depistage poumon S Couchon
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Le dépistage du cancer du poumon : faut il y aller? Sophie Couchon 1ère cause de mortalité / Cancer Inca 2011 28000 nouveaux cas/an 28000 DC/an 14 M de fumeurs 1ère cause de mortalité / Cancer • 1ère cause chez homme, 3ème chez la femme (en ↑) • Problème important de santé publique • Diagnostic tardif, stade avancé – maladie longtemps silencieuse, SF précoces peu spécifiques, SF tardifs – non résécable : • • Avancé localement >= N2, ou M+ • Mauvais pronostic Taux de survie 5ans : 10-15% Bas stade (I) : 60-80%. Traitement efficace • Facteur de risque : tabac (90%), amiante, radon… Critères justifiant le dépistage • La maladie doit représenter un problème important de santé publique, • Il doit exister un traitement efficace, • L histoire naturelle de la maladie doit être comprise, • Il doit y avoir un stade latent reconnaissable, • Il doit exister des tests performants pour le dépistage, • Le test doit être acceptable pour la population, • Le dépistage doit apporter un bénéfice en termes de santé publique. Inefficacité du dépistage/RP Soins courants • Essais 1980 (RP, cytologie) : ↑ cancers précoces, mais pas de ↓ mortalité. PLCO (USA) : n = 150000. suivi 13 ans RP Incidence/année • 1990 – 2000 : Avancées techniques scanner : volumique, basse dose. Tendance au dépistage individuel Rapport-bénéfice risque non évalué Mortalité/année « Le scanner est-il capable de dépister les cancers du poumon à un stade précoce : curable » « le dépistage de formes précoces peut il permettre de diminuer la mortalité spécifique? Early Lung Cancer Action Program • 2006 : suivi à 10 ans ELCAP : – – – – N = 31567 Survie à 10 ans : 80% (tous stades) 85% de stade I ; survie de 88% à 10 ans Survie de 92% si chir dans le mois. Les 8 stades I non opérés sont DCD à 5ans. – ↓ mortalité par cancer du poumon / données épidémiologiques, mais pas de groupe témoin. Etude non randomisée, n apportant pas un niveau de preuve suffisant NEJM 2006 National Lung ScreeningTrial (NLST) • • • • • • • 2002 à 2004 Randomisé, multicentrique Dépistage sujets à haut risque Suivi de 3,5 à 8 ans Dépistage annuel pdt 3 ans N = 53454 Groupe CT : 356 DC/kc du poumon – 247/100000 dc/année – 649 cancers • Groupe RP : 443 DC/ kc du poumon – 309/100000 dc/année – 279 cancers • ↓ mortalité de 20% : résultats confirmant les résultats encourageants d ELCAP • ↓ mortalité autre que par cancer du poumon de 7% NEJM 2011 Les autres essais randomisés… NLST - 96% FP - Taux de mortalité / chirurgie CT : 1,4% / RP : 1,6% • Dans groupe CT : 0,06% sujets sains / 11,2% sujets kc Nair, Hansell. Eur Radiol 2011 Critères justifiant le dépistage • La maladie doit représenter un problème important de santé publique, • Il doit exister un traitement efficace, • Il doit y avoir un stade latent reconnaissable, • Il doit exister des tests performants pour le dépistage, • L histoire naturelle de la maladie doit être comprise, • Le test doit être acceptable pour la population, • Le dépistage doit apporter un bénéfice en termes de santé publique. ? « Screening for lung cancer : it works, but does it really work? • • • • • Acceptabilité Surdiagnostic Problèmes des FP Coût Irradiation médicale • Sevrage tabagique /dépistage Silvestri. Ann Intern Med Acceptabilité??? • Adhésion – Silvestri : enquête téléphonique : les fumeurs seraient moins volontaires à un dépistage que les ex-fumeurs ou les non fumeurs – Recrutement difficile • Nelson : 3% et 1,8% • Italung : 4,5% • Despiscan : Conclusion , seulement 41% des centres actifs • Nlst : biais de sélection (healthy screenee biais), petite erreur de cible, les + volontaires. Surdiagnostic « Diagnostic histologique d un cancer occulte, ou peu évolutif » Absence de bénéfice, risque de sur traitement avec majoration de la morbi-mortalité iatrogène • Biais de croissance (BAC, ADK), biais de détection • Pb : ces cancers occultes ne sont pas identifiables, à priori (Biomarqueurs?) • Evalué à 13% par NLST • En fait, plutôt 20-25% (englobe surDg de RP) • Nécessité suivi + long