( 4) [ Hainaut Préventionfo In La vaccination contre le papillomavirus humain en Fédération Wallonie-Bruxelles Dans le cadre de la prévention contre le HPV, le Conseil supérieur de la Santé préconise depuis 2007, la vaccination généralisée annuelle d’une cohorte de jeunes filles âgées de 10 à 13 ans. Depuis septembre 2011, le programme de vaccination de la Fédération Wallonie-Bruxelles (FWB) met à disposition le vaccin Cervarix®. Le choix de la cohorte à vacciner a été fait sur base du critère de l’âge et de la présence d’un bilan de santé en médecine scolaire. Le niveau de 2ème secondaire a été retenu et concerne des jeunes filles de 13-14 ans. A cet âge, moins de 8 % auront déjà eu un rapport sexuel. Fin août 2011, la Direction générale de la santé a adressé un courrier à tous les médecins utilisateurs du circuit de commande de vaccination de la FWB les informant de l’introduction du vaccin HPV et de la possibilité pour chacun d’entre eux d’obtenir les vaccins HPV gratuitement pour les jeunes filles de leur patientièle appartenant à la cohorte concernée (élèves de 2ème secondaire ou jeunes filles de 13-14 ans). Pour les services/centres de Promotion de la santé à l’école (PSE), l’année scolaire 2011-2012 a été considérée comme une année "pilote" au cours de laquelle seuls les services/centres volontaires ont organisé la vaccination HPV pour tout ou partie de leur population de 2ème secondaire. Les parents des jeunes filles ont été informé de l’existence de cette vaccination à l’aide du dépliant : "13-14 ans. Du neuf avec la vaccination papillomavirus des jeunes filles !" issu de Provac et aussi de la possibilité, pour le vaccinateur de leur choix, d’obtenir gratuitement ce vaccin auprès des services de la FWB. Au cours de cette année 2012-13, tous les services/centres PSE ont été invités à promouvoir la vaccination HPV auprès des jeunes filles, à la proposer au moins à une partie de leurs effectifs et à informer tous les parents de leur libre choix du vaccinateur. En terme de couverture vaccinale, la réussite de ce programme repose sur la participation du vaccinateur qu’il soit médecin scolaire, généraliste ou pédiatre et dans une moindre mesure, médecin de planning familial et gynécologue. Pour les jeunes filles de 13-14 ans, ces vaccinateurs ont accès gratuitement au vaccin Cervarix® via le circuit de commande de la FWB ainsi qu’au dépliant d’information des parents (voir le site www.sante.cfwb.be). Il faut cependant reconnaître que la vaccination de ces jeunes filles a du mal à s’installer dans les pratiques. Plusieurs freins peuvent expliquer cela : d’une part, des difficultés opérationnelles et, d’autre part, un manque d’adhésion des professionnels et des parents à cette nouvelle vaccination. Les difficultés opérationnelles sont principalement celles d’organiser une vaccination en 3 doses à l’adolescence au cours d’une année scolaire (cela est particulièrement vrai pour les services/ centres PSE) et celles de l’accès au vaccin - trop souvent perçu - comme réservé à la médecine scolaire, ce qui est bien entendu erroné ! L’adhésion à la vaccination HPV tant des professionnels que des parents est par contre mise à mal par les doutes sur son efficacité et sa sécurité. Décriée par les journaux, émissions de télévision et autres sites internet anti-vaccinations, cette vaccination reste entachée d’un déficit de confiance. Pourtant, le suivi des études et les analyses qui en sont faites, notamment par l’Agence européenne du médicament, restent toutes en faveur de la vaccination pour protéger les jeunes femmes contre ce qui est bien la première cause de cancer à leur âge ainsi qu’une cause non négligeable de morbidité, notamment obstétricale. Dr Béatrice SWENNEN • Provac• Bruxelles 90 % Des cancers de la peau pourraient être évités… notamment grâce aux écoles En Belgique les nouveaux cas de mélanomes, selon les données du Registre du Cancer, ont augmenté de plus de 25 % entre 2004 et 2008. En 2010, 20 000 nouveaux cas, tous cancers de la peau confondus ont été enregistrés soit une augmentation de 5 % par an ! Pourtant, 90 % de tous les cancers de la peau pourraient être évités en se protégeant correctement des UV naturels et artificiels ! Futé au soleil avec le Frigobox et le Coin crème Les enfants passent beaucoup de temps à l’école y compris en plein air. L’école est donc un allié incontournable sur le plan de l’apprentissage des comportements favorables à la santé. La Fondation contre le Cancer a développé 2 outils gratuits à l’attention des écoles primaires. Le Frigobox est une grande boîte avec de multiples activités éducatives. Le Coin crème est, quant à lui, un présentoir à associer à un flacon de crème solaire. Il rappelle aux enfants et aux enseignants l’importance d’appliquer de la crème solaire avant chaque activité à l’extérieur. En 2012, on comptait déjà 600 écoles Futées au soleil. D’ici 2020, la Fondation souhaite que toutes les écoles primaires du pays les rejoignent afin d’enrayer la progression des cancers de la peau. Toutes les informations et le matériel de la campagne sont disponibles sur www.cancer.be/ecole-futee-au-soleil. Affiches et dépliants peuvent aussi être utiles dans votre salle d’attente