Diabète de type 1 - Ecole Rockefeller
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Processus degeneratif et défaillant en endocrinologie: DIABETE TYPE 1 et 2 Dr M.NOUVEL Fédération d’Endocrinologie GHE, 4 Avril 2013 PLAN Définition du diabète Physiologie de l’euglycémie Hyperglycémie et diabète Diabète type 1 Diabète type 2 Complications des diabètes Aiguës chroniques Diabète et avenir: les perspectives Conclusion Définition du diabète: Physiologie de l’Euglycémie: Diminution de la glycémie: Augmentation glycémie: Apports alimentaire utilisation du glucose: Production hépatique de glucose -hépatique Hormones hyperglycémiantes -musculaire hormone hypoglycémiante GLYCEMIE STABLE :0,8 à 1,2 g/L Définition du diabète: Physiologie de l’Euglycémie: Insuline: Hormone hypoglycémiante Cellules α:Glucagon Synthèse : cellules B pancreas (Ilots de Langerhans) Action: pénétration du glucose dans les cellules Ilots de Langerhans (pancréas) Cellules β:Insuline Définition du diabète: Physiologie de l’Euglycémie: Insuline : Hormone hypoglycémiante Maintient la glycémie stable à 1g/l (1g = 5.5 mmol/l) Augmentation du stockage du glucose sous forme de glycogène: glycogénogenèse et diminution de la production hépatique de glucose: baisse de la glycogénolyse et la néoglucogenèse Augmentation de l’utilisation glucose: Glycolyse Tissu adipeux Augmentation de l’utilisation glucose: Lipogenèse Définition du diabète: Physiologie de l’Euglycémie Hormone hyperglycéminate: Glucagon (cellules a du pancréas): augmnetation production héaptique de glucose (néoglucogenèse et glycogenolyse), bloque la glycogenogenèse. Catécholamines (Adrenaline et Noradrenaline) Cortisol GH Définition du diabète: Physiologie de l’Euglycémie Boucle de régulation: Cathécolamine: Adre, NorAdre Cortisol SURRENALE GH HYPOPHYSE Définition du diabète: Hyperglycémie et diabète Diagnostic biologique de diabète sur la glycémie veineuse: Glycémie veineuse à jeun > 1,26g/L (7mM/L) à 2 reprise à 2 semaines d’intervalles Ou Glycémie à n’importe quel moment de la journée >2g/L (11,1 mM/L) à 2 reprises. Ou Glycémie 2 h après ingestion de 75g de glucose (HPGO) >2g/L Définition du diabète: Hyperglycémie et diabète Pourquoi hyperglycémie ? Perte de l’équilibre « hypo-hyper » par: Carence en insuline Résistance à l’action de l’insuline Dysfonction des hormones hyperglycémiantes. Définition du diabète: Hyperglycémie et diabète Différents type de diabètes sucrés: Diabète de type 1 (carence en insuline)et type 1 lent Diabète de type 2 Diabète Monogenique : défaut génétiques des cellules béta : MODY (Maturity Onset Diabete young), Diabète mitochondriale. Diabète secondaire : diabète pancréatique, endocrinopathie (CUSHING, acromégalie…), iatrogène (glucocroticoide), infections (rubéoles), syndrome génétique (Turner..), pathologie du système immunitaire Définition du diabète: Hyperglycémie et diabète Maladie prise en charge à 100% Surveillance de la glycémie par HBA1c: équilibre glycémique sur les 3 derniers mois. Surveillance médicale une fois par an. Pour bilan des complications. DIABETE TYPE 1 Physiopathologie -Epidémiologie -Clinique -Thérapeutique -Autosurveillance -Insulinothérpaie fonctionnelle - Diabète de type 1 Physiopathologie Processus auto-immun: Destruction autoimmune des cellules bêta du pancréas → CARENCE EN INSULINE Recherche d'auto-anticorps spécifiques : autoanticorps anti-cytoplasme d'îlots (ICA) autoanticorps anti-insuline (IAA) avant insulinothérapie autoanticorps anti-GAD (Glutamate Décarboxylase) ++ autoanticorps