le
maintien de l’engagement des professionnels dans la démarche, qui requière un réel
investissement, a pu constituer une difficulté importante au sein de certaines équipes.
Rapport final - 2016
37
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
2.2
Intégrer l’infirmier de pratique avancée dans les
organisations
L’intégration des infirmiers de pratique avancée au sein des organisations de travail nécessite un
accompagnement conjoint des directions des soins et des directions des ressources humaines
afin de clarifier et articuler les rôles et les compétences de chacun d’une part, d’identifier les
moyens disponibles pour la mise en œuvre de fonctions novatrices d’autre part.
Positionnement hiérarchique et fonctionnel
La démarche pluridisciplinaire engagée doit aboutir à une formalisation claire du positionnement
et des fonctions de l’infirmier de pratique avancée. Ainsi, les prérequis à la mise en œuvre du
parcours sont la formalisation :
- de la fiche de poste,
- du positionnement dans l’organigramme, et l’identification des principales liaisons
hiérarchiques et fonctionnelles (avec les acteurs en interne et/ou en externe).
Les fiches de poste établies par les établissements contributeurs pour les infirmiers de pratique
avancée font ressortir trois types de positionnement hiérarchique pour le professionnel, avec un
rattachement direct :
-
-
au directeur des soins ou au coordonnateur général des soins,
à un ou plusieurs cadre(s) supérieur(s) de santé (cadre supérieur de santé responsable
de pôle et/ou référent d’un dispositif de soins spécialisé, cadre supérieur de santé chargé
de recherche/formation),
à des cadres de santé responsables d’unités de soins.
La diversité des situations ne permet pas de dégager d’enseignements spécifiques sur le
positionnement hiérarchique de l’infirmier de pratique avancée. Les choix des établissements
reposent sur des contingences internes, qu’elles soient relatives à la conduite de projet ou aux
missions confiées à l’infirmier de pratique avancée.
Les structures de rattachement choisies sont souvent des services d’hospitalisation ou centres
spécialisés proposant une prise en charge en ambulatoire (par exemple : Centre médicopsychologique (CMP), Centre d’évaluation pour jeunes adultes et adolescents (C’JAAD), Centre
d’évaluation des troubles psychiques et du vieillissement, etc.). Les établissements ont fait
régulièrement le choix de structures facilitant des interventions avec une dimension transversale
(par exemple : Equipe transversale en éducation thérapeutique, Equipe mobile de psychiatrie / de
gériatrie, …).
De manière générale, les fiches de poste intègrent des relations fonctionnelles avec les médecins
référents et les équipes soignantes de la structure de rattachement. Par ailleurs, les relations
fonctionnelles décrites couvrent, pour une majorité de profils de poste, un périmètre supérieur à
la structure de rattachement choisie et orienté vers l’extrahospitalier : équipes pluridisciplinaires
d’autres services et pôles d’hospitalisation, secteurs de psychiatrie, interlocuteurs externes variés
intégrant médecine de ville (professionnels de santé libéraux, centres de santé), structures
médico-sociales, structures associatives, structures d’appui à l’orientation et à la coordination (ex.
Maison des ainés et de aidants, Centres locaux d’information et de coordination gérontologique
(CLIC)…), réseaux de santé ainsi que des acteur relevant d’institutions telles que l’Education
nationale (médecine scolaire) ou le Département (PMI, services sociaux, crèches,…) à titre
d’exemple.
Ces tendances marquent un positionnement de l’infirmier de pratique avancée au cœur des
réseaux internes et externes de l’établissement, en relation avec l’ensemble des acteurs du
parcours de soins et/ou de vie et régulièrement en interface entre la ville et l’hôpital.
Rapport final - 2016
38
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
Modalités de mise en œuvre
L’instauration de fonctions de pratique avancée nécessite une mise à disposition de moyens
dédiés (octroi de temps infirmier, remplacement du professionnel en formation,…) tout en
assurant la continuité des autres activités. Il s’agit d’un des principaux points de préoccupation
exprimés par les équipes.
En l’absence de cadre juridique et financier spécifiques, chaque établissement est amené à
activer les leviers disponibles en interne.
Parmi les pistes explorées, le financement par l’intermédiaire de contractualisations internes a pu
permettre de réallouer les moyens en fonction des besoins du terrain. L’intégration du projet dans
la politique de ressources humaines de l’établissement est perçue comme essentielle pour
favoriser sa mise en œuvre concrète. L’investissement et le soutien financier de l’ARS Ile-deFrance ont également été un appui important dans le cadre du projet.
2.3
Mettre en œuvre les fonctions de l’infirmier de
pratique avancée au sein des organisations
2.3.1
Elaborer les parcours de soins
Les établissements engagés soulignent l’importance d’associer et d’engager le corps médical
comme « partie prenante » dès le début de la démarche, ainsi que la direction de l’établissement
(notamment les directeurs des soins).
Les clefs de succès de travaux d’élaboration de parcours de soins relevées par les équipes
mettent en lumière l’importance du diagnostic initial des besoins de soin : l’acquisition d’une
connaissance fine des besoins de soin et de la trajectoire du patient constitue une base pour la
modification ou l’élaboration de parcours adaptés.
La démarche implique la mise en place de modalités de travail collaboratives qui engagent à la
fois les équipes soignantes, l’infirmier de pratique avancée et les médecins dans la réflexion par
l’identification d’une équipe de travail pluridisciplinaire et l’instauration d’une gouvernance projet
(des temps de suivi et de validation dédiés et réguliers) au sein de l’établissement.
Enfin, l’association des partenaires externes dans ce travail constitue également un facteur de
réussite pour la définition conjointe de nouvelles modalités d’interaction, et permettra de favoriser
la connaissance des rôles de l’infirmier de de pratique avancée. Les équipes soulignent la
nécessité d’instaurer un vocabulaire commun au cours de cette démarche (vis-à-vis des
médecins et des partenaires externes) permettant de qualifier les étapes du parcours et les
interventions du futur infirmier de pratique avancée.
2.3.2
Associer formation et mise en œuvre des parcours de soins
En fonction des modalités de formation proposées et du niveau de progression des réflexions
internes, une part importante des équipes a fait le choix d’une intégration progressive des
fonctions de pratique avancée dans les parcours de soins au cours de la formation.
Une telle approche favorise l’acquisition progressive des nouvelles fonctions fondée sur une mise
en situation de l’infirmier. L’importance de mettre les professionnels en situation d’expérimenter
et de pratiquer a été soulignée pour le maintien de leur motivation d’une part, et la réduction de
l’impact économique de la formation d’autre part (possibilité de maintien d’une activité clinique).
Rapport final - 2016
39
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
Par ailleurs, les connaissances et la prise de recul acquises lors de la formation peuvent
bénéficier à l’équipe, et permettre d’enrichir la réflexion et le développement d’outils adaptés.
Plusieurs points clef pour la réussite d’une telle démarche ont été relevés :
- la possibilité de réaliser la formation en alternance, dans un format autorisant le maintien
d’une activité clinique parallèlement aux cours suivis ;
- l’organisation de temps d’évaluation réguliers portant sur la mise en situation ;
- la mise en place de modalités de tutorat et compagnonnage par un ou plusieurs tiers,
lorsque cela est possible. Les contributions à des échanges pluridisciplinaires ou à des
réseaux professionnels constituent des atouts.
Tout au long de la démarche, il est important d’associer le futur infirmier de pratique avancée à
une réflexion collective sur son périmètre d’intervention, à la définition et à la différenciation claire
de son rôle par rapport à ses pairs. Pour cela, les équipes ont le plus souvent favorisé son
intégration dans différents temps d’échange pluridisciplinaires.
2.3.3
Mettre en œuvre les parcours de soins
Les enseignements des transformations expérimentées au sein des organisations sont détaillés
ci-après suivant la logique des différentes étapes d’un parcours « type ».
L’orientation du patient vers une prise en charge par l’infirmier de pratique
avancée
Les principaux éléments facilitants pour l’orientation du patient vers l’infirmier de pratique
avancée sont la mise en place d’outils et processus d’orientation co-construits avec les
« adresseurs" internes et/ou externes (détermination de critères, création ou adaptation de
supports,…), la formalisation de filières et plus globalement la création des conditions d’une
communication fluide entre l’infirmier et ses « adresseurs » internes ou externes.
Cela implique une attention portée sur la qualité des données transmises, sur le développement
d’une connaissance mutuelle entre les acteurs, et/ou sur les conditions d’accès aux dossiers
partagés pour l’infirmier de pratique avancée.
La prise en charge du patient par l’infirmier de pratique avancée
Les établissements ont été amenés à penser des modalités d’association de l’infirmier de
pratique avancée et du médecin dans la prise de décision permettant de favoriser le consensus
médical/paramédical et une collaboration fluide.
L’intégration de l’infirmier de pratique avancée dans les réunions pluridisciplinaires et la cohésion
des équipes sont des éléments clef pour favoriser une articulation fluide de ses fonctions avec les
professionnels en interne. De manière générale, il est essentiel de favoriser une bonne
identification de l’infirmier de pratique avancée comme recours par ses pairs, ses partenaires et
le corps médical dans un parcours et/ou dans la prise en charge d’une situation complexe.
La mise en œuvre des parcours dépend pour partie de la mise en place de protocoles de
coopération entre professionnels de santé, afin que la compétence acquise par l’expérience des
professionnels soit reconnue au niveau réglementaire. En matière de contractualisation, la
méconnaissance de la réglementation relative à l’exercice professionnel et l’existence de
nombreuses confusions réglementaires sur les protocoles de coopération entre professionnels de
santé réalisés ont été des freins à la démarche.
Rapport final - 2016
40
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
L’orientation du patient vers les professionnels ou structures d’aval
De nombreux travaux consistent à l’optimisation de la qualité de l’information transmise aux
équipes d’aval (formalisation de fiches de liaison et de synthèses approfondies, intégration de
l’infirmier à des réunions communes). Le bénéfice d’un accès à des dossiers ou systèmes de
communication partagés est par ailleurs essentiel en amont et en aval du parcours pour
permettre à l’infirmier de pratique avancée d’échanger avec les partenaires et d’être reconnu par
eux.
D’une manière générale, les équipes ont souligné la nécessité d’une évolution des outils
informatiques et du compte-rendu de sortie permettant de prendre en compte rapidement des
activités singulières, pour que les professionnels non médecins puissent s’identifier selon les
différentes fonctions exercées et, ultérieurement, réaliser des prescriptions dès que cela sera
possible au niveau réglementaire.
Au-delà de ces aspects, les clefs de succès identifiés sont de délimiter de manière claire le
périmètre d’intervention de l’infirmier de pratique avancée et celui des différentes structures
d’aval, et de communiquer auprès des acteurs externes.
2.3.4
Communiquer
L’infirmier de pratique avancée constitue un nouvel acteur du point de vue des organisations et
du point de vue des patients.
Les principaux enseignements de l’intégration de fonctions de pratique avancée dans les
parcours mettent en lumière à chaque étape l’enjeu de favoriser une connaissance et une
reconnaissance du rôle et des compétences de l’infirmier de pratique avancée en interne (par ses
pairs, par les médecins), comme en externe (par les partenaires). L’infirmier de pratique avancée
doit pouvoir connaitre le réseau et se faire connaitre de celui-ci. Cette visibilité s’acquière
progressivement et elle est favorisée par les principes de travail et d’organisation précités:
- une dynamique de travail collaborative et pluridisciplinaire, qui associe les partenaires
internes et externes,
- la formalisation claire du rôle et du positionnement de l’infirmier de pratique avancée,
- l’intégration aux réunions pluridisciplinaires,
- la mise en place d’activités et temps propres aux interventions de l’infirmier de pratique
avancée, identifiables par les acteurs.
Les retours d’expérience mettent en valeur l’importance de déployer un plan de communication
interne et externe qui permette d’appuyer la visibilité du rôle de l’infirmier de pratique avancée
indispensable à son intégration dans les parcours de soins. Celui-ci doit être porteur de
messages simples auprès des professionnels et de clefs de compréhension des contenus et
missions du nouveau métier. Le public doit être l’un des destinataires de cette communication
afin de favoriser une connaissance des fonctions de l’infirmier de pratique avancée par le patient
(ce qui peut passer notamment par l’attribution d’un rôle de « référent » au niveau institutionnel).
2.4
Bénéfices attendus
L’une des principales motivations exprimées par les équipes concernant leur engagement initial
dans un projet de modification de leurs organisations et de leurs pratiques pour l’intégration des
fonctions de pratique avancée est l’identification de besoins de soins non satisfaits, et/ou de
points de fragilité sur les parcours de certaines typologies de patients, caractérisés par un
manque de fluidité, un manque d’efficience.
Rapport final - 2016
41
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
Au cours des temps d’échange, les équipes ont exprimé leurs principales attentes vis-à-vis de
ces enjeux initiaux.
2.4.1
Fluidifier les parcours
L’intégration de la pratique avancée implique pour les équipes de nouvelles modalités
d’articulation entre les interventions médicales et celles de l’infirmier. L’existence de situations de
tension sur la disponibilité de temps médical est l’une des motivations initiales de l’engagement
des équipes dans ces transformations. Celles-ci doivent être favorables à une meilleure
coordination entre les temps médicaux et paramédicaux et à un gain de temps médical :
- par l’optimisation du temps médical et l’autonomisation de l’infirmier de pratique avancée,
afin de gagner en réactivité (réduction des délais pour une prise en charge médicale) et
de délivrer une réponse optimisée pour les patients (amélioration de la régularité du
suivi) ;
- par un meilleur repérage des patients en situation complexe permettant d’éviter
l’engorgement de certains services ;
- par la simplification et l’amélioration de la prise de décision sur la prise en charge du
patient, notamment grâce à un recueil de données plus approfondi.
Les équipes ont également eu à cœur de valoriser une expertise infirmière et de développer leurs
capacités de réponse à des situations difficiles. Du point de vue des équipes soignantes,
l’introduction de la pratique avancée doit donc permettre un renfort des compétences, l’apport
d’expertise et un appui aux équipes en interne comme en externe pour la prévention, la détection
et la prise en charge de situations complexes.
Enfin, des bénéfices sont attendus en termes de fluidité du parcours de soins vers les structures
d'aval grâce à une intervention en amont de l’infirmier de pratique avancée et à son appui à la
coordination des acteurs autour du patient, qui passe par l’élaboration d’une stratégie
d'intervention thérapeutique et/ou de soin adaptée.