pour vos jeunes patients et leurs parents ; n’hésitez pas à en commander. Fondation contre le cancer • Bruxelles Editeur responsable : OSH - Luc Berghmans - rue de Saint-Antoine 1 - 7021 Havré - Belgique - Tirage : 2 000 exemplaires - Edition : Juin 2013 Cette lettre d’information est disponible gratuitement sur demande écrite à : OSH - rue de Saint-Antoine 1 7021 Havré - Belgique, par téléphone au +32 (0)65 87 96 00, via notre courriel : [email protected] ou téléchargeable sur notre site Internet : http://observatoiresante.hainaut.be La lettre d’information aux médecins sur les activités de prévention de l’OSH, Juin 2013 [ Hainaut Préventionfo In Edito 24 Sommaire Ce numéro est consacré au dépistage du cancer du col de l’utérus et à la vaccination préventive contre ce cancer. Si le DMG+ intègre le dépistage du cancer du col, d’autres professionnels participent également à cette démarche de prévention comme les gynécologues ou les pédiatres. Leurs actes s’appuient sur des recommandations qui permettent d’orienter les pratiques de dépistage et de vaccination. Les médecins scolaires, via le programme de vaccination contre le Papillomavirus humain (HPV) de la Fédération Wallonie-Bruxelles, sont également des acteurs. Cependant, il souffre d’un manque d’adhésion de la part des parents et de certains professionnels. L’acceptabilité de la vaccination découle en effet de la conviction et de la motivation du médecin et celles-ci ont d’autant plus d’impact auprès de la patiente que l’information est personnalisée. En cette période où l’on peut espérer que le soleil brille, un petit clin d’œil à la campagne "Futé au soleil" de la Fondation contre le cancer. Excellente lecture et bel été ! Marie-José COUTEAU • Observatoire de la Santé du Hainaut Edito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Le médecin généraliste face à la vaccination HPV et au cancer du col de l'utérus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Prévention du cancer du col utérin : dépistage et vaccination . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2 La vaccination contre le papillomavirus : mise à jour des recommandations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 La vaccination contre le papillomavirus humain en Fédération Wallonie-Bruxelles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4 90 % des cancers de la peau pourraient être évités... notamment grâce aux écoles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4 Comité de lecture • • • Dr Roland BARBIER, Médecin généraliste Dr Dominique THIBAUX, Médecin généraliste Dr Michèle VILAIN, Médecin généraliste Le médecin généraliste face à la vaccination HPV et au cancer du col de l’utérus En Belgique, le cancer du col de l’utérus est le huitième chez la femme. Lorsqu’il est invasif, il aboutit au décès en moyenne dans un tiers des cas. Afin de diminuer la morbidité et la mortalité liées à cette affection, nous disposons de deux moyens : la vaccination et le dépistage. Les deux stratégies doivent nécessairement se mener de front. La vaccination Les cancers du col de l’utérus sont majoritairement provoqués par des virus oncogènes de type papillomavirus et l’on estime que 80 % des femmes seront en contact avec le virus. Si la majorité des infections guérit spontanément en 6 à 18 mois, une minorité persiste et aboutit à des modifications cellulaires qui pourront, après 10 à 15 ans, donner naissance à un carcinome invasif. Les virus oncogènes HPV ont de très nombreux sérotypes. Cependant, les HPV 16 et 18 sont retrouvés dans 70 % des cancers du col. Si on leur rajoute les sérotypes 31, 33, 35, 45, 52 et 56 on couvre 90 % des cancers du col de l’utérus en Europe occidentale. Le cancer du col est plus souvent de type épidermoïde qu’adénocarcinomateux. La Fédération Wallonie-Bruxelles propose gratuitement la vaccination à toutes les jeunes filles de 13-14 ans qu’elle soit réalisée par la médecine scolaire ou par le médecin traitant. Le vaccin est également accessible en pharmacie pour toutes les jeunes filles de plus de 12 et de moins de 19 ans (30 € pour une vaccination complète). Nous disposons, à ce jour, de 2 vaccins : Cervarix (sérotype 16, 18) et Gardasil (sérotype 6, 11, 16, 18) à schémas de vaccination simple : 0-1-6 pour le Cervarix et 0-2-6 pour le Gardasil. Il est cependant indispensable de rappeler que le vaccin ne protège pas totalement. Actuellement, on estime la durée de protection à une dizaine d’années et donc il ne dispense pas du frottis de dépistage ! Le dépistage Rappelons que le dépistage des cancers fait partie du DMG+. Un dépistage tous les 3 ans par la réalisation d’un frottis du col chez les femmes de 25 à 65 ans réduit de 90 % l’incidence du cancer invasif du col. Cependant, les 2 premiers frottis pourront être réalisés à 1 an d’intervalle. La réalisation de frottis avant l’âge de 20 ans ou dans les 3 ans suivant le premier rapport sexuel ne semble pas être utile. Enfin, la survenue d’un cancer invasif dans les 3 ans suivant un frottis normal est rarissime. A retenir Les "European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening" recommandent de proposer un dépistage régulier de toutes nos patientes de 25 à 65 ans, vaccinées ou non, à