Le problème des FP • Balance bénéfice / risque - favorable – ↑ des FP → anxiété, iatrogénie : morbimortalité diagnostique – « Sur efficacité du NLST » : experts radiologues et chirurgiens • Variable – 23% ELCAP, 25% NLST, 51% MLP (histoplasmose), 1,6% Nelson (19,2% I) • Objectif : améliorer la stratégie de caractérisation des nodules, en évitant des procédures invasives inutiles, surtout des thoracotomies (de 0,8 à 7,5%), et diminuant « l irradiation médicale »/scanners de suivi répétés – 2005 : Recommandations de la Fleischneir Society pour la prise en charge des nodules (ELCAP). – Nelson Stratégie incluant la volumétrie et le temps de doublement +++ Nodule pulmonaire solitaire FR : tabac, amiante, ATCD de cancer, SF - Bénins - Graisse < 50 UH - Calcifications • diffuse • centrale • lamellaire - Malins - contours spiculés, lobulés - calcifications • excentrée • spumeuse - VD nodulaire ou mixte > 1 cm - bronchogramme aérique Nodule indéterminé 70 à 75 % des nodules Critères morphologiques peu discriminants - TD < 30 jours - TD > 730 jours - TD entre 30 et 400 jours - Stabilité à 2 ans Méthodes non invasives de caractérisation - Pseudoperfusion de Swenssen • VPN ≈ 100% si PDC < 15 UH • mais : VPP médiocre, gros nodule > 1 cm, methodologie très rigoureuse - TEP • Se=90%, Sp = 83%, VPP = 92%, VPN=90% • Histo non ou peu fixantes : carcinoïde, BAC, ADK bas grade. Se ↓ avec diamètre (seuil de 8-10 mm) • FP : lésions infectieuses, inflammatoires, granulomateuses (sarcoïdose, wegener…) - Evaluation de la croissance tumorale * Volumétrie / TD Méthodes invasives - Plus complémentaires que concurrentielles - Fibroscopie bronchique - PBTP : se = 85% / Sp = 95% 5 à 15 % FN : erreur balistique d une atélectasie, ou pneumonie d amont. PNO ≈ 20% - Thoracotomie Mortalité ≈ 5% pour nodules malins, < 1% bénins - Vidéothoracoscopie - ↓ morbi-mortalité Irradiation médicale • Tabac + irradiation = Cocarcinogènes . ↑RR : Poumon. Sein • Dose faible. Taux de cancer radio-induit attendu de 0,12 à 0,33/1000. Essai Cosmos. P. Maisonneuve / 1,8% (Brenner, radiology) • Dosimétrie LDCT à homogénéiser. (hétérogénéité NLST) • Stratégie de PEC des nodules réduisant le nombre de suivi par CT (Nelson) Coût • Pour éviter 1 DC/cancer du poumon – Dépister 300 sujets – 900 CT à 333 $ = 300000$ – 85 procédures invasives à 5000 $ = 425 000 $ • Prix d 1 vie sauvée = 725000$ – Sans compter la PEC des FP, angoisse … – Sans compter les 117 CT+ • Soit 48000 $/ année de vie gagnée / Compétition avec les campagnes de sevrage tabagique (5000$ QALY) • Cout estimé du dépistage du cancer du poumon est le + cher des USA (sauf si effet + sur sevrage tabagique) Michael A. Kohn, M.D., M.P.P. – Cancer colorectal : 13000 – 32000 $/LY – Cancer sein : 47000 $/QALY University of California, San Francisco San Francisco, CA La meilleure lutte contre le cancer du poumon est la lutte contre le tabagisme • Alternative : Mesure de lutte collective contre le tabagisme • Interdiction de fumer dans les lieux publics • Changement des mentalités • Augmentation des prix • Interdiction de la publicité directe et indirecte • Association – Effet positif du dépistage : « potential teacheable moment » – Effet négatif : « license to continue to smoke » si CT – – Inclusion de programme de sevrage au sein des programmes de dépistage – Les résultats d essais européens : les participants ont tendance à ↓ ou d arrêter de fumer – D autres essais : pas de différence sur tabagisme Conclusions • NLST : avancée majeure mais pas un « feu vert » • Confirmer le gain de mortalité / essais en cours • Balance bénéfice/risque – Impact du Surdiagnostic, biais de sélection, , iatrogénie , FP, cancer radio-induit… • Etudes coût-efficacité • Questions logistiques – Définir populations à risque : balance bénéfice/risque la + favorable avec le meilleur rapport coût-efficacité – Harmoniser les protocoles CT (dosimétrie) – Stratégie de management des nodules – Définir les intervalles optimaux – Associer un programme de sevrage tabagique Prévention : Continuer la campagne de lutte contre le tabagisme
