Processus degeneratif et défaillant
en endocrinologie:
DIABETE TYPE 1 et 2
Dr M.NOUVEL
Fédération d’Endocrinologie
GHE, 4 Avril 2013
PLAN
Définition du diabète
Physiologie de l’euglycémie
Hyperglycémie et diabète
Diabète type 1
Diabète type 2
Complications des diabètes
Aiguës
chroniques
Diabète et avenir: les perspectives
Conclusion
Définition du diabète:
Physiologie de l’Euglycémie:
Diminution de la
glycémie:
Augmentation glycémie:
Apports alimentaire
utilisation du
glucose:
Production hépatique de
glucose
-hépatique
Hormones
hyperglycémiantes
-musculaire
hormone
hypoglycémiante
GLYCEMIE STABLE :0,8 à 1,2 g/L
Définition du diabète:
Physiologie de l’Euglycémie:
Insuline: Hormone
hypoglycémiante
Cellules
α:Glucagon
Synthèse : cellules
B pancreas (Ilots de
Langerhans)
Action: pénétration
du glucose dans les
cellules
Ilots de Langerhans
(pancréas)
Cellules
β:Insuline
Définition du diabète:
Physiologie de l’Euglycémie:
Insuline : Hormone hypoglycémiante
Maintient la glycémie stable à 1g/l (1g = 5.5 mmol/l)
Augmentation du
stockage du glucose sous
forme de glycogène:
glycogénogenèse et
diminution de la
production hépatique de
glucose: baisse de la
glycogénolyse et la
néoglucogenèse
Augmentation
de l’utilisation
glucose:
Glycolyse
Tissu
adipeux
Augmentation
de l’utilisation
glucose:
Lipogenèse
Définition du diabète:
Physiologie de l’Euglycémie
Hormone hyperglycéminate:
Glucagon (cellules a du pancréas): augmnetation
production héaptique de glucose (néoglucogenèse et
glycogenolyse), bloque la glycogenogenèse.
Catécholamines (Adrenaline et Noradrenaline)
Cortisol
GH
Définition du diabète:
Physiologie de l’Euglycémie
Boucle de régulation:
Cathécolamine:
Adre, NorAdre
Cortisol
SURRENALE
GH
HYPOPHYSE
Définition du diabète:
Hyperglycémie et diabète
Diagnostic biologique de diabète sur la
glycémie veineuse:
Glycémie veineuse à jeun > 1,26g/L (7mM/L) à 2 reprise à 2
semaines d’intervalles
Ou Glycémie à n’importe quel moment de la journée >2g/L
(11,1 mM/L) à 2 reprises.
Ou Glycémie 2 h après ingestion de 75g de glucose (HPGO)
>2g/L
Définition du diabète:
Hyperglycémie et diabète
Pourquoi hyperglycémie ?
Perte de l’équilibre « hypo-hyper » par:
Carence en insuline
Résistance à l’action de l’insuline
Dysfonction des hormones hyperglycémiantes.
Définition du diabète:
Hyperglycémie et diabète
Différents type de diabètes sucrés:
Diabète de type 1 (carence en insuline)et type 1 lent
Diabète de type 2
Diabète Monogenique : défaut génétiques des cellules
béta : MODY (Maturity Onset Diabete young), Diabète
mitochondriale.
Diabète secondaire : diabète pancréatique,
endocrinopathie (CUSHING, acromégalie…), iatrogène
(glucocroticoide), infections (rubéoles), syndrome
génétique (Turner..), pathologie du système
immunitaire
Définition du diabète:
Hyperglycémie et diabète
Maladie prise en charge à 100%
Surveillance de la glycémie par HBA1c:
équilibre glycémique sur les 3 derniers mois.
Surveillance médicale une fois par an. Pour
bilan des complications.