l’aide d’un frottis. La vaccination systématique pourra peut être changer cette recommandation. Dr Pascal PATIGNY • Médecin généraliste • Mouscron Observatoire de la Santé du Hainaut - rue de Saint-Antoine 1 - 7021 Havré - Belgique Tél. : +32 (0)65 87 96 00 - Fax : +32 (0)65 87 96 79 Courriel : [email protected] - Visitez notre site Internet : http://observatoiresante.hainaut.be ( 2) Hainaut Prévention Info Hainaut Prévention Info Hainaut Prévention Info Prévention du cancer du col utérin : dépistage & vaccination La vaccination contre le papillomavirus : mise à jour des recommandations Le cancer du col de l’utérus est, en Belgique, responsable chaque année du décès de 200 à 400 femmes. Il est la première cause de décès par cancer chez les < 45 ans. Accessible à l’examen clinique, précédé d’une très longue phase asymptomatique, il s’agit d’une maladie potentiellement évitable car les lésions précancéreuses sont totalement curables. Le HPV est l’agent pathogène sexuellement transmissible le plus commun chez l’homme et la femme. Sa prévalence est la plus haute chez l’adolescent et le jeune adulte sexuellement actifs. On estime que le risque d’être infecté par le HPV durant la vie est supérieur à 50 %. Acquise précocement au cours de la vie sexuelle, favorisée par le jeune âge, la multiplicité des partenaires, la multiparité et le tabagisme, l’infection par Papillomavirus est la plus fréquente des IST (risque cumulé au cours de la vie = 80 %). Il ne faut pas sous-estimer sa nocivité : alors que le tabagisme décuple le risque de cancer bronchique, que l’hépatite virale chronique centuple le risque de cancer du foie, l’infection par HPV multiplie par 500 le risque de cancer du col. Parmi les femmes infectées : • 10 % seront porteuses chroniques ; • 20 % de celles-ci (= 2 % de toutes les infectées) développeront, en l’absence de dépistage, des lésions précancéreuses, voire cancéreuses. Sur 120 types d’HPV, 40 ont un tropisme ano-génital dont 8 sont impliqués dans > 95 % des néoplasies du col (génotypes 16, 18, 31, 33, 35, 45, 52, 58). Les plus oncogènes sont les HPV 16 et 18 (70 % des cas), 31 et 45 (12 %). De plus, les HPV sont impliqués dans 85 % des cancers de l’anus, 70 % des cancers du vagin, 40 % des cancers de la vulve, 50 % des cancers du pénis, 35 % des cancers de l’oropharynx et 24 % des cancers de la bouche. Du dépistage opportuniste au dépistage optimal Dépistage organisé vs dépistage sur prescription individuelle : • Finlande : 1 frottis/5 ans pour > 90 % des femmes ; incidence = 32 cancers/104/an ; • Royaume-Uni : 1/3 ans pour > 75 % des femmes ; incidence = 66 cancers/104/an ; • Belgique : 55 % des femmes ont un frottis ± annuel (dépistage “opportuniste”), incidence = 86 cancers/104/an. Afin d’obtenir une importante réduction de la mortalité par cancer du col, il faut dépister davantage de femmes (> ¾) mais aussi améliorer la qualité du dépistage : • frottis monocouche (cytologie en phase liquide ; classification de Bethesda) : plus simple pour le clinicien et permet la recherche de Papillomavirus. • identification des HPV-HR : l’infection persistante par un papillomavirus à fort potentiel oncogène est la condition nécessaire à la genèse d’un précancer. Lorsque le test HPV est négatif, la probabilité pour qu’il n’y ait PAS de lésion cervicale de haut grade est > 99 %. • colposcopie : en cas d’ASC-US + HPV-HR chez une patiente > 25 ans, une biopsie sous colposcopie doit être effectuée dans les trois mois. Algorithmes de prise en charge dérivés de la classification de Bethesda. A quel rythme dépister ? Le Ministre de la Santé Publique a récemment décrété (Article 32 sur l’interprétation de la nomenclature pour les frottis cervicaux) qu’ils ne seraient dorénavant remboursés qu’une fois tous les 3 ans (sinon, 21 € + 8 € de consommables). De même, la recherche de l’HPV est remboursée selon des règles diagnostiques bien précises (sinon, 55 € à charge de la patiente). Du dépistage optimal à l’éradication En Belgique, 2 vaccins anti-HPV sont commercialisés : depuis 2006, GARDASIL® (vaccin quadrivalent anti-HPV 6, 11, 16, 18) et depuis 2007, CERVARIX® (anti-HPV 16, 18). Hautement immunogènes et remarquablement bien tolérés, ils induisent, après 3 doses, une protection efficace et durable (pour les études les plus anciennes, recul > 12 ans). Prophylactiques, ils ne traitent pas les femmes infectées et devraient être administrés avant le début de l’activité sexuelle, idéalement en termes de coûtefficacité aux adolescentes de 10 à 14 ans par les centres PMS et services PSE. Il appartient au généraliste et au gynécologue - de la mère - de pallier les insuffisances des vaccinateurs scolaires : couverture globale = 20 % pour l’année scolaire 20112012 dont 14 % pour les PMS de la Fédération Wallonie-Bruxelles, 9 % pour les PSE du réseau confessionnel, 35 % pour les PSE communaux, 21 % pour les PSE provinciaux. Le dépistage reste toutefois nécessaire même chez les femmes vaccinées. Comment faire mieux encore Pour améliorer l’efficacité de notre lutte contre le fléau évitable du cancer du col utérin, il est capital : • de sensibiliser sans relâche toute la population sexuellement active ; • d’améliorer le dépistage cytologique