2.4.2
Optimiser la prévention, la prise en charge et le suivi de
situations complexes
Les bénéfices attendus du point de vue du patient et de son entourage consistent à prévenir la
perte de chance et l’aggravation de situations par une meilleure détection d’effets secondaires,
de problématiques d’observance, de risques de complications et à établir une orientation et un
projet de soins adaptés. Le raccourcissement des délais de prise en charge et une meilleure
coordination des acteurs doivent contribuer à ces effets.
En matière de suivi, l’intégration de la pratique avancée aux parcours doit favoriser un suivi plus
structuré (avec un référent), plus régulier et affiné avec une meilleure qualité d’écoute ainsi
qu’une optimisation de la prise en charge pour les patients vus très ponctuellement par un
médecin référent. Le développement du « coaching santé » est plus particulièrement travaillé
pour les parcours de patients atteints de cancer (orientation vers les structures compétentes,
appui à progression pendant la prise en charge thérapeutique).
L’évaluation scientifique de la mise en œuvre des parcours devra permettre d’objectiver la part
des bénéfices constatés par les équipes expérimentatrices, par le patient et les directions
d’établissements d’un point de vue qualitatif (effets sur les pratiques professionnelles, sur la
qualité de prise en charge) et quantitatif (impacts économiques).
Rapport final - 2016
42
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
Conclusion et perspectives
Le bilan montre un fort intérêt et une appropriation par les équipes (direction, médecins,
infirmiers), les universitaires et les collaborateurs de l’ARS, notamment les référents thématiques,
des fonctions d’infirmier de pratique avancée. Tous les acteurs, parties prenantes, se sont
fortement impliqués dans la réalisation des différentes étapes du projet et s’accordent sur le fait
que l’évolution de la prise en charge de la population passe par l’évolution du métier d’infirmier,
celle de la formation et des organisations. Par ailleurs, le projet suscite également de l’intérêt
pour des personnes qui ne sont pas directement impliquées exerçant en Ile-de-France ou dans
d’autres régions. De nouveaux établissements ont manifesté leur volonté d’intégrer le projet
(centres de santé municipaux, EHPAD…). Les réflexions menées sur la pratique avancée ont
trouvé un écho dans d’autres projets mis en œuvre dans le cadre de la politique régionale de
santé (plan santé mentale, plan cancer qui mettent également en avant la pratique avancée).
Les étapes suivantes, définies avec les équipes et les universités, consisteront en la poursuite de
l’installation des fonctions d’infirmier de pratique avancée au sein des organisations et la mise en
œuvre de l’étude scientifique visant à effectuer l’évaluation qualitative et économique du projet.
L’étude scientifique devra permettre d’estimer les résultats et les coûts (coûts induits ou coûts
évités) de l’expérimentation de la pratique avancée dans les organisations, et objectiver leur
impact sur l’ensemble des parties prenantes (professionnels, patients, partenaires). Sur le plan
qualitatif, une évaluation de l’intégration des infirmiers de pratique avancée comme nouvelle
figure dans le milieu professionnel permettra d’identifier les niveaux de reconnaissance et de
responsabilité attribués dans les relations de collaboration établies avec les autres
professionnels.
Afin de consolider le projet PrefICS dans sa partie formation sur les aspects sciences infirmières,
l’ARS Ile-de-France finance une formation spécifique contribuant à la formation d’un corps
enseignant.
Le développement de la pratique avancée et son inscription dans l’évolution globale de l’offre de
soins ont été entérinés par la publication de l’article 119 [L.4301-1, CSP] de la loi 2016-41 du 26
janvier 2016 de modernisation de notre système de santé relatif à l’exercice en pratique avancée
et leur intégration dans la feuille de route de la grande conférence de la santé. Le projet conduit
en Ile-de-France, outre la dynamique instaurée au niveau régional, est de nature à fournir des
éléments susceptibles de contribuer aux discussions pour la généralisation de ces fonctions pour
des professionnels de santé au niveau national.
L’aboutissement du projet PrefICS constitue une première étape pour l’intégration de la pratique
avancée dans le système de santé. Forts de la dynamique d’expérimentation à l’œuvre et des
enseignements tirés pour la préfiguration de ces nouvelles fonctions en termes de compétences,
de formation, d’intégration aux organisation, les équipes de soin, les employeurs et les
institutions parties prenantes doivent désormais identifier et activer les leviers permettant de
relever les défis de la généralisation et la reconnaissance de ces fonctions.
« Les pratiques avancées ont été développées dans le cadre d’expérimentations. Il convient
aujourd’hui de penser la pérennisation de ces expérimentations au sein des organisations ».
Jean-Luc CHASSANIOL, directeur du Groupement Hospitalier de Territoire pour la psychiatrie
parisienne, 2016.
Rapport final - 2016
43
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
La reconnaissance des fonctions, des compétences et de la spécificité des infirmiers de pratique
avancée implique la mise en place de conditions statutaires, financières et de responsabilités
adaptées, au travers de plusieurs actions :
-
formaliser le périmètre d’intervention de l’infirmier, son positionnement et les transferts
d’actes et d’activités nécessaires à ses interventions au niveau règlementaire,
-
développer la formation en faveur d’une offre universitaire adaptée, de masters un et
deux, et de la création d’un corps d’infirmiers « enseignants »,
-
valoriser ces nouvelles fonctions, c’est-à-dire permettre une valorisation institutionnelle
et médicale des pratiques, des compétences, une valorisation financière des activités et
du niveau de formation acquis, et répondre aux attentes en matière d’évolution
professionnelle,
-
intégrer l’infirmier de pratique avancée dans les politiques institutionnelles, les
organisations des services et les parcours de soins au sein de nouvelles formes de
collaboration entre les professionnels,
-
évaluer les impacts économiques et mesurer les bénéfices apportés par ces nouvelles
fonctions,
-
communiquer sur les fonctions de l’infirmier de pratique avancée et leur apport au
système de santé.
Fig. 10. Nuage de mots « futurs défis pour la mise en œuvre des fonctions de pratique
e
3
avancée », présenté lors de la journée des directeurs des soins du 1 juin 2016
3
Enquête en ligne « futurs défis pour la pratique avancée » réalisée en mai 2016, 24 participants dont 42%
de cadres, 21% de directeurs des soins, 46% de professionnels médicaux et infirmiers.
Rapport final - 2016
44
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
Sigles
AP-HP : Assistance publique - Hôpitaux de Paris
APP : Analyse de pratiques professionnelles
APPP : Amélioration des pratiques professionnelles paramédicales
ARS : Agence régionale de santé
CAC : Centre d’accueil et de crise
CH : Centre hospitalier
CHU : Centre hospitalier universitaire
CMP : Centre médico-psychologique
CS : Centre de santé
CSAPA : Centre de soins et d’accompagnement et de prévention en addictologie
DPC : Développement professionnel continu
IDE : Infirmière diplômée d’Etat
DRH : Direction des ressources humaines
EHPAD : Etablissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes
EPP : Evaluation des pratiques professionnelles
EPS : Etablissement public de santé
ETP : Education thérapeutique
GH : Groupe hospitalier
ICS : Infirmière cadre de santé
IPA : Infirmière de pratique avancée
IST : Infections sexuellement transmissibles
MOOC : Massive open online course
PAERPA : Personnes âgées en risques de perte d’autonomie
PMI : Protection maternelle et infantile
PNL : Programmation neuro-linguistique
PrefICS : Préfiguration infirmier clinicien spécialisé
PSY SOM : Psychiatrie somatique
PRS : Projet régional de santé
SSRR : Soins de suite et de réadaptation
TCA : Troubles du comportement alimentaire
TGI : Tribunal de grande instance
UGA : Unité de gériatrie aigue
USLD : Unité de soins longue durée
Rapport final - 2016
45
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
Annexes
Annexe 1- Textes règlementaires et mesure de la Grande
conférence de la santé
Code de la santé publique
Titre préliminaire : Exercice en pratique avancée - Article L4301-1 ; Créé par LOI n°2016-41
du 26 janvier 2016 - art. 119
I.- Les auxiliaires médicaux relevant des titres Ier à VII du présent livre peuvent exercer en
pratique avancée au sein d'une équipe de soins primaires coordonnée par le médecin traitant ou
au sein d'une équipe de soins en établissements de santé ou en établissements médico-sociaux
coordonnée par un médecin ou, enfin, en assistance d'un médecin spécialiste, hors soins
primaires, en pratique ambulatoire.
Un décret en Conseil d'Etat, pris après avis de l'Académie nationale de médecine et des
représentants des professionnels de santé concernés, définit pour chaque profession d'auxiliaire
médical :
1° Les domaines d'intervention en pratique avancée qui peuvent comporter :
a. Des activités d'orientation, d'éducation, de prévention ou de dépistage ;
b. Des actes d'évaluation et de conclusion clinique, des actes techniques et des actes de
surveillance clinique et para-clinique ;
c. Des prescriptions de produits de santé non soumis à prescription médicale obligatoire, des
prescriptions d'examens complémentaires et des renouvellements ou adaptations de
prescriptions médicales ;
2° Les conditions et les règles de l'exercice en pratique avancée.
II.- Peuvent exercer en pratique avancée les professionnels mentionnés au I qui justifient d'une
durée d'exercice minimale de leur profession et d'un diplôme de formation en pratique avancée
délivré par une université habilitée à cette fin dans les conditions mentionnées au III.
Sont tenues de se faire enregistrer auprès du service ou de l'organisme désigné à cette fin par le
ministre chargé de la santé, avant un exercice professionnel, les personnes ayant obtenu un titre
de formation requis pour l'exercice en pratique avancée.
La nature du diplôme, la durée d'exercice minimale de la profession et les modalités d'obtention
du diplôme et de reconnaissance des qualifications professionnelles des ressortissants
européens sont définies par décret.
III.- Toute université assurant une formation conduisant à la délivrance du diplôme de formation
en pratique avancée doit avoir été habilitée à cet effet sur le fondement d'un référentiel de
formation défini par arrêté conjoint des ministres chargés de la santé et de l'enseignement
supérieur, dans le cadre de la procédure d'accréditation de son offre de formation.
IV.- Les règles professionnelles et éthiques de chaque profession, ainsi que celles communes à
l'ensemble des professionnels de santé, notamment celles figurant aux articles L. 1110-4 et L.
1111-2, demeurent applicables sous réserve, le cas échéant, des dispositions particulières ou
des mesures d'adaptation nécessaires prises par décret en Conseil d'Etat.
Le professionnel agissant dans le cadre de la pratique avancée est responsable des actes qu'il
réalise dans ce cadre.
Rapport final - 2016
46
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
Rapport final - 2016
47
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
Annexe 2- Contexte des travaux réalisés et projets
développés dans les établissements du groupe « sujet
âgé »
Contexte du projet au Centre hospitalier d’Argenteuil
Les patients pris en charge par l’établissement sont des personnes de plus en plus âgées, dont
les problématiques de soins se caractérisent par la coexistence de plusieurs pathologies
chroniques invalidantes à l’origine d’une dépendance physique et/ou psychique, par l’intrication fréquente
des pathologies neurodégénératives et somatiques et par la fragilité. Leurs besoins de santé correspondent
à un accompagnement adapté au patient, en fonction de ses ressources et de son degré d’autonomie tout
en respectant ses souhaits. Leur prise en charge doit s’inscrire dans un parcours fluide au sein des
différentes structures ou services de l’hôpital et en coordination avec les partenaires de santé.
Pour faire face à ces besoins, le CH d’Argenteuil a élaboré un projet d’intervention gériatrique sur la
chirurgie afin que les personnes âgées qui subissent une opération bénéficient d’une prise en charge
gériatrique adaptée. Intégré à l’unité ambulatoire de gériatrie comprenant les consultations, l’hôpital de jour
et l’équipe mobile de gériatrie, un poste de gériatre a donc été créé.
Ce projet est une opportunité pour l’infirmière de pratique avancée qui pourrait contribuer à l’optimisation du
parcours de soins, prévenir et évaluer la douleur physique et morale, s’assurer ou réévaluer le bilan médicopsycho-social en réalisant une évaluation globale de l’état de santé de la personne (médicale, fonctionnelle,
psychologique et sociale) permettant de construire un projet thérapeutique et social personnalisé, participer
à la coordination des soins autour du patient en assurant la transmission des informations aux différents
membres de l’équipe ou partenaires de santé, contribuer à l’élaboration des projets de vie, participer à
l’organisation du dépistage des fragilités et de leur prise en compte.
Dans le cadre du projet, le centre hospitalier d’Argenteuil a envoyé une infirmière de l’Unité de soins
de longue durée (USLD) en formation dans le master à l’Université Diderot-Paris 7 à la rentrée 2015.
Les équipes ont créé et formalisé un parcours de soins fondé sur l’intégration de l’infirmier de pratique
avancée au sein de la filière gériatrique, marqué par le positionnement de l’infirmier de pratique avancée
au sein d’une unité ambulatoire gériatrique (regroupant notamment l’EMG et les consultations). Cela lui
permet d’intervenir de manière transversale au sein des services de l’hôpital et d’apporter une expertise
auprès de services spécialisés et partenaires sur la prévention des situations complexes.
Rapport final - 2016
48
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
Contexte du projet au GH HUPO (AP-HP)
Site de Vaugirard
La population identifiée par le CHU HUPO-Vaugirard est une population âgée poly pathologique présentant
des décompensations aigues et/ou chroniques coexistant avec des niveaux de dépendance physique et/ou
psychique.
Afin de répondre aux besoins de santé de ces patients, l’hôpital Vaugirard souhaite assurer un dépistage
interne renforcé des situations gériatriques complexes pour : (1) accompagner la sortie (UGA, SSR), (2)
renforcer le maintien à domicile et/ou le maintien en EPHAD, (3) renforcer l'évaluation clinique et le suivi
thérapeutique en USLD, améliorer l’accès aux soins de proximité dans un secteur spécialisé, favoriser le
maintien à domicile et les liens sociaux et orienter les personnes âgées évaluées par l’infirmier clinicien
spécialisé vers un paramédical, un gériatre et/ou un médecin de spécialité (prise en compte de l’évolution de
la démographie médicale).
L’établissement souhaite développer une fonction transversale sur le site hospitalier ayant une expertise
gériatrique clinique infirmière. Pour ce faire, une infirmière de pratique avancée pourrait travailler sur les
parcours complexes de gériatrie. Ses interventions s’intégreront au sein de l’équipe mobile « douleur, soins
palliatifs gériatrique du site. »
Site de Corentin Celton
Sur le site de Corentin Celton, les patients pris en charge sont des adultes qui présentent des troubles
vésico-sphinctériens.
