DOSSIER - msport.net

L
A
R
E
V
U
E
D
U
M
É
D
E
C
I
N
D
E
IMAGERIE
Radiographies de
l’épaule traumatique
PAGES 12-14
T
E
R
R
A
I
RÉÉDUCATION
La physiothérapie
PAGES 29-31
DOSSIER
Diagnostic des
tendinopathies
de la cheville
PAGES 15-28
CAS CLINIQUE
Un syndrome de loges
inhabituel
PAGE 33
Marathon
de Paris
Un marathon de 30 000 coureurs sur
un parcours urbain de plus de 42 km,
qui nécessite une logistique sans faille
et une préparation physique et alimentaire, adaptée,
afin que la course reste un “plaisir”, sans devenir un calvaire.
BIMESTRIEL - NUMÉRO 43- AVRIL/MAI 2001 - 35 F
N
P. 4-5 PROFESSION
Actualités professionnelles
NE PAS METTRE
LA CHARRUE
AVANT
LES BŒUFS
P. 7-10 ÉVÉNEMENT
MARATHON DE PARIS
25E ÉDITION
Pour la 25e édition du marathon de Paris,
Médecins du Sport fait le point sur l’organisation
de la course, l’alimentation des coureurs et
les risques de pathologies auxquels ils s’exposent.
A
DR DIDIER ROUSSEAU
Rédacteur en chef
Rhumatologue, Médecins du Sport.
P. 12-14 IMAGERIE
Radiographies de l’épaule traumatique :
des clichés d’actualité
< DOSSIER >
P.15-28
Diagnostic
des tendinopathies
de la cheville
D.R.
ujourd’hui de plus en plus,
l’activité sportive est
une préoccupation majeure de
nos concitoyens. Elle se pratique
à tous les niveaux (loisirs,
compétitions, professionnels...)
et gère des enfants en bas âge,
des adolescents en pleine croissance,
des adultes, des femmes, des
personnes plus âgées...
Devant cette multiplicité, la médecine
du sport ne représente qu’une
facette, sans statut, sans
reconnaissance véritable et avec tous
les risques que comporte la présence
d’un médecin sur le terrain sportif.
En revanche, le législateur a été
prompt à publier des textes de loi
visant à mettre en défaut le médecin
de terrain, sans que celui-ci n’ait pu
discuter de leur mise en application.
Le dernier décret tombé date
du 11 janvier dernier. Il porte
le numéro 2001-35 et, dans son
article 7, exige que chaque sportif
mineur accompagne sa demande
de licence annuelle d’une autorisation
écrite de ses parents, afin de
permettre les contrôles du dopage
par mode invasif. Si tout médecin du
sport est d’accord pour lutter contre
le dopage et pour l’autorisation
parentale visant le contrôle des
mineurs, il ne peut pas être d’accord
pour que cette autorisation soit
nécessaire à la délivrance de la
licence fédérale. Comme on peut le
voir, notre tâche se complique, mais
il semble aujourd’hui que les mêmes
instances qui promulguaient les lois
il y a trois ans soient prêtes à les
discuter !
Devant une souffrance tendineuse de
la cheville, le clinicien doit procéder
à un examen clinique minutieux couplé
à un bilan d’imagerie, afin de guider au mieux
son attitude thérapeutique.
P. 29-31 RÉÉDUCATION : FICHES PRATIQUES
La physiothérapie : effets thermiques
au profit du sportif
P. 33 CAS CLINIQUE
Un syndrome de loges inhabituel
P. 34 ANNONCES CONGRÈS/ABONNEMENT
Directeur de la publication : Dr Antoine Lolivier - Rédacteur en chef : Dr Didier Rousseau - Rédacteur en chef adjoint : Odile Mathieu - Secrétaire de rédaction :
Isabelle Ampart - Maquette : Christine Lecomte - Alivanh Chanthavong - Production : Gracia Bejjani - Comité de rédaction : Dr Gilles Bruyère Pr François Carré - Pr Pascal Christel - Dr Jean-Marie Coudreuse - Laurence Ducrot - Dr Hervé de Labareyre - Dr Olivier Fichez - Dr Jacques Gueneron - Dr Eric Joussellin
- Dr Pascal Lefèvre - Dr Jérôme Lemoine - Dr Philippe Le Van - Dr Dominique Lucas - Dr Patrick Middleton - Dr Paule Nathan - Dr Marie-France Oprendek-Roudey Dr Jacques Parier - Dr Gérard Porte - Dr Jacques Pruvost - Dr Philippe Thelen - Dr Hervé Zakarian. - Service d’abonnement : Ghislaine Chih Photos de couverture : DPPI
Cette publication est éditée par Expressions Santé, 15, rue du Louvre, 75001 Paris. Tél. : 01 40 41 14 40. Fax : 01 40 41 14 49. E-mail : mds@expressions-santé.fr
N° ISSN : 1279-1334. Imprimeur : Imprimerie de Compiègne, 60205 Compiègne.
MÉDECINS DU SPORT
3
N°43-AVRIL/MAI 2001
Sommaire
ÉDITO
Profession
Profession
ACTUALITÉS PROFESSIONNELLES
➧ Sports d’impact
et densité
osseuse
Une étude récente parue
dans le British Medical
Journal, menée sur 5 000
personnes âgées de 45 à
74 ans, semble établir
une corrélation entre
la densité osseuse et
la pratique d’activités
physiques, classées selon
leur impact. Mesurée
par ultrasons, la densité
osseuse paraît plus
importante ches les sujets
pratiquant des sports
à “fort impact” (courses
de compétition, tennis,
football, basket…) ou
à impact modéré (arts
martiaux, golf, ski…).
La pratique de ces sports
pourrait notamment,
chez les femmes, retarder
la perte osseuse de 4 ans.
Jakes RW et al. Patterns of
physical activity and
ultrasound attenuation
by heel bone. Br Med J 2001 ;
322 (7279) : 140.
➧ Internet, l’Ordre
et le médecin
Le Conseil national
de l’ordre des
médecins publie
sur son site
Internet
le rapport adopté lors de la
session de février 2001,
concernant
les recommandations
relatives à la présentation
d’une activité professionnelle
sur Internet. L’Ordre
des médecins a choisi
de poser des jalons sur
plusieurs points :
● présenter son activité professionnelle sur un site Web ;
● effectuer un acte médical ;
● intervenir en tant qu’expert
sur un cas clinique ;
● collaborer à un site dont on
n’est pas le promoteur unique ;
● réaliser des études sur Internet.
Pour en savoir plus :
http://www-conseil-national.
medecin.fr
Roller :
un problème
de santé publique ?
A
lors que la Commission de sécurité des
consommateurs (CSC) lance une campagne de prévention face à la multiplication des sports de glisse urbaine,et notamment du
roller, le Bulletin épidémiologique hebdomadaire,
édité par le ministère de l’Emploi et de la Solidarité,
publie deux études sur le sujet.L’une concernant la
pratique du roller et le port du casque.L’autre,sur
l’épidémiologie des accidents de roller en France,
de 1997 à 1999.
ont eu un accident nécessitant une consultation
ou une hospitalisation.
● La seconde étude recense les victimes ayant eu
recours aux urgences hospitalières après un accident de roller (à partir des données françaises de
l’enquête européenne Ehlass étudiant les accidents
de la vie courante). Entre 1997 et 1999,
2 075 accidents de roller ont été enregistrés par
7 hôpitaux.Les plus touchés sont les jeunes :moins
de 10 ans (16,5 %), 10-14 ans (48,5 %), 15-19 ans
(13,3 %), 20-34 ans (14,5 %), plus de 35 ans
(7,2 %).Au hit parade des lésions (Fig. 2), la première place revient aux contusions (40 %),surtout
crâniennes et des membres inférieurs ;les fractures
viennent ensuite (30 %),elles touchent les poignets,
les épaules et les membres supérieurs ;la troisième
place revient aux luxations (13 %), surtout au
niveau des mains, des poignets et des membres
supérieurs. Une hospitalisation a été nécessaire
dans près de 15 % des cas.
■
La première étude contribue à établir le profil type du pratiquant de roller, afin de mieux
cibler les actions de prévention. Une enquête a
été réalisée auprès de 1 200 personnes sur
12 mois. Les adeptes du roller sont jeunes - 42 %
ont entre 12 et 14 ans ; après 60 ans, ils ne sont
plus que 0,3 %... - surtout des femmes (55 %,
contre 45 % pour les hommes ; différence qui
s’estompe avec l’âge), et vivent majoritairement
en milieu urbain. Un peu
plus d’un pratiquant sur
Figure 1 : le port du casque parmi
10 déclare avoir utilisé un
les pratiquants de roller,
casque lors de sa dernière
n = 1 192 (en %)
sortie (davantage les
D’après BEH 2001, n°13.
hommes que les femmes)
(Fig. 1). Les plus prudents
dans ce domaine sont
les 12-14 ans. Parmi les
15-29 ans, cette mesure
est peu fréquente. Chez
les adultes de plus de
30 ans, le port du casque
est qualifié “d’aléatoire”.
Sur la population évaluée,
seulement 15 personnes
●
Figure 2 : répartition des accidents de roller
par localisation et type de lésion (en %).
D’après BEH 2001, n° 13.
%
Mains
Doigts
Poignet
Epaule
Bras
Avantbras
Membre
sup.
Membre
inf.
Face
Crâne
Autre
Total
Contusion
40,3
34,5
33,5
35,1
42,8
22,7
70,6
61,1
40,4
Fracture
30,1
45,4
58
47,5
15,7
6,3
2,8
17,6
34,3
Luxation
entorse
17,3
18,1
4,2
13,1
26,5
0
0
11,5
13,4
Plaie
ouverte
8,7
0,2
1,6
2
11,8
70,3
24,8
4,1
9,1
Autre
3,6
1,9
2,7
2,4
3,2
0,8
1,8
5,7
2,8
MÉDECINS DU SPORT
4
N°43-AVRIL/MAI 2001
Tapez
www.menarini.fr
et découvrez le premier site francophone
En direct du ministère
“Pratiques sportives 2000”
consacré à la médecine du sport
L
e ministère de la Jeunesse et des Sports a rendu public, le
30 mars dernier,les premiers résultats de l’enquête “Pratiques
sportives 2000” menée conjointement avec l’Insep (Institut
national du sport et de l’éducation physique).
Cette enquête dresse un état des lieux des pratiques sportives, sur
l’année 2000,au sein de la population française âgée de 15 à 75 ans.
36 millions de français déclarent pratiquer des activités sportives.Et,
sur les 8 millions de sportifs pratiquant le sport en compétition, le
pourcentage de femmes représente seulement 24 %.
■
Pour en savoir plus :
http://www.jeunesse-sports.gouv.fr/français/stats.htm
Mise à jour
tous les mois
Les différentes mesures de la pratique sportive
de la population âgée de 15 à 75 ans.
Types de pratiques
En milliers
de personnes
En % des
15 à 75 ans
Parmi ces
pratiquants
Femmes (%)
Parmi ces pratiquants
De 15 à moins
de 30 ans (%)
Compétition
(club/association)
Compétition (1)
Club / Association
Pratique une APS
au moins une fois
par semaine (2)
Dont déclarations
spontanées
A pratiqué une APS
au moins une fois
dans l’année (2)
Population
des personnes
de 15 à 75 ans
5 449
12
24
48
8 289
10 006
26 482
19
23
60
24
40
47
50
38
31
21 046
48
43
34
36 637
83
48
30
44 121
100
51
27
demandez votre code d’accès
par e-mail à :
[email protected]
• Plus de 1 000 pages de documents consacrés à la
médecine du sport
• Plus de 500 photos classées par localisation anatomique
• Des données épidémiologiques sur plus de 7 000 cas
• Des articles originaux
• Un accès aux moteurs de recherche bibliographiques
et des liens vers de nombreux sites internet (Medline,
CHU de Rouen, INSEP…)
• Une base de données exclusive en médecine du sport
• Le calendrier des événements sportifs
(1) Le mot compétition recouvre les compétitions officielles, les manifestations sportives avec classements et
les rassemblements.