afin d’éviter aussi bien le sous diagnostic que le sur traitement ; • de systématiser la recherche des HPV-HR en cas d’ASC-US (test HPV plus sensible que la colposcopie ou 2 frottis successifs) ; • de promouvoir la vaccination des jeunes gens des deux sexes (division par 5 du nombre de cancers, par 4 des dysplasies de haut grade). Des données américaines* indiquent qu’à l’âge de 15 ans, 23 % des filles et 21 % des garçons ont déjà eu des rapports sexuels par voie vaginale. Le risque d’une infection à HPV est supérieur à 50 % 4 ans après le premier rapport sexuel. On peut en déduire que les jeunes ont leur première relation sexuelle très tôt et que le risque d’être infecté par l’HPV est très précoce. Il faut donc les vacciner avant l’âge de leur première relation. L’infection à HPV est, dans la plupart des cas, asymptomatique et non détectable. Elle se résout dans 70 % endéans l’année. Toutefois, l’infection persistante peut conduire au développement d’un cancer. Il existe un peu plus de 40 sérotypes connus d’HPV qui peuvent provoquer des infections génitales et oropharyngées. On les divise en sérotypes à haut risque et bas risque. Les sérotypes à haut risque sont oncogéniques et capables de prendre le contrôle génétique des cellules épithéliales qui peut mener à une malignité. Ainsi, les types à haut risque, incluant HPV 16 et 18, sont associés chez la femme à quasi tous les cancers du col de l’utérus. Cependant, ils provoquent aussi des cancers anaux, vulvaires, vaginaux, péniens et oropharyngés. A peu près 84,2 % des cancers de ces organes sont dus à un HPV de tout sérotype et 70 % aux sérotypes 16 et 18. L’homme paie aussi son tribut à l'HPV qui est responsable de 65 % des cancers péniens, anaux et oropharyngés et ce sont quasiment toujours les sérotypes 16 et 18 qui sont retrouvés. Si l'incidence du cancer du col de l’utérus à plutôt tendance à diminuer grâce au dépistage et au traitement précoce des lésions précancéreuses, le cancer anal a tendance à augmenter tant chez l’homme que chez la femme et particulièrement chez les homosexuels masculins surtout s’ils sont atteints par le HIV. Les cancers oropharyngés ont également une incidence croissante chez l’homme. Les HPV non oncogéniques, dits à bas risque, incluant HPV 6 et 11, ne sont pas associés au développement de cancers mais sont responsables de plus de 90 % des verrues ano-génitales ou condylomes acuminés et de la papillomatose respiratoire récurrente. Or, à peu près 1 % des adultes sexuellement actifs auront durant leur vie sexuelle des condylomes acuminés. Deux vaccins contre le HPV sont disponibles. Il s’agit du vaccin quadrivalent de Pasteur Mérieux (Gardasil) dirigé contre les sérotypes 16 et 18 (responsables des cancers) mais aussi contre les types 6 et 11 (agents des condylomes) et le vaccin bivalent de GSK (Cervarix) qui ne protège que contre le HPV 16 et 18. Les données actuelles nous permettent d’affirmer que la couverture vaccinale contre le HPV est relativement faible. En 2010, aux USA environ 40 % des adolescentes avaient reçu la série des 3 vaccins contre l’HPV. Ce vaccin est recommandé systématiquement chez tous les adolescents de 11 à 12 ans mais on peut le proposer à partir de 9 ans. En Belgique, il n'est remboursé qu'après 12 ans. La logique de la vaccination à 11-12 ans est qu’il est préférable de vacciner avant toute activité sexuelle. Ce vaccin est très bien toléré dans ce groupe d’âge. Il existe une "consultation de vaccination classique" à 11 ou 12 ans dans laquelle on peut intégrer cette vaccination contre le HPV. Récemment, l’Académie Américaine de Pédiatrie a encouragé la vaccination des garçons avec le vaccin quadrivalent. Les motivations de celle-ci sont l’importance de la maladie, la protection des partenaires sexuels et la démonstration de l’efficacité du vaccin quadrivalent contre les verrues génitales, l’infection persistante et les lésions précancéreuses anales. Ce vaccin a peu d’effets secondaires. Le faible taux de vaccination des adolescentes pousse également à la vaccination du garçon. Cette Académie et le CDC (Centers for Disease Control and Prevention) recommandent donc la vaccination contre l’HPV : • chez la fille et la femme de 13 à 26 ans non vaccinée contre le HPV ou dont la vaccination a été incomplète • chez le garçon ou l’homme de 13 à 26 ans non vacciné ou qui n’a pas reçu une vaccination complète ; • chez l’homme de 22 à 26 ans s’il le souhaite ; • chez l’homosexuel masculin et immuno-compromis, âgé de 22 à 26 ans. Ce vaccin peut être injecté même s’il y a des antécédents de verrues génitales, si la patiente a eu un screening positif pour des lésions précancéreuses du col, si le patient est immuno-compromis et s’il s'agit d'une femme qui allaite. Le vaccin se donne en 3 doses, 0-2 et 6 mois. Il est à noter que la motivation du médecin est un facteur déterminant dans l’acceptabilité de la vaccination pour le patient. * National Survey of Family Growth, 2006-2008. Dr Jean-Philippe STALENS • Chef de service de pédiatrie • CHWapi • Notre-Dame • Tournai Dr Renaud PAQUAY • Service de Gynécologie • Centre Hospitalier EpiCURA (Ath-Baudour-Hornu) Hainaut Prévention Info Hainaut Prévention Info Hainaut Prévention Info 3) ( ( 