DIABETE TYPE 1
Physiopathologie
-Epidémiologie
-Clinique
-Thérapeutique
-Autosurveillance
-Insulinothérpaie fonctionnelle
-
Diabète de type 1
Physiopathologie
Processus auto-immun: Destruction autoimmune des cellules bêta du pancréas
→ CARENCE EN INSULINE
Recherche d'auto-anticorps spécifiques :
autoanticorps anti-cytoplasme d'îlots (ICA)
autoanticorps anti-insuline (IAA) avant insulinothérapie
autoanticorps anti-GAD (Glutamate Décarboxylase) ++
autoanticorps anti IA2 +
• Association fréquente avec d’autres maladies
auto-immunes (thyroïde, surrénale, vitiligo, Biermer…)
Diabète de type 1
Physiopathologie
Diabète de type 1
Physiopathologie
Susceptibilité génétique d’autoimmunité :
allèle DR3 et/ou DR4 (90% patients)
+ facteur déclenchant :
Certains virus (rubéole, oreillons…)
Rôle de l’alimentation (intro précoce lait de vache ?)
Théorie hygiéniste ? (pas de dvpt normal du système
immunitaire
+ Glucotoxicité
= risque de développer un DT1
Diabète de type 1
Epidémiologie
Prévalence en augmentation:
Gradient Nord- sud (max en Finlande)
France : 7/10N habitants/ an (avant 15 ans)
Enfant ou adulte jeune (<35ans)
Sex ratio 1
Pic de fréquence à 12 ans
90 % des cas pas d’atcdt de diabète dans la
famille
Diabète de type 1
Clinique
La plus part du temps le DT1 se révèle de façon
brutale par acido-cétose (stade de déficit en insuline
majeur): URGENCE cf chapitre complications aiguës.
Rares situations où diagnostic précoce :par syndrome
cardinal :
Syndrome polyuro-polydipsique
Perte de poids
Asthénie
Parfois flou visuel
Glycémie capillaire: hyperglycémie
Bandelettes urinaire: glycosurie +/- cétonurie
Diabète de type 1
Thérapeutique= insuline
INSULINE A VIE ! + EDUCATION
Synthétique , produite par génie génétique
Dose : 0,7 à 0,8 UI/kg/j en moyenne, avec
adaptation individuelle selon la glycémie capillaire,
apport alimentaire et exercice physique.
Administration: sous cut ++++, dans certaine
indication IV (seulement insuline rapide)
Diabète de type 1
Thérapeutique= insuline +…
Reproduire la physiologie:
Diabète de type 1
Thérapeutique= insuline+….
Différents types d’insuline:
Insuline rapide (3-4h)
Insuline d’action intermédiaire ou NPH (12h)
Insuline d’action prolongée (24h)
Mélanges: rapide + intermédiare (« les mix »)
sous forme de stylos jetable, de stylos rechargeables
(cartouches), pompe sous cutanée (flacon)
Diabète de type 1
Thérapeutique= insuline +…
Diabète de type 1
Thérapeutique= insuline +…
Aiguilles pour
stylos
Diabète de type 1
Thérapeutique= insuline +…
Diabète de type 1
Thérapeutique= insuline+….
Sites injections:
cuisses, bras, abdo ,
fesses
Varier les sites:
!Lipodystrophies
Diabète de type 1
Thérapeutique= insuline +règles
hygienodietetiques..
Insuline + Règle hygiéno diététique
Diétetique: régime normocalorique (1800 à
2000Kcal/j) ,
3 à 4 repas /j
Féculent à chaque repas
50- 55% gluc, 15% proteines, 30-35% lipides
Exercice physique régulier
Attention aux infections: vaccin à jour..
DONC Traitement DT1= insuline+ règle
hygienodietetique + éducation
Diabète de type 1
Thérapeutique=…..+ EDUCATION
Education à la connaissance de la maladie
Education à la gestion du traitement
meilleure
adhésion
Education à l’AUTOSURVEILLANCE glycémique
Education aux conduites à tenir en cas de variations
de glycémie
Education à la surveillance médicale de HBA1c
tous les 3 mois (>7%) et annuelle des complications
du diabètes
Diabète de type 1
Autosurveillance
Glycémie préprandiale entre 0,8 et 1,2g/L
Post prandiale < 1,6 g/L
Autocontrôle par BU si glyc >2,5g/L: recherche
d’acétonurie.
Diabète de type 1
Autosurveillance
Glyc à reporter ds carnet
de glycémie.
Pas le pouce, pas l’index
Diabète de type 1
Thérapeutique: insulinothérapie fonctionnelle
Pour quelques patients DT1 .