anti IA2 + • Association fréquente avec d’autres maladies auto-immunes (thyroïde, surrénale, vitiligo, Biermer…) Diabète de type 1 Physiopathologie Diabète de type 1 Physiopathologie Susceptibilité génétique d’autoimmunité : allèle DR3 et/ou DR4 (90% patients) + facteur déclenchant : Certains virus (rubéole, oreillons…) Rôle de l’alimentation (intro précoce lait de vache ?) Théorie hygiéniste ? (pas de dvpt normal du système immunitaire + Glucotoxicité = risque de développer un DT1 Diabète de type 1 Epidémiologie Prévalence en augmentation: Gradient Nord- sud (max en Finlande) France : 7/10N habitants/ an (avant 15 ans) Enfant ou adulte jeune (<35ans) Sex ratio 1 Pic de fréquence à 12 ans 90 % des cas pas d’atcdt de diabète dans la famille Diabète de type 1 Clinique La plus part du temps le DT1 se révèle de façon brutale par acido-cétose (stade de déficit en insuline majeur): URGENCE cf chapitre complications aiguës. Rares situations où diagnostic précoce :par syndrome cardinal : Syndrome polyuro-polydipsique Perte de poids Asthénie Parfois flou visuel Glycémie capillaire: hyperglycémie Bandelettes urinaire: glycosurie +/- cétonurie Diabète de type 1 Thérapeutique= insuline INSULINE A VIE ! + EDUCATION Synthétique , produite par génie génétique Dose : 0,7 à 0,8 UI/kg/j en moyenne, avec adaptation individuelle selon la glycémie capillaire, apport alimentaire et exercice physique. Administration: sous cut ++++, dans certaine indication IV (seulement insuline rapide) Diabète de type 1 Thérapeutique= insuline +… Reproduire la physiologie: Diabète de type 1 Thérapeutique= insuline+…. Différents types d’insuline: Insuline rapide (3-4h) Insuline d’action intermédiaire ou NPH (12h) Insuline d’action prolongée (24h) Mélanges: rapide + intermédiare (« les mix ») sous forme de stylos jetable, de stylos rechargeables (cartouches), pompe sous cutanée (flacon) Diabète de type 1 Thérapeutique= insuline +… Diabète de type 1 Thérapeutique= insuline +… Aiguilles pour stylos Diabète de type 1 Thérapeutique= insuline +… Diabète de type 1 Thérapeutique= insuline+…. Sites injections: cuisses, bras, abdo , fesses Varier les sites: !Lipodystrophies Diabète de type 1 Thérapeutique= insuline +règles hygienodietetiques.. Insuline + Règle hygiéno diététique Diétetique: régime normocalorique (1800 à 2000Kcal/j) , 3 à 4 repas /j Féculent à chaque repas 50- 55% gluc, 15% proteines, 30-35% lipides Exercice physique régulier Attention aux infections: vaccin à jour.. DONC Traitement DT1= insuline+ règle hygienodietetique + éducation Diabète de type 1 Thérapeutique=…..+ EDUCATION Education à la connaissance de la maladie Education à la gestion du traitement meilleure adhésion Education à l’AUTOSURVEILLANCE glycémique Education aux conduites à tenir en cas de variations de glycémie Education à la surveillance médicale de HBA1c tous les 3 mois (>7%) et annuelle des complications du diabètes Diabète de type 1 Autosurveillance Glycémie préprandiale entre 0,8 et 1,2g/L Post prandiale < 1,6 g/L Autocontrôle par BU si glyc >2,5g/L: recherche d’acétonurie. Diabète de type 1 Autosurveillance Glyc à reporter ds carnet de glycémie. Pas le pouce, pas l’index Diabète de type 1 Thérapeutique: insulinothérapie fonctionnelle Pour quelques patients DT1 . Insulinothérapie la plus proche de la physiologie Nécessite un stage d’EDUCATION: Calcul des besoins exact d’insuline lente (Insuline pour vivre) par une épreuve de jeune (moyenne 0,35 UI/kg) Apprendre au patient à calculer la dose exacte d’insuline rapide (insuline