2) Hainaut Prévention Info Hainaut Prévention Info Hainaut Prévention Info Prévention du cancer du col utérin : dépistage & vaccination La vaccination contre le papillomavirus : mise à jour des recommandations Le cancer du col de l’utérus est, en Belgique, responsable chaque année du décès de 200 à 400 femmes. Il est la première cause de décès par cancer chez les < 45 ans. Accessible à l’examen clinique, précédé d’une très longue phase asymptomatique, il s’agit d’une maladie potentiellement évitable car les lésions précancéreuses sont totalement curables. Le HPV est l’agent pathogène sexuellement transmissible le plus commun chez l’homme et la femme. Sa prévalence est la plus haute chez l’adolescent et le jeune adulte sexuellement actifs. On estime que le risque d’être infecté par le HPV durant la vie est supérieur à 50 %. Acquise précocement au cours de la vie sexuelle, favorisée par le jeune âge, la multiplicité des partenaires, la multiparité et le tabagisme, l’infection par Papillomavirus est la plus fréquente des IST (risque cumulé au cours de la vie = 80 %). Il ne faut pas sous-estimer sa nocivité : alors que le tabagisme décuple le risque de cancer bronchique, que l’hépatite virale chronique centuple le risque de cancer du foie, l’infection par HPV multiplie par 500 le risque de cancer du col. Parmi les femmes infectées : • 10 % seront porteuses chroniques ; • 20 % de celles-ci (= 2 % de toutes les infectées) développeront, en l’absence de dépistage, des lésions précancéreuses, voire cancéreuses. Sur 120 types d’HPV, 40 ont un tropisme ano-génital dont 8 sont impliqués dans > 95 % des néoplasies du col (génotypes 16, 18, 31, 33, 35, 45, 52, 58). Les plus oncogènes sont les HPV 16 et 18 (70 % des cas), 31 et 45 (12 %). De plus, les HPV sont impliqués dans 85 % des cancers de l’anus, 70 % des cancers du vagin, 40 % des cancers de la vulve, 50 % des cancers du pénis, 35 % des cancers de l’oropharynx et 24 % des cancers de la bouche. Du dépistage opportuniste au dépistage optimal Dépistage organisé vs dépistage sur prescription individuelle : • Finlande : 1 frottis/5 ans pour > 90 % des femmes ; incidence = 32 cancers/104/an ; • Royaume-Uni : 1/3 ans pour > 75 % des femmes ; incidence = 66 cancers/104/an ; • Belgique : 55 % des femmes ont un frottis ± annuel (dépistage “opportuniste”), incidence = 86 cancers/104/an. Afin d’obtenir une importante réduction de la mortalité par cancer du col, il faut dépister davantage de femmes (> ¾) mais aussi améliorer la qualité du dépistage : • frottis monocouche (cytologie en phase liquide ; classification de Bethesda) : plus simple pour le clinicien et permet la recherche de Papillomavirus. • identification des HPV-HR : l’infection persistante par un papillomavirus à fort potentiel oncogène est la condition nécessaire à la genèse d’un précancer. Lorsque le test HPV est négatif, la probabilité pour qu’il n’y ait PAS de lésion cervicale de haut grade est > 99 %. • colposcopie : en cas d’ASC-US + HPV-HR chez une patiente > 25 ans, une biopsie sous colposcopie doit être effectuée dans les trois mois. Algorithmes de prise en charge dérivés de la classification de Bethesda. A quel rythme dépister ? Le Ministre de la Santé Publique a récemment décrété (Article 32 sur l’interprétation de la nomenclature pour les frottis cervicaux) qu’ils ne seraient dorénavant remboursés qu’une fois tous les 3 ans (sinon, 21 € + 8 € de consommables). De même, la recherche de l’HPV est remboursée selon des règles diagnostiques bien précises (sinon, 55 € à charge de la patiente). Du dépistage optimal à l’éradication En Belgique, 2 vaccins anti-HPV sont commercialisés : depuis 2006, GARDASIL® (vaccin quadrivalent anti-HPV 6, 11, 16, 18) et depuis 2007, CERVARIX® (anti-HPV 16, 18). Hautement immunogènes et remarquablement bien tolérés, ils induisent, après 3 doses, une protection efficace et durable (pour les études les plus anciennes, recul > 12 ans). Prophylactiques, ils ne traitent pas les femmes infectées et devraient être administrés avant le début de l’activité sexuelle, idéalement en termes de coûtefficacité aux adolescentes de 10 à 14 ans par les centres PMS et services PSE. Il appartient au généraliste et au gynécologue - de la mère - de pallier les insuffisances des vaccinateurs scolaires : couverture globale = 20 % pour l’année scolaire 20112012 dont 14 % pour les PMS de la Fédération Wallonie-Bruxelles, 9 % pour les PSE du réseau confessionnel, 35 % pour les PSE communaux, 21 % pour les PSE provinciaux. Le dépistage reste toutefois nécessaire même chez les femmes vaccinées. Comment faire mieux encore Pour améliorer l’efficacité de notre lutte contre le fléau évitable du cancer du col utérin, il est capital : • de sensibiliser sans relâche toute la population sexuellement active ; • d’améliorer le dépistage cytologique afin d’éviter aussi bien le sous diagnostic que le sur traitement ; • de systématiser la recherche des HPV-HR en cas d’ASC-US (test HPV plus sensible que la colposcopie ou 2 frottis successifs) ; • de promouvoir la vaccination des jeunes gens des deux sexes (division par 5 du nombre de cancers, par 4 des dysplasies de haut grade). Des données américaines* indiquent qu’à l’âge de 