Les axes d’amélioration identifiés pour la prise en charge de ces patients sont : le développement du
dépistage interne renforcé en médecine et SSR, la réduction de la file d'attente des patients en demande
d'approfondissement clinique d'un trouble vésico-sphinctérien (actuellement variable entre 3 et 6 semaines
et pouvant être réduite à 2 semaines), l’amélioration de l’accès aux soins de proximité dans un secteur
spécialisé tout en favorisant le maintien à domicile et les liens sociaux.
L’infirmière de pratique avancée pourrait travailler sur l’évaluation et la prise en charge de ces patients
atteints de troubles vésico-sphinctériens. Elle continuerait à effectuer des consultations urodynamiques.
Dans le cadre du projet, le GH HUPO-Vaugirard a envoyé deux infirmières en formation en 2014 : une
sur les parcours complexes gériatriques (sur le site de Vaugirard) et une sur le parcours Troubles
vésico-sphinctériens gériatriques en urodynamique (sur le site de Corentin Celton). En parallèle au
suivi de ces formations (master), les travaux menés en interne, tenant compte des besoins de la
patientèle accueillie, des EHPAD, de la médecine de ville et des projets de partenariat déjà engagés (dont à
terme la télémédecine,…), ont permis la mise en œuvre de deux parcours de soins intégrant les fonctions
de pratique avancée et les fiches de poste associées :
- un parcours orienté sur la prise en charge du patient âgé présentant un trouble vésico-sphinctérien
(TVS), réactualisé à partir d’un parcours préexistant, sur le site Corentin-Celton ;
- un nouveau parcours orienté sur la prise en charge du patient âgé en situation complexe
gériatrique (PCG) intégré dans le parcours « douleur, soins palliatifs » préexistant sur le site Vaugirard.
Rapport final - 2016
49
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
Annexe 3- Contexte des travaux réalisés et projets
développés dans les établissements contributeurs du
groupe « santé mentale »
Contexte du projet au CHU Fernand Widal-Lariboisière (AP-HP)
Les patients traités au CHU F. Widal-Lariboisière ont différents profils :
- patients suivis en consultation de psychiatrie rencontrant des problèmes avec leur
traitement et/ou des fluctuations d’humeur, en demande de renseignements ou d’une prise en charge (ainsi
que leur entourage) ;
- patients hospitalisés dans les services de « pathologies somatique » et présentant conjointement des
troubles psychiatriques nécessitant d’être pris en charge durant leur séjour ;
- patients suivis en CSAPA sous traitement de substitution orale, susceptibles de surconsommer ;
- patients hospitalisés de manière itérative pour des sevrages rencontrant des difficultés à stabiliser leur
non-consommation.
Les besoins liés à ces pathologies sont nombreux : écoute, orientation vers les intervenants ou les
structures les plus adaptées à leur demande, coordination avec les différents intervenants du réseau de
santé, information et formation des personnels des services de « pathologies somatique » à la prise en
charge de ces patients et à la prévention du risque suicidaire. Il existe une nécessité de mettre en place de
projets thérapeutiques avec les équipes des services de « pathologies somatique » après appréciation de
l’existant, observation clinique (repérage des signes de manque, d’imprégnation), reconduction du TSO,
adaptation en fonction de la (sur)consommation du patient.
Afin de répondre à ces besoins, deux projets ont été développés, au sein desquels la fonction d’infirmière de
pratique avancée s’inscrit :
1. Un projet en addictologie portant sur la consultation : une lettre d’intention pour un protocole de
coopération entre professionnels de santé est en cours d’élaboration avec le siège de l’AP-HP, pour la prise
en charge non programmée des patients pour le suivi en urgence, avec des consultations infirmières.
2. Un projet en psychiatrie (en cours d’élaboration)
Dans le cadre du projet, le CHU Fernand Widal-Lariboisière a envoyé deux infirmiers en formation
(un professionnel en octobre 2015, et un second à la rentrée 2016).
Un parcours patient dans le contexte de la mise en place d’une consultation infirmière de première
intention, d’évaluation et d’orientation de médecine des addictions avec produits a été élaboré, dans
une logique d’orientation directe du patient par l’Infirmier d’Accueil et d’orientation des urgences vers
l’infirmier de pratique avancée et sa mise en œuvre a débuté au printemps 2015.
Rapport final - 2016
50
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
Contexte du projet à l’EPS Maison Blanche
Les patients de l’EPS Maison Blanche sont des personnes souffrant d’isolement, de
dépression avec un risque suicidaire et de perte d’autonomie. Des usagers de la psychiatrie, souffrant de
pathologies mentales sévères telles que la schizophrénie sont également traités.
Six programmes ont été développés par l’EPS Maison Blanche dans le cadre de la réflexion sur l’intégration
de la pratique avancée pour répondre aux besoins identifiés :
1- un projet de suivi des personnes âgées avec ou sans troubles psychiatriques, intégré dans le projet
expérimental PAERPA (Personnes âgées en risques de perte d’autonomie) pour les 9ème et 10ème
arrondissements de Paris, avec l’intégration de fonctions de pratique avancée au sein d’une Equipe mobile
de psychiatrie du sujet âgé (EMPSA).
Le quart nord-est parisien était dépourvu d’équipe mobile de géronto-psychiatrie en appui au travail de
secteur psychiatrique en cas de situation de crise ou d’urgence, pour l’évaluation, l’orientation et la
coordination des actions de prise en charge au domicile des personnes âgées le nécessitant et également
en soutien aux aidants naturels. Les objectifs d’une telle prise en charge sont d’effectuer une première
évaluation somatique et psychiatrique à domicile, de préparer et d’anticiper les entrées et sorties en
hospitalisation et de coordonner les interventions avec des réseaux spécialisés existants et des partenaires
(dont le secteur psychiatrique et la médecine de ville) autour de la prise en charge de la personne âgée.
La fiche de poste comprend deux fonctions : une fonction liée aux soins cliniques directs : évaluation de
situations complexes, prise en charge de la fragilité de la personne âgée, identification et mise en place de
mécanismes de soutien clinique en lien avec les partenaires, et une fonction liée à la collaboration : travail
avec le réseau interne, les hôpitaux de jour, le CLIC et le réseau gérontologique. Des activités de formation
en EHPAD sont également prévues. Le projet est actuellement mis en œuvre.
2- le projet PSYSOM (psychiatrie somatique) : parcours de soins pour l’accès aux soins et la coordination
de la prise en charge somatique de patients suivis en Centre médico-psychologique (CMP) pour lequel un
travail de communication a été engagé et une infirmière titulaire d’un certificat de clinicienne mise en poste
(la formation master est à venir) .
3- le projet PSY réhabilitation (RPS) : parcours de soins de réhabilitation psychosociale pour les patients
atteints de schizophrénie débutante, élaboré avec un infirmier qui a achevé sa formation en pratique
avancée en septembre 2016 (nouveau parcours) ;
4- le projet ETEP : parcours de soins des adultes et enfants présentant des troubles psychiques complexes
dans le cadre de l’intervention de l’infirmier de pratique avancée en éducation thérapeutique (parcours
existant actualisé). Une infirmière titulaire d’un master en recherche clinique est positionnée sur ce projet.
5- le projet PSYCHOTRAUMA : parcours de soins des victimes de traumatismes psychiques consultant en
CMP (parcours existant actualisé).
6- le projet DOLOPSY : parcours de soins du patient pour la prise en charge de la douleur en santé
mentale, qui concerne tout patient admis en intra hospitalier (nouveau parcours). Un infirmier positionné sur
ce projet a intégré un master en septembre 2016.
Pour l’organisation et le suivi de ces thématiques, l’établissement a instauré trois types d’instances ayant
des missions et une organisation définies. Afin de répondre aux attentes du terrain et aux besoins des
patients clairement identifiés par tous les acteurs, de promouvoir la fonctionnalité du réseau des infirmiers
de pratique avancée (IPA), et d’engager les parties prenantes au sein de l’hôpital.
Les instances sont :
1. Un collège IPA de portée fonctionnelle et organisationnelle (rythme de réunions mensuel) permet de
coordonner les futurs infirmiers de pratique avancée affectés aux différents projets. Ce collège est animé par
une chargée de mission, infirmière de formation, titulaire d’un doctorat de troisième cycle en sciences de la
vie et de la santé.
Rapport final - 2016
51
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
2. Un Comité de pilotage (CCOPIL) IPA (rythme de réunions trimestriel), également de portée fonctionnelle
associe les futurs infirmiers de pratique avancée, la direction des soins, l’encadrement de proximité et
l’encadrement supérieur afin de prendre connaissances des travaux du collège IPA, de valider ses
productions et d’autoriser ses axes de recherches ou d’en proposer.
3. Un COPIL IPA élargi de portée stratégique (rythme de réunions semestriel), associe les futurs infirmiers
de pratique avancée, la direction des soins et les porteurs de projet (médicaux et paramédicaux) afin de
faire le point sur l’avancement des différents projets en faisant apparaitre les points forts, difficultés, besoins
et résultats des actions menées pour la formalisation et la mise en œuvre des parcours et des recherches
associées.
Depuis 2012, l’EPS Maison Blanche a envoyé cinq infirmiers en formation de pratique avancée, dont
trois ont débuté leur formation entre 2014 et 2016 au cours du projet PréfICS avec le soutien de
l’ARS Ile-de-France (deux en septembre 2014 et une en septembre 2015). Une sixième infirmière doit
débuter un master.
Rapport final - 2016
52
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
Contexte du projet au Centre Hospitalier Sainte-Anne
Les patients du CH Sainte-Anne sont atteints de Troubles du comportement alimentaire (TCA). Les risques
liés à cette pathologie sont un retard au dépistage par l’absence de prévention primaire, mais aussi la
dénutrition, le déni, des problèmes somatiques (pronostic vital engagé), corporels (perturbation de l’image
corporelle…), le nomadisme hospitalier, la chronicisation des troubles, l’ambivalence, l’impulsivité, la perte
d’espoir. Les patients ayant des addictions sont par ailleurs nombreux.
Afin de répondre aux besoins de soin de ces patients, plusieurs projets sont en cours :
(I). Un projet sur les consultations d’évaluation des troubles pour des personnes âgées ayant pour
objectifs d’éviter les rechutes, de favoriser l’observance du traitement et la prévention du suicide grâce à
une équipe mobile adossée au projet. (II). Un projet sur les consultations infirmières pour le suivi des
©
patients au long cours, notamment ceux qui sont traités par Léponex , dans le but de contrôler certains
effets secondaires. Une telle consultation pourrait avoir lieu entre deux consultations médicales, et
l’infirmière s’appuierait sur un arbre décisionnel et une échelle d’évaluation dédiés. (III). Une réflexion
autour de la précarité sur la mise en place de consultations pour la rencontre avec la personne en état de
précarité, son orientation, etc.
L’équipe du CH Sainte-Anne a défini les principaux rôles et missions de l’infirmière de pratique avancée :
- pour la réalisation d’entretiens d’accueil : recueillir des éléments de diagnostic (entretien, prescription
de tests) et évaluer une situation complexe sur le plan clinique, les états émotionnels et somatiques, évaluer
le risque de iatrogénie, orienter le patient en fonction du diagnostic établi ;
- pour les consultations de suivi à visée thérapeutique : coordination des professionnels de santé
internes et externes à l’institution autour du parcours du patient ;
- l’infirmière de pratique avancée aura également un rôle d’éducation thérapeutique (psychoéducation des
familles, prévention des situations de crise), de formation et de supervision des pratiques
professionnelles dans des situations cliniques complexes (analyse des pratiques et conseil
méthodologiques), et de recherche.
Des temps précis des interventions ont d’ores et déjà été identifiés dans le parcours de soins et au sein de
différentes unités pour l’infirmier formé en 2014 et intégré au secteur de psychiatrie. Une autre infirmière de
pratique avancée travaille sur les troubles du comportement alimentaire au sein de l’unité dédiée, jouant le
rôle d’infirmière de recours : elle intervient en appui aux équipes de tous les services au regard des
problématiques corporelles, du touché thérapeutique et de la relaxation. Elle anime également un groupe
thérapeutique.
En lien avec ces projets, l’établissement a envoyé deux infirmières en formation, une en 2014 et une
en 2015.
Les équipes mettent en œuvre un parcours de soins pour la consultation infirmière de psychiatrie de
l’adulte âgé au sein du Centre d’évaluation des troubles psychiques et du vieillissement, pour lequel
l’infirmier de pratique avancée constitue le premier acteur du soin (consultation de première intention). Par
ailleurs, une organisation pour des consultations spécialisées et une fiche de poste ont permis de formaliser
les interventions de l’infirmier de pratique avancée autour de parcours complexes au sein du Centre
d’évaluation pour jeunes adultes et adolescents (C’JAAD), plus particulièrement dans la détection,
l’évaluation et le suivi clinique de patients présentant des risques de transition psychotique et syndromes
d’Asperger, et/ou des phases de décompensation.
Rapport final - 2016
53
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
Contexte du projet à l’EPS Ville Evrard
L’établissement Ville Evrard prend en charge des patients pour lesquels les
dimensions somatiques et psychiatriques sont intriquées de manière complexe. Il
accueille également des patients hospitalisés à plusieurs reprises avec un parcours
de soins complexe.
Les besoins de soins qui découlent de ces profils sont nombreux : accueil, écoute, évaluation clinique
globale, coordination d’une prise en charge thérapeutique adaptée, participation au retour à domicile,
participation au projet de soins et au projet de vie, consultations avancées, ajustement des traitements en
cours, le déploiement d’un plan de soins et éventuellement d’un plan d’aide, anticipation des limites du
maintien à domicile et programmation de ré-hospitalisations, soutien aux conjoints et aux aidants naturels,
coordination optimale avec les partenaires et orientation, suivi et prise en charge en ambulatoire.
Afin d’y répondre, l’EPS Ville Evrard a travaillé sur trois projets :
I.
Un projet de consultations infirmières spécialisées : prise en charge des patients déjà
connus du secteur et suivis en consultation au CMP. Afin de réduire les délais entre deux
rendez-vous médicaux et éviter le passage des patients au CAC pour un renouvellement
d’ordonnance, le rôle de l’infirmier clinicien spécialisé sera d’assurer des consultations de suivi,
destinées à apporter un étayage au patient entre deux rendez-vous médicaux, de participer au
protocole de collaboration entre professionnels de santé défini dans le pôle 93G06 et d’assurer une
coordination optimale avec l’ensemble des unités du secteur, les aidants, les différents partenaires
pour optimiser la prise en charge du patient ;
II.