(2) La mesure intègre les personnes ayant déclaré une pratique d’APS après relance de l’enquêteur.
* APS : activité physique et sportive.
Source : enquête MJS/INSEP juillet 2000
Recherche :
du tissu adipeux au cartilage
C
réer des cellules du cartilage à partir du tissus graisseux,c’est
possible ! C’est du moins ce que semble démontrer une étude
menée par des chercheurs américains qui souhaitent palier
aux faibles capacités de réparation des lésions cartilagineuses et aux
risques de morbidité locale que la transplantation autologue de chondrocytes implique.
Après avoir isolé les cellules indifférentiées du stroma adipeux
prélevé par lipoaspiration et les avoir mises en culture sous glucocorticoïdes et hormone de croissance, les chercheurs ont récupéré
des cellules d’un phénotype identique aux chondrocytes. Les chercheurs considèrent déjà cette expérience comme une ébauche
thérapeutique des lésions de cartilage articulaire dans les suites de
traumatismes ou d’accidents de sport.
■
et l’index de tous les articles
de Médecins du Sport,
référencés depuis sa création.
Etude présentée par le Dr F. Guilak, lors du congrès annuel de
l’Orthopedic research society, San Francisco.
MÉDECINS DU SPORT
5
N°43-AVRIL/MAI 2001
Le 8 avril dernier, près de 30 000 coureurs se sont élancés sur le
parcours de la 25e édition du Marathon international de Paris.
Cette épreuve constitue la seconde étape du “France running tour
Adidas”, s’élevant ainsi à la 3e place sur le plan international, après
Londres et New-York.
D’un point de vue médical, le dispositif d’encadrement a été à
l’échelle de l’épreuve : hors norme. Plusieurs dizaines de spécialistes
de la brigade des sapeurs pompiers de Paris, de la Fédération
nationale de la protection civile (FNPC) et du Samu de Paris ont
été mobilisées.
Médecins du Sport vous propose de faire le point sur l’organisation
médicale, la préparation et les risques pathologiques auxquels
s’exposent les coureurs sur l’une des plus difficiles épreuves sportives
de l’année.
■
MÉDECINS DU SPORT
7
N°42-AVRIL/MAI 2001
DPPI
DPPI
de Paris
Evénement : Marathon de Paris
Marathon
Evénement : Marathon de Paris
«C
haque marathon est une aventure humaine exceptionnelle
et une victoire sur soi-même,
raconte Joël Lainé, directeur du Marathon
de Paris.Tous les coureurs vivent une expérience difficile à expliquer tant elle est
intense et forte. Ils étaient près de 32 000
à s’élancer sur les Champs Elysées l’année
dernière et cette année,les coureurs étaient
toujours aussi nombreux et passionnés.
Mais le marathon, c’est aussi 2 500 ans
d’exploit et de souffrance.... La légende
des 42,195 km débute en 490 av J.C.
L’Athénien Philippides expire après avoir
couru cette distance pour rapporter la
nouvelle de la victoire de Marathon. Et le
plus extraordinaire c’est que deux mille
ans après,en 1886,un autre grec,Spiridon
Louys, franchit le premier la barre des
3 heures, ouvrant un siècle de records. »
Heureusement,les courses d’aujourd’hui,
comme le Marathon de Paris sont rythmées par des ravitaillements tous les 5 km
(eau minérale,raisins secs,oranges,bananes
et citrons à partir du 25e km), des “épongements”tous les 5 km à partir du km 7,5,
et les secours sont optimisés.
« Le dispositif de secours du Marathon de
Paris est placé sous le commandement opérationnel de la brigade des sapeurs pompiers de Paris, explique Emmanuel Hugo,
le directeur départemental adjoint de l’urgence et du secourisme à la Croix Rouge.Il
a été conçu par nos services en étroite collaboration avec la Brigade de Sapeurs
Pompiers de Paris (bureau opérationsBSPP),la Préfecture de Police (service interdépartemental de la protection civile-SIPC),
le Samu de Paris,la Fédération nationale de
la protection civile (FNPC) et les organisateurs (Athlétisme Organisation) ».
POSTES DE SECOURS
KILOMÉTRÉS
Au niveau des postes de secours, le dispositif est organisé de la manière suivante,
précise Emmanuel Hugo :
● au départ : deux ambulances,
e
● au 10 kilomètre : une tente de soins et
une ambulance,
e
● au 20 kilomètre : une tente de soins et
deux ambulances,
e
● au 25 kilomètre : une tente de soins et
deux ambulances,
e
● au 30 kilomètre : deux tentes de soins
et trois ambulances,
e
● au 35 kilomètre : deux tentes de soins
et deux ambulances,
e
● au 40 kilomètre : une tente de soins et
deux ambulances.
● à l’arrivée : un poste médical avancé
(Samu de Paris),sept tentes de soins,une
unité mobile hospitalière (Samu de Paris)
et trois ambulances,ainsi qu’une tente de
soins podologiques et kinésithérapie.
Toujours à l’arrivée, un poste de commandement regroupe l’ensemble des services (BSPP, Samu de Paris, Préfecture de
Police (DOPC), Croix-Rouge, FNPC,
Organisateurs).
ASSISTANCE SANS FAILLE
En cas d’incident sur le parcours de la
course,celui-ci est immédiatement signalé
au PC,soit par la police et de ses effectifs,
déployés sur le parcours,soit par les organisateurs et ses signaleurs disséminés tout
au long du parcours,ou encore par simple
appel téléphonique au 18, au 112 ou au
15 directement renvoyé sur le PC.
L’ambulance la plus proche est alors dirigée vers l’incident et, suivant les cas, la
victime transportée vers un poste de
secours ou l’hôpital après bilan transmis
au PC Samu. En cas de nécessité, une
équipe médicale est dirigée sur place en
renfort des secouristes.
Toutes les équipes de la Croix Rouge française, déployées sur le parcours et à l’arrivée sont dotées de défibrillateurs
semi-automatiques permettant de traiter
un arrêt cardiaque avec un maximum de
chance de survie (c’est une nouveauté
MÉDECINS DU SPORT
8
2001,car ce n’est que depuis la fin de l’année 2000 que les secouristes sont habilités
à faire usage de cet appareil).
Arrêts cardiaques et coups de
chaleur
« Aucune victime n’est transportée vers
l’hôpital sans qu’un bilan n’ait été préalablement communiqué au médecin régulateur du SAMU de Paris présent au PC,
remarque Emmanuel Hugo. De façon
générale,les équipes d’assistance peuvent
être amenées à faire face à un arrêt cardiaque sur le parcours.Bien que très rare,
cet incident est le plus redouté des soigneurs. Ces derniers peuvent également
traiter de graves coups de chaleur. Nous
recommandons souvent aux coureurs de
faire attention aux coups de chaleur et
aux accidents qui en découlent. Et nous
leur conseillons de ne jamais courir avec
un coupe-vent,ce qui pourrait empêcher
l’évacuation de la chaleur corporelle.Les
autres interventions concernent des
déshydratations, des problèmes d’hypoglycémie, des traumatismes et des plaies
liés à des chutes sur le sol,des tendinites,
des ampoules, des échauffements liés au
frottement des vêtements sur la peau et,
naturellement, des crampes.A titre indicatif, lors de l’édition 2000 Marathon de
Paris nous avons effectué 1978 soins sur
place, et 17 personnes ont été transportées à l’hôpital. »
N°43-AVRIL/MAI 2001
Secours
Ravitaillement
Epongement
Tout au plus, savons-nous utiliser les
“armes” de la diététique pour habituer
notre corps à l’effort soutenu que réclame
la course.A titre d’exemple, rappelons,
juste que, sur le plan de la nutrition, les
marathoniens ont un besoin en oligoéléments plus important que les autres
sportifs.Ils ont notamment fréquemment
des carences en magnésium et en fer,dues
aux pertes hydriques importantes et aux
chocs répétés.De plus,le marathon exige
une préparation diététique spécifique
(visant à augmenter les réserves de glycogène musculaire et hépatique).
Quant à l’entraînement,l’épreuve est une
épreuve solitaire. Par conséquent à chacun sa charge de travail et sa répartition.
Toutefois, il faut savoir que les deux dernières semaines avant le marathon sont
aussi importantes que... les deux à trois
mois de préparation qui le précèdent.»■
Propos recueillis par Cyril Hofstein
Alimentation :
UNE QUESTION D’ÉQUILIBRE
Quel que soit le but que se fixent les coureurs, l’alimentation reste un élément
incontournable pour le marathonien. Car même si la nutrition et l’hydratation ne
permettent pas d’augmenter artificiellement les performances, les erreurs diététiques peuvent retentir sur l’entraînement et la performance lors du marathon,
quel que soit le niveau de pratique du coureur.
Voici donc quelques conseils pour arriver en bout de course (1).
“Passion”, le mot est lâché, lance le
Dr Burlat, médecin à Bandol, un des
60 membres du Marathon club médical.
Car comment expliquer aux autres
mieux qu’en invoquant la passion, les
raisons pour lesquelles on court une
telle distance ?
Car un marathon fait mal, très mal
même.
Le bien et le mal
« On souffre souvent de tendinite, au
niveau des chevilles ou du genou,de douleurs musculaires,on risque des fractures
de fatigue, des ampoules, des échauffements, des coups de chaleur, sans parler
des microtraumatismes induits par les foulées sur le macadam.
Et tout cela pourquoi ?
Pour le plaisir de courir et d’aller au bout
de soi-même. Un marathon est une expérience radicale et un art de vivre. Cette
expérience est si profonde et si fascinante
que le fait d’être médecin n’empêche pas
de prendre des risques physiques pour
finir une course.J’irais même plus loin en
disant que le fait de bien connaître la
pathologie traumatique de la course et la
technopathie du marathon,ou des courses
d’endurance encore plus longues,ne permet pas d’éviter d’être victime soi-même
d’un problème de santé. »
➥ A L’APPROCHE DE LA COMPÉTITION
Augmenter les stocks de glycogènes avec un régime
hyperglucidique sur les trois derniers jours en arrêtant l’entraînement.
● 80 % de glucides, principalement complexes, dans la
ration alimentaire assurent la réplétion maximale des stocks
de glycogène de l’organisme avant le marathon.
● Le dernier repas, pris 3 h avant le début de l’épreuve est
très digestible et composé de glucides lents.
● Et 15 min. avant le départ l’absorption rapide d’un demi-litre d’eau permet de
constituer une réserve hydrique, qui aura quitté l’estomac 30 à 60 min après son
absorption.
●
➥ EN COURSE
Le marathonien doit faire face à la déshydratation et à la diminution des réserves
énergétiques.
● Les pertes hydriques varient de 2,5 à 5 % du poids du corporel.
● La compensation en eau est primordiale, et doit se faire à hauteur de 50 % des
pertes estimées.
● L’eau doit être fraîche (10-15 °C), et un mélange iso-osmotique (50 g de glucides
par litre) est préférable pour ne pas diminuer la vitesse de vidange gastrique.
● L’absorption doit se faire tous les 5 km, et la quantité moyenne à absorber est
d’un litre par heure.
e
● Le 30 km correspond à l’épuisement des stocks de glycogènes, à compenser
par un liquide modérément chargé en glucides (20 à 80g/l)
MÉDECINS DU SPORT
(1) D’après E Bouvat. Alimentation et marathon. Médecins du Sport 1996 ; 7 : 28-30.
