Variantes anatomiques
des artères coronaires :
description et pronostic
Nicolas Mennesson
DIU d’imagerie cardio-vasculaire
Introduction
Les anomalies congénitales des artères coronaires
représente une incidence faible dans la population générale
de 1 à 2 % 1
La plupart de ces anomalies sont bénignes mais certaines
sont associées à un risque d’ischémie myocardique ou de
mort subite
1.
Hoffman JI, Kaplan S, Liberthson RR. Prevalence of congenital heart disease. Am
Heart J 2004;147 : 425-439
Introduction
L’utilisation des techniques de diagnostic non invasives
comme le scanner volumique dépiste ces anomalies avec
une fiabilité parfois supérieure à la coronarographie
conventionnelle 2
La résolution spatiale et l’étude tridimensionnelle fournit
également au cardiologue des critères pronostics
2.
Schmitt R, Froehner S, Brunn J, et al. Congenital anomalies of the coronary arteries:
imaging with contrast-enhanced, multidetector computed tomography. Eur Radiol
2005;15 : 1110-1121
Objectifs
Description et illustration des anomalies de
naissance, de trajet et de terminaison
des artères coronaires
Évaluer les critères pronostics de ces
variantes anatomiques
Plan
1. Anomalie de naissance aortique
2. Anomalie de trajet coronarien
3. Naissance non aortique (pulmonaire ou
systémique)
4. Anomalie de terminaison coronarienne
Plan
1. Anomalie de naissance aortique
2. Anomalie de trajet coronarien
3. Naissance non aortique (pulmonaire ou
systémique)
4. Anomalie de terminaison coronarienne
1- Anomalie de naissance aortique
a) Variation de naissance en regard du sinus
de Valsalva adéquat
b) Ostiums multiples
c) Naissance du sinus opposé
d) Naissance du sinus non coronaire
1- Anomalie de naissance aortique
a)Variation de naissance du sinus adéquat
Description: naissance basse, commissurale ou
haute jusqu’à la jonction sino-tubaire
Naissance haute, au dessus de la jonction sinotubaire est la plus fréquente : 6% de la
population
Pronostic : pas de conséquence clinique
difficulté au cathétérisme coronarien
1- Anomalie de naissance aortique
b) Ostiums multiples du sinus adéquat
Description: naissance SV habituel par ostiums séparés:
- IVA et Cx (absence de tronc commun)
-Coronaire droite et artère du conus
Pronostic :
-Pas de conséquence clinique
-Difficulté au cathétérisme coronarien
-Source de collatéralité si maladie athéromatose
proximale
1- Anomalie de naissance aortique
b) Ostiums multiples du sinus adéquat
CD et artère du
conus
Dans 50% des cas
l’artère du conus naît
directement de
l’aorte3 en avant de
la CD
Naissance séparée
de l’IVA et CX, pas
de tronc commun
3- Normal and variant coronary arterial and venous anatomy on high-resolution CT
angiography. Kini S et al. Am J Roentgenol. 2007;188(6):1665-74.
Agénésie du tronc commun G
CD
IVA
Cx
IVA
IVA et Cx naissant en
canon de fusil du
sinus postéro-gauche
Cx
Artère du conus naissant du sinus
antéro-droit
Artère du conus
développée participant à
la vascularisation du
territoire mariginal
1- Anomalie de naissance aortique
c) Naissance sinus opposé :
Description:
-Artère coronaire unique (ostium unique pour tout le
réseau coronarien)
-CG naissant du sinus antéro-droit
-CD naissant du sinus postéro-gauche
-Type mixte :
IVA (ou Cx) naissant du sinus antéro-droit
IVA (ou Cx) naissant de la coronaire droite
-CD ou CG naissant du sinus non coronaire
1- Anomalie de naissance aortique
c) Naissance sinus opposé : OSTIUM UNIQUE
CD
Artère coronaire unique
CD
IVA
IVA
CX
Ostium unique pour la totalité du réseau coronaire
Incidence de 0,0024% à 0,044%
Risque au cathétérisme
CX
TC naissant de la CD avec trajet
inter-artériel
Trajet inter-artériel
CD unique
CD naissant du sinus gauche par
ostium commun avec la CG
TC
CD
CG unique
1- Anomalie de naissance aortique
c) Naissance sinus opposé : OSTIUMS MULTIPLES
CG naissant du sinus
antéro-droit
CD naissant du sinus
postéro-gauche
CD
CD
IVA
IVA
CX
CX
Incidence 0,09 à 0,11%