Un projet de suivi des patients au parcours complexe avec l’objectif de garantir la cohérence
de la prise en charge. L’infirmière de pratique avancée positionnée dans le CMP, garantit un rôle
d’interface dans le suivi des patients présentant ce type de parcours et de fil conducteur entre les
professionnels des différentes unités du service et les professionnels du réseau ville hôpital ;
III.
Le pôle CRISTALES présente le projet de positionner une infirmière de pratique avancée au
sein d’une Equipe de liaison et de soins en addictologie (ELSA).
Dans le cadre de ces projets l’infirmière de pratique avancée :
- aura pour objectif la prise en charge clinique et thérapeutique des patients en cours de sevrage tabagique
et cannabis, et un rôle de coordination et d’animation de l’ensemble des acteurs médico-soignants des
secteurs de psychiatrie et partenaires extérieurs du réseau constitué en addictologie ;
- apportera une expertise clinique auprès de l’équipe infirmière ;
- investira les situations complexes dans lesquelles s’intriquent à la fois des comorbidités psychiatriques,
somatiques et les polyadditions en lien avec le médecin addictologue.
- assurera la formation et s’impliquera dans la recherche clinque en addictologie.
A ce jour, l’EPS de Ville Evrard a envoyé deux infirmières en formation à la rentrée 2015.
A l’issue des réflexions en cours l’établissement a formalisé deux parcours de soins :
- un parcours de soins coordonné en addictologie au sein d’un établissement psychiatrique
correspondant au projet d’intégration de fonctions de pratique avancée au sein de l’ELSA, en
collaboration interne avec les services de l’EPS Ville-Evrard et en collaboration externe avec l’ensemble du
réseau d’addictologie du département ainsi que la médecine de ville ;
- un parcours de soins intégrant la consultation infirmière spécialisée, dont la mise en œuvre doit
débuter en septembre 2016.
Rapport final - 2016
54
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
Annexe 4- Contexte des travaux réalisés et projets développés
dans
les
établissements
contributeurs
du
groupe
« accompagnement de la dépendance »
Maladies chroniques
Contexte du projet au CHU Robert Debré (AP-HP)
Le CHU Robert Debré a depuis plusieurs années favorisé et expérimenté la mise en place
d’une gradation des soins optimale, notamment auprès de ses patients atteints de
maladies chroniques.
Des parcours de soins avec l’intégration d’infirmières cliniciennes spécialisés et d’infirmières de pratique
avancée sont établis au sein de l’établissement, sur les thématiques de l’éducation thérapeutique et de
parcours de soins ville-hôpital.
Cinq postes ont été dégagés et trois infirmières identifiées pour réaliser une formation de pratique avancée :
un poste en diabétologie, un poste pour la mucoviscidose et un poste pour l’épilepsie.
Le rôle de l’infirmière de pratique avancée est d’ores et déjà défini dans ces parcours : elle intervient dans
l’organisation du parcours du patient, l’accompagnement des familles au cours d’entretiens, et le suivi des
enfants et de leur famille. Les infirmières sont expertes dans la mise en œuvre des programmes d’éducation
thérapeutique et assurent la coopération ville-hôpital pour optimiser la coordination des examens et le suivi
de l’enfant et de sa famille à toutes les étapes de la vie. Les infirmières sont notamment en lien avec une
diversité d’acteurs intervenant dans le parcours de soins et de vie de l’enfant : prestataires libéraux, réseaux
de santé, établissements scolaires, assistantes maternelles, crèches, associations, etc.).
Le CHU Robert Debré a actuellement envoyé en formation trois infirmières, dont une à la rentrée
2014 et deux à la rentrée 2015.
Deux parcours de soins intégrant les fonctions de pratique avancée sont actuellement mis en œuvre au sein
du groupe hospitalier :
- un parcours de soins intégrant l’infirmier de pratique avancée dans la prise en charge de l’enfant
ayant un diabète de type I, pour lequel les actes et activités de l’infirmier de pratique avancée vont reposer
sur un protocole de coopération en cours de validation ;
- un parcours de soins intégrant l’infirmier de pratique avancée dans la prise en charge de l’enfant
atteint de mucoviscidose pour lequel un protocole de coopération est également en cours de validation.
Concernant le domaine de l’épilepsie, un parcours de soins est en cours de structuration.
Rapport final - 2016
55
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
Contexte du projet au Centre Hospitalier Marne-la-Vallée
Le CH de Marne-la-Vallée accueille de plus en plus d’enfants atteints de diabète jusqu’à 18-20 ans (2005 :
30 enfants, 2013 ; 90 enfants) et des enfants atteints de drépanocytose.
Au sein de l’établissement, deux projets ont été engagés concernant :
1. La pédiatrie : le projet est orienté autour des maladies chroniques (le diabète, l’asthme, la
drépanocytose) et de l’éducation thérapeutique associée. L’établissement a une longue expérience de la
prise en charge des maladies chroniques en pédiatrie. Des journées de l’éducation thérapeutique sont
organisées à l’hôpital de jour. L’infirmière de pratique avancée pourrait intervenir selon deux axes :
- La mise en place d’une consultation infirmière accompagnée d’une réflexion sur une la délégation des
activités, autour de la prise en charge des enfants diabétiques, des femmes enceintes diabétiques de type 1
et des femmes enceintes dont le diabète n’est pas encore évalué.
- Le développement des consultations post-maternité et l’amélioration de la sortie du patient à domicile en
termes d’accompagnement.
2. Les urgences pédiatriques : le projet est de spécialiser une infirmière à la fois sur les urgences et sur
les urgences pédiatriques. Un travail est en cours autour de plusieurs axes :
- l’accueil des urgences, à redéfinir avec l’équipe médicale,
- l’analyse des situations complexes dans la prise en charge, notamment la prise en charge des patients
pédiatriques avec la problématique de la douleur ou des patients atteints de maladies chroniques (par
exemple les patients drépanocytaires,
- le développement du travail en réseau, et en intra établissement avec les partenaires.
L’objectif est de se recentrer sur la prise en charge des urgences sur l’ensemble de la filière : à l’intérieur
des urgences, de la salle d’attente de l’accueil, vers le transfert en hospitalisation ou un retour à domicile en
fonction des cas.
A ce jour, le Centre Hospitalier de Marne-la-Vallée a formalisé un projet de parcours de soins du patient
atteint de maladies chroniques aux urgences pédiatriques.
L’envoi d’un infirmier en formation est prévu pour la rentrée 2017.
Rapport final - 2016
56
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
Cancérologie
Contexte du projet à l’Institut Curie
L’Institut Curie doit faire face à des situations de prise en charge complexes, notamment
au regard de problématiques de plus en plus techniques sur les traitements de cancer, de
traitements de plus en plus longs et des maladies qui se chronicisent. Au cours de la
période de traitement, les patients ont des besoins qui ne sont pas forcément exprimés, ou
repérés mais ils sont de plus en plus informés et souhaitent devenir acteurs de leurs soins.
Les besoins de soins cliniques sont de plus en plus perfectionnés de par les nouvelles techniques ou
technologies et les nouveaux médicaments qui apparaissent. Par ailleurs, une prise en charge de la douleur
doit être organisée tout au long de la maladie (consultation, suivi, réponse aux besoins d’intercure et aux
urgences, etc.).
Pour répondre aux attentes des patients, les infirmières de pratique avancée pourraient intervenir sur des
périmètres élargis, au sein du parcours de soins : lors des phases ambulatoires et pour certains types de
protocole ou de pathologie nécessitant d’autres prises en charge en plus de la chimiothérapie. Un protocole
de coopération entre professionnels de santé sur la délégation de la reconduction de la prescription de
chimiothérapies pour certains traitements (protocoles déjà validés), ou la prescription d’examens
complémentaires ou de médicaments de confort sont en cours d’élaboration, ainsi que le suivi des toxicités
des traitements.
L’accompagnement de patients repérés comme complexes sur une maladie métastatique nécessitant un
suivi au long cours en alternance avec l’oncologue, et en lien avec les soins de conforts, les infirmiers de
coordination, les professionnels de ville et les réseaux.
Dans le cadre du projet, l’Institut Curie a envoyé deux infirmières en formation à la rentrée 2014, et
un troisième professionnel à la rentrée 2016.
Les équipes ont par ailleurs formalisé deux parcours de soins intégrant leurs futures fonctions :
- un parcours de soins dédié aux patients recevant des chimiothérapies itératives en hématologie ;
- un parcours de soins dédié aux patients en situation complexe accueillis en hôpital de jour de
chimiothérapie.
Rapport final - 2016
57
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
Contexte du projet à l’Institut Gustave Roussy
L’Institut Gustave Roussy traite des patients adultes atteints de tumeurs malignes primitives du cerveau, de
leucémie, de lymphomes, de myélomes, de myélodysplasies et de cancers métastatiques (cancer du
poumon, cancer digestif, cancer du sein, cancer de la vessie, cancer ORL). L’établissement accueille
également de jeunes patients pour des traitements de tumeurs solides et lymphomes.
Le projet d’établissement intègre la création de postes d’infirmière de pratique avancée, dont les activités
seraient essentiellement orientées autour de la prescription et de la surveillance dans le suivi des patients.
Dans le cadre du projet PrefICS, une infirmière de pratique avancée a été positionnée en modélisation dans
le cadre de greffes allogéniques. Le parcours du patient est particulièrement long après la sortie du service
de soins intensifs d’hématologie (3 à 5 mois, et jusqu’à 2 à 3 ans de suivi). L’infirmière de pratique avancée
entre en action dès l’indication de greffe.
Les médecins d’hématologie ont donné leur accord pour le repérage des patients à vulnérabilité particulière
lors des consultations post-greffe, qui pourront être pris en charge par l’infirmière, qui se verra confier une
file active de patients. Elle aura à détecter et à surveiller les toxicités, à émettre des alertes ou à prendre des
décisions sur des prescriptions d’examens complémentaires qui viendront confirmer ou non la toxicité ou
l’effet secondaire par rapport à une non prise de greffe ou à une évolution de la maladie. Les équipes ont
déjà réfléchi à la place du groupe d’infirmières de pratique avancée dans l’organigramme : il serait rattaché
à la direction des soins pour assurer une neutralité de répartition des effectifs et éviter une trop forte
spécialisation.
Dans le cadre du projet, l’institut Gustave Roussy a envoyé une infirmière en formation à la rentrée
2014. Compte tenu des délais d’inscription, la formation était un Diplôme d’université (DU) de
coordination. Cette infirmière a démissionné par la suite (à la fin du DU) contre toute attente.
Un cadre du département d’hématologie est en formation « Master en sciences cliniques » de l’UVSQ
depuis la rentrée 2015. Ce cadre continue sa formation en 2016 et l’infirmière identifiée de pratique
avancée entre en formation dans le même temps.
L’établissement met en œuvre depuis près d’un an et demi un parcours de soins revisité pour la prise en
charge du patient allogreffé intégrant une articulation entre les activités de l’infirmier de pratique
avancée et celles des médecins greffeurs. D’autres projets sont en cours de développement. Ils
concernent la prise en charge des cancers digestifs, du poumon et du sein visant à formaliser les chemins
cliniques en intégrant les interventions de l’infirmier de pratique avancée. Des bénéfices ont d’ores et déjà
été constatés par les équipes par la réduction des annulations de greffe ayant un impact économique positif,
un appui à une prise de décision rapide, un gain de temps médical et un gain de réactivité et d’écoute
facilitant la prise en charge dans les structures d’aval.
Rapport final - 2016
58
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
Annexe 5- Contexte des travaux réalisés et projets
développés dans les établissements contributeurs du
groupe « soins de premier recours»
Contexte du projet au centre de santé de Saint-Denis
Le centre de santé de Saint-Denis a identifié deux axes d’amélioration dans ses prises en charge : la
consultation des patients dits complexes et l’évaluation des patients non programmés, au travers
desquels l’intervention d’une infirmière de pratique avancée trouve son sens.
L’état des lieux de la consultation patient est préoccupant : une augmentation globale du nombre de
patients vus au centre municipal de santé, notamment des patients complexes dont la prise en charge est
chronophage, alors même que les temps de consultations médicales ne peuvent être étendus. La mise en
place de consultations infirmières pour les patients présentant des situations complexes est une réponse
envisagée par le centre de santé. Les situations complexes identifiées sont des patients présentant une
multi-morbidité, des situations sociales difficiles ou une situation de maintien à domicile pour des patients
grabataires. La mise en œuvre des consultations s’effectue en plusieurs étapes : le repérage des situations
complexes, la détermination des modalités de prise en charge et l’élaboration d’un projet personnalisé.
Les missions de l’infirmière de pratique avancée lors de la consultation ont d’ores-et-déjà été définies :
vérification de l’état général du patient, recueil des évènements survenus depuis la dernière consultation,
vérification de la bonne réalisation des consultations spécialisées et des examens demandés, récupération
des comptes rendus de consultations et des résultats d’examens, évaluation de l’atteinte des objectifs et
orientation du patient vers le médecin si son état le nécessite.
Les patients non programmés (usagers se présentant à l’accueil sans rendez-vous médical programmé
ou dans un cas d’urgence ressentie sans place disponible rapidement) seraient dirigés vers l’infirmière pour
leur évaluation et leur orientation. Le centre de santé de Saint-Denis a déterminé la conduite à tenir :
accueil, description du motif de consultation, ouverture d’un formulaire spécifique dans le dossier médical,
vérification de l’absence de critères de gravité et de cas particuliers, etc. En cas de signes de gravité, l’avis
du médecin sera alors demandé.
A ce jour, le centre de santé de Saint-Denis a envoyé une infirmière en formation en septembre 2015.
Les équipes ont formalisé un parcours des patients non programmés intégrant la réalisation d’un
recueil de données et d’une évaluation de première intention par l’infirmier de pratique avancée avec
sollicitation d’un avis médical lorsque nécessaire, afin d’orienter le patient soit vers une consultation urgente,
soit vers une consultation programmée, soit vers son médecin traitant ou une prise en charge extérieure. Sa
mise en œuvre reste en attente de la validation de protocoles de coopération autorisant cette orientation
directe.