9
N°43-AVRIL/MAI 2001
D.R.
LA PASSION D’ABORD !
● Augmenter la ration glucidique (jusqu’à 70 %), avec des
glucides lents (pâtes, riz), assure la réplétion quotidienne
des stocks de glycogènes.
● Abaisser à 15 % la dose de lipides.
● Ne supprimer ni les huiles de tables, pour les acides gras
essentiels, ni les viandes rouges, pour les apports en fer.
● Boire au minimum 1,5 l d’eau pure par jour.
D.R.
➥ EN PÉRIODE D’ENTRAÎNEMENT
Evénement : Marathon de Paris
Les “armes” de la diététique
Chronomètrage
L
a traumatologie directement liée à la
course à pied sur longue distance est
largement dominée par la pathologie de surmenage, microtraumatique,
même si toutes les entorses et autres
lésions musculaires sont possibles.Tous
les coureurs ne sont pas exposés de la
même manière.
➜ Dis-moi pourquoi
tu cours...
Tout d’abord, il existe une énorme différence entre “courir le marathon”,et “courir pour faire un temps sur le marathon”.
“Courir le marathon”
Dans le premier cas, le coureur fera sa
course en fonction de ses qualités physiologiques propres, éventuellement améliorées par un entraînement bien, ou moins
bien,conduit et,si sa préparation est insuffisante,terminera dans la souffrance,en particulier musculaire. Ceci étant, suite à cet
effort disproportionné mais ponctuel,une
récupération satisfaisante s’effectuera pendant les quelques jours suivant la course,
dans la grande majorité des cas. Un coureur un peu doué peut descendre jusqu’à
3h30 sans grosse préparation.
“Courir pour faire un temps”
Pour “faire un temps”,autour de 3h,il faut
nécessairement s’entraîner. Pour progresser à l’entraînement, il faut combiner travail en “qualité” (vitesse) et en “quantité”
(volume).Il importe de toujours évaluer le
kilométrage hebdomadaire d’un coureur,
pour se rendre compte de sa charge globale d’entraînement et apprécier les modifications d’une semaine à l’autre pour
dépister une éventuelle progression trop
rapide.C’est cette charge d’entraînement,
précédant la course prévue,qui est à l’origine de la grande majorité des pathologies
de surmenage que l’on peut rencontrer.
Un seuil de tolérance
très variable
Par ailleurs, le seuil de tolérance, le point
de rupture mécanique d’un individu
donné est totalement imprévisible et très
variable d’un coureur à l’autre : la seule
façon de contourner l’écueil est de mener
un entraînement suffisamment progressif
pour que l’organisme ait une chance de
s’adapter au travail supplémentaire qui lui
est imposé et qui est souvent largement
supra-physiologique, et pas forcément
prévu par le patrimoine génétique.
DPPI
Evénement : Marathon de Paris
Le Marathon, ça use !
➜ Autant de pathologies
que de coureurs
La variété des lésions rencontrées chez le
coureur à pied est très grande, augmentant avec les charges d’entraînement, y
compris chez les simples amateurs.
ment par tout marathonien souhaitant
parvenir au bout de sa préparation et de sa
course. Il lui faut
1 - investir dans des chaussures de qualité,
2 - s’astreindre à réaliser régulièrement
des étirements des membres inférieurs
3 - respecter une lente progression dans
le volume de son entraînement.
Il est toujours très frustrant de “casser”en
phase terminale d’entraînement.
■
Le tendon calcanéum surexposé
Les deux structures les plus sollicitées
sont sans doute le tendon calacanéum (exAchille), véritable organe de propulsion
du coureur,et l’os,qui “encaisse”d’autant
plus l’onde de choc de chaque foulée que
Dr Hervé de Labareyre,
Clinique des Lilas, Les Lilas.
les muscles qui le protègent sont fatigués.
Les tendinopathies calcanéennes sont classiques,
LE MARATHON DE PARIS
mais de types variés, et praEN QUELQUES CHIFFRES
tiquement tous les os porteurs peuvent être le siège
Un parcours de 42,195 kilomètres
d’une fracture de fatigue.
Si le coureur peut avoir une
HUMAIN
action sur les qualités bio30 000 coureurs
2 000 bénévoles
mécaniques d’un tendon,
150 000 spectateurs
améliorables par des exercices spécifiques qui vienEN-CAS
nent
compléter
22 000 assiettes de pâtes la veille du départ
l’entraînement (étirements,
9 points de ravitaillement (tous les 5 km)
stretching),il n’a aucune pos60 000 bananes et oranges à l’arrivée
sibilité active sur l’os qui est
14 250 kg d’oranges sur le parcours
adaptable à l’effort par lui400 000 bouteilles d’eau
même,à condition qu’on lui
30 000 barres énergétiques
en laisse le temps.
30 000 éponges
Un élément passif de protection majeur est à mettre
SECOURS
en avant : la chaussure. Par
Pompier : 1 PC - 1 médecin - 1 officier - 8 gradés et
la qualité de sa semelle,cellesapeurs
ci doit permettre de protéSAMU : 1 PC - 1 UMH - 1 logistique - 1 PMA médecins
ger le tendon et d’amortir
dont un régulateur
les impacts au sol.
Trois règles d’or
Trois paramètres simples
sont à respecter impérative-
MÉDECINS DU SPORT
10
INFIRMIERS ET AMBULANCIERS ET PERMANENCIER
Croix-Rouge : 1 PC - 9 ambulances - 220 secouristes
Protection civile : 1 PC - 6 ambulances - 70 secouristes
100 élèves kinésithérapeutes et podologues
N°43-AVRIL/MAI 2001
Des clichés d’actualité
Malgré l’arrivée
des techniques modernes
d’imagerie (scanner
et surtout IRM),
les clichés simples sont
toujours d’actualité.
Ils gardent toute
leur importance et
constituent la première
étape indispensable
dans le bilan paraclinique
d’une épaule douloureuse
ou traumatique
chez un sportif.
V
D.R.
Imagerie
Radiographies de l’épaule
oici, en pratique, les incidences de
base pour explorer une épaule,
après un traumatisme.
L’ÉPAULE DE FACE
Sur un sujet assis ou debout, en oblique
postérieure de 35 à 40° pour enfiler correctement l’interligne gléno-huméral, on
inclinera le rayon de façon variable, d’une
trentaine de degrés en général, pour enfiler l’espace sous-acromial (Fig. 1).
Critères de réussite du cliché
Ils résident dans :
● la superposition des rebords glénoïdiens ;
● le bon dégagement de l’espace sousacromial ;
● un cintre omo-huméral bien dessiné.
Trois rotations
Cette incidence sera réalisée (si la mobilité le permet) avec trois rotations :
interne, neutre ou indifférente et enfin,
externe.
Sur la rotation interne, la tête humérale est ronde, seul le trochin en dedans
présente une petite saillie parfaitement
bien visible.
En rotation externe, les deux tubérosités sont dégagées, en particulier la partie
antéro-supérieure du trochiter et le trochin, qui fait cette fois saillie en dehors.
Sur la rotation neutre, le trochin n’est
pas visible, car superposé à l’ensemble
de la tête humérale, on visualise bien la
face supérieure du trochiter.
solution de continuité sur les différentes
rotations). Un cliché d’épaule normal
n’élimine pas le diagnostic de fracture
du trochiter non déplacée, surtout sur
une seule rotation. On complétera le
bilan, si nécessaire, à 8 jours, avec différentes rotations.
● L’analyse de la glène,de l’apophyse coracoïde et du cintre acromio-claviculaire,
Quels sont les renseignements
obtenus ?
La position de la tête humérale par
rapport à la glène.
● La structure osseuse de la tête.
● La visibilité de l’interligne.
● L’épaisseur de l’espace sous-acromial, qui doit toujours être supérieure à 7 mm, notamment en
rotation externe (intérêt dans les
ruptures complètes de la coiffe).
● Les contours de la tête humérale
(sur le cliché en rotation interne,
recherche d’une encoche postérosupérieure (Fig. 2) ; analyse des
tubérosités, en particulier du trochiter, à la recherche d’une petite
●
1
Figure 1 : épaule de face :
l’inclinaison dépend de la
pente de l’acromion
MÉDECINS DU SPORT
12
N°43-AVRIL/MAI 2001
RD
20-30°
Mots clés
Dr Philippe Thelen*
Epaule
Radiographie
2
Imagerie
traumatique
3
45°
45°
RD
Figure 2 : encoche humérale
postéro-supérieure typique d’un
épisode d’instabilité antérieur.
Figure 3 : vue apicale oblique.
même si l’interligne acromio-claviculaire
n’est pas visible.
VUE APICALE OBLIQUE
OU “INCIDENCE DE GARTH”
Le patient est toujours en oblique postérieur de 30° à 40° par rapport à la table.Le
tube est incliné crânialement au maximum
(le patient peut se pencher légèrement en
avant,pour faciliter la réussite du cliché) et
le bras est placé en rotation interne
(Fig.3).La tête humérale apparaît ronde,les
portions antéro-inférieure et postéro-supérieure de la glène sont dégagées,l’apophyse
coracoïde est projetée en avant et le cintre
acromio-claviculaire n’est plus superposé.
Que permet ce cliché ?
Une vue supérieure de l’épaule.
● Un dégagement du rebord glénoïdien
antéro-inférieur fréquemment avulsé dans
les instabilités antérieures.
● L’analyse du contour postéro-externe de
la tête humérale (intérêt dans les
recherches d’encoches post-traumatiques
après luxation). Les encoches, même
minimes, sont mieux repérées.
● Une bonne visualisation de l’apophyse
coracoïde.
● D’apprécier la situation de la tête humérale par rapport à la glène (luxation postérieure ou subluxation antérieure).
Ce cliché, sans mobilisation du bras,
donne des renseignements souvent similaires au profil glénoïdien.
●
4
PROFIL DE COIFFE
OU PROFIL DE LAMY
Le patient est en position debout, cette
fois-ci en oblique antérieure de 45° en
général, l’épaule à examiner contre la
plaque. Le bras est le long du corps, le
rayon est en général descendant afin de
dégager l’espace sous-acromial (Fig. 4).
Critères de réussite du cliché
● Une vue d’omoplate de profil sous la
forme d’un Y.
● La glène est donc vue de face.
● Bon dégagement du cintre acromio-claviculaire recouvrant la tête humérale.
● La tête humérale est centrée sur le Y de
l’omoplate (l’une des variantes consiste
à dégager la diaphyse humérale, pour permettre une analyse isolée de l’écaille de
l’omoplate).
Quelle utilité ?
Ce cliché est particulièrement utile
dans :
● les fractures de l’omoplate, en particulier l’écaille, l’apophyse coracoïde et
l’acromion ;
● les fractures de l’extrémité supérieure
de la tête humérale (présence d’une bascule postérieure ?) ;
45-60°
RD
RD
Figure 4 : profil de coiffe.
MÉDECINS DU SPORT
13
N°43-AVRIL/MAI 2001
Imagerie
6
5
Figure 5 : profil de coiffe
dégageant le rebord acromial crochu.
les luxations acromio-claviculaires ;
l’étude de la coiffe des rotateurs (calcification, espace sous-acromial) (Fig. 5).
●
●
Les trois incidences que nous venons de
décrire représentent les trois clichés de
base pour étudier une épaule en radiologie
simple. On remarquera qu’ils ne nécessitent aucune mobilisation du membre supérieur. Ils peuvent être réalisés sur une
épaule traumatique à un stade aigu.