Incidence 0,03 à 0,17%
CD naissant du sinus gauche par
ostiums séparés
Cx
IVA
CD
1- Anomalie de naissance aortique
c) Naissance sinus opposé : FORMES MIXTES
IVA (ou CX) naissant
du sinus antéro-droit
IVA (ou CX) naissant de
la coronaire droite
CD
CD
IVA
CX
CX
Incidence 0,32 à 0,67%
IVA
Art. circonflexe naissant de CD
Trajet rétro-aortique
CX
CD
IVA
1- Anomalie de naissance aortique
1- Anomalie de naissance aortique
d)
Naissance du sinus non coronaire
CD ou CG naissant du
sinus postérieur droit
CD
IVA
CD
CX
CG
Anomalie de naissance très rare
Associée à la transposition des gros vaisseaux
Plan
1. Anomalie de naissance aortique
2. Anomalie de trajet coronarien
3. Naissance non aortique (pulmonaire ou
systémique)
4. Anomalie de terminaison coronarienne
2- Anomalies du trajet des artères
coronaires
a) Trajets
• 4 trajets (cf schéma) :
-interartériel
-rétro-aortique ou rétrocardiaque
-pré-pulmonaire ou précardiaque
-intraseptal ou sous pulmonaire
2- Anomalies du trajet des artères
coronaires
Trajet inter-artériel dit « tueur »
Risques + + +
Ischémie myocardique :
-compression artérielle entre les 2 gros vaisseaux
-spasme artériel par fermeture de l’angle entre trajet coronaire et
son ostium ou clapet ostial à l’effort
Troubles du rythmes paroxystiques à l’effort
Cardiopathie ischémique chronique
La variante artérielle
chemine entre le
tronc de l’AP et
l’aorte ascendante
Trajet inter-artériel « tueur »
CG naissant
du sinus droit
Trajet inter-artériel
Trajet entre
l’AP et l’Ao
Les 3 autres trajets sont dit
« bénins »
Athérome précoce
Trajet rétro-aortique
IVA
CX naissant
de la CD
CX
« Bénin »
CD
Trajet rétro-aortique
Courbures artérielles
multiples responsables
d’un risque
d’athérome
précoce + ++
TC naissant à droite empruntant un
trajet pré-pulmonaire
Trajet pré-pulmonaire
IVA et Cx naissant du
TC hypoplasiques
IVA distale naissant à droite avec
trajet sous-pulmonaire
TCG
IVA
CD
occluse
Vascularisation territoire
IVA proximale le Tc
gauche
IVA distale naissant à
droite avec un trajet
sous-pulmonaire
reperméabilisant en
distalité l’IVP
Facteurs pronostic des anomalie
de naissance aortique et de trajet
Pronostic est fonction :
- Trajet coronaire proximal +++ pour rejoindre
sa localisation distale modale
- Trajet intramural ou non
- Dominance coronaire
- Nombre d’ostium
- Pathologie coronaire acquise précoce associée
Facteurs pronostic des anomalie
de naissance aortique et de trajet
b) Pronostic (1)
Type de trajet
Les trajets rétro-aortique, pré-pulmonaire et
intraseptal sont considérés comme des conditions
bénignes
Un trajet inter-artériel entre l’artère pulmonaire et
l’aorte est à haut risque de mort subite à l’effort.
Les prodromes sont : douleurs thoraciques, dyspnée,
épisodes de malaises, troubles du rythme, syncope.
Facteurs pronostic des anomalie
de naissance aortique et de trajet
b) Pronostic (2)
Trajet intra-mural : correspond au cheminement pariétal
infundibulo-pulmonaire ou aortique. Il est indépendant du
type de trajet mais plus fréquent en cas de trajet interartériel ou intra-septal.
Il est systématiquement recherché car il fixe le segment
intra-pariétal par rapport aux autres structures et majore le
phénomène de clapet ostial à l’effort.
Facteurs pronostic des anomalie
de naissance aortique et de trajet
b) Pronostic (3)
Dominance coronarienne est importante à évaluer dans
le pronostic : Par exemple une Cx dominée présentant un
trajet inter-artériel aura un pronostic moins sombre qu’une
« CD dominante tueuse »
Nombre d’ostium :Une artère coronaire unique majore le
risque de retentissement d’un trajet inter-artériel.
Facteurs pronostic des anomalie
de naissance aortique et de trajet
b) Pronostic (4)
Pathologie coronaire acquise associées :
Les trajets considérés comme bénin peuvent être le siège
de dépôts d’athérome précoce en raison des courbures du
trajet. Cette maladie athéromateuse précoce concerne
surtout le trajet rétro-aortique.