Rapport final - 2016
59
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
Contexte du projet au centre de santé de Nanterre
Le centre de santé de Nanterre a identifié plusieurs besoins de soins de la population accueillie au sein de
ses services :
- le renfort du suivi de la file active des patients atteints de maladies chroniques, telles que l’asthme, le
diabète de type 2, l’hypertension, la Broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO), l’insuffisance
rénale ;
- le dépistage de facteurs de risques ;
- l’accompagnement et l’orientation des personnes en situation de vulnérabilité (ou orientées comme tel par
les partenaires du centre) dans leur parcours de soins.
L’organisation de l’activité requière également de développer l’orientation des patients non programmés et
l’accompagnement de nouveaux patients, désirant déclarer un médecin traitant et/ou sans besoin de soin
urgent.
Pour répondre à ces besoins, les missions de l’infirmière de pratique avancée ont été définies au travers de
plusieurs types d’intervention :
1. La consultation de prévention, lors de laquelle l’infirmière sera amenée à identifier les facteurs de risques
liés à l’âge et/aux antécédents des consultants et à analyser les facteurs de vulnérabilité sociale, afin de
mettre en place un plan de dépistage et d’orientation de ces patients. Elle pourra également être amenée à
pratiquer la vaccination suite à l’analyse du carnet de vaccination.
2. La consultation de premier contact sera destinée aux nouveaux patients, sans besoin de soins urgents et
aura pour objectifs d’identifier les besoins lors d’un entretien.
3. La consultation de suivi des pathologies chroniques stables.
4. La consultation de soins non programmés, destinées à orienter les malades aigus sans urgence vitale ;
mais également à termes de délivrer directement un traitement des pathologies aigues courantes.
A ce jour, le centre de santé de Nanterre a envoyé une infirmière en formation à la rentrée 2016.
Contexte du projet au centre de santé de Pantin
Le centre de santé de Pantin a pour projet d’étendre les fonctions de l’infirmière au-delà des soins directs et
actes techniques, dans une logique de promotion de l’éducation, de la prévention et de l’autonomisation du
patient vis à vis de sa maladie.
L’infirmier de pratique avancée aurait pour mission de prendre en charge des actions dans le cadre du
dépistage des cancers, de la prise en charge des patients diabétiques et à risque cardio-vasculaire, la
vaccination des enfants et des adultes. Il prendrait part à l’élaboration et à la réalisation d’actions de santé
publique et de promotion de la santé en interne et en externe.
Un rôle est également prévu dans la prise en charge des rendez-vous des demandes de soins non
programmées et sans caractère d’urgence.
Il sera par ailleurs, au sein des centres de santé, en charge de la mise en place de protocoles de soins et
d’organisation en lien avec les équipes médicales et soignantes, de l’animation de l’équipe infirmière et de
l’encadrement d’élèves infirmiers en stage et d’infirmiers en cours de formation en pratique avancée.
A ce jour, le centre de santé de Pantin a envoyé une infirmière en formation à la rentrée 2015.
Rapport final - 2016
60
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
Annexe 6- Tableau récapitulatif des formations
universitaires en lien avec la pratique avancée en Ile-deFrance et projets de formation en cours
Université
PARIS VI
(UPMC)
Domaines
d’intérêt*
Gérontologie
Statut
Formation
habilitée
Rattachement
Domaine : Sciences et
technologies
Mention : Santé
Spécialité : Expertise en
gérontologie
PARIS VII
(Diderot)
Partenariat
UVSQ &
Sainte Anne
Formation
Gériatrie
[sujet âgé
comme cas
d’étude]
Psychiatrie et
santé mentale
Formation
habilitée
Mention : Santé
Formation
habilitée
Douleur et soins
palliatifs
Cancérologie
Etudiant/professionnel
du secteur sanitaire
ou médico-social
titulaire d’un master 1
ou équivalent
Etudiants et
professionnels de
santé
Spécialité : Evaluation des
soins – méthodes et
applications ; Parcours
« sciences infirmières en
gériatrie »
Domaine : Sciences,
technologie, santé
Infirmiers diplômés
d’Etat
Mention : Biologie et santé
4 années
d’expériences
requises ainsi qu’une
expérience validée
dans le champ de la
clinique (certificat,
DU)
Spécialité : Sciences
cliniques en soins
infirmiers
Maladies
chroniques et
dépendance
Partenariat
PARIS XII
(UPEC) &
PARIS VI
(UPMC)
Domaine : Sciences,
Technologie, Santé
Public ciblé
Projet
Domaine : Sciences et
Technologies
Mention : Santé
Spécialité : PASCAL :
Pratiques AvancéeS en
CAncéroLogie »
Professionnel
paramédical diplômé
d’Etat (infirmier,
kinésithérapeute,
ergothérapeutes,
autres professions
paramédicales
règlementées).
*Les domaines d’intérêt mentionnés dans les intitulés des sites des universités sont susceptibles
d’avoir évolué.
Rapport final - 2016
61
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
Annexe 7- Proposition pour la formation au grade de
master « parcours sciences infirmières, pratiques
avancées » (synthèse des travaux du groupe équipesuniversités)
Document de travail
FORMATION AU GRADE DE MASTER :
PARCOURS SCIENCES INFIRMIERES, PRATIQUE AVANCEE
PROPOSITIONS
Préambule
Nature et finalités du document
Le présent document formalise les connaissances et les compétences à acquérir pour
l’obtention d’un diplôme de master 2 avec un parcours sciences infirmières, pratique avancée.
Les éléments sont de nature à être pris en considération dans la conception de maquettes de
formation. Ses contenus s’appuient sur les travaux et l’expérience des équipes impliquées dans
le projet de préfiguration des infirmiers cliniciens spécialisés (PrefICS) et des universitaires des
facultés de médecine d’Ile-de-France, ainsi que sur les exemples de maquettes de formation
d’autres pays, relatifs aux champs des sciences infirmières et de la clinique.
Ce document ne constitue pas une maquette de formation, ni une synthèse des choix effectués
dans les maquettes existantes, mais il est le résultat d’une réflexion commune ayant associé des
professionnels directement impliqués dans l’offre de soins et de formation au cours de l’année
2015. Il présente des éléments de cadrage généraux ayant pour finalité de délivrer un
ensemble d’orientations et non un « modèle » ou cahier des charges précis pour la formation.
Par ailleurs, il est entendu que l’aspect formation est à l’interface des pratiques professionnelles
et d’un cadre d’emploi. Les éléments contenus dans le document complètent les autres
dimensions de la pratique avancée (ex. activités, compétences travaillées dans le cadre du projet
de Préfiguration des infirmiers cliniciens spécialisés (PrefICS)). Les réflexions menées sur la
formation sont indissociables d’une réflexion de l’ARS sur les compétences nécessaires pour
répondre aux besoins de santé et celle des employeurs à conduire sur la définition des emplois
et fonctions proposés aux diplômés, et à terme de dispositions nationales portant sur ces
aspects.
Rapport final - 2016
62
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
Introduction
Les formations universitaires de master sont formalisées dans des maquettes proposées par les
universités et habilitées par le Ministère de l’enseignement supérieur et de la recherche. Ces
maquettes sont rédigées dans un support permettant notamment de présenter l’équipe
pédagogique, la structure des enseignements et les modalités de contrôle des connaissances et
d’acquisition des compétences.
Les « sciences infirmières » n’étant pas reconnues en tant que discipline universitaire en France,
elles sont identifiées dans des parcours correspondant à d’autres disciplines listées par le
Conseil national des universités (CNU).
La pratique avancée est un terme générique ayant fait l’objet de plusieurs définitions dont celle
du Conseil international des infirmières, qui fait référence :
« L’infirmière de pratique avancée, ou infirmière spécialiste/experte, est une infirmière
diplômée d’Etat ou certifiée qui a acquis les connaissances théoriques et le savoir-faire
nécessaires aux prises de décisions complexes, de même que les compétences cliniques
indispensables à la pratique avancée de son métier, pratique dont les caractéristiques
sont déterminées par le contexte dans lequel l’infirmière sera autorisée à exercer. Une
formation de base de niveau maîtrise (master) est recommandée » (Conseil
international des infirmières, 2008).
Le parcours « pratique avancée » vise un exercice clinique des infirmiers. D’autres parcours sont
possibles pour les fonctions de management-gestion ou le développement des compétences en
pédagogie. Le master avec un parcours pratique avancée doit concilier un double objectif :
préparer à l’exercice clinique et à la recherche, dans la perspective de poursuite d’études en
doctorat pour ceux qui le souhaitent.
Les compétences des infirmiers de pratique avancée s’inscrivent à la fois dans la continuité de
celles des infirmiers généralistes (grade Licence) et sont spécifiques à ce niveau d’exercice
professionnel. Ainsi, les contenus à maîtriser par les infirmiers devraient être progressifs entre
les masters 1 et 2. Par ailleurs, « une profession se définit entre autres par le corpus de
connaissances fondamentales sur lesquelles s’appuient ses activités majeures et sa capacité à
augmenter ses savoirs par la recherche4. »
Le contenu de ce document a pour but de formaliser les éléments essentiels devant être
enseignés et acquis pour l’obtention d’un diplôme de master 2 avec un parcours sciences
infirmières, pratique avancée. Il s’appuie sur les travaux et l’expérience des équipes impliquées
dans le projet de préfiguration des infirmiers cliniciens spécialisés (PrefICS) et des universitaires
des facultés de médecine d’Ile-de-France et sur les exemples de maquettes d’autres pays. Les
contenus de ce document sont relatifs aux sciences infirmières et à la clinique. Les modalités
pédagogiques d’apprentissage peuvent prendre des formes différentes (cours, travaux
interdisciplinaires, stages, etc.), tout comme les proportions des différents enseignements
fondamentaux et pratiques dans les maquettes de formation qui seront élaborées.
1. Les contenus obligatoires pour tout infirmier, et notamment les infirmiers inscrits dans les
parcours sciences infirmières-pratique avancée
Les contenus listés ci-dessous pourraient faire partie aussi des prérequis à maîtriser par les
candidats aux formations, avant l’entrée en master afin de garantir que les étudiants disposent
4
cf. présentation master « sciences clinques en soins infirmiers », Université Versailles-Saint-Quentin–enYvelines et Sainte-Anne formation.
Rapport final - 2016
63
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
déjà de connaissances dans ces domaines et de progresser dans leur acquisition à ce niveau de
grade universitaire. Les modalités pour les acquérir et la validation des acquis de l’expérience
seraient alors à définir. Ils pourraient également faire l’objet d’une période de « mise à niveau »
commune au début de la formation.
L’organisation des masters peut se faire selon différents choix, soit à destination d’un public
exclusivement infirmier, soit en rassemblant des étudiants de diverses disciplines (ex. santé
publique, économie, médecine, rééducation…) mais en identifiant des parcours spécifiques pour
les infirmiers. Compte tenu de l’état d’avancement du « dossier pratique avancée » au niveau
national, c’est la seconde option qui a été retenue pour approfondir la réflexion.
 Les sciences infirmières
L’enseignement des sciences infirmières, obligatoire pour les infirmiers, n’est pas
nécessairement réservé à un public exclusivement infirmier mais peut également s’appliquer à
d’autres professions :
-
épistémologie et paradigmes des sciences infirmières ;
-
histoire et actualités de la profession infirmière et des soins infirmiers ;
-
structures nationale et internationales de la profession infirmière.
Pour illustrer le propos : la connaissance des différentes disciplines, autres que la sienne
est de nature à aider à leur compréhension, à disposer de connaissances utiles à sa
propre discipline, à améliorer les collaborations entre professionnels. A titre d’exemple,
la sociologie (généralités, auteurs, …) est enseignée dans divers cursus et pas
uniquement aux sociologues. Les degrés d’appropriation visés sont différents, dans le
contexte de la pratique avancée, les infirmiers doivent maîtriser les sciences infirmières
alors que les autres disciplines peuvent en avoir une connaissance générale.
 La clinique en soins infirmiers
L’enseignement de la clinique en soins infirmiers devrait être obligatoire pour les infirmiers
diplômés d’Etat.
-
processus de la clinique : étapes, raisonnement, jugement, évaluation… appliqué aux
soins infirmiers. Les compétences devant permettre, en tant que de besoin, la
réalisation d’actes dérogatoires à l’exercice de la médecine (dépistage de pathologies,
diagnostics médicaux, prescriptions de traitements médicaux, d’examens et de leur
interprétation) ;
-
analyse réflexive relative aux modèles, théories et concepts appliqués aux soins ;
-
consultation ;
-
méthode et outils d’intervention type conseil (ex. supervision…) auprès des
professionnels de santé.
Les acquis de compétences cliniques se font par des apports théoriques, la mise en pratique à
l’aide de dispositifs de simulation et d’activités en situation écologique lors de stages.
Les stages sont déterminants, pour l’acquisition notamment des compétences cliniques. A ce
stade de développement de la pratique avancée dans le contexte français il s’agit :
Rapport final - 2016
64
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
-
d’identifier des terrains de stage avec des co-tuteurs médecin et infirmier de pratique
avancée ;
-
d’agréer les lieux pouvant accueillir des étudiants infirmiers de pratique avancée en
stage, notamment ceux où exercent des infirmiers de pratique avancée déjà formés
et/ou adossés à des unités de recherche ;
-
de formaliser l’acquisition des compétences en stage par exemple au moyen d’un
portfolio.
Pour illustrer le propos : la clinique comprend plusieurs dimensions : technique (examen,
mesure (poids…), raisonnement, modalités de pratique (consultation…). L’ensemble des
éléments sont analysés dans des contextes singuliers et dans des perspectives propres à
chaque discipline. Par exemple, les activités cliniques médicales visent à établir un
diagnostic médical, celles de masso-kinésithérapie à mettre en œuvre des activités de
rééducation, et les activités cliniques infirmières à proposer des soins en relation avec les
conséquences de la maladie et des prescriptions médicales.
2. Les contenus pour les infirmiers inscrits dans les parcours pratique avancée comme pour
les autres étudiants inscrits en master
Les contenus listés ci-dessous pourraient constituer un socle commun aux étudiants de diverses
formations de grade master dans le domaine de la santé (ex. santé publique, économie,
médecine, rééducation…). Ils ne sont pas exhaustifs et doivent être adaptés aux besoins en
compétences.
Les formations communes permettent d’acquérir les principes et éléments généraux utiles à
toutes les disciplines ; ensuite il revient à chacune de les appliquer dans son domaine et en
fonction de ses problématiques.