Insulinothérapie la plus proche de la physiologie
Nécessite un stage d’EDUCATION:
Calcul des besoins exact d’insuline lente (Insuline
pour vivre) par une épreuve de jeune (moyenne 0,35
UI/kg)
Apprendre au patient à calculer la dose exacte
d’insuline rapide (insuline pour manger) , dose
dépend:
Activité physique
Glycémie capillaire avant le repas
Alimentation: « repas test »
2 UI pour 10g de glucide le matin
1UI pour 10g de glucide le midi
1,5 Ui pour 10 g de glucide le soir.
Diabète de type 1
Thérapeutique: insulinothérapie
fonctionnelle, dose de glucide
Diabète type 2
-Physiopathologie
-Epidémiologie
-Clinique
-Thérapeutique
-Autosurveillance
Diabète de type 2
Physiopathologie
Maladie complexe, hétérogène: 4 éléments
d’importances variable
Insulinoresistance
++++
Insulinopénie
relative
Diabète type 2
Génétique Évidente
+sieurs gènes
Activité physique: protectrice
Environnement:
Sedentarité,
obésité
Diabète de type 2
Physiopathologie
Insulinoresistance: diminution de la sensibilité de
l’insuline au niveau des tissus cibles :
Muscle, tissus adipeux: diminution de l’utilisation du
glucose.
Foie: augmentation de la production hépatique de
glucose.
Diabète de type 2
Epidemiologie
Problème majeur de santé publique
Fréquence en augmentation: prévision 25% des
populations industrialisés entre 2010 et 2015.
Prévalence actuelle de 4,9 % en Rhône Alpes.
Forme la plus fréquente de diabète (80 à 90%
cas)
Sex ratio 1.
Âge >40 ans
Diabète de type 2
Clinique
1.Découverte devant une complication dégénérative
(25% de rétinopathie lors du dépistage, pied diabétique...)
2. Fortuite . Asymptomatique. (7,5 ans de retard diag en
moyenne)
•
3. Dépistage systématique (médecine du travail).
•
4. Syndrome
déclenchants
•
5. Infections à repetition: staphylococcie cutanée, mycoses
•
6. Traitement hyperglycémiant (corticoïdes)
polyuro-polydipsique
après
facteurs
Diabète de type 2
Prévention
Environnement:
Sedentarité, obésité
Activité
physique
régulière.+
éducation
nutritionnelle.
Diabète de type 2
Thérapeutique
1.Règles hygiéno-diététiques seules (3 mois):
Alimentation
Activité physique
Diabète de type 2
Thérapeutique= règles hygiéno-diététiques
Alimentation:
Régime équilibré
3 repas par jour
Hypocalorique :
réduction apports (15 à -30%)
Limiter la
consommation de
graisse
Augmenter la
consommation de
fibre
Maintenir un apport
en glucide suffisant
(45% de l’apport
total)
Diabète de type 2
Thérapeutique
Activité physique:
Modification de la
compositopn
corporelle
Au moins 20minutes/j
Au moins 5/7 jours ,
idéal 7/7 !
Sport
d’endurance+++:
vélo, marche, jogging,
piscine
Lutter contre
sédentarité au
quotidien: escaliers vs
ascenceur, limiter
transport en voiture.
Diabète de type 2
Thérapeutique
2. Si insuffisant, règles hygiéno-diététiques +
médicaments : Antidiabétiques oraux (ADO)
Augmentation sensibilité à
l’insuline du patient:
Augmentation de la sécrétion
d’insuline du patient:
Biguanides (METFORMINE)
+
Pas de risque d’hypo
Sulfamides hypoglycémiant
(Amarel, Diamicron, Daonil)
Ou Les glinides
(Novonorm)
et
Inhibitueur DDP4
(Januvia, Onglyza, Galvus)
Analogues du GLP1
(VICTOZA, BYETTA)
Diabète de type 2
Thérapeutique
3. Si insuffisant, règles hygiéno-diététiques +
ADO+ insuline:
indication: DT2 déséquilibré malgré ADO à
dose maximum
en général: 1 injection le soir (« Bed Time) et
ADO la journée
ou si nécessaire arrêt ADO et passage à 2
injections d’insuline par jour.
!
À la prise de poids (cercle vicieux)
Diabète de type 2
Thérapeutique
4.prise en charge des complications et des
Facteurs de risques cardio-vasculaires.