pour manger) , dose dépend: Activité physique Glycémie capillaire avant le repas Alimentation: « repas test » 2 UI pour 10g de glucide le matin 1UI pour 10g de glucide le midi 1,5 Ui pour 10 g de glucide le soir. Diabète de type 1 Thérapeutique: insulinothérapie fonctionnelle, dose de glucide Diabète type 2 -Physiopathologie -Epidémiologie -Clinique -Thérapeutique -Autosurveillance Diabète de type 2 Physiopathologie Maladie complexe, hétérogène: 4 éléments d’importances variable Insulinoresistance ++++ Insulinopénie relative Diabète type 2 Génétique Évidente +sieurs gènes Activité physique: protectrice Environnement: Sedentarité, obésité Diabète de type 2 Physiopathologie Insulinoresistance: diminution de la sensibilité de l’insuline au niveau des tissus cibles : Muscle, tissus adipeux: diminution de l’utilisation du glucose. Foie: augmentation de la production hépatique de glucose. Diabète de type 2 Epidemiologie Problème majeur de santé publique Fréquence en augmentation: prévision 25% des populations industrialisés entre 2010 et 2015. Prévalence actuelle de 4,9 % en Rhône Alpes. Forme la plus fréquente de diabète (80 à 90% cas) Sex ratio 1. Âge >40 ans Diabète de type 2 Clinique 1.Découverte devant une complication dégénérative (25% de rétinopathie lors du dépistage, pied diabétique...) 2. Fortuite . Asymptomatique. (7,5 ans de retard diag en moyenne) • 3. Dépistage systématique (médecine du travail). • 4. Syndrome déclenchants • 5. Infections à repetition: staphylococcie cutanée, mycoses • 6. Traitement hyperglycémiant (corticoïdes) polyuro-polydipsique après facteurs Diabète de type 2 Prévention Environnement: Sedentarité, obésité Activité physique régulière.+ éducation nutritionnelle. Diabète de type 2 Thérapeutique 1.Règles hygiéno-diététiques seules (3 mois): Alimentation Activité physique Diabète de type 2 Thérapeutique= règles hygiéno-diététiques Alimentation: Régime équilibré 3 repas par jour Hypocalorique : réduction apports (15 à -30%) Limiter la consommation de graisse Augmenter la consommation de fibre Maintenir un apport en glucide suffisant (45% de l’apport total) Diabète de type 2 Thérapeutique Activité physique: Modification de la compositopn corporelle Au moins 20minutes/j Au moins 5/7 jours , idéal 7/7 ! Sport d’endurance+++: vélo, marche, jogging, piscine Lutter contre sédentarité au quotidien: escaliers vs ascenceur, limiter transport en voiture. Diabète de type 2 Thérapeutique 2. Si insuffisant, règles hygiéno-diététiques + médicaments : Antidiabétiques oraux (ADO) Augmentation sensibilité à l’insuline du patient: Augmentation de la sécrétion d’insuline du patient: Biguanides (METFORMINE) + Pas de risque d’hypo Sulfamides hypoglycémiant (Amarel, Diamicron, Daonil) Ou Les glinides (Novonorm) et Inhibitueur DDP4 (Januvia, Onglyza, Galvus) Analogues du GLP1 (VICTOZA, BYETTA) Diabète de type 2 Thérapeutique 3. Si insuffisant, règles hygiéno-diététiques + ADO+ insuline: indication: DT2 déséquilibré malgré ADO à dose maximum en général: 1 injection le soir (« Bed Time) et ADO la journée ou si nécessaire arrêt ADO et passage à 2 injections d’insuline par jour. ! À la prise de poids (cercle vicieux) Diabète de type 2 Thérapeutique 4.prise en charge des complications et des Facteurs de risques cardio-vasculaires. Diabète de type 2 Surveillance Autosurveillance glycémique , surtout pour les hypoglycémies.glycémie préprandiale: 0,8 à 1, 2g/L. Surveillance Biologique: HBA1c/ 3mois Surveillance Clinique: annuelle: bilan des complications du