Pour illustrer le propos : la connaissance des principes généraux et concepts régissant un
domaine d’activité et de certaines méthodologies peut constituer un socle commun à
l’exercice des professions. Par exemple, le fait de connaître le système de santé est utile à
toutes les disciplines ; ensuite les professions exerçant plus spécifiquement auprès des
personnes âgées devront connaître les spécificités de ce secteur (modalités de
financement, possibilités d’aides, organismes et institutions, plans nationaux …).
Les contenus pouvant être communs à différentes disciplines :
-
système de santé : politiques publiques, organisation, institutions, métiers de la santé ;
-
réglementation relative à l’exercice professionnel (métiers de la santé et du secteur
social) ;
-
santé publique : concepts de santé publique, promotion de la santé et prévention, santé
communautaire, épidémiologie, économie de la santé ;
-
recherche scientifique56 :
5
Le terme recherche scientifique comprend notamment l’ensemble des méthodes d’acquisition des
connaissances, qu’elles soient quantitatives ou qualitatives, mises en œuvres par diverses disciplines.
Rapport final - 2016
65
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
-
-
-
o
méthodologies de recherche,
o
méthodes en épidémiologie clinique,
o
introduction aux biostatistiques,
o
introduction aux logiciels de traitement et d’analyse de données,
o
anglais,
méthodes : conduite de projet, évaluation (Evaluation de pratiques professionnelles
(EPP), Analyse de pratiques professionnelles (APP), analyse de situation, analyse de
processus de soins…), construction de programmes d’éducation thérapeutique et
d’action en santé communautaire, de l’intervention :
o
processus de changement, théorie de l’innovation et de la crise,
o
concept et méthodes d’intervention en situation de crise dans différents
contextes,
o
travail en réseau, en équipe pluridisciplinaire et/ou interdisciplinaire,
intervention en ambulatoire, en milieu familial,…
pédagogie et éducation :
o
grands courants de la pédagogie d’adultes, pédagogie active, modèle inductif et
déductif, processus d’apprentissage,
o
pédagogie de l’enseignement clinique, construction de séances pédagogiques et
animation d’intervention auprès des soignants,
o
éducation thérapeutique des patients : théories et modèles,
sciences humaines et sociales :
o
sciences de la communication (Rogers, analyse transactionnelle, PNL,…),
o
psychologie de la santé,
o
sociologie des organisations (analyse systémique…),
o
sociologie des groupes,
o
philosophie,
o
éthique.
3. Les compétences des infirmiers de pratique avancée attendues [telles qu’identifiées par
les équipes du projet PrefICS]
Les rôles cités sont ceux déclinés par le Conseil international des infirmières. Les contenus sont
issus des travaux des équipes et peuvent être complétés par ailleurs par les compétences
identifiées de façon plus générale dans la littérature. Pour mémoire, les compétences des
infirmiers de pratique avancée s’appliquent généralement à l’évaluation et à la gestion des
situations cliniques complexes dans une perspective de soins infirmiers.
6
Pour mémoire, l’initiation à la recherche était déjà prévue dans le programme de formation initiale des
infirmiers de 1992. Cette initiation est renforcée dans le référentiel de formation de 2009 actuellement en
vigueur.
Rapport final - 2016
66
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
-
Rôle clinique :
o évaluer la situation clinique (complexe) :
 identifier les effets liés aux pathologies, aux traitements…,
o apprécier :
 la gravité des troubles et les risques,

o
le degré d’urgence d’intervention,
déterminer :

les réponses les plus adaptées à la situation,

les mesures préventives et correctives en fonction des risques identifiés,
o
décider des actions à entreprendre :

assurer les soins et/ou orienter la personne vers un autre professionnel
[premier recours],

prescrire et/ou réaliser des traitements, des examens, des tests,

interpréter des résultats d’examens.
Rôle de conseil, consultation :
-
o analyser une situation en prenant en considération : les aspects cliniques, les
conséquences et les effets des pathologies, les traitements,
o identifier les possibilités d’intervention en fonction du contexte (hospitalisation,
consultation, etc.),
o
proposer une stratégie d’intervention,
o négocier le « contrat » ou le projet de soins proposé (patient, famille, équipe…),
o
-
réaliser des consultations infirmières.
Rôle de leadership :
o organiser et manager les soins en fonction du système de santé et des différents
intervenants,
o concevoir et mettre en œuvre un projet de soins correspondant au parcours du
patient,
-
o
coordonner les actions et les soins entre différents acteurs,
o
identifier les enjeux éthiques, sociétaux, économiques,
o
maîtriser l’approche en groupe,
o
collaborer avec différents professionnels,
o
encourager les échanges et les débats.
Rôle d’enseignement et de formation :
o
mobiliser les connaissances théoriques et pratiques,
o identifier les objectifs pédagogiques et les niveaux d’intervention,
o
maîtriser les approches et techniques pédagogiques,
o
transmettre les savoirs et les méthodes d’apprentissage,
o
« inciter » à l’auto-évaluation.
Rapport final - 2016
67
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
o
Rôle de recherche :
maîtriser le processus de recherche,
o
savoir se situer dans un processus de recherche et dans un rôle,
o
réaliser une recherche documentaire,
o
analyser les données scientifiques,
o
transposer les résultats de recherche dans la pratique,
o transformer les observations [clinique…] en question de recherche,
o
promouvoir l’innovation,
o
analyser les pratiques,
o
concevoir des projets de recherche et les mettre en œuvre,
o
communiquer sur les pratiques et les résultats des travaux,
o collaborer avec des chercheurs et/ou organismes, sociétés savantes…
Il est attendu de l’infirmier de pratique avancée qu’il soit à la fois en capacité d’intégrer des
résultats de recherche dans la pratique, et de questionner la pratique afin d’identifier des axes
de recherche.
Ces compétences « communes » sont complétées par des aptitudes plus spécifiques aux
caractéristiques et à l’état de santé des personnes prises en charge par l’infirmier:
-
Compétences spécifiques en fonction :
o
des pathologies,
o
de l’âge de la population prise en charge,
o
des approches des personnes en situation de précarité,
o
…
Les modalités d’intervention des infirmiers de pratique avancée, tout comme celles des
infirmiers généralistes, peuvent se décliner dans différents contextes tels que par exemple des
patients en hospitalisation conventionnelle, des consultations infirmières, des visites à domicile.
Eléments de réflexion pour l’approche générale de la formation et de ses objectifs
Les points de réflexion suivants détaillent des orientations possibles pour les universités et le
niveau national, à ce stade des échanges entre les acteurs.
La formation permet d’acquérir des compétences que le jeune diplômé s’approprie ensuite par
la mise en pratique et l’expérience. De ce fait, il est important de considérer les infirmiers de
pratique avancée à l’issue de leur formation comme tout jeune diplômé qui a besoin d’un
accompagnement.
Par ailleurs, la formation ne conduit pas directement à l’expertise, entendue au sens de niveau
de compétence, en pratique avancée. L’expérience professionnelle préalable à la formation peut
constituer un atout et/ou faciliter certains apprentissages. L’acquisition de compétences, au
niveau attendu pour la pratique avancée dans ses différentes composantes, nécessite du temps
et de l’expérience après la formation.
La possibilité d’une continuité dans la poursuite des études en master après l’obtention d’un
Rapport final - 2016
68
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
diplôme d’Etat infirmier, pour les personnes qui en expriment le souhait, au même titre que
dans d’autres parcours d’études supérieures, pourrait être une orientation. L’autre orientation
étant de demander un délai d’exercice professionnel entre la formation initiale et l’inscription
en master. Quelle que soit l’option choisie, les modalités de spécialisation de l’infirmier de
pratique avancée dans un domaine (ex. santé mentale et psychotrope, sujet âgé…) au cours de
son cursus de formation pour l’acquisition des compétences propres à différents domaines de
prise en charge, relèveraient, à ce stade de la réflexion, de plusieurs options :
-
soit un parcours spécialisé sur les deux années de masters 1 et 2 ;
-
soit un « tronc commun » recouvrant une partie du parcours de formation (par
exemple sur la première année), suivi d’une période de spécialisation
permettant un approfondissement (clinique, thérapeutique, surveillance, etc.)
sur la prise en charge d’une population et/ou de problématiques de santé
particulières.
Le niveau d’exigence, associé à l’exercice clinique pour les infirmiers, doit être équivalent à celui
d’autres professionnels de santé.
Les formations proposées par les différentes universités devraient mener à un même niveau de
diplôme et de compétences, comme c’est le cas actuellement pour les diplômes d’Etat des
professions de santé pour lesquels il existe des référentiels avec un niveau de compétences
garanti sur le territoire national. Ce principe a pour but de protéger la population. La mise en
œuvre des dispositifs de formation et les méthodes pédagogiques restant à l’initiative des
universités.
Rapport final - 2016
69
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
Contributeurs
Représentants des universités d’Ile-de-France, de l’ARS et des établissements impliqués dans le
projet PrefICS, membres du sous-groupe équipes-universités.
Coordination
Mme Ljiljana Jovic, Directrice des soins-conseillère technique régionale, ARS Ile-de-France,
Paris (75)
Représentants des équipes participant au projet PrefICS
Thématique accompagnement de la dépendance - cancer
Mme Sylvie Arnaud, Directrice des soins, Institut Curie, Paris (75)
Mme Véronique Billaud, Directrice déléguée, Institut Gustave Roussy, Villejuif (94)
Mme Anne Montaron, Directrice des soins, Institut Gustave Roussy, Villejuif (94)
Thématique accompagnement de la dépendance – maladies chroniques
(pédiatriques)
Pr Jean-Claude Carel, Chef de service endocrinologie et diabétologie pédiatrique, CHU RobertDebré, AP-HP, Paris (75)
Dr Arnaud Chalvon-Demersay, Chef de service de pédiatrie, Centre Hospitalier de Marne-laVallée, Jossigny (77)
Mme Anita Foureau, Directrice des soins-coordonnatrice générale des soins, CHU Robert-Debré,
AP-HP, Paris (75)
Thématique soins de premier recours
Dr Alain Beaupin, Directeur médical, Centre de santé, Vitry (94)
Mme Mathilde Neveu-Charpigny, Infirmière, Centre de santé, Saint-Denis (93)
Dr Frédéric Villebrun, Directeur médical, Centre de santé, Saint-Denis (93)
Thématique santé mentale et psychiatrie
Pr Frank Bellivier, Chef de service de psychiatrie, CHU Fernand Widal-Lariboisière, AP-HP, Paris
(75)
M. François Giraud-Rochon, Directeur des soins-coordonnateur général des soins, EPS Maison
Blanche, Paris (75)
Mme Evelyne Salem, Directrice des soins, Responsable du Pôle Formation du Centre Hospitalier
Sainte-Anne, Paris (75)
M. Philippe Svandra, Formateur consultant responsable du master 2 de sciences infirmières,
Sainte-Anne Formation, Paris (75)
Thématique sujet âgé
Mme Martine Novic, Directrice des soins, IFSI Camille Claudel, Centre Hospitalier d’Argenteuil,
Argenteuil (95)
Dr Luc Ribeaucoup, Gériatre, Hôpital Vaugirard, AP-HP, Paris (75)
Mme Nathalie Zarebska, Cadre supérieur de santé pôle gériatrie, Centre Hospitalier d’Argenteuil,
Argenteuil (95)
Rapport final - 2016
70
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
AP-HP
Mme Geneviève Ladegaillerie, Cadre supérieur de santé – expert en soins, Paris (75)
Mme Françoise Zantman, Directrice des soins, Direction des soins et des activités paramédicales
de l’AP-HP, Paris (75)
Dr Sophie De Chambine, Direction de l'organisation médicale et des relations avec les
universités, AP-HP, Paris (75)
Mme Pascale Finkelstein, Direction des ressources humaines, AP-HP, Paris (75)
Représentants des universités à composante santé de la région Ile-de-France
Pr Jean-Luc Elghozi, Université Paris Descartes, Paris V, Paris (75)
Pr Jacques Blacher, Université Paris Descartes, Paris V, Paris (75)
Pr Sylvie Chevret, Université Paris Diderot, Paris VII, Paris (75)
Pr Cécile Goujard, Université Paris Sud, Paris XI, Orsay (91)
Pr Martin Schlumberger, Université Paris Sud, Paris XI, Orsay (91)
M. Dominique Letourneau, Université Paris-Est Créteil, Paris XII, Créteil (94)
Pr Olivier Montagne, Université Paris-Est Créteil, Paris XII, Créteil (94
Mme Elisabeth Noël-Hureaux, Université Paris Nord, Nord XIII, Bobigny (93)
Pr David Orlikowski, Université de Versailles Saint-Quentin-en-Yvelines (USVQ), Versailles (78)
Pr Jean-Luc Dubois-Randé, Président de la conférence des doyens des facultés de santé d’Ilede-France, Créteil (94)
Représentants de l’ARS Ile-de-France
Mme Sandrine Courtois, Référent sujet âgé, Paris (75)
Dr Véronique Daoud, Référent maladies chroniques, Paris (75)
M. Aldric Evain, Référent soins de premier recours, Paris (75)
Dr Catherine Isserlis, Référent santé mentale et psychiatrie, Paris (75)
Dr Danièle Legrand, Référent cancer, Paris (75)
Pr Bernard Régnier, Conseiller universitaire, Direction de l’Offre de Soins et Médico-Sociale,
Paris (75)
M. Dominique Rolland, Référent sujet âgé, Paris (75)
Pr Benoît Schlemmer, Conseiller universitaire auprès du Directeur général, Paris (75)
Dr Béatrice Sevadjian, Référent soins de premier recours, Paris (75)
M. Jean-Christian Sovrano, Référent sujet âgé, Paris (75)
Rapport final - 2016
71
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
Annexe 8- Tableau récapitulatif du nombre d’infirmières envoyées en formation
Nbre d’infirmières envoyées en
formation en sept. 2015
Nbre
d’infirmières
envoyées en
formation
en sept.