INCIDENCES
COMPLÉMENTAIRES
Le défilé de clavicule
Le patient est en décubitus, la tête tournée du côté opposé à l’épaule traumatique, le rayon est centré au milieu de la
clavicule et incliné de 20°,en général vers
le haut. Cette inclinaison permet de dégager la clavicule par rapport au thorax. Ce
cliché est, bien évidemment, utile dans
les traumatismes de la clavicule.
Incidences acromio-claviculaires
Les clichés sont réalisés là aussi en dosplaque, tout d’abord rayon droit, en général comparatifs, puis avec un rayon
ascendant pour bien dégager l’interligne
acromio-claviculaire. Ces clichés pourront être complétés par une incidence
en rotation interne et en abduction, afin
de rechercher une éventuelle réduction
d’une subluxation claviculaire (Fig. 6).
En effet, dans les stades II (intégrité des
ligaments coraco-claviculaires) la subluxation supérieure de la clavicule se
réduit en abduction, contrairement au
stade III (rupture des ligaments coracoclaviculaires) où la subluxation s’aggrave.
On pourra également réaliser, toujours
sur ces incidences acromio-claviculaires,
des clichés avec poids afin de mettre en
évidence une petite subluxation, moins
bien visible spontanément.
* Radiologue, clinique Nollet, Paris.
Figure 6 : luxation acromio-claviculaire.
Le profil glénoïdien ou incidence
de Bernageau (Fig. 7)
Il s’agit d’un cliché en général comparatif. Le patient est placé en oblique antérieur, presque de profil, le bras en
élévation maximale, le rayon est descendant. Le cliché réussi permet de dégager
les deux tiers antéro-inférieur de la glène
qui se superpose à l’apophyse coracoïde.
Un profil glénoïdien dépassé permet
d’analyser uniquement le tiers inférieur
de la glène.
L’intérêt de ce cliché réside dans la mise
en évidence d’un éculement ou d’une
fracture du rebord antéro-inférieur de
glène. On peut mettre également en évidence une subluxation antérieure ou postérieure spontanée de la tête humérale.
Ce cliché sera réalisé au décours d’un
épisode traumatique. Compte tenu de
l’élévation maximale du bras, il ne peut
être réalisé à la période aiguë.
Manœuvre de Leclercq
Il s’agit d’un cliché dynamique pour
rechercher une rupture de la coiffe, et
plus particulièrement du sus-épineux.
Cette manœuvre est réalisée sur une
épaule de face, ou sur un profil de coiffe.
Le patient porte une charge en abduction (30°). On peut le réaliser également
7
Figure 7 : profil glénoïdien.
MÉDECINS DU SPORT
14
en abduction contrariée. L’espace sousacromial normal mesure de 9 à 10 mm.
Inférieur à 7 mm, il est considéré comme
pathologique.
Les clichés seront réalisés de façon comparative dans les mêmes conditions. Le
pincement sous-acromial est, de toute
façon,un signe tardif de rupture de coiffe,
en général pour des lésions étendues
associant le sus-épineux au sous-épineux.
Actuellement, on propose une autre incidence afin d’apprécier l’épaisseur de la
coiffe. Il s’agit d’un cliché en position
couchée dos-plaque, où l’on recherche,
là aussi, un pincement de l’espace sousacromial.
Incidence de Bloom et Obata
Le patient est debout, en hyperlordose
contre une table horizontale.L’épaule examinée est en rétropulsion,le rayon est centré sur la pointe de l’acromion.La cassette
est posée sur la table.Les critères de réussite sont une tête humérale dégagée de
toute superposition (il s’agit d’une vue
pratiquement supérieure de l’interligne
gléno-huméral).Cette incidence sans mobilisation du membre supérieur,est intéressante pour mettre en évidence une
luxation postérieure.Celle-ci peut être suspectée sur un cliché de face,si l’interligne
articulaire est diminué d’épaisseur,ou s’il
existe un chevauchement de la tête et de
la glène.Actuellement,on lui préfère plus
volontiers la vue apicale oblique et le profil de coiffe,qui permettent également de
mettre en évidence une subluxation ou
une luxation postérieure.
CONCLUSION
Les radiographies simples restent un préalable indispensable dans l’exploration
d’une épaule traumatique.De simples clichés d’épaule de face,en profil de coiffe,
voire une vue apicale oblique, apportent
de nombreux renseignements, complétant et orientant la clinique. Ces clichés,
considérés comme normaux,n’éliminent
pas totalement une fracture non déplacée.
Si la clinique est évocatrice, on complétera le bilan par de nouvelles incidences
spécifiques ou par de nouvelles radiographies de face 3 rotations, une semaine
après le traumatisme.
■
Schémas tirés de :
Imagerie Médicale.
Radiologie conventionnelle
sans produit de contraste.
Tome 1, 2e édition
Editions Médicales Heures de France, 1992.
N°43-AVRIL/MAI 2001
< DOSSIER >
Diagnostic
des tendinopathies
de la cheville
DR HERVÉ DE LABAREYRE*
DR ERIC BOUVAT**
DR JEAN LOUIS BRASSEUR***
DR BERNARD ROGER***
Devant une souffrance tendineuse
de la cheville, le clinicien doit procéder
à un examen clinique minutieux couplé
à un bilan d’imagerie, afin de guider
au mieux son attitude thérapeutique.
Sommaire
Introduction
Imagerie
Diagnostic
Le couple RX -
L’examen clinique
standard
●
●
Page 16
A - L’interrogatoire
B - L’examen clinique
Les différentes
lésions
Page 18
A - La péritendinopathie
● B - La pathologie osseuse
traumatique
● C - La tendinopathie
d’insertion
● D - La rupture avec
discontinuité
● E - La rupture progressive
avec allongement
● F - La rupture partielle
● G - Les syndromes fissuraires
● H - La luxation
D.R.
●
Mots clés
Cheville
Tendon
Imagerie
* CLINIQUE DES LILAS, LES LILAS.
** UNITÉ DE BIOLOGIE ET MÉDECINE
DU SPORT, CHU GRENOBLE.
*** SERVICE DE RADIOLOGIE CENTRALE,
HÔPITAL DE LA PITIÉ-SALPÉTRIÈRE, PARIS.
MÉDECINS DU SPORT
15
échographie
Page 20
● A - Intérêt des clichés
radiologiques standard
● B - Echographie des
pathologies tendineuses
● C - Conclusion
La tomodensitométrie
et l’IRM
●
●
●
Page 25
A - La tomodensitométrie
B - L’IRM
C - Conclusion
Conclusion
Page 28
Bibliographie
Page 28
N°43-AVRIL/MAI 2001
< DOSSIER >
D.R.
Diagnostic des tendinopathies de la cheville
Introduction
Devant une souffrance tendineuse de la cheville,
le clinicien doit chercher à répondre à deux
questions : quel est le tendon qui souffre et
quelle lésion celui-ci présente-t-il ?
Si l’on exclut le tendon calcanéen et que l’on ne
s’intéresse qu’aux autres tendons de la cheville,
l’interrogatoire et l’examen clinique systématisés
permettent habituellement de répondre
à la première question, mais souvent sans
pouvoir obtenir plus qu’une approximation
sur le type de lésion en cause. En effet, à partir
d’un tableau clinique assez standardisé fait
de douleurs, de gonflements et de gêne
fonctionnelle plus ou moins marquée, il importe
de relever les éléments plus spécifiques qui
orientent vers tel ou tel tendon, en s’appuyant
sur un testing musculo-tendineux très analytique.
Le terme de “tendinopathie” est toujours préféré
à celui de “tendinite” en pathologie mécanique,
car on ne retrouve pas de cellules inflammatoires
en intratendineux, ce qui n’est pas vrai en
péritendineux. La découverte de symptômes
véritablement inflammatoires, tout comme
un contexte biologique rhumatismal,
peut faire écarter l’origine microtraumatique
de la souffrance tendineuse.
Ce n’est que dans un deuxième temps que
l’imagerie orientée prend alors toute son
importance pour préciser la lésion en cause.
Des moyens d’imagerie très performants
sont à la disposition du clinicien : la démarche
dans la demande de ces examens
complémentaires est fonction des habitudes
et de l’environnement médical.
Diagnostic
Dr Hervé de Labareyre*
Dr Eric Bouvat**
L’examen clinique standard
■A - L’interrogatoire
Comme toujours, il s’agit de l’étape primordiale de l’examen clinique. L’accumulation des renseignements fournis par
le patient permet souvent de prendre,
d’emblée, une meilleure orientation diagnostique.
L’interrogatoire permet :
• de préciser les modalités d’apparition
des symptômes (brutale ou progressive,
traumatique ou dans un contexte de surmenage, contexte sportif, modification
de matériel…) ;
• d’évaluer leur ancienneté ;
• d’apprécier le retentissement fonctionnel
dans la vie quotidienne au travers d’activités simples ou par l’analyse de gestes
techniques sportifs plus complexes. La
comparaison des symptômes d’une
consultation à l’autre permet de se faire
une idée, à la fois précise et objective,
de l’évolution favorable, ou non, du problème tendineux présenté par le patient ;
• de faut faire préciser quels ont été les
traitements préalablement tentés, en les
faisant détailler et en appréciant leurs
résultats à court et plus long terme.
Une éventuelle période de repos doit
être quantifiée, et son efficacité doit être
évaluée ;
• de retrouver la notion d’antécédents
“d’entorses” ou de fracture de la cheville ou du pied, est intéressante à préciser, car ces traumatismes peuvent
MÉDECINS DU SPORT
16
masquer une lésion tendineuse initiale
ou entraîner des lésions secondaires.
■B - L’examen
clinique
L’inspection
La simple inspection, temps initial de
l’examen, permet parfois d’apprécier le
gonflement en regard de l’un des tendons superficiels de la cheville, donnant
une orientation lésionnelle précieuse, du
fait de sa topographie (Fig. 1).
La morphologie de la cheville et du pied
est d’emblée appréciée par un examen
statique comparatif : existe-t-il une
●
N°43-AVRIL/MAI 2001
<
< DOSSIER
DOSSIER >
>
Diagnostic des tendinopathies de la cheville
Figure 1 :
péritendinopathie
du TP gauche.
Empâtement
péri-malléolaire
médial. Tendance
à l’avant-pied valgus.
tendance au pied plat valgus, au pied
creux varus ? existe-t-il un calcanéum
en varus ou en valgus ? L’analyse statique de l’empreinte plantaire sur podoscope fait partie de ce temps de l’examen
(Fig. 2).
Les tests dynamiques
Quelques tests dynamiques en charge
permettent d’apprécier la fonction de
la cheville et du pied. En dehors de la
marche simple, il ne faut pas hésiter à
demander au patient de marcher sur la
pointe des pieds puis sur les talons. L’accroupissement, en demi-pointe ou pied
à plat, suivi de la montée sur demipointe et du saut sur place, sont effectués, d’abord en bipodal, puis en
monopodal. Il faut noter la qualité du
●
Figure 2 : vue
podoscopique.
Empreinte de pied
creux à gauche.
geste réalisé, ainsi que le réveil éventuel
d’une douleur et sa localisation.
Le diagnostic d’une tendinopathie
passe par le classique trépied de la
douleur réveillée au testing isométrique, à la palpation et lors de l’étirement. En ce qui concerne les
tendons longs de la cheville et du pied,
il importe de bien connaître les trajets
tendineux et les insertions de façon à
mobiliser l’ensemble des articulations
intéressées (Tab. I).
Les tests isométriques
Le testing isométrique des tendons longs
de la cheville et du pied doit toujours se
faire en se basant sur le schéma de
Kapandji (Fig. 3) qui cloisonne la cheville
en quatre compartiments : celui des fléchisseurs dorsaux
et inverseurs, celui
Tableau I : trajets et insertions des tendons de la cheville.
des fléchisseurs
TENDON
SITUATION - TRAJET
INSERTION
dorsaux et éverseurs, celui des fléTA
- le plus médial des tendons antérieurs
C1
chisseurs plantaires
- passe dans un dédoublement du lig. ant. du tarse
+ base de M1
et inverseurs, et
enfin, celui des fléTP
- le plus médial des tendons postérieurs
tubercule os navicul.