diabète. Complications du diabète Complications aiguës Complications chroniques Complications aiguës 1. Acidocétose diabétique (diabète de type 1) 2. Hypoglycémie et coma hypoglycémique (diabète de type 1 ou type 2 insulinotraité) 3. Coma hyperosmolaire (diabète de type 2/sujets âgés) 4. Acidose lactique (diabète de type 2) Acidocétose diabétique Acidose cétose diabétique Physiopathologie Acidose cétose diabétique Physiopathologie Acidose cétose diabétique Définition biologique • • • Hyperglycémie ≥ 2,5 g/l Cétonurie ≥ ++ pH sanguin < 7,3 ou bicarbonates < 15 Acidose cétose diabétique Contexte Révélation d’un DT1 (précédé d’un syndrome polyuro-polydispique) DT1 connu et facteur déclenchant: Infection sévère Stress médical ou chirurgical Corticothérapie Arrêt de l’insuline accidentel (pompe) volontaire Arrêt de l’autosurveillance des glycémie capilllaires ou Acidose cétose diabétique Clinique • • • • • • • • • 1er phase: cétose sans acidose Sd polyuro-polydipsique Anorexie, nausées Asthénie Amaigrissement récent Odeur acétonique de l’haleine (pomme verte) 2ème phase: acido-cétose Vomissements, douleurs abdominales Signes de déshydratation Dyspnée de Kussmaul : polypnée ample bruyante Au maximum : Coma Acidose cétose diabétique Traitement URGENCE MEDICAL • • • Insulinothérapie IV Réhydratation avec administration de K+ Traitement du facteur déclenchant Acidose cétose diabétique Prevention EDUCATION: Ne jamais arrêter l’insuline même si diminution de sapports alimentaires: adapter les doses Auto surveillance glycémie capillaire Si glyc >2,5 g/l BU Si + d’acétone à la BU: 3 à 5 Ui d’insuline rapide par + d’acétone Connaître les signes de cétose. Hypoglycémies et coma hypoglycémique Hypoglycémie Définition Glycémie <0,75 g/L pour un patient diabétique Hypoglycémie Contexte erreur diététique : ration glucidique trop faible, décalage d’un repas après l'exercice physique important ou imprévu excès d’insuline lipodystrophies ou mauvaise résorption : Hypoglycémie Clinique Signe neurovegetatif Signe glycopenique Trouble du caractère Humeur , intellectuel Signe neuroglycop énique coma Hypoglycémie Clinique Signes neurovégétatifs: tachycardie, palpitations, pâleur, sueurs, tremblements Signes glycopéniques: asthénie, faim douloureuse, fringale Troubles intellectuels Troubles caractériels Troubles sensoriels Neuroglycopénie profonde: déficits moteurs, troubles de conscience, crises comitiales (l'hypoglycémie abaisse le seuil épileptogène du cerveau) Coma hypoglycémique : • Profond • Calme • Avec sueurs Hypoglycémie Prevention Hypoglycémie Prevention Par voie orale: Sucre, jus de fruit= 15g de sucre IV: sérum glucosé G30% Parvoie IM ou sous cut Hypoglycémie Prevention Après resucrage + repos Autosurveillance glyc capillaire à 20 minutes Si Glyc <0,75g/L Recommencer resucrage Coma hypoglycémique: traitement En cas de troubles de conscience ou de troubles digestifs : – Position latérale de sécurité – Glucosé 30% : 1 ampoule en IVD à renouveler jusqu’au réveil – Poursuivre resucrage par du glucosé 5 à 10% en perfusion -avec relais voie orale dès que possible – Surveillance glycémie horaire Coma hyperosmolaire Coma hyperosmolaire Complication rare Diabète de type 2 chez le sujet âgé Causes: pas de traitement ou arrêt du traitement ou affection intercurrente Clinique : syndrome polyuro-polydipsique, déshydratation +++, pas de dyspnée, au maximum, coma 30 à 50% de mortalité Biologie : glycémie entre 6 et 20 g/l, glycosurie, hyperosmolarité (>350mOsm/l), pas d’acétonurie Traitement : REA, réhydratation, insulinothérapie, administration de K+, Acidose lactique Acidoe lactique Exceptionnelle IATROGENE: diabète de type 2 traité par biguanide ++ Cause : non respect des contre-indication des Biguanide: -insuffisance rénale ou hépatique respiratoire - ou coronaropathie (exploration radio-iodée ++) Diagnostic : dosage des lactates Traitement: hémodialyse REA, Pronostic effroyable réhydratation, alcalinisation, souvent Complications chroniques: Complicatins chroniques Micro-angiopathique: Nephropathie Rétinopathie Neuropathie Macro-angiopathique: Coronaropathie Artériopathie Pied diabétique Microangiopathie Définition = Conséquences de l’hyperglycémie chronique Toxicité du glucose en excès Facteurs favorisants: génétique facteurs associés (HTA, dyslipidémie…) Topographie: artérioles et capillaires Troubles fonctionnels : augmentation du débit et de la perméabilité capillaire Troubles organiques: épaississement des mb basales des capillaires, souffrance des cellules endothéliales, microthrombi, obstruction des vaisseaux Microangiopathie Néphropathie diabétique Le diabète : première cause d'insuffisance rénale chronique. DIABETE Hypertrophie rénale • Augmentation du débit plasmatique glomérulaire • Hypertrophie glomérulaire Lésions glomérulaires La néphropathie se développe avec plusieurs stades évolutifs de gravité croissante (Microalbuminurie, Protéinurie, HTA, insuffisance rénale) Le plus souvent, il est facile de rattacher les anomalies rénales au diabète devant la présence d'autres complications de microangiopathie mais, il est parfois nécessaire de pratiquer une biopsie rénale à des fins diagnostiques afin d’éliminer une pathologie de rencontre. Microangiopathie Nephropathie:¨Prévention Ralentir l’évolution des lésions rénales: Bon contrôle glycémique: Hba1c ≤ à 7% Bon contrôle la pression artérielle (IEC inhibiteur enzyme conversion ou ARA 2) Traiter les infections urinaires Surveillance fonction rénale et protéinurie Éviter les facteurs aggravant la fonction rénale: Infections urinaires à répétition Médicaments néphrotoxiques Iode / Réhydratation HTA Microangiopathie Rétinopathie diabétique Vaisseaux: Artères et veines papille macula Microangiopathie Rétinopathie diabétique 1ère cause de cécité avant 50 ans dans les pays développés • Survient après 10 ans d’évolution de diabète • Nécessité de dépistage dès la découverte d’un diabète de type 2 : 10 à 15% de RD à la découverte • Physiopathologie : – Ischémie rétinienne par occlusion capillaire – Perméabilité capillaire Microangiopathie Rétinopathie diabétique: prévention Dépistage par fond d’œil annuel Microangiopathie Rétinopathie diabétique: traitement 1. Prise en charge Facteurs aggravant - l'ancienneté du diabète (faible avant 5 ans d'évolution, la prévalence de la rétinopathie est de 60 à 80% après 10 ans) - la qualité du contrôle glycémique - la grossesse - HTA 2.Traitement Médical : normaliser la glycémie (prudemment), normaliser la tension artérielle 3.Traitement Ophtalmologique : • • photocoagulation consistant en une destruction des zones d’ischémie Microangiopathie Neuropathie 2 sous groupes: Neuropathie périphérique Neuropathie végétative Microangiopathie Neuropathie Polyneuropathie péripherique =polynevrite forme la plus fréquente atteinte bilatérale et symétrique des membres inférieurs début distal évoluant de façon ascendante Douloureuse ou indolore Microangiopathie Neuropathie Neuropathie végétative: Retentissement viscéral Atteintes cardiaques ( tachycardie repos, hypotension orthostatique…) Atteintes