15 ans, 23 % des filles et 21 % des garçons ont déjà eu des rapports sexuels par voie vaginale. Le risque d’une infection à HPV est supérieur à 50 % 4 ans après le premier rapport sexuel. On peut en déduire que les jeunes ont leur première relation sexuelle très tôt et que le risque d’être infecté par l’HPV est très précoce. Il faut donc les vacciner avant l’âge de leur première relation. L’infection à HPV est, dans la plupart des cas, asymptomatique et non détectable. Elle se résout dans 70 % endéans l’année. Toutefois, l’infection persistante peut conduire au développement d’un cancer. Il existe un peu plus de 40 sérotypes connus d’HPV qui peuvent provoquer des infections génitales et oropharyngées. On les divise en sérotypes à haut risque et bas risque. Les sérotypes à haut risque sont oncogéniques et capables de prendre le contrôle génétique des cellules épithéliales qui peut mener à une malignité. Ainsi, les types à haut risque, incluant HPV 16 et 18, sont associés chez la femme à quasi tous les cancers du col de l’utérus. Cependant, ils provoquent aussi des cancers anaux, vulvaires, vaginaux, péniens et oropharyngés. A peu près 84,2 % des cancers de ces organes sont dus à un HPV de tout sérotype et 70 % aux sérotypes 16 et 18. L’homme paie aussi son tribut à l'HPV qui est responsable de 65 % des cancers péniens, anaux et oropharyngés et ce sont quasiment toujours les sérotypes 16 et 18 qui sont retrouvés. Si l'incidence du cancer du col de l’utérus à plutôt tendance à diminuer grâce au dépistage et au traitement précoce des lésions précancéreuses, le cancer anal a tendance à augmenter tant chez l’homme que chez la femme et particulièrement chez les homosexuels masculins surtout s’ils sont atteints par le HIV. Les cancers oropharyngés ont également une incidence croissante chez l’homme. Les HPV non oncogéniques, dits à bas risque, incluant HPV 6 et 11, ne sont pas associés au développement de cancers mais sont responsables de plus de 90 % des verrues ano-génitales ou condylomes acuminés et de la papillomatose respiratoire récurrente. Or, à peu près 1 % des adultes sexuellement actifs auront durant leur vie sexuelle des condylomes acuminés. Deux vaccins contre le HPV sont disponibles. Il s’agit du vaccin quadrivalent de Pasteur Mérieux (Gardasil) dirigé contre les sérotypes 16 et 18 (responsables des cancers) mais aussi contre les types 6 et 11 (agents des condylomes) et le vaccin bivalent de GSK (Cervarix) qui ne protège que contre le HPV 16 et 18. Les données actuelles nous permettent d’affirmer que la couverture vaccinale contre le HPV est relativement faible. En 2010, aux USA environ 40 % des adolescentes avaient reçu la série des 3 vaccins contre l’HPV. Ce vaccin est recommandé systématiquement chez tous les adolescents de 11 à 12 ans mais on peut le proposer à partir de 9 ans. En Belgique, il n'est remboursé qu'après 12 ans. La logique de la vaccination à 11-12 ans est qu’il est préférable de vacciner avant toute activité sexuelle. Ce vaccin est très bien toléré dans ce groupe d’âge. Il existe une "consultation de vaccination classique" à 11 ou 12 ans dans laquelle on peut intégrer cette vaccination contre le HPV. Récemment, l’Académie Américaine de Pédiatrie a encouragé la vaccination des garçons avec le vaccin quadrivalent. Les motivations de celle-ci sont l’importance de la maladie, la protection des partenaires sexuels et la démonstration de l’efficacité du vaccin quadrivalent contre les verrues génitales, l’infection persistante et les lésions précancéreuses anales. Ce vaccin a peu d’effets secondaires. Le faible taux de vaccination des adolescentes pousse également à la vaccination du garçon. Cette Académie et le CDC (Centers for Disease Control and Prevention) recommandent donc la vaccination contre l’HPV : • chez la fille et la femme de 13 à 26 ans non vaccinée contre le HPV ou dont la vaccination a été incomplète • chez le garçon ou l’homme de 13 à 26 ans non vacciné ou qui n’a pas reçu une vaccination complète ; • chez l’homme de 22 à 26 ans s’il le souhaite ; • chez l’homosexuel masculin et immuno-compromis, âgé de 22 à 26 ans. Ce vaccin peut être injecté même s’il y a des antécédents de verrues génitales, si la patiente a eu un screening positif pour des lésions précancéreuses du col, si le patient est immuno-compromis et s’il s'agit d'une femme qui allaite. Le vaccin se donne en 3 doses, 0-2 et 6 mois. Il est à noter que la motivation du médecin est un facteur déterminant dans l’acceptabilité de la vaccination pour le patient. * National Survey of Family Growth, 2006-2008. Dr Jean-Philippe STALENS • Chef de service de pédiatrie • CHWapi • Notre-Dame • Tournai Dr Renaud PAQUAY • Service de Gynécologie • Centre Hospitalier EpiCURA (Ath-Baudour-Hornu) Hainaut Prévention Info Hainaut Prévention Info Hainaut Prévention Info 3) ( ( 4) [ Hainaut Préventionfo In La vaccination contre le papillomavirus humain en Fédération Wallonie-Bruxelles Dans le cadre de la prévention contre le HPV, le Conseil supérieur de la Santé préconise depuis 2007, la vaccination généralisée annuelle d’une cohorte de jeunes filles âgées de 10 à 13 ans. Depuis septembre 2011, le programme de vaccination de la Fédération Wallonie-Bruxelles (FWB) met à disposition le vaccin Cervarix®. Le choix de la cohorte à vacciner a été fait sur base du critère de l’âge et de la présence d’un bilan de santé en médecine scolaire. Le niveau de 2ème secondaire a été retenu et concerne des jeunes filles de 13-14 ans. A cet âge, moins de 8 % auront déjà eu un rapport sexuel. Fin août 2011, la Direction générale de la santé a adressé un courrier à tous les médecins utilisateurs du circuit de commande de vaccination de la FWB les informant de l’introduction du vaccin HPV et de la possibilité pour chacun d’entre eux d’obtenir les vaccins HPV gratuitement pour les jeunes filles de leur patientièle appartenant à la cohorte concernée (élèves de 2ème secondaire ou jeunes filles de 13-14 ans). Pour les services/centres de Promotion de la santé à l’école (PSE), l’année scolaire 2011-2012 a été considérée comme une année "pilote" au cours de laquelle seuls les services/centres volontaires ont organisé la vaccination HPV pour tout ou partie de leur population de 2ème secondaire. Les parents des jeunes filles ont été informé de l’existence de cette vaccination à l’aide du dépliant : "13-14 ans. Du neuf avec la vaccination papillomavirus des jeunes filles !" issu de Provac et aussi de la possibilité, pour le vaccinateur de leur choix, d’obtenir gratuitement ce vaccin auprès des services de la FWB. Au cours de cette année 2012-13, tous les services/centres PSE ont été invités à promouvoir la vaccination HPV auprès des jeunes filles, à la proposer au moins à une partie de leurs effectifs et à informer tous les parents de leur libre choix du vaccinateur. En terme de couverture vaccinale, la réussite de ce programme repose sur la participation du vaccinateur qu’il soit médecin scolaire, généraliste ou pédiatre et dans une moindre mesure, médecin de planning familial et gynécologue. Pour les jeunes filles de 13-14 ans, ces vaccinateurs ont accès gratuitement au vaccin Cervarix® via le circuit de commande de la FWB ainsi qu’au dépliant d’information des parents (voir le site www.sante.cfwb.be). Il faut cependant reconnaître que la vaccination de ces jeunes filles a du mal à s’installer dans les pratiques. Plusieurs freins peuvent expliquer cela : d’une part, des difficultés opérationnelles et, d’autre part, un manque d’adhésion des professionnels et des parents à cette nouvelle vaccination. Les difficultés opérationnelles sont principalement celles d’organiser une vaccination en 3 doses à l’adolescence au cours d’une année scolaire (cela est particulièrement vrai pour les services/ centres PSE) et celles de l’accès au vaccin - trop souvent perçu - comme réservé à la médecine scolaire, ce qui est bien entendu erroné ! L’adhésion à la vaccination HPV tant des professionnels que des parents est par contre mise à mal par les doutes sur son efficacité et sa sécurité. Décriée par les journaux, émissions de télévision et autres sites internet anti-vaccinations, cette vaccination reste entachée d’un déficit de confiance. Pourtant, le suivi des études et les analyses qui en sont faites, notamment par l’Agence européenne du médicament, restent toutes en faveur de la vaccination pour protéger les jeunes femmes contre ce qui est bien la première cause de cancer à leur âge ainsi qu’une cause non négligeable de morbidité, notamment obstétricale. Dr Béatrice SWENNEN • Provac• Bruxelles 90 % Des cancers de la peau pourraient être évités… notamment grâce aux écoles En Belgique les nouveaux cas de mélanomes, selon les données du Registre du Cancer, ont augmenté de plus de 25 % entre 2004 et 2008. En 2010, 20 000 nouveaux cas, tous cancers de la peau confondus ont été enregistrés soit une augmentation de 5 % par an ! Pourtant, 90 % de tous les cancers de la peau pourraient être évités en se protégeant correctement des UV naturels et artificiels ! Futé au soleil avec le Frigobox et le Coin crème Les enfants passent beaucoup de temps à l’école y compris en plein air. L’école est donc un allié incontournable sur le plan de l’apprentissage des comportements favorables à la santé. La Fondation contre le Cancer a développé 2 outils gratuits à l’attention des écoles primaires. Le Frigobox est une grande boîte avec de multiples activités éducatives. Le Coin crème est, quant à lui, un présentoir à associer à un flacon de crème solaire. Il rappelle aux enfants et aux enseignants l’importance d’appliquer de la crème solaire avant chaque activité à l’extérieur. En 2012, on comptait déjà 600 écoles Futées au soleil. D’ici 2020, la Fondation souhaite que toutes les écoles primaires du pays les rejoignent afin d’enrayer la progression des cancers de la peau. Toutes les informations et le matériel de la campagne sont disponibles sur www.cancer.be/ecole-futee-au-soleil. Affiches et dépliants peuvent aussi être utiles dans votre salle d’attente pour vos jeunes patients et leurs parents ; n’hésitez pas à en commander. Fondation contre le cancer • Bruxelles Editeur responsable : OSH - Luc Berghmans - rue de Saint-Antoine 1 - 7021 Havré - Belgique - Tirage : 2 000 exemplaires - Edition : Juin 2013 Cette lettre d’information est disponible gratuitement sur demande écrite à : OSH - rue de Saint-Antoine 1 7021 Havré - Belgique, par