- retromalléolaire médial
+ multiples insertions
chisseurs plantaires
- passe sous le rétinaculum médial
plantaires
et éverseurs. Plu- s’étale sous le pied de DD en DH
sieurs tendons
peuvent se trouver
LFH - passe à la face postérieure du talus
P II de l’hallux
dans le même
en dedans de la queue du talus
compartiment, et
- passe à la face médiale du calcanéus
pour tester l’un
d’entre eux spéciCF
- le plus latéral des tendons postérieurs
tubercule de MV
- passe entre la face postérieure de la fibula et le LF,
fiquement, il faut
sous le rétinaculum latéral
annuler l’action
- passe au-dessus du tubercule des fibulaires,
des autres. Ainsi,
à la face latérale du calcanéus
par exemple, le
LF
- recouvre le CF en région rétro-fibulaire,
face plantaire base MI tibial postérieur
sous le rétinaculum latéral
doit être testé en
- passe au-dessous du tubercule des fibulaires,
demandant une
à la face latérale du calcanéus
flexion plantaire et
- fait un coude au niveau de la gouttière du cuboïde
- croise la plante du pied de DH en DD
une inversion,
●
MÉDECINS DU SPORT
17
mais également une flexion dorsale des
orteils, qui annule l’action parasite des
fléchisseurs plantaires des orteils (Fig. 4,
5 et 6). Le testing peut être sensibilisé en
effectuant les manœuves, d’abord en
course interne, puis en course externe :
la difficulté croissante de l’exercice peut
parfois mettre en évidence une lésion
mineure. Les tendons les plus distaux du
pied doivent donc être testés sans oublier
leur action dans la mécanique de la cheville (Fig. 7).
La palpation
La palpation doit se faire le long de tous
les trajets tendineux, si cela est possible.
Certains sont facilement accessibles, du
fait de leur parcours directement souscutané (tibial antérieur [TA], tibial postérieur [TP], fléchisseurs dorsaux des orteils,
court fibulaire [CF]), d’autres sont plus
inaccessibles, car plus profonds (fléchisseurs plantaires des orteils, long fibulaire
[LF]). L’existence d’une crépitation à la
mobilisation active ou passive est un élément d’orientation capital vers une ténosynovite, mais cet élément n’est pas
constant. Un épaississement étendu, ou
un nodule bien limité, peuvent être
retrouvés sur une corde tendineuse. Parfois, c’est l’impossibilité de palper le relief
normal du tendon qui mettra sur la piste
d’une rupture (Fig. 8).
●
Il faut faire mention d’un élément clinique propre au long fléchisseur de
l’hallux, particulièrement exposé chez
les danseuses classiques. La flexion plantaire forcée ou brusque de la cheville
est susceptible de réveiller une douleur
par coincement local de ce tendon,
comme dans un syndrome du carrefour
postérieur classique. L’atteinte tendineuse peut d’ailleurs être la
N°43-AVRIL/MAI 2001
Diagnostic des tendinopathies de la cheville
< DOSSIER >
conséquence d’un conflit avec la queue
du talus. L’existence d’un ressaut tendineux à la mobilisation de P2 sur P1 de
l’hallux est également très évocatrice
d’une rupture partielle avec nodule localisé, ou d’une sténose.
Figure 3 : coupe de cheville.
D’après Kapandji.
Figure 4 : testing du TP. Flexion plantaire
+ inversion du pied + flexion dorsale des
orteils.
Figure 5 : testing du TA. Flexion dorsale
+ inversion du pied + flexion plantaire
des orteils.
Figure 6 : testing du CF. Eversion pure
du pied avec discrète flexion plantaire.
Figure 7 : testing du LFH en course externe
(flexion dorsale de la cheville + flexion
dorsale de l’hallux).
Figure 8 : rupture duTP, la corde
tendineuse n’est pas palpable.
LEH
Axe de pronation - supination
et d’abduction - adduction
LEO
TA
FT
Flex
Add
Supin
Flex
Add
Pron
Ext
Add
Supin
Ext
Abd
Pron
TP
CF
FCO
LF
LFH
TC
Tableau II : nouvelle dénomination des tendons de la cheville
ANCIENNE DÉNOMINATION
Jambier antérieur
Jambier postérieur
Long péronier latéral
Court péronier latéral
Péronier antérieur (inconstant)
Extenseur propre du gros orteil
Extenseur commun des orteils
Long fléchisseur commun des orteils
Long fléchisseur propre du gros orteil
Tendon d’Achille
NOUVELLE DÉNOMINATION
ABRÉVIATION
Tibial antérieur
Tibial postérieur
Long fibulaire
Court fibulaire
Fibulaire terminal
Long extenseur de l’hallux
Long extenseur des orteils
Fléchisseur commun des orteils
Long fléchisseur de l’hallux
Tendon Calcanéen
TA
TP
LF
CF
FT
LEH
LEO
FCO
LFH
TC
Les différentes
lésions
L
a liste est relativement longue, et
explique la présence de tableaux cliniques variés pour chaque tendon.
La difficulté diagnostique est donc réelle,
la variété des données de l’imagerie est
grande et les solutions thérapeutiques
doivent être adaptées à chaque cas.
En pratique clinique, tous les tendons
ne présentent pas toutes les lésions possibles, bien que cela soit théoriquement
imaginable. Le tibial postérieur représente sans doute un modèle d’étude,
car c’est le seul tendon qui présente
fréquemment l’une ou l’autre des différentes lésions possibles (Fig.9).
On peut théoriquement retrouver les
lésions suivantes :
• la péritendinopathie, terme préféré à
celui de ténosynovite, qui a une connotation plus inflammatoire, traduit l’existence de phénomènes de friction du
tendon dans sa gaine. Il n’est pas rare
que cette manifestation péri-tendineuse
soit, en fait, la première manifestation
d’une authentique souffrance du tendon lui-même ;
MÉDECINS DU SPORT
18
N°43-AVRIL/MAI 2001
< DOSSIER >
Diagnostic des tendinopathies de la cheville
Figure 9 : les différentes lésions tendineuses.
localisations font partie des points critiques
à palper pour respecter les critères d’Ottawa en ce qui concerne la demande
d’examens radiographiques, dans le cadre
de traumatismes de la cheville et du pied.
TP
Tendinopathie
d’insertion
Péritendinopathie
Rupture partielle
Fissuration
longitudinale
Rupture sans
discontinuité
allongement
Rupture avec
discontinuité
Arrachement
du tubercule
naviculaire
Pathologie de friction dans la gaine
Déformation du pied par allongement du tendon
• la pathologie osseuse traumatique
de la zone d’insertion (fracture-arrachement). Il faut noter le cas particulier de
la possible mobilisation traumatique d’un
os naviculaire accessoire par le TP, réalisant
une “fracture” de la synchondrose jusquelà parfaitement bien tolérée ;
• la tendinopathie d’insertion de
l’adulte ou enthésopathie que l’on peut
parfois rapprocher d’une apophysite de
croissance chez l’enfant (traction excessive
du TP sur l’os naviculaire à l’origine d’un
os accessoire ou du CF sur la styloïde du
5e métatarsien à l’origine d’une fragmentation temporaire du noyau d’ossification) ;
• la rupture traumatique totale avec
discontinuité tendineuse ;
• la rupture progressive, sans discontinuité tendineuse mais allongement progressif du tendon, par
interposition progressive d’un tissu cicatriciel, avec épaississement modéré du
calibre du tendon ;
• la rupture partielle, sans allongement, créant une zone rétrécie et plus
fragile et une zone épaissie, à l’origine
de phénomènes de friction bruyants ;
• la fissuration ;
• la luxation (beaucoup plus rare que les
ruptures pour le TP, à l’inverse des fibulaires).
Toutes ces entités pathologiques peuvent,
en principe, concerner tous les tendons
de la cheville, mais l’expérience montre
que rares sont ceux qui présentent une
aussi grande variété lésionnelle. Certaines
ruptures (extenseurs, FCO) ne se rencontrent qu’en cas de traumatisme extrinsèque, avec ou sans plaie cutanée. Une
pathologie particulière est à souligner,
celle de l’inconstant os péronier, inclus
dans le long fibulaire et qui n’a pas son
équivalent pour les autres tendons.
■A - La
péritendinopathie
Elle peut prendre plusieurs aspects. La
plus facile à diagnostiquer est la “ténosynovite” crépitante, grâce à la simple
palpation. Les “ténosynovites” exsudatives ou sténosantes sont plus souvent
rencontrées dans un contexte inflammatoire et les tableaux sont souvent plus
bruyants. Un bilan biologique peut être
utile dans ce cas, à l’inverse des autres
tendinopathies. Il convient néanmoins
de se méfier d’une péritendinopathie,
premier symptôme d’une tendinopathie
vraie, ou déjà contemporaine de celle-ci.
L’échographie doit donc également préciser la structure tendineuse quelle que
soit l’évidence de l’épanchement.
■B - La pathologie
osseuse traumatique
Le contexte clinique et la connaissance du
site d’insertion du tendon permettent de
guider le bilan radiographique et, par là,
le diagnostic. Parmi les lésions les plus fréquemment retrouvées, citons le tubercule
de l’os naviculaire (TP), la styloïde du 5e
métatarsien (court fibulaire), le 1er cunéiforme et la base du premier métatarsien
(TA). Soulignons que les deux premières
MÉDECINS DU SPORT
■C - La
tendinopathie
d’insertion
La palpation précise de la zone d’insertion, associée à la douleur au testing
musculo-tendineux, en particulier en
course externe, guideront l’éventuelle
demande d’imagerie.
■D - La rupture
avec discontinuité
Il s’agit de la rupture la plus facile à diagnostiquer. Le testing met en évidence
une “non-fonction” musculo-tendineuse
complète, à condition de bien isoler le
tendon pathologique. Le tendon n’est
pas palpable (Fig. 8). Lorsque le tendon
joue un rôle dans la statique du pied,
son absence entraîne une déformation
progressive : la rupture du tibial postérieur s’accompagne d’un pied plat valgus, par non-fonction du TP et traction
des fibulaires (Fig. 10), la rupture des
deux fibulaires s’accompagne d’un pied
creux varus par le mécanisme inverse
(Fig. 11). Le siège exact de la rupture ne
peut être déterminé que par l’imagerie.
Figure 10 : rupture du TP gauche. Pied plat
valgus : valgus calcanéen, affaissement de
l’arche médial, avant-pied valgus (2 orteils
et demi sont visibles à gauche contre
seulement 2 à droite).
Figure 11 : rupture des deux fibulaires, pied
creux varus : varus calcanéen, réhaussement
de l’arche médial, avant-pied varus.
19
N°43-AVRIL/MAI 2001
Diagnostic des tendinopathies de la cheville
■E - La rupture
progressive avec
allongement
Le tableau est toujours plus insidieux, car
la fonction tendineuse ne se dégrade que
progressivement. Le testing n’est pas strictement normal et le tendon peut être
palpé en cours d’évolution. Aux phénomènes déficitaires progressifs, s’ajoutent
des signes modérés de friction du tendon
dans sa gaine (douleurs, gonflement,
inflammation locale), du fait de l’épaississement tendineux. Si le diagnostic n’est
pas fait à un stade précoce, le tableau finit
par être tout à fait superposable à celui
d’une rupture avec discontinuité.