Diabète de type 2
Surveillance
Autosurveillance glycémique , surtout pour les
hypoglycémies.glycémie préprandiale: 0,8 à 1, 2g/L.
Surveillance Biologique: HBA1c/ 3mois
Surveillance Clinique: annuelle: bilan des
complications du diabète.
Complications du diabète
Complications aiguës
Complications chroniques
Complications aiguës
1.
Acidocétose diabétique (diabète de type 1)
2.
Hypoglycémie et coma hypoglycémique (diabète de
type 1 ou type 2 insulinotraité)
3.
Coma hyperosmolaire (diabète de type 2/sujets âgés)
4.
Acidose lactique (diabète de type 2)
Acidocétose diabétique
Acidose cétose diabétique
Physiopathologie
Acidose cétose diabétique
Physiopathologie
Acidose cétose diabétique
Définition biologique
•
•
•
Hyperglycémie ≥ 2,5 g/l
Cétonurie ≥ ++
pH sanguin < 7,3 ou bicarbonates <
15
Acidose cétose diabétique
Contexte
Révélation d’un DT1 (précédé d’un
syndrome polyuro-polydispique)
DT1 connu et facteur déclenchant:
Infection sévère
Stress médical ou chirurgical
Corticothérapie
Arrêt de l’insuline accidentel (pompe)
volontaire
Arrêt de l’autosurveillance des glycémie
capilllaires
ou
Acidose cétose diabétique
Clinique
•
•
•
•
•
•
•
•
•
1er phase: cétose sans acidose
Sd polyuro-polydipsique
Anorexie, nausées
Asthénie
Amaigrissement récent
Odeur acétonique de l’haleine (pomme verte)
2ème phase: acido-cétose
Vomissements, douleurs abdominales
Signes de déshydratation
Dyspnée de Kussmaul : polypnée ample bruyante
Au maximum : Coma
Acidose cétose diabétique
Traitement
URGENCE MEDICAL
•
•
•
Insulinothérapie IV
Réhydratation avec administration
de K+
Traitement du facteur déclenchant
Acidose cétose diabétique
Prevention
EDUCATION:
Ne jamais arrêter l’insuline même si
diminution de sapports alimentaires:
adapter les doses
Auto surveillance glycémie capillaire
Si glyc >2,5 g/l
BU
Si + d’acétone à la BU: 3 à 5 Ui
d’insuline rapide par + d’acétone
Connaître les signes de cétose.
Hypoglycémies et coma
hypoglycémique
Hypoglycémie
Définition
Glycémie <0,75 g/L pour un patient
diabétique
Hypoglycémie
Contexte
erreur diététique : ration glucidique trop faible,
décalage d’un repas
après l'exercice physique important ou imprévu
excès
d’insuline
lipodystrophies
ou
mauvaise
résorption
:
Hypoglycémie
Clinique
Signe
neurovegetatif
Signe
glycopenique
Trouble du
caractère
Humeur ,
intellectuel
Signe
neuroglycop
énique
coma
Hypoglycémie
Clinique
Signes neurovégétatifs: tachycardie, palpitations, pâleur,
sueurs, tremblements
Signes glycopéniques: asthénie, faim douloureuse, fringale
Troubles intellectuels
Troubles caractériels
Troubles sensoriels
Neuroglycopénie profonde: déficits moteurs, troubles de
conscience, crises comitiales (l'hypoglycémie abaisse le
seuil épileptogène du cerveau)
Coma hypoglycémique :
•
Profond
•
Calme
•
Avec sueurs
Hypoglycémie
Prevention
Hypoglycémie
Prevention
Par voie orale:
Sucre, jus de fruit= 15g de sucre
IV: sérum glucosé G30%
Parvoie IM ou sous cut
Hypoglycémie
Prevention
Après resucrage
+ repos
Autosurveillance glyc capillaire à 20 minutes
Si Glyc <0,75g/L
Recommencer resucrage
Coma hypoglycémique:
traitement
En cas de troubles de conscience ou de troubles
digestifs :
– Position latérale de sécurité
– Glucosé 30% : 1 ampoule en IVD à renouveler
jusqu’au réveil
– Poursuivre resucrage par du glucosé 5 à 10% en
perfusion
-avec relais voie orale dès que possible
– Surveillance glycémie horaire
Coma hyperosmolaire
Coma hyperosmolaire
Complication rare
Diabète de type 2 chez le sujet âgé
Causes: pas de traitement ou arrêt du traitement ou
affection intercurrente
Clinique : syndrome polyuro-polydipsique, déshydratation
+++, pas de dyspnée, au maximum, coma
30 à 50% de mortalité