téléphone au +32 (0)65 87 96 00, via notre courriel : [email protected] ou téléchargeable sur notre site Internet : http://observatoiresante.hainaut.be La lettre d’information aux médecins sur les activités de prévention de l’OSH, Juin 2013 [ Hainaut Préventionfo In Edito 24 Sommaire Ce numéro est consacré au dépistage du cancer du col de l’utérus et à la vaccination préventive contre ce cancer. Si le DMG+ intègre le dépistage du cancer du col, d’autres professionnels participent également à cette démarche de prévention comme les gynécologues ou les pédiatres. Leurs actes s’appuient sur des recommandations qui permettent d’orienter les pratiques de dépistage et de vaccination. Les médecins scolaires, via le programme de vaccination contre le Papillomavirus humain (HPV) de la Fédération Wallonie-Bruxelles, sont également des acteurs. Cependant, il souffre d’un manque d’adhésion de la part des parents et de certains professionnels. L’acceptabilité de la vaccination découle en effet de la conviction et de la motivation du médecin et celles-ci ont d’autant plus d’impact auprès de la patiente que l’information est personnalisée. En cette période où l’on peut espérer que le soleil brille, un petit clin d’œil à la campagne "Futé au soleil" de la Fondation contre le cancer. Excellente lecture et bel été ! Marie-José COUTEAU • Observatoire de la Santé du Hainaut Edito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Le médecin généraliste face à la vaccination HPV et au cancer du col de l'utérus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Prévention du cancer du col utérin : dépistage et vaccination . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2 La vaccination contre le papillomavirus : mise à jour des recommandations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 La vaccination contre le papillomavirus humain en Fédération Wallonie-Bruxelles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4 90 % des cancers de la peau pourraient être évités... notamment grâce aux écoles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4 Comité de lecture • • • Dr Roland BARBIER, Médecin généraliste Dr Dominique THIBAUX, Médecin généraliste Dr Michèle VILAIN, Médecin généraliste Le médecin généraliste face à la vaccination HPV et au cancer du col de l’utérus En Belgique, le cancer du col de l’utérus est le huitième chez la femme. Lorsqu’il est invasif, il aboutit au décès en moyenne dans un tiers des cas. Afin de diminuer la morbidité et la mortalité liées à cette affection, nous disposons de deux moyens : la vaccination et le dépistage. Les deux stratégies doivent nécessairement se mener de front. La vaccination Les cancers du col de l’utérus sont majoritairement provoqués par des virus oncogènes de type papillomavirus et l’on estime que 80 % des femmes seront en contact avec le virus. Si la majorité des infections guérit spontanément en 6 à 18 mois, une minorité persiste et aboutit à des modifications cellulaires qui pourront, après 10 à 15 ans, donner naissance à un carcinome invasif. Les virus oncogènes HPV ont de très nombreux sérotypes. Cependant, les HPV 16 et 18 sont retrouvés dans 70 % des cancers du col. Si on leur rajoute les sérotypes 31, 33, 35, 45, 52 et 56 on couvre 90 % des cancers du col de l’utérus en Europe occidentale. Le cancer du col est plus souvent de type épidermoïde qu’adénocarcinomateux. La Fédération Wallonie-Bruxelles propose gratuitement la vaccination à toutes les jeunes filles de 13-14 ans qu’elle soit réalisée par la médecine scolaire ou par le médecin traitant. Le vaccin est également accessible en pharmacie pour toutes les jeunes filles de plus de 12 et de moins de 19 ans (30 € pour une vaccination complète). Nous disposons, à ce jour, de 2 vaccins : Cervarix (sérotype 16, 18) et Gardasil (sérotype 6, 11, 16, 18) à schémas de vaccination simple : 0-1-6 pour le Cervarix et 0-2-6 pour le Gardasil. Il est cependant indispensable de rappeler que le vaccin ne protège pas totalement. Actuellement, on estime la durée de protection à une dizaine d’années et donc il ne dispense pas du frottis de dépistage ! Le dépistage Rappelons que le dépistage des cancers fait partie du DMG+. Un dépistage tous les 3 ans par la réalisation d’un frottis du col chez les femmes de 25 à 65 ans réduit de 90 % l’incidence du cancer invasif du col. Cependant, les 2 premiers frottis pourront être réalisés à 1 an d’intervalle. La réalisation de frottis avant l’âge de 20 ans ou dans les 3 ans suivant le premier rapport sexuel ne semble pas être utile. Enfin, la survenue d’un cancer invasif dans les 3 ans suivant un frottis normal est rarissime. A retenir Les "European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening" recommandent de proposer un dépistage régulier de toutes nos patientes de 25 à 65 ans, vaccinées ou non, à l’aide d’un frottis. La vaccination systématique pourra peut être changer cette recommandation. Dr Pascal PATIGNY • Médecin généraliste • Mouscron Observatoire de la Santé du Hainaut - rue de Saint-Antoine 1 - 7021 Havré - Belgique Tél. : +32 (0)65 87 96 00 - Fax : +32 (0)65 87 96 79 Courriel : [email protected] - Visitez notre site Internet : http://observatoiresante.hainaut.be