■F - La rupture
partielle
Le tableau clinique est dominé par les
signes témoignant de la friction du tendon dans sa gaine, du fait de la présence
d’une zone cicatricielle rétractée, appendue en grelot sur le tendon et augmen-
< DOSSIER >
tant nettement son calibre. Paradoxalement, il peut également s’y associer un
tableau trompeur d’allongement tendineux par inhibition fonctionnelle pure
du muscle correspondant, à cause de la
douleur. Là encore, l’imagerie sophistiquée permet de bien localiser la zone
lésionnelle.
■G - Les syndromes
fissuraires
Le tendon est fissuré longitudinalement
en deux ou plusieurs brins. Ce type de
lésions survient lorsqu’existent certains
facteurs favorisant. Le plus important
d’entre eux est sans doute la notion d’antécédent(s) traumatique(s) de la cheville,
surtout s’il persiste une laxité. Des facteurs anatomiques entrent également
en ligne de compte : on peut citer les
notions de proximité osseuse, de coude
dans le trajet tendineux, de proximité
entre plusieurs tendons, d’instabilité tendineuse... Les TA, TP et le fléchisseur
propre de l’hallux sont particulièrement
exposés.
Aux symptômes traduisant le dysfonctionnement tendineux (ressaut, claquement, instabilité...) s’associent les signes
cliniques témoignant d’une pathologie
de friction modérée.
■H - La luxation
Il s’agit de la survenue d’un trajet tendineux anormal, habituellement par rupture des moyens de contention
anatomiques. Ce type de lésion intéresse
avant tout les fibulaires et, plus rarement,
le TP. Le diagnostic initial est souvent très
difficile à établir, car la réduction de la
luxation est généralement immédiate et
que les phénomènes douloureux,
hémorragiques et œdémateux, empêchent de la reproduire. A distance, on
peut se trouver face à une instabilité tendineuse récidivante, ou à une luxation
chronique, le tendon restant fixé dans
une chambre de décollement.
Le diagnostic clinique tardif est généralement assez aisé, à condition d’aider le tendon à se luxer lors du testing, s’il n’est pas
en permanence en situation anormale.■
Imagerie
L
a place des différents examens n’est
pas identique selon que le bilan est
fait dans un contexte traumatique
récent, à distance d’un accident, ou encore
dans un contexte de souffrance d’apparition progressive chronique. Seul un examen clinique suffisamment précis permet
d’orienter utilement le radiologue : dans
Dr Jean Louis Brasseur***
certains cas, celui-ci confirmera un diagnostic fortement suspecté, ailleurs il
pourra déceler des anomalies peu parlantes cliniquement.
Le couple RX-échographie
F
réquemment utilisées pour le tendon calcanéen, les indications de
l’ultrasonographie sont peu
connues pour l’étude des autres tendons
de la cheville, alors que le couple radiographie + échographie est extrêmement
performant.
Les avantages de la méthode ultrasonore sont bien connus. Il s’agit d’un examen facilement accessible, peu onéreux
et non irradiant, qui bénéficie d’une spé-
cificité dynamique réalisant une véritable
échoscopie, fort utile pour étudier la
mobilité tendineuse. De plus, la topographie superficielle des tendons de la
cheville rend possible l’utilisation de
sondes de haute fréquence, possédant
une excellente résolution spatiale.
Les inconvénients ne sont pas négligeables. Il s’agit en premier lieu de la difficulté de réalisation qui implique une
connaissance correcte de l’anatomie
MÉDECINS DU SPORT
20
sous-jacente et des différents aspects
échographiques pathologiques.
De plus, le trajet incurvé de certains tendons est source d’artefacts entraînant
l’apparition de fausses images hypoéchogènes.
Une technique rigoureuse est donc de
mise et, en particulier, la présence des
malléoles impose l’utilisation d’un matériel d’interposition permettant “d’absorber” leurs reliefs.
N°43-AVRIL/MAI 2001
< DOSSIER >
Il ne faut, par ailleurs, jamais perdre de
vue que l’échographie n’est qu’une technique d’imagerie complémentaire des
clichés radiographiques standard, car si
les ultrasons montrent les éléments anatomiques que la radiographie ignore,
l’échographie ne peut, en revanche, en
aucun cas être utilisée isolément, sous
peine de méconnaître une lésion (tumorale par exemple) sous-jacente ; la nonobservance de ce principe est
malheureusement à l’origine de graves
erreurs.
Le “couple” radiographie-échographie
est donc indispensable.
■A - Intérêt
Diagnostic des tendinopathies de la cheville
Ce n’est qu’après ce bilan standard que
l’on s’oriente vers les investigations permettant de visualiser la structure tendineuse, les clichés radiographiques ne
montrant que les contours tendineux.
■B - Echographie
des pathologies
tendineuses
Certaines des différentes pathologies
retrouvées au niveau des tendons de la
cheville sont tout à fait spécifiques et ne
sont pas toujours observées au niveau
d’autres articulations.
Rupture totale
Dans ce cadre des ruptures tendineuses,
on évoque toujours en premier lieu les
atteintes traumatiques. Mais il faut également mentionner celles qui surviennent en dehors d’un contexte
mécanique, en particulier lors des maladies inflammatoires, voire après la prise
de fluoro-quinolones, ce qui impose d’intégrer l’analyse ultrasonore dans le
contexte clinique.
En dehors du tendon d’Achille, la sémiologie échographique des ruptures tendineuses se marque par une perte du
parallélisme des bords, une interruption
des fibres et un défect, le plus souvent
hypoéchogène, voire anéchogène. Le
rôle de l’étude échographique est, bien
entendu, de préciser le caractère complet de la rupture grâce aux épreuves
dynamiques (Fig. 13), mais aussi d’apprécier le degré de rétraction et la qualité des structures tendineuses et
●
des clichés
radiologiques
standard
Les clichés radiographiques standard précèdent toute autre investigation et sont
indispensables en premier lieu pour vérifier l’aspect de la trame osseuse sousjacente à la zone douloureuse : recherche
de foyers infectieux, tumoraux, mais aussi
d’algodystrophie, de fissuration... Les différents interlignes articulaires font l’objet
d’une attention particulière pour dépister
un pincement suspect de correspondre
à une atteinte inflammatoire ou infectieuse, mais surtout à une lésion mécanique focale d’hyperutilisation, parfois
consécutive à un trouble statique ou à
une séquelle traumatique.
Les incidences classiques sont réalisées,
mais aussi des clichés centrés, légèrement sous-dosés, tangentiellement à la
zone douloureuse.
Leur but est :
• de visualiser d’éventuelles irrégularités
de surface osseuse constituant des épines
irritatives pour les tendons de voisinage ;
• de repérer les calcifications intra-tendineuses ;
• de montrer les tuméfactions des parties molles adjacentes orientant vers une
région précise ;
• et surtout, au niveau des tendons fibulaires et du tibial postérieur, d’éliminer
une écaille osseuse para-malléolaire qui
signe, de manière formelle, un antécédent de luxation tendineuse (Fig. 12).
MÉDECINS DU SPORT
musculaires d’amont (rôle du Doppler
couleur), afin de quantifier au maximum
la lésion.
Les ruptures complètes les plus fréquentes se produisent au versant dorsal
du tarse, le plus exposé aux traumatismes
sportifs, mais aussi à la portion distale du
tibial postérieur et au niveau du long
fibulaire, en particulier dans le territoire
de sa zone de réflexion cuboïdienne.
Fissuration
Il s’agit de la dissection longitudinale des
fibres, et la recherche de cette lésion
nécessite une technique tout à fait
particulière. C’est en effet la seule situation dans laquelle le tendon doit être étudié détendu, afin d’éviter de collaber les
zones fissurées. Celles-ci sont toujours
●
Figure 12 : écaille périostée doublant
la malléole médiale pathognomonique
d’une luxation du tibial postérieur.
Figure 13 : rupture complète du tendon
tibial antérieur. Des fibres résiduelles
sont encore présentes sur cette coupe
axiale antérieure et comme pour
le tendon calcanéen, le diagnostic
de rupture complète ne peut s’effectuer
que par l’épreuve dynamique.
21
Figure 14 : fissuration du court fibulaire
(court péronier) avec discret
épaississement péritendineux.
N°43-AVRIL/MAI 2001
< DOSSIER >
Diagnostic des tendinopathies de la cheville
visualisées sous la forme de clivages
hypoéchogènes, s’accompagnant d’une
réaction péritendineuse dans le cas où
elles communiquent avec le péritendon
(Fig. 14). Les différents stades lésionnels
ont été décrits par Sobel au niveau du
court fibulaire qui, avec le tendon tibial
postérieur, sont les plus fréquemment fissurés, en particulier en cas de mobilité
accentuée, et dans les suites d’entorses.
Dans certains cas graves, principalement
en latéral, le tendon peut être divisé en
deux portions, dont l’une se subluxe en
prémalléolaire. Une étude transversale
millimétrique est alors indispensable. Un
tendon accessoire doit également être
différencié d’un clivage par cette étude
transversale.
Rupture partielle
Alors qu’elle est très rare au niveau du
corps du tendon calcanéen, la rupture
partielle des tendons de la cheville existe !
Dans le groupe tendineux antérieur, qui
est fréquemment le siège de traumatismes directs, une dilacération partielle
des fibres est relativement fréquente, bien
visualisée lors de la mise en tension du
tendon ; l’épreuve dynamique (mobilisation d’un orteil par exemple) est très
utile dans ce cas pour déterminer le siège
anatomique précis et s’assurer de l’absence de rupture totale (Fig. 15). Une
forme particulière de rupture partielle est
l’allongement du tendon à la manière
d’un “chewing-gum”, qui survient uniquement, à notre connaissance, au
niveau du tibial postérieur, principalement en sous-malléolaire. Une nette
diminution de la surface tendineuse est
notée dans ce cas sur les coupes transversales (Fig. 16). Des ruptures partielles,
●
se marquant essentiellement par un
épaississement hypoéchogène focal, ont
également été décrites au niveau du tendon tibial postérieur.
Tendinopathies
Deux formes peuvent être distinguées :
la tendinopathie globale, entraînant une
modification diffuse mais homogène du
tendon, et la tendinopathie focale, présentant des lésions localisées.
La tendinopathie focale est une microrupture traumatique ou une désorganisation focale de l’architecture des fibres
de collagène qui entraîne une dissociation des fibres et une réaction de régénération, se manifestant, en échographie, sous la forme d’un nodule hétérogène, plutôt hypoéchogène, au stade
évolutif qui peut devenir hyperéchogène
au stade chronique. Si cette réaction cicatricielle ne peut “aboutir”, une image kystique, anéchogène, se forme, et sa
survenue constitue un élément diagnostique important, pouvant orienter
vers une indication chirurgicale. Ce
“nodule” est en fait fusiforme dans le plan
longitudinal et n’est arrondi que dans le
plan axial. Une hypervascularisation peut
s’observer à sa périphérie en Doppler
couleur, témoignant de la “réaction” vasculaire de voisinage. Ces vaisseaux “périphériques” accompagnent fréquemment
la symptomatologie douloureuse et sont
un argument en faveur du caractère évolutif de la lésion. Des zones hypoéchogènes et un aspect hétérogène du
tendon sont en effet fréquemment retrouvés chez le sujet âgé et en particulier chez
les sportifs vétérans ; ces images nous
paraissent alors plutôt correspondre à
des zones cicatricielles renfermant de la
●
dégénérescence mucoïde, au centre de
laquelle une petite image vasculaire peutêtre présente. A un stade chronique, il
est indispensable de détecter les calcifications hyperéchogènes interrompant
l’onde ultrasonore, car elles contre-indiquent formellement la réalisation de massages transverses profonds, souvent
effectués dans les tendinopathies. En
dehors des atteintes traumatiques,
d’autres étiologies peuvent être à l’origine du développement de zones focales
comme les xanthomes et les lésions goutteuses qui sont le plus souvent hyperéchogènes. Elles s’accompagnent d’un
épaississement tendineux dont l’importance peut être mesurée pour évaluer
l’efficacité thérapeutique. Les lésions
consécutives à l’administration de fluoroquinolones prennent différents aspects
échographiques. Elles atteignent préférentiellement le tendon d’Achille, mais
peuvent se rencontrer dans d’autres localisations. Au stade débutant de la symptomatologie, ce sont plutôt des lésions
focales qui sont visualisées mais sans arrêt
du traitement, elles peuvent évoluer très
rapidement vers la rupture. Un mécanisme de toxicité directe sur la fibre de
collagène est incriminé pour expliquer
la survenue de ces lésions.