Biologie : glycémie entre 6 et 20 g/l, glycosurie,
hyperosmolarité (>350mOsm/l), pas d’acétonurie
Traitement : REA, réhydratation, insulinothérapie,
administration de K+,
Acidose lactique
Acidoe lactique
Exceptionnelle
IATROGENE: diabète de type 2 traité par biguanide ++
Cause : non respect des contre-indication des Biguanide:
-insuffisance rénale ou hépatique respiratoire
- ou coronaropathie (exploration radio-iodée ++)
Diagnostic : dosage des lactates
Traitement:
hémodialyse
REA,
Pronostic effroyable
réhydratation,
alcalinisation,
souvent
Complications chroniques:
Complicatins chroniques
Micro-angiopathique:
Nephropathie
Rétinopathie
Neuropathie
Macro-angiopathique:
Coronaropathie
Artériopathie
Pied diabétique
Microangiopathie
Définition
= Conséquences de l’hyperglycémie chronique Toxicité du
glucose en excès
Facteurs favorisants:
génétique
facteurs associés (HTA, dyslipidémie…)
Topographie: artérioles et capillaires
Troubles fonctionnels : augmentation du débit et de la perméabilité
capillaire
Troubles organiques: épaississement des mb basales des capillaires,
souffrance des cellules endothéliales, microthrombi, obstruction des
vaisseaux
Microangiopathie
Néphropathie diabétique
Le diabète : première cause d'insuffisance
rénale chronique.
DIABETE
Hypertrophie rénale
•
Augmentation du débit plasmatique
glomérulaire
•
Hypertrophie glomérulaire
Lésions glomérulaires
La néphropathie se développe avec plusieurs
stades évolutifs de gravité croissante
(Microalbuminurie, Protéinurie, HTA,
insuffisance rénale)
Le plus souvent, il est facile de rattacher les
anomalies rénales au diabète devant la
présence d'autres complications de
microangiopathie
mais, il est parfois nécessaire de pratiquer
une biopsie rénale à des fins diagnostiques
afin d’éliminer une pathologie de rencontre.
Microangiopathie
Nephropathie:¨Prévention
Ralentir l’évolution des lésions rénales:
Bon contrôle glycémique: Hba1c ≤ à 7%
Bon contrôle la pression artérielle (IEC inhibiteur
enzyme conversion ou ARA 2)
Traiter les infections urinaires
Surveillance fonction rénale et protéinurie
Éviter les facteurs aggravant la fonction
rénale:
Infections urinaires à répétition
Médicaments néphrotoxiques
Iode / Réhydratation
HTA
Microangiopathie
Rétinopathie diabétique
Vaisseaux:
Artères et
veines
papille
macula
Microangiopathie
Rétinopathie diabétique
1ère cause de cécité avant 50 ans dans les
pays développés
• Survient après 10 ans d’évolution de diabète
• Nécessité de dépistage dès la découverte d’un
diabète de type 2 : 10 à 15% de RD à la
découverte
• Physiopathologie :
– Ischémie rétinienne par occlusion capillaire
– Perméabilité capillaire
Microangiopathie
Rétinopathie diabétique: prévention
Dépistage par fond d’œil annuel
Microangiopathie
Rétinopathie diabétique: traitement
1. Prise en charge Facteurs aggravant
- l'ancienneté du diabète (faible avant 5 ans d'évolution, la prévalence
de la rétinopathie est de 60 à 80% après 10 ans)
- la qualité du contrôle glycémique
- la grossesse
- HTA
2.Traitement Médical :
normaliser la glycémie (prudemment), normaliser la tension artérielle
3.Traitement Ophtalmologique :
•
• photocoagulation consistant en une destruction des zones
d’ischémie
Microangiopathie
Neuropathie
2 sous groupes:
Neuropathie périphérique
Neuropathie végétative
Microangiopathie
Neuropathie
Polyneuropathie péripherique =polynevrite
forme la plus fréquente
atteinte bilatérale et symétrique des membres
inférieurs
début distal évoluant de façon ascendante
Douloureuse ou indolore
Microangiopathie
Neuropathie
Neuropathie végétative: Retentissement viscéral
Atteintes cardiaques ( tachycardie repos,