2014
Formation
suivie
CHU F. WidalLariboisière
-
EPS Maison
Blanche
2
CH Sainte Anne
1
EPS Ville Evrard
-
CHU R. Debré
Etablissements
Infirmière
ayant suivi une
formation en
2014
Nouvelle
infirmière
sollicitée
-
-
1
M1/M2 UVSQ
1
Nbre d’infirmières envoyées en
formation en sept. 2016
Formation
suivie
Formation
suivie
Infirmière
ayant suivi une
formation en
2015
Nouvelle
infirmière
sollicitée
M1 Paris 7
1
1
M2 Paris 7
M1 UMPC
1
M1/M2 UVSQ
1
-
M2 UVSQ
1
1
M2 Aix
-
-
-
-
-
2
M1 Paris 7
2
-
M2 Paris 7
2
DU
1
1
M1 Ste Anne
2
-
M2 Ste Anne
CH Marne la Vallée
-
-
-
-
-
-
-
-
IGR
1
DU
-
1
M1 UVSQ
1
-
M2 UVSQ
Institut Curie
2
DU
2
-
M1 Ste Anne
2
1
M2 Ste Anne
CHU HUPOVaugirard
1
DU
2
-
M1/2 UPMC
1
-
M2 UPMC
CH Argenteuil
-
-
-
1
M1 Paris 7
1
-
M2 Paris 7
CS Pantin
-
-
-
1
M1 Paris 7
1
-
M2 Paris 7
CS Saint-Denis
-
-
-
1
M1 Paris 7
1
-
M2 Paris 7
CS Nanterre
-
-
-
-
-
-
1
M1
72
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
Annexe 9- Tableau récapitulatif des critères de
qualification d’une situation « simple » et « complexe »
La grille suivante détaille les critères cliniques, sociaux et relatifs aux parcours permettant de
qualifier une « situation complexe ». Elle a été bâtie à partir des travaux collectifs réalisés et
ajustée lors d’échanges entre établissements à partir des exemples de parcours développés.
Critères cliniques
Situation « simple »
Pathologie aigue ou chronique
facilement réversible ou
stabilisée
Pathologie non invalidante
Absence de facteurs de risque
associés
Situation « complexe »
Pathologie difficilement réversible, rémission incomplète ou
présentant un risque de dégradation
Existence de comorbidités (troubles sensoriels ou cognitifs
associés, addictions,...)
Problématique d’observance, de compliance, instabilité
Défaut de conscience morbide (déni)
Pathologie invalidante, symptomatologie résiduelle (impacts
physiques et psychologiques importants liés à la pathologie)
Port de matériels spécifiques, traitements lourds et/ou à
effets secondaires
Critères sociaux
Evolution des techniques de prise en charge
Patient autonome
Impacts sociaux liés à la pathologie
Accompagnement fort
Précarité : situation d’isolement
Absence de problématiques
sociales
Vulnérabilité ou absence des aidants naturels ou de
l’entourage
Patient âgé, patient très jeune
Patient dépendant (en perte d’autonomie)
Barrière de la langue (patient et aidants)
Difficulté ou refus d’accès aux soins
Critères relatifs aux caractéristiques
du parcours
Parcours de soins simple
Recours ponctuel et adéquat au
système de santé
Recours fréquents et/ou inadéquats au système de santé
(ex. nomadisme inadéquat, sollicitation permanente des
dispositifs de santé, absence de référent…)
Occurrence de ré-hospitalisations non programmées
Sollicitation d’une diversité de professionnels (différents
secteurs – ville/hôpital, sanitaire/social/médico-social) dont
certains non spécialisés
Défaut de projet thérapeutique et/ou défaut de parcours
identifié
Défaut de consensus entre les professionnels / de
coordination
Risque de suivi médical aléatoire (problème d’observance,
compliance).
Défaut de structures d’alternative en aval de la prise en
charge
Situations de transition chez l’enfant
73
Rapport final - 2016
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
Annexe 10 – Exemples de parcours de soins intégrant les
fonctions d’infirmier de pratique avancée
La présente annexe propose des exemples de parcours de soins élaborés et en cours de mise
en œuvre par les équipes des établissements (à l’exception de l’exemple de parcours au Centre
de Santé Saint-Denis, qui est un projet).
Chacun des parcours formalisés est singulier (absence de format « type ») et adapté aux besoins
identifiés. En termes de formalisation, la consigne d’identification claire du niveau d’intervention
de l’infirmier de pratique avancée et de ses relations avec les autres professionnels a été
respectée.
74
Rapport final - 2016
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
Groupe « sujet âgé » : parcours du sujet âgé en situation complexe (Centre
hospitalier HUPO Vaugirard – AP-HP)
Contexte
Un parcours intégrant l’infirmière de pratique avancée a été mis en place par l’hôpital Vaugirard
afin d’assurer un meilleur repérage interne des situations gériatriques complexes et l’orientation
des patients. La démarche vise la mise en place d’une fonction transversale d’expertise
gériatrique, rattachée à la cellule d’expertise en soins et activités paramédicales. Intégrée dans
une organisation interdisciplinaire, l’infirmière de pratique avancée est amenée à réaliser une
évaluation du patient présentant une situation complexe, à anticiper les complications, à proposer
des adaptations thérapeutiques médicamenteuses et non médicamenteuses et à réaliser une
orientation précoce vers le professionnel le plus qualifié.
Activités propres et interrelations
Aujourd’hui, l’infirmière de pratique avancée est en relation avec l’ensemble des unités
d’hospitalisation et de consultations externes de l’établissement (médecins et équipes
soignantes). A terme, l’objectif visé est d’établir des liens privilégiés avec les professionnels de
santé des réseaux de ville.
Ses activités propres consistent en des consultations autonomes, menées au sein des unités
d’hospitalisation et de consultations externes (consultations initiales ou de suivi). Celles-ci sont
ère
de deux types : (I) la consultation de 1
ligne consiste en l’évaluation et en la réalisation
d’interventions autonomes préventives, techniques, éducatives et relationnelles auprès de la
ème
personne âgée et des aidants (II) la consultation de 2
ligne est destinée aux équipes
soignantes référentes du sujet âgé présentant une situation complexe au sein de
l’établissements, sous la forme de conseils et d’appui à la mise en œuvre d’interventions de
soins.
Principales fonctions





Rôle clinique : évaluation, analyse et diagnostic de situations à risques potentiels et/ou
réels, approfondissement et/ou conception de projets de soin, mise en œuvre
d’interventions préventives, curatives et/ou palliatives ;
Rôle de conseil/consultation : conseil aux professionnels sur la prise en charge de
situations complexes gériatriques (prise en charge de la douleur et soins palliatifs en
particulier), soins éducatifs et/ou entretiens d’aide et de soutien aux aidants ;
Rôle de leadership/d’animation d’équipe : consultation de seconde ligne (à destination
des équipes soignantes), compagnonnage clinique pour la prise en charge de la
personne âgée ;
Rôle d’enseignement et de formation : transmissions de l’expertise et renforcement de
la réflexivité (cours en formation initiale, continue, universitaire, jurys, publications,
conférences et/ou ateliers lors de manifestations professionnelles et/ou grand public) ;
Rôle de recherche : promotion de l’utilisation des résultats probants dans la pratique,
participation et/ou conception de travaux cliniques, d’expérimentation organisationnelle et
de recherches appliquées.
75
Rapport final - 2016
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
76
Rapport final - 2016
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
77
Rapport final - 2016
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
Groupe « santé mentale » : parcours de soins au domicile du sujet âgé pris en
équipe Mobile de Psychiatrie du Sujet âgé (EPS Maison Blanche)
Contexte
L’Equipe Mobile de Psychiatrie du Sujet Agé (EMPSA) a été développée dans le cadre du projet
ème
expérimental PAERPA (Personnes Agées En Risques de Perte d’Autonomie) pour les 9
et
10ème arrondissements de Paris, et est composée d’un médecin et de deux infirmières (dont une
infirmière de pratique avancée). Celle-ci a vocation à intervenir autour de l’évaluation et de la
gestion de situations complexes, relevant de problématiques à l’interface entre la psychiatrie et la
gériatrie, tant au niveau des patients que des aidants.
Activités propres et interrelations
L’infirmière de pratique avancée travaille en relation étroite avec le médecin responsable de
l’EMPSA et l’infirmière de l’équipe. Elle entretient des relations fonctionnelles avec la M2A
(Maison des Ainés et de Aidants), les hôpitaux de jour, le CLIC, les gestionnaires de cas, les
médecins traitants, ainsi que le réseau gérontologique et secteurs de psychiatrie concernés.
Les activités propres de l’infirmier de pratique avancée auprès du patient et de l’aidant consistent
principalement en des visites à domicile, avec sollicitation de l’avis médical si nécessaire, et des
consultations de suivi (ou un suivi téléphonique). Elle réalise également des formations en
EHPAD destinées aux soignants. En binôme avec le médecin, l’infirmière de pratique avancée
réalise des évaluations en EHPAD.
Principales fonctions





Rôle clinique : évaluation de situations cliniques complexes permettant de déterminer
les risques de fragilités de la personne, tenant compte de l’environnement et de
l’entourage du patient, pour l’élaboration d’un projet personnalisé de soins/
d’accompagnement ;
Rôle de conseil/consultation : développement de stratégies de soutien aux aidants,
interventions auprès de professionnels partenaires de la prise en soins, apport d’une
expertise clinique concernant la gérontologie et les modalités de prise en soins de la
souffrance psychique ;
Rôle de leadership/d’animation d’équipe: contribution aux réunions cliniques du
secteur psychiatrique des personnes âgées signalées ou suivies, ainsi qu’aux temps
d’échanges au sein de la M2A (Maison de Ainés et des Aidants) ;
Rôle d’enseignement et de formation : réalisation de formations, d’analyses de
pratiques, de supervisions individuelles et/ou collectives auprès de professionnels en lien
avec le sujet âgé (notamment en EHPAD). Tutorat auprès d’étudiants en pratique
avancée ;
Rôle de recherche : participation à des projets de recherche et d’amélioration continue
de la qualité des soins et services (en cours de développement). Contribution à la
modélisation du dispositif d’EMPSA pour permettre sa reproductibilité.
78
Rapport final - 2016
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
79
Rapport final - 2016
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
Groupe « accompagnement de la dépendance », maladies chroniques : parcours
de soins de l’enfant ayant un diabète et place de l’infirmière de pratique avancée
(CHU Robert Debré, AP-HP)
Contexte
Au sein du service de diabétologie-endocrinologie représentant une cohorte de 900 enfants
suivis, les interventions de l’infirmière de pratique avancées sont orientées sur la surveillance
clinique et le niveau de sécurité du patient (par rapport à son traitement), sur l’apprentissage de
la gestion de la maladie au quotidien dans le cadre du programme d’éducation, la détermination
de modalités de suivi adaptées aux problématiques du patient dans un contexte d’évolution et de
nouvelles techniques de prises en charge (ex. pancréas artificiel, pompe à insuline). Elle
intervient tout au long du parcours, dans la prise en charge initiale, de suivi et de reprise.
Activités propres et interrelations
L’infirmière travaille en collaboration avec l’équipe médicale et paramédicale. Par ailleurs, elle est
référente pour les familles et les acteurs extérieurs intervenant auprès de l’enfant (crèche,
activités sportives, assistantes maternelles, établissement scolaire, etc.).
L’infirmière de pratique avancée réalise des consultations de suivi autonomes, spécialisées en
éducation diabétologue ou sur demande du diabétologue et des parents/de l’enfant. Ces
consultations ont lieu en alternance avec les consultations médicales. L’infirmière apporte
également des conseils et conduites à tenir aux familles par téléphone (elles apportent une
orientation des patients et de leurs familles en cas de question ou de situation difficile). Elle
assure enfin une permanence téléphonique (hotline, 24h/24) pour répondre aux situations
d’urgence.
Principales fonctions





Rôle clinique : évaluation clinique du patient et prise de décision complexe (parcours de
soin et d’éducation) : orientation du patient et mise en œuvre du projet thérapeutique,
organisation de modalités de suivi adaptés, adaptation des traitements (protocole de
coopération en cours de validation) ;
Rôle de conseil/consultation : mise en œuvre de séances d’éducation thérapeutique
individuelles ou collectives, consultations autonomes, formation des accompagnants
(parents), permanence téléphonique pour des conseils et conduites à tenir, gestion du
traitement et de situations d’urgence aigues ;
Rôle de leadership/d’animation d’équipe : organisation, animation et coordination des
échanges multi-professionnels (staffs médico-soignants et réunions de synthèse
intégrant des partenaires externes) ;
Rôle d’enseignement et de formation : formation des professionnels et des étudiants
(médicaux et paramédicaux) ;
Rôle de recherche : contribution à des protocoles de recherche (nouveaux modes de
prise en charge, par exemple pancréas artificiel, pompe à insuline).
80
Rapport final - 2016
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
81
Rapport final - 2016
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
82
Rapport final - 2016
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
Groupe « accompagnement de la dépendance », cancer : parcours de soins du
patient allogreffé (Institut Gustave Roussy)
Contexte
L’activité de greffe allogénique et autologue connait de nombreuses déprogrammations et
nécessite un suivi du patient sur le long terme, après sa sortie de soins intensifs d’hématologie (3
à 5 mois, et jusqu’à 2 à 3 ans de suivi). L’infirmière de pratique avancée intervient pour
coordonner le parcours de soins dès l’annonce du projet thérapeutique de greffe. Elle est
également investie dans des activités de suivi et de surveillance de patients pour lesquels une
situation de vulnérabilité a été identifiée en consultation post-greffe, avec pour objectifs de
prévenir et détecter des situations à risque (toxicité, effets secondaires).
Activités propres et interrelations
L’infirmière de pratique avancée est en relation avec les médecins oncologues, hématologues et
greffeurs, ainsi qu’avec les équipes soignantes et les infirmières de coordination de l’unité
d’hospitalisation de greffe, de l’hôpital de jour (suivi post-greffe immédiat), du plateau de
consultations et du laboratoire de thérapie cellulaire. Elle participe aux Réunions de concertations
pluridisciplinaires (RCP) d’hématologie ainsi qu’au comité de transplantation.
Ses activités propres sont des consultations de suivi, dont elle gère la file active de manière
autonome dans la période post-greffe. Ces consultations infirmières sont alternées avec des
consultations médicales.
Principales fonctions





Rôle clinique : évaluation clinique globale, dépistage et diagnostic des toxicités et effets
secondaires, ajustement des traitements, prescription d’examens (protocole de
coopération en cours), de consultations spécialisées et soins de support
complémentaires au bilan pré-greffe, organisation du dispositif de sortie du patient vers
des réseaux certifiés en hématologie ou vers le domicile ;
Rôle de conseil/consultation : mise en place de programmes d’éducation
thérapeutique, délivrance de consignes d’auto-soin et d’autoévaluation ;
Rôle de leadership/d’animation d’équipe ; gestion autonome d’une file active,
contribution à la prise de décision sur le projet thérapeutique de greffe ;
Rôle d’enseignement et de formation : formation continue des professionnels
paramédicaux, élaboration de formations en réponse aux évolutions de la prise en
charge en hématologie, formation des étudiants en soins infirmiers (IFSI, universités),
tutorat d’étudiants en pratiques avancées ;
Rôle de recherche : réalisation d’audits d’évaluation de pratiques, mise en œuvre d’une
veille scientifique liée à la spécialité hématologie.