La tendinopathie globale résulte d’une
désorganisation des fibres de collagène.
Elle entraîne, en cas d’atteinte mécanique, une tuméfaction fusiforme hypoéchogène du corps tendineux, avec
perte de l’aspect parallèle de ses bords.
Les fibres paraissent dissociées par un
excès de substance interfibrillaire hypoéchogène. Des vaisseaux sont souvent
visualisés en Doppler Puissance et certains d’entre eux pénètrent parfois à
Figure 15 : rupture partielle
post-traumatique
du tendon tibial antérieur.
La coupe est pratiquement
similaire à celle de
la rupture complète (Cf. Fig 13).
MÉDECINS DU SPORT
22
N°43-AVRIL/MAI 2001
Figure 16 : importante
diminution de la surface
du tendon tibial postérieur sur
cette coupe axiale médiale.
Cet aspect évoque une
rupture-allongement de type
“chewing-gum”.
< DOSSIER >
l’intérieur du tendon, en particulier
durant la période la plus douloureuse.
Cet aspect de tendinopathie fusiforme
est également souvent observé au stade
cicatriciel, après une carrière sportive et
chez les patients plus âgés. Le tendon
est alors asymptomatique, discrètement
hétérogène. Plus aucune vascularisation
n’est mise en évidence à ce stade en
Doppler Couleur.
Au niveau du court fibulaire, on observe
également dans ces cas, une modification de forme du tendon, venant “s’étaler” sur la malléole. Cette déformation
constitue le stade I de la classification de
Sobel, et peut ensuite évoluer vers une
fissuration tendineuse, comme décrit cidessus (Fig. 17).
Luxation et subluxation
Intéressant essentiellement le tibial postérieur et les tendons fibulaires, la détection de cette pathologie se fonde parfois
sur la découverte d’une écaille para-malléolaire (en échographie ou en radiographie standard), sur la position
anormale du tendon en para ou prémalléolaire et l’épaississement hypoéchogène du rétinaculum ayant été
décollé (Fig. 18). Comme les tendons
sont, le plus souvent, revenus en place
lors de l’examen, c’est l’épreuve dynamique qui fait alors le diagnostic, en
montrant l’importance de la mobilisation
tendineuse et le décollement du rétinaculum (Fig. 19).
En avant, les décollements du rétinaculum antérieur, plaquant les tendons
●
extenseurs contre le tibia pour les empêcher de “prendre la corde”, peuvent être
rencontrés et c’est parfois leur épaississement qui est l’élément attirant l’attention, faisant rechercher une mobilité
accentuée des tendons lors de la
contraction comparative.
Enthésopathie
La pathologie de l’enthèse tendineuse
correspond à une entité tout à fait spécifique, se manifestant à l’échographie
par un élargissement hypoéchogène au
stade aigu, hétérogène, avec calcifications d’insertion au stade chronique. Les
atteintes distales du court fibulaire à la
base du 5e métatarsien peuvent s’observer, mais c’est surtout l’enthésopathie
distale du tendon tibial antérieur à son
attache sur le premier cunéiforme et la
base du premier métatarsien qui doit être
recherchée de manière systématique lors
d’une douleur du versant médial du
tarse. Ce sont les coupes transversales
comparatives qui sont les plus utiles pour
ce diagnostic. De même, il existe des
atteintes du tibial postérieur au niveau
de l’enthèse sur l’os naviculaire, en particulier en cas de valgus de l’arrière pied
(Fig. 20). Ces enthésopathies distales du
tendon tibial postérieur se marquent par
une hypertrophie hypoéchogène, le diamètre tendineux à l’insertion variant de
2 à 12 mm chez le sujet asymptomatique, avec une valeur moyenne de 6,2
mm. Il faut également différencier les
enthésopathies des ruptures vraies, survenant à l’attache tendineuse, en
sachant que toutes les formes intermédiaires sont possibles (désinsertions partielles plus ou moins importantes). La
valeur seuil de 12 mm d’épaisseur est,
en général, retenue comme pathologique à ce niveau.
●
Péritendinopathie
Consécutive à des phénomènes de surcharge mécanique, de friction, ou à un
traumatisme direct, cette atteinte se
marque par un liseré hypoéchogène
péritendineux pouvant devenir franchement anéchogène si une composante liquidienne (hématique par
exemple en post-traumatique) est présente. L’aspect échographique de cette
●
Figure 17 : tendinopathie du court
fibulaire au niveau rétro-malléolaire.
Le tendon est aplati, déformé,
ses contours sont discrètement irréguliers,
mais aucune fissuration n’est décelée
à ce stade.
Diagnostic des tendinopathies de la cheville
MÉDECINS DU SPORT
23
Figure 18 : séquelle de luxation
du tendon tibial postérieur. Le tendon
est revenu en place, mais il existe
un épaississement hypoéchogène
du rétinaculum, ainsi qu’une écaille
paramalléolaire, témoignant
de l’antécédent de luxation.
Figure 19 : luxation du tendon tibial
postérieur qui vient s’étaler sur
la malléole médiale et soulève
le rétinaculum lors de cette épreuve
dynamique d’inversion contrariée.
Figure 20 : enthésopathie.
Epaississement hypoéchogène
de l’attache du tibial postérieur sur
l’os naviculaire.
péritendinopathie varie en fonction de
la présence ou de l’absence d’un revêtement synovial au sein de la gaine. On
doit donc distinguer les péri (ou para)
tendinopathies du tendon calcanéen,
des ténosynovites, survenant au niveau
des autres tendons entourés d’une gaine
synoviale, pouvant sécréter du liquide,
mais aussi s’épaissir et présenter une
hyperhémie réactionnelle (Fig. 21). En
revanche, au niveau de tous les tendons
(avec ou sans synoviale), les atteintes
N°43-AVRIL/MAI 2001
<
< DOSSIER
DOSSIER >
>
Diagnostic des tendinopathies de la cheville
Figure 21 : majoration de
la vascularisation de la gaine des fibulaires
en Doppler Couleur.
Figure 22 : péritendinopathie d’un tendon
extenseur par conflit avec le versant
antérieur du tarse.
1
2
péritendineuses comportent des cellules
inflammatoires à l’histologie et ce diagnostic est donc important pour orienter la thérapeutique. Pouvant constituer
le premier signe échographique d’une
hyperutilisation tendineuse, ces atteintes
s’observent en antérieur au passage sous
le ligament annulaire ou par conflit avec
la chaussure (lésion du patineur). On les
retrouve également en médial et en latéral, en particulier en cas de mobilisation
anormale du tendon (suite d’entorse par
exemple) ou en présence d’une irrégularité osseuse du tarse (Fig. 22), de la
malléole, voire du calcanéus, mais aussi
en postérieur dans la gaine du fléchisseur
de l’hallux lors de syndrome du carrefour
postérieur. Celui-ci peut résulter d’un conflit
osseux (en particulier avec l’os trigone, la
malléole tibiale postérieure et le versant
supérieur du calcanéus), ou survenir en
cas de distension d’un élément capsulosynovial ou tendineux. La ténosynovite
du fléchisseur de l’hallux peut donc être la
cause de ce syndrome, mais en est, le plus
souvent, la conséquence. Elle est recherchée sur une coupe sagittale postérieure,
médialement par rapport au tendon calcanéen (Fig. 23).
On remarque également, chez certains
patients, que le corps musculaire charnu
descend trop bas sur le tendon. Cette
variation morphologique est susceptible
d’entraîner un conflit avec la gaine ten-
dineuse, source de péritendinopathie,
en particulier après un entraînement
sportif ayant hypertrophié la composante
musculaire. Une atteinte similaire peut
également s’observer en antérieur, en
conflit avec le rétinaculum.
Les formations expansives au départ de
la gaine tendineuse rentrent également
dans ce cadre. On y observe essentiellement des images kystiques anéchogènes
(Fig. 24) mais des lésions “charnues”,
hypoéchogènes, peuvent également être
retrouvées. Elles correspondent alors, en
première hypothèse, à des tumeurs à
cellules géantes.
Au stade chronique, l’atteinte des gaines
tendineuses peut être à l’origine d’un
épaississement hétérogène, mais à ce
stade c’est surtout un déficit de mobilité
du tendon qui est recherché par
l’épreuve dynamique, montrant un coulissement saccadé du tendon dans sa
gaine, voire des zones d’adhérences.
Aspect postopératoire
Après intervention, en particulier lorsque
le tendon a été peigné, on observe une
hypertrophie et une hétérogénéicité qui
constituent l’aspect postopératoire normal. Seule la présence de zones anéchogènes intra-tendineuses persistant
●
plus de 6 mois après l’opération doit être
considérée comme pathologique, ainsi
que les images d’amincissement focal ou
de déhiscence. Ces remaniements doivent être connus, car les cicatrices ne
sont pas toujours visibles, en particulier
lors de chirurgie percutanée.
Le Doppler Couleur et le Doppler Pulsé
semblent fort utiles dans ces cas, pour
déterminer le stade de cicatrisation, mais
ces techniques n’ont pas encore été validées à ce jour dans ce type d’indication.
■C - Conclusion
L’échographie des lésions tendineuses
de la cheville est un examen difficile
nécessitant bien sûr une connaissance
parfaite de l’anatomie, mais aussi un
matériel extrêmement performant, associant une sonde haut de gamme et un
dispositif d’interposition satisfaisant.
Par sa diffusion, sa spécificité dynamique
et son faible coût, cette technique constitue donc un élément important du diagnostic précis d’une atteinte tendineuse
et, en complément des clichés standard,
elle réalise un bilan global, dont la pertinence est souvent sous-estimée.
Elle est, dans l’immense majorité des cas,
nécessaire mais aussi suffisante pour
confirmer le diagnostic clinique et quantifier l’importance des lésions permettant
une orientation thérapeutique précise.
Figure 23 : péritendinopathie. Distension
liquidienne de la gaine du fléchisseur
propre de l’hallux (long fléchisseur
du gros orteil).
Figure 24 : kyste anéchogène (liquidien),
développé au départ de la gaine du
tendon extenseur.
4
3
MÉDECINS DU SPORT
24
N°43-AVRIL/MAI 2001
< DOSSIER >
Diagnostic des tendinopathies de la cheville
La tomodensitométrie
et l’IRM
■A - La
Technique
L’examen TDM d’une cheville traumatique ou microtraumatique doit impérativement se dérouler selon une
technique rigoureuse et minutieuse.
Le patient est confortablement installé, de
façon à ne pas bouger durant l’examen.
Chaque fois que cela est possible, l’étude
est comparative, en s’assurant d’un positionnement symétrique parfait.
Deux plans de coupe sont fondamentaux : le plan frontal, perpendiculaire à
la plante du pied, et le plan transversal,
parallèle à la plante du pied. La 3e série
de coupes sagittales est parfois utile, mais
elle nécessite une certaine souplesse de
la part du patient, et n’est pas systématique.