hypotension orthostatique…)
Atteintes urologiques ( atonie vésical, RPM,
impuissance…)
Atteintes digestives (diarrhée, gastroparésie
Macroangiopathie
Artériosclérose : calcification de la paroi artérielle
– Artères moins souples
– Vieillissement prématuré des artères
Athérosclérose : dépôts de lipides et glucides à
l’intérieur des vaisseaux
– Thrombose artérielle
– Microembols
Macroangiopathie
1ere cause de mortalité chez le diabétique
Touche artères de gros et moyen calibres
Facteurs favorisants:
Hyperglycémie chronique
autres facteurs de risque cardio-vasculaires (tabac,
dyslipidémie, HTA, obésité…)
Atteintes:
Coronaropathie (RR 1,8)
AVC (RR 2,4)
Artériopathie membres inférieurs (RR 4,5)
Macroangiopathie: Prévention
Contrôle des FDRCV
Depistage arteriopathies carotidiennes:
Doppler arteriel
Dépistage des arteriopathies des Membres
infèrieurs:
Symptome: claudication intermittente, trouble
trophique
Doppler artériel
Dépistage des cardiopathies ischémiques:
Epreuve d’effort ou scintigraphie myocardique
Consultation cardiologique
Pieds Diabétiques
Physiopathologie
Dû essentiellement à la
neuropathie et à
l’artériopathie
Appuis anormaux par
modification architecture
du pied et de la stature
Formation de durillons
indolores
Formation décollement
sérohématique
disséquant les tissus
sous la pression du poids
Abcès
Pieds Diabétiques
Pieds Diabétiques
Diabète perspective pour DT1 et DT2IR
1.Dépistage précoce des complications afin d'en ralentir
l'évolution
2.Identification des sujets à très haut risque de
développer la maladie dans une perspective
thérapeutique de prévention
3.Développement de nouveaux modes d'administration de
l'insuline ;Autres modes administration : insuline
inhalée, insuline en pompe intra-péritonéale
4.Transplantation pancréas, greffe d’îlots…
5. Contrôle glycémique en continu.
Diabète perspective
2.Identification des sujets à très haut risque de
développer la maladie dans une perspective
thérapeutique de prévention:
vaccination par GAD65 (protéine des cellules Béta).
L’idée de ce vaccin est de conserver le plus longtemps
possible la production d’insuline par les cellules ß en
déviant l’action immunitaire des anticorps vers les
protéines injectées .
Etudes semblent montrer que plus on vaccine tôt une
personne chez laquelle le diabète vient de se déclarer,
plus on arrive à préserver de cellules ß .
Diabète perspective
3.Développement
de
nouveaux
modes
d'administration de l'insuline ;Autres modes
administration : insuline inhalée, insuline en
pompe intra-péritonéale
Insuline orale:
éviter la formation des anticorps destructeurs des
cellules ß en administrant de l’insuline sous forme de
spray ou de poudre dans l’alimentation à des enfants à
très haut risque de diabète
L’hypothèse est que l’administration d’insuline pourrait
stimuler le système immunitaire en provoquant une
réponse immunitaire tendant à protéger les cellules
Beta contre l’autodestruction.
Diabète perspective
4.Transplantation pancréas, greffe d’îlots…
rein+ pancréas si IRC
transplantation îlots (pas de guerison)
Mais manque de donneurs d’organes.
thérapie cellulaire par cellules souches (études chez des
souris)
5. Contrôle glycémique en
continu.
-capteur sous cutanée relié
sans fil au lecteur.
-affichage
continu
de
glycémie
avec
alarmes
possibles pour hypos ou
hyper
-possibilité de pompe sous
cutanée d’insuline combinée
au lecteur (nécessité de 2
capteurs
Diabète : conclusion
Maladie chronique,
problème de santé
publique.
Devient symptomatique quand elle
se complique
EDUCATION+++
SURVEILLANCE ++ personnel et
médical
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Diabète de type 1 - Ecole Rockefeller