urologiques ( atonie vésical, RPM, impuissance…) Atteintes digestives (diarrhée, gastroparésie Macroangiopathie Artériosclérose : calcification de la paroi artérielle – Artères moins souples – Vieillissement prématuré des artères Athérosclérose : dépôts de lipides et glucides à l’intérieur des vaisseaux – Thrombose artérielle – Microembols Macroangiopathie 1ere cause de mortalité chez le diabétique Touche artères de gros et moyen calibres Facteurs favorisants: Hyperglycémie chronique autres facteurs de risque cardio-vasculaires (tabac, dyslipidémie, HTA, obésité…) Atteintes: Coronaropathie (RR 1,8) AVC (RR 2,4) Artériopathie membres inférieurs (RR 4,5) Macroangiopathie: Prévention Contrôle des FDRCV Depistage arteriopathies carotidiennes: Doppler arteriel Dépistage des arteriopathies des Membres infèrieurs: Symptome: claudication intermittente, trouble trophique Doppler artériel Dépistage des cardiopathies ischémiques: Epreuve d’effort ou scintigraphie myocardique Consultation cardiologique Pieds Diabétiques Physiopathologie Dû essentiellement à la neuropathie et à l’artériopathie Appuis anormaux par modification architecture du pied et de la stature Formation de durillons indolores Formation décollement sérohématique disséquant les tissus sous la pression du poids Abcès Pieds Diabétiques Pieds Diabétiques Diabète perspective pour DT1 et DT2IR 1.Dépistage précoce des complications afin d'en ralentir l'évolution 2.Identification des sujets à très haut risque de développer la maladie dans une perspective thérapeutique de prévention 3.Développement de nouveaux modes d'administration de l'insuline ;Autres modes administration : insuline inhalée, insuline en pompe intra-péritonéale 4.Transplantation pancréas, greffe d’îlots… 5. Contrôle glycémique en continu. Diabète perspective 2.Identification des sujets à très haut risque de développer la maladie dans une perspective thérapeutique de prévention: vaccination par GAD65 (protéine des cellules Béta). L’idée de ce vaccin est de conserver le plus longtemps possible la production d’insuline par les cellules ß en déviant l’action immunitaire des anticorps vers les protéines injectées . Etudes semblent montrer que plus on vaccine tôt une personne chez laquelle le diabète vient de se déclarer, plus on arrive à préserver de cellules ß . Diabète perspective 3.Développement de nouveaux modes d'administration de l'insuline ;Autres modes administration : insuline inhalée, insuline en pompe intra-péritonéale Insuline orale: éviter la formation des anticorps destructeurs des cellules ß en administrant de l’insuline sous forme de spray ou de poudre dans l’alimentation à des enfants à très haut risque de diabète L’hypothèse est que l’administration d’insuline pourrait stimuler le système immunitaire en provoquant une réponse immunitaire tendant à protéger les cellules Beta contre l’autodestruction. Diabète perspective 4.Transplantation pancréas, greffe d’îlots… rein+ pancréas si IRC transplantation îlots (pas de guerison) Mais manque de donneurs d’organes. thérapie cellulaire par cellules souches (études chez des souris) 5. Contrôle glycémique en continu. -capteur sous cutanée relié sans fil au lecteur. -affichage continu de glycémie avec alarmes possibles pour hypos ou hyper -possibilité de pompe sous cutanée d’insuline combinée au lecteur (nécessité de 2 capteurs Diabète : conclusion Maladie chronique, problème de santé publique. Devient symptomatique quand elle se complique EDUCATION+++ SURVEILLANCE ++ personnel et médical