Avec la technique d’acquisition hélicoïdale, il est possible de reconstruire dans
tous les plans de l’espace.
Le plan frontal est surtout utile dans l’analyse des éléments osseux et articulaires :
la pince bi-malléolaire, l’articulation soustalienne, le talus et le calcanéus. Le plan
transversal voit son intérêt dans l’analyse
des tendons. Ces deux plans de coupes
sont complémentaires, toujours associés.
La recherche d’une définition spatiale
optimum impose la réalisation de coupes
fines de 1 à 2 mm d’épaisseur, d’un filtre
dur et d’une matrice élevée 512 x 512.
Les documents sont restitués avec étude
en fenêtre osseuse et parties molles.
L’analyse des lésions des tendons ne
nécessite ni injection intraveineuse, ni
injection intra-articulaire. En revanche,
la ténoscanographie avec opacification
préalable de la gaine du tendon, est utilisée par certains pour mettre en évidence de petites fissurations ou des
lésions dégénératives (tibial postérieur
ou fibulaires). Elle est de moins en moins
utilisée compte tenu des performances
des autres techniques.
●
Sémiologie
L’analyse TDM des lésions traumatiques
des tendons et des gaines s’appuie sur
des signes directs et des signes indirects.
Parmi les signes directs, on retrouve :
• le calibre du tendon : il est augmenté
ou diminué, à l’extrême non visible sur
une certaine longueur du trajet ;
• la densité du tendon et surtout du péritendon : hypodensité péritendineuse
intra-synoviale de type liquidien ou
hyperdensité calcique ;
• les rapports ostéo-tendineux : position
ectopique du tendon dans une poche
de décollement.
Parmi les signes indirects, on retrouve :
• des petits arrachements osseux ;
• des remaniements dégénératifs de l’articulation sous-talienne.
• dans les ruptures avec avulsions
osseuses, la mise en évidence de l’arrachement osseux fait le diagnostic ;
• dans les lésions d’insertion, une tuméfaction de densité hydrique est visualisée, bien visible par opposition au côté
opposé.
Les principales pathologies des tendons
de la cheville et de leurs gaines étudiées
en tomodensitométrie sont classiquement : la tendinopathie inflammatoire,
dégénérative ou traumatique, la luxation (intermittente ou permanente) et la
ténosynovite.
Pour une lésion donnée, les éléments
sémiologiques TDM caractéristiques sont
les mêmes, quel que soit le tendon atteint.
Concernant les ténosynovites, elles se
traduisent dans la forme exsudative par
un épaississement réactionnel de la gaine
et un épanchement liquidien. L’aspect
du tendon est le plus souvent normal,
parfois épaissi mais toujours de densité
habituelle. Un autre aspect est la forme
sténosante, le plus souvent secondaire
à un traumatisme osseux, avec constitution d’un cal osseux et d’une fibrose
péritendineuse hyperdense.
●
tomodensitométrie
Bernard Roger***
Concernant les tendinopathies :
• dans l’atteinte inflammatoire, le tendon est épaissi, parfois hypodense mais
il reste continu et homogène ;
• dans les lésions dégénératives, il est
épaissi et plutôt hyperéchogène avec,
parfois, un épanchement distendant la
gaine ;
• dans les ruptures en plein corps vues
précocement, l’hyperdensité du tendon
est remplacée par un tissu séro-hématique non organisé ;
• dans les lésions traumatiques vues tardivement, le tendon peut être aminci, à
l’extrême non visible, avec un comblement
cicatriciel de la zone ; ailleurs, un épaississement localisé peut être retrouvé ;
MÉDECINS DU SPORT
25
Concernant les luxations, l’hyperdensité
du tendon se projette en position anatomique anormale, modifiant les rapports
ostéo-tendineux habituels (intérêt des
coupes comparatives), alors que son
aspect est, par ailleurs, normal. La présence d’une écaille osseuse (rare) correspondant à une avulsion malléolaire est
un excellent signe indirect pour affirmer
l’épisode de luxation, surtout si le tendon
est de nouveau en position normale.
Résultats
Ce qui différencie ces lésions, c’est leur
fréquence selon la localisation.
Les péroniers latéraux sont surtout le
siège de luxation antérieure avec une
classification lésionnelle en 4 stades
décrite par Oden. Cette analyse topographique (surtout si elle est comparative) est facilement réalisée par la TDM
qui montre la position ectopique du tendon, par ailleurs de densité et d’épaisseur normales (Fig. 25), ainsi que
l’éventuelle avulsion osseuse postéroexterne de la malléole. Dans certains cas,
la luxation est intermittente et il faut
savoir “la piéger” en effectuant avant
●
N°43-AVRIL/MAI 2001
< DOSSIER >
Diagnostic des tendinopathies de la cheville
l’examen TDM les manœuvres déclenchant la luxation.
Les lésions du jambier postérieur sont
dominées par les tendinopathies (dégénératives) et les ruptures chroniques
(Fig. 26), avec des stades lésionnels bien
quantifiés, correspondant pour chacun à
une attitude thérapeutique spécifique.
Les autres tendons, beaucoup moins fréquemment atteints, sont surtout le siège
de ténosynovite et de tendinite.
Les indications
L’examen TDM a une place essentielle
pour montrer certaines lésions des tendons de la cheville et de leur gaine en
cas de doute diagnostique ou pour en
faire le bilan.
Dans les lésions aiguës, l’examen clinique
est parfois difficile (douleur, œdème…)
alors que l’examen TDM, réalisé rapidement après l’apparition des signes cliniques, donne des renseignements précis
sur le siège et la nature de la lésion.
Dans les atteintes chroniques, si certaines
lésions posent peu de problème diagnostique (luxation à répétition et rupture complète), d’autres sont plus difficiles
à étiqueter, tout particulièrement les ténosynovites inflammatoires et les ruptures
partielles ou progressives. C’est dans ces
cas que l’étude TDM se révèle la plus utile
pour faire le diagnostic et le bilan.
Enfin, dans les formes trompeuses, la
TDM fait la part entre les lésions tendineuses et capsulo-ligamentaires.
En pratique, venant en complément de
l’examen clinique, la TDM est irremplaçable pour montrer les petites lésions
osseuses causes ou conséquences de certaines pathologies. Les pathologies tendineuses peuvent être bien appréciées,
mais les limites de l’examen viendraient
●
plutôt de ses difficultés à analyser certaines
lésions partielles fissuraires (résolution spatiale) laissant alors une place au ténoscanner, et de sa résolution de densité
insuffisante pour différencier des éléments
de contraste proches comme l’œdème,
l’inflammation, le tendon et la gaine.
■B - L’IRM
Technique
La même rigueur dans l’installation du
patient, que pour la tomodensitométrie,
doit précéder la réalisation de l’examen IRM.
Les chevilles et les pieds sont bien immobilisés. Le patient confortablement installé pour ne pas bouger est en
décubitus dorsal, genou en extension et
cheville à 90° de flexion. Cette mise en
tension modérée de l’ensemble de l’appareil musculo-tendineux de la cheville
supprime certaines images pièges.
L’étude est comparative ou maintenant
plus volontiers unilatérale si l’antenne de
surface le permet.
●
La souplesse de la programmation de
l’orientation des coupes en IRM rend possible l’analyse des tendons péri-articulaires
de la cheville dans tous les plans de l’espace, sans contrainte pour le patient. Mais
les deux plans principaux décrits pour
l’examen TDM restent fondamentaux en
IRM : le plan axial-transverse parallèle à la
plante du pied, et le plan frontal perpendiculaire au précédent.
Le plan sagittal semble d’un apport plus
limité pour préciser les lésions tendineuses mais il reste systématique complétant le bilan des éléments osseux et
articulaires tibio-talien, sous-talien et
médio-tarsien, sièges fréquents de pathologies dégénératives associées.
Les coupes sont habituellement au mieux
de 3 mm, voire de 5 mm. Cette épaisseur relativement importante n’est pas
une contrainte majeure, car en IRM il
existe entre les différents tissus un grand
contraste spontané et la sémiologie IRM
repose avant tout sur des anomalies de
signal (définition de signal) et moins sur
des anomalies morphologiques (définition spatiale), comme en TDM.
Les séquences en 3D (FISP [Siemens] ou
SPGR [GE]) permettent en routine des
coupes de 1mm et surtout des reconstructions dans l’axe du tendon.
L’étude anatomique et l’analyse sémiologique des lésions s’appuient sur la variation du signal des différents éléments,
entre les acquisitions pondérées en T1
et en T2, quel que soit le principe des
séquences utilisées (écho de spin -ES,
écho de gradient - EG…). Une 3e acquisition pondérée en T1 avec injection
intraveineuse d’un agent de contraste
paramagnétique (T1 IV) nous semble, à
partir de notre expérience, d’un apport
important en pathologie tendineuse
pour différencier certains éléments de
sémiologie.
Il faut signaler un artefact fréquent sur
les tendons du cou de pied. Cet artefact,
appelé “phénomène de l’angle
magique”, est présent lorsque l’axe du
tendon fait un angle de 55° avec le
champ magnétique principal et se traduit par un hypersignal relatif du tendon
pour des temps d’écho inférieurs à
20 ms (soit pour des séquences plutôt T1
ou densité de protons). Il disparaît en T2.
Sémiologie
En pondération T1, le tendon normal
est très nettement en hyposignal, de
forme ovalaire ou arrondie, de contours
et d’épaisseur réguliers. Il existe spontanément un contraste entre le tendon,
●
Figure 25 : coupe tomodensitométrique.
Luxation des tendons fibulaires gauches
avec rupture du rétinaculum.
5
6
MÉDECINS DU SPORT
26
Figure 26 : coupe tomodensitométrique.
Rupture du tendon du tibial postérieur
gauche. La lésion se traduit par un
épaississement fibreux et cicatriciel de
densité plus ou moins hétérogène avec un
effacement de la graisse péritendineuse
(net par rapport au côté droit).
N°43-AVRIL/MAI 2001
< DOSSIER >
Figure 27 : coupe IRM axiale T1.
Anatomie normale avec, en hyposignal,
les différentes structures tendineuses ;
en isosignal, les masses musculaires ; en
hypersignal, les interfaces graisseux,
ainsi que la médullaire du tibia
et du péroné.
7
qui est bien individualisé, les muscles, de
signal intermédiaire et la graisse souscutanée en hypersignal (Fig. 27).
En revanche, le tendon ayant le même
signal que la corticale osseuse, ses
contours sont moins bien délimités
lorsque ces deux éléments sont au
contact l’un de l’autre, notamment dans
les régions péri-malléolaires. Sur les
séquences pondérées T2 (ES ou EG) le
tendon normal est encore en hyposignal
conservant le même aspect que sur la
séquence pondérée T1. Ce qui différencie par contre ces deux séquences, c’est
le signal des muscles et du tissu graisseux sous-cutané.
La recherche et l’analyse des lésions des
tendons en IRM s’appuient essentiellement sur la mise en évidence des signes
directs que sont :
• le repérage des éléments tendineux et
l’appréciation des modifications de leur
calibre ;
• l’étude du signal des tendons sur les
différentes séquences, et les variations
constatées ;
• l’existence de rapports anormaux entre
les éléments ostéo-tendineux, avec une
position ectopique des tendons.
La pathologie des gaines se traduit, dans
sa forme exsudative, par des anomalies
morphologiques et de signal : épaississement péritendineux au sein de la gaine
qui est distendue mais bien limitée, alors
que par ailleurs le tendon a un aspect
normal ; modification du signal de l’épaississement et éventuellement de la paroi
de la gaine, sans variation du signal
tendineux.
Les lésions des tendons et de leur gaine
retentissent sur le tissu graisseux souscutané et les interfaces avec un effacement de l’hypersignal graisseux en T1
remplacé par