Plan
1. Anomalie de naissance aortique
2. Anomalie de trajet coronarien
3. Naissance non aortique (pulmonaire ou
systémique)
4. Anomalie de terminaison coronarienne
3- Naissance non aortique
Naissance en dehors des sinus de Valsalva
habituels
-Naissance systémique : Aorte ascendante ou
descendante, VG, crosse aorte, carotide
interne…
Pronostic : Fonction d’un vol coronaire ou
d’une compétition de flux
-Naissance pulmonaire : cf suite
3- Naissance non aortique de l’AP
L’implantation coronaire sur l’artère pulmonaire est
une des anomalies les plus sérieuses.
Prévalence estimée à une naissance sur 300 000 (4)
Symptomatiques dès la petite enfance
90% des enfants non traités décèdent avant 1an
4-Dodge-Khatami A, Mavroudis C, Backer CL. Anomalous origin of the left coronary artery
from the pulmonary artery: collective review of surgical therapy. Ann Thorac Surg 2002
3- Naissance non aortique de
3- Naissance non aortique de l’AP
l’artère pulmonaire
Le syndrome de Bland-White-Garland le plus fréquent :
l’artère coronaire gauche née de l’artère pulmonaire et
l’artère coronaire droite a une naissance modale.
Le scanner cardiaque confirme le diagnostic et visualise une
circulation collatérale coronaire droite/gauche
La coronarographie démontre un phénomène de « vol »
coronaire par l’artère pulmonaire
Le traitement est chirurgical soit par réimplantation directe
coronaire sur l’aorte soit par des techniques de pontage
aorto-coronaire associés fermeture du shunt pulmonaire.
Plan
1. Anomalie de naissance aortique
2. Anomalie de trajet coronarien
3. Naissance non aortique (pulmonaire ou
systémique)
4. Anomalie de terminaison coronarienne
4- Anomalie de terminaison
coronarienne
Les fistules coronaires sont les principales
anomalies de terminaison coronaire.
Elles représentent 0,2 à 0,4% des
malformations cardiaques congénitales
2 types :
-Fistule entre coronaire et cavité cardiaque
(coronaro-camérale)
-Fistule avec la circulation systémique ou
pulmonaire
4- Anomalie de terminaison
coronarienne
Les fistules coronaires :
- naissent de la CD dans 50 à 60% des cas.
Elles se drainent alors majoritairement dans
les cavités cardiaque droites (90% des cas)
- sont associées à certaines cardiopathies
congénitales (sténose pulmonaire,
coarctation aortique)
4- Anomalie de terminaison
coronarienne
Pronostic :
- Souvent asymptomatique, souffle cardiaque
- dyspnée d’effort, palpitations, douleurs
angineuses
- insuffisance cardiaque ischémique par vol du
flux sanguin +/- effet shunt
Évolution anévrysmale et tortueuse de la fistule
source d’athérome précoce, d’ulcération,
d’endocardite, de thrombose, la rupture
anévrysmale est exceptionnelle
Conclusion
Les anomalies congénitales des artères
coronaires sont aisément détectées et
caractérisées grâce à la résolution spatiale
du scanner
Une connaissance de l’impact clinique et du
pronostic des anomalies de naissance, de
trajet et de terminaison des coronaires est
nécessaire à une prise en charge
cardiologique optimale
Bibliographie
1.
Hoffman JI, Kaplan S, Liberthson RR. Prevalence of congenital
heart disease. Am Heart J 2004;147 : 425-439
2.
Schmitt R, Froehner S, Brunn J, et al. Congenital anomalies of the
coronary arteries: imaging with contrast-enhanced, multidetector
computed tomography. Eur Radiol 2005;15 : 1110-1121
3.
Kini S et al. Normal and variant coronary arterial and venous
anatomy on high-resolution CT angiography. Am J Roentgenol.
2007;188(6):1665-74.
4.
Dodge-Khatami A, Mavroudis C, Backer CL. Anomalous origin of
the left coronary artery from the pulmonary artery: collective review
of surgical therapy. Ann Thorac Surg 2002
5.
S. Tissier et al. Pronostic des anomalies de naissance et de trajet des
artères coronaires en scanographie volumique, poster électronique
JFR 2007, Nancy - France
Remerciements
Au Docteur Pierre CELARD, clinique de la
Sauvegarde, Lyon
pour son apport iconographique et ses
conseils amicaux