83
Rapport final - 2016
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
84
Rapport final - 2016
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
Groupe « premier recours »: parcours de soins au centre de santé de Saint-Denis
Contexte
Au sein du centre de santé, l’infirmière de pratique avancée assure des activités curatives et
d’assistance médicale, de prévention, d’éducation et de promotion de la santé et de formation.
Elle intervient à deux niveaux : d’une part, dans l’évaluation de première intention et l’orientation
des patients non programmés se présentant au centre et/ou signalant une urgence ressentie, et
d’autre part, dans le repérage de situations complexes, et la détermination d’un projet
personnalisé adapté.
Activités propres et interrelations
L’infirmière de pratique avancée est en relation avec les professionnels du centre de santé
(médecin, infirmière, coordonnateur infirmier), et avec les partenaires extérieurs : médecin traitant
et professionnels de santé, services sociaux et médico-sociaux, établissements de santé.
Ses activités propres sont des consultations ou visites à domicile.
Principales fonctions





Rôle clinique : évaluation du caractère d’urgence, diagnostic et orientation en fonction
des besoins et du degré d’urgence, prélèvements biologiques avec ou sans prescription
médicale (protocole de coopération à mettre en place) ;
Rôle de conseil/consultation : conseils sanitaires, mise en œuvre d’actions d’éducation
thérapeutique des patients sur les pathologies chroniques, promotion de l’accès à la
vaccination, aux dépistages organisés, à la contraception ;
Rôle de leadership/d’animation d’équipe : coordination de projets (parcours de santé,
prévention, action de santé publique) en lien avec les infirmières et les médecins des
centres de santé et du territoire
Rôle d’enseignement et de formation : accompagnement d’étudiants d’IFSI en stage,
et d’étudiants en master spécialisé de pratique avancée (maître de stage), appui à
l’équipe médicale pour l’accompagnement des internes de formation médicale et
dentaire ;
Rôle de recherche : développement d’actions de santé innovantes en lien avec les
professionnels de santé du territoire, l’université et l’ARS.
85
Rapport final - 2016
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
Annexe 11- Programmes des journées des directeurs des
soins
Programme de la journée des directeurs des soins du 13 mars 2015
Accueil des participants
Modérateur : Françoise ZANTMAN, Directrice des soins, AP-HP
Docteur Catherine ISSERLIS, Référent santé mentale, ARS Ile-de-France
Introduction
Pratique avancée en soins infirmiers : un levier de changement du système de santé
Claude EVIN, Directeur général, ARS Ile-de-France
Pratique avancée en soins infirmiers : la contribution de l’université dans l’évolution du
système de santé
Professeur Benoît SCHLEMMER, Président de la Conférence des doyens des facultés de
santé d’Ile-de-France
Pratique avancée pour les professionnels paramédicaux : enjeux et déploiement
Michèle LENOIR-SALFATI, Sous-directrice par intérim, Sous-Direction des ressources
humaines du système de santé, Ministère des affaires sociales, de la santé et des droits des
femmes (excusée)
Pratique avancée pour les professionnels paramédicaux : perspectives d’organisation
de la formation
Professeur Yves MATILLON, Chargé de mission pour les questions « formation des métiers de
santé », Ministère de l’enseignement supérieur et de la recherche
Préfiguration des infirmiers cliniciens spécialisés : un projet innovant
Anne-Marie ARMANTERAS-de-SAXCE, Directrice de l’offre de soins et médico-sociale, ARS
Ile-de-France
Pause
Des histoires de pratique avancée
Mathilde NEVEU-CHARPIGNY, Infirmière, Centre de santé de Saint-Denis
Docteur Luc RIBEAUCOUP, Hôpital Vaugirard, AP-HP
Anita FOUREAU, Directrice des soins, Hôpital Robert Debré, AP-HP
Docteur Frédérique MAINDRAULT-GOEBEL, Hôpital Saint-Antoine, AP-HP
Sita GAKOU, Infirmière de pratique avancée, EPS Maison Blanche
Evolution des pratiques infirmières et enjeux pour les établissements
Stéphanie DECOOPMAN, Directrice, Hôpital Robert Debré, AP-HP
Conclusion
Professeur Bernard REGNIER, Conseiller universitaire, ARS Ile-de-France
Monique REYNOT, Directrice du Pôle ressources humaines en santé, ARS Ile-de-France
86
Rapport final - 2016
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
Programme de la journée des directeurs des soins du 1er juin 2016
Accueil des participants
Modérateur : Mme Anita FOUREAU, Directrice des soins au CHU Robert Debré (AP-HP), M.
Aldric EVAIN, Chargé de mission, Direction de l’Offre de Soins et Médico-Sociale, ARS Ile-deFrance
Introduction
Pratique avancée : une réponse aux besoins de santé
M. Christophe DEVYS, Directeur général, ARS Ile-de-France
Impliquer les acteurs pour innover : principes et structuration du projet PrefICS
Mme Ljiljana JOVIC, Directrice des soins, conseillère technique régionale, ARS Ile-de-France
Première partie : intégrer et former l’infirmier de pratique avancée : retours d’expérience
Postes et fonctions de l’infirmier de pratique avancée dans un établissement
M. Jean-Luc CHASSANIOL, Directeur, Groupement hospitalier de territoire pour la psychiatrie
parisienne
Parcours de formation de l’infirmier de pratique avancée
M. Nicolas GARANT, Infirmier en cours de formation de pratique avancée, Institut Curie
Mme Hawa CAMARA, Infirmière en cours de formation de pratique avancée, Institut Curie
Enjeux et perspectives pour le développement de la formation de l’infirmier de pratique
avancée
Pr David ORLIKOWSKI, Responsable universitaire du master réalisé en collaboration entre
l’Université Versailles-Saint-Quentin-en-Yvelines et Sainte-Anne Formation
Pratique avancée pour les professionnels paramédicaux : perspectives d’organisation de
la formation
Professeur Yves MATILLON, Chargé de mission pour les questions « formation des métiers de
santé », Ministère de l’enseignement supérieur et de la recherche
Préfiguration des infirmiers cliniciens spécialisés : un projet innovant
Anne-Marie ARMANTERAS-de-SAXCE, Directrice de l’offre de soins et médico-sociale, ARS Ilede-France
Pause
87
Rapport final - 2016
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
Deuxième partie : Mettre en œuvre la pratique avancée au service du système de santé :
retours d’expérience
Une histoire d’intégration de la pratique avancée dans un parcours de soins
Mme Evelyne SALEM, Directrice des soins responsable du pôle Formation, Centre hospitalier
Sainte-Anne.
Mme Sylvie LEUWERS, Directrice des soins, Centre hospitalier Sainte-Anne.
Retour d’expérience de l’Equipe Mobile de Psychiatrie du Sujet Agé de l’EPS Maison Blanche
L’appropriation de la pratique avancée : retours d’expérience autour de trois thèmes
Thème 1 : A quels besoins de soins répondons-nous ?
Dr. Frédéric VILLEBRUN, Médecin, Centre de Santé de Saint-Denis.
Mme Anne BAZALGETTE, Infirmière de pratique avancée en diabétologie, CHU Robert Debré
(AP-HP).
Dr. Jean-Henri BOURHIS, Médecin responsable de l’unité de greffe, Institut Gustave Roussy.
Mme Fatima BELAL, Cadre du département de médecine oncologique et d’hématologie, Institut
Gustave Roussy.
Mme Céline CHAUVEL, Infirmière de pratique avancée, Institut Gustave Roussy.
Thème 2 : Quelle appropriation de ce projet au sein de l’ARS ?
Dr Catherine ISSERLIS, Référent santé mentale, ARS Ile-de-France
Dr Danièle LEGRAND, Référent cancérologie, ARS Ile-de-France
Dr Béatrice SEVADJIAN, Référent structures d’exercice collectif, ARS Ile-de-France
Thème 3 : Quels sont les défis pour l’intégration de la fonction d’infirmier de pratique
avancée ?
Mme Marie-Claire FONTA, Directrice des soins, CHU Lariboisière-Fernand Widal–Saint Louis
(AP-HP)
Evaluer l’instauration des fonctions de pratique avancée : présentation de l’étude
qualitative et médico-économique
Pr Isabelle DURAND-ZALESKI, Directrice de l’Unité de recherche clinique en économie de la
santé d’Ile-de-France, UMRS1123 ECEVE, Inserm – Paris Diderot
Mme Maria TEIXEIRA, Maître de conférences en anthropologie sociale et ethnologie, Université
Paris Diderot (Paris 7), UMRS1123 ECEVE, Inserm – Paris Diderot
Conclusion
Pr Benoît SCHLEMMER, Conseiller universitaire auprès du directeur général, ARS Ile-de-France
M. Sébastien FIRROLONI, Directeur du Pôle ressources humaines en santé, ARS Ile-de-France
88
Rapport final - 2016
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
Contributeurs
Chef de projet : Ljiljana Jovic, directrice des soins – conseillère technique régionale, ARS Ile-deFrance
Note : seuls les noms des référents de chaque établissement engagé in fine dans la mise en
œuvre du projet PrefICS sont mentionnés mais, en fonction des équipes, d’autres personnes ont
contribué aux travaux.
Groupe thématique « sujet âgé»
Référents ARS : Mme Courtois, M. Sovrano, M. Rolland
Référents établissements :
Etablissement
Correspondant(s)
infirmier(s)
Correspondant(s)
médecin(s)
Correspondant(s)
direction
Hôpital Vaugirard
(AP-HP)
M. Morvan
Dr Ribeaucoup
Mme Costa
CH d’Argenteuil
Mme Novic
Dr Badadjian
M. Martin
Mme Malaquin-Pavan
Mme Zarebska
Référents AP-HP : Mme Zantman, Mme Ladegaillerie, Mme Finkelstein,
Dr De Chambine.
Groupe thématique « santé mentale et psychiatrie »
Référent ARS : Dr Isserlis
Référents établissements :
Etablissement
EPS MaisonBlanche
Correspondant(s)
infirmier(s)
M. Giraud-Rochon
Correspondant(s)
médecin(s)
Dr Canceil
M. Andrieu
Correspondant(s)
direction
Mme Marchandet
M. Pierrefitte
CH Sainte-Anne
Mme Leuwers
EPS Ville-Evrard
Mme Chastagnol
Dr Gallarda
Mme Leuwers
Dr Linares
Mme Chastagnol
Dr Zagury
GH Lariboisière-F.
Widal-St-Louis
(AP-HP)
Mme Fonta
Pr Bellivier
Référents AP-HP : Mme Zantman, Mme Ladegaillerie, Mme Finkelstein,
Dr De Chambine.
89
Rapport final - 2016
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
Groupe thématique « accompagnement de la dépendance »
Référents ARS : Dr Daoud (sous-thématique maladies chroniques) ; Dr Legrand (sousthématique cancer)
Référents établissements :
Etablissement
Correspondant(s)
infirmier(s)
Correspondant(s)
médecin(s)
Correspondant(s)
direction
Sous-thématique « maladies chroniques »
CHU Robert
Debré (AP-HP)
Dr Benkerrou
Mme Fourreau
Pr Carel
Mme Decoopman
Dr Tubiana
CH Marne-laVallée
M. Pruvot
M. Cabarrus
Dr ChalvonDemersay
M. Roussel
Mme Billaud
Sous-thématique « cancer »
Institut Gustave
Roussy
Mme Montaron
Dr Raynard
Institut Curie
Mme Arnaud
Mme Carrié
Pr Pierga
M. Le Cunff
Dr Bouleuc
Groupe thématique « soins de premier recours »
Référents ARS : Dr Sevadjian, M. Evain
Référents établissements :
Etablissement
Correspondant(s)
infirmier(s)
Correspondant(s)
médecin(s)
Correspondant(s)
direction
CS de Pantin
Mme Monaco
Dr Duhot
Dr Duhot
CS de Saint-Denis
Mme Neveu-Charpigny
Dr Villebrun
M. Bouselmi
Dr Lopez
CS de Nanterre
Mme Vambana
Dr Terra
90
Rapport final - 2016
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
Participants associés :
M. Bertrand, Institut de formation interhospitalier Théodore Simon
Mme Salem, Sainte-Anne formation
M. Svandra, Sainte-Anne formation
Conseillers universitaires de l’ARS Ile-de-France :
Pr Bernard Régnier, Conseiller universitaire, Direction de l’Offre de Soins et Médico-Sociale
Pr Benoît Schlemmer, Conseiller universitaire auprès du Directeur général
Universités associées représentées par les UFR de médecine :
Pr Jean-Luc Elghozi, Université Paris Descartes, Paris V, Paris (75)
Pr Jacques Blacher, Université Paris Descartes, Paris V, Paris (75)
Pr Sylvie Chevret, Université Paris Diderot, Paris VII, Paris (75)
Pr Cécile Goujard, Université Paris Sud, Paris XI, Orsay (91)
Pr Martin Schlumberger, Université Paris Sud, Paris XI, Orsay (91)
M. Dominique Letourneau, Université Paris-Est Créteil, Paris XII, Créteil (94)
Pr Olivier Montagne, Université Paris-Est Créteil, Paris XII, Créteil (94)
Mme Elisabeth Noël-Hureaux, Université Paris Nord, Nord XIII, Bobigny (93)
Pr David Orlikowski, Université de Versailles-Saint-Quentin-en-Yvelines (USVQ), Versailles (78)
Pr Jean-Luc Dubois-Randé, Président de la conférence des doyens des facultés de santé d’Ilede-France, Créteil (94)
Remerciements
Nous remercions les personnes qui par leur implication dans le projet Préfiguration des
infirmiers cliniciens spécialisés ont contribué à sa réussite ainsi que le cabinet Kurt
Salmon (devenu Wivastone) pour sa collaboration.
91
Rapport final - 2016
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
92
Rapport final - 2016
Directeur de publication : Christophe Devys - © ARS Ile-de-France
Dépôt légal : novembre 2016 – N° ISBN 978-2-36950-064-3
Direction de l’offre de soins – Pôle ressources humaines en santé
35, rue de la Gare – 75935 Paris Cedex 19
Tél. : 01 44 02 00 00 Fax : 01 44 02 01 04
ars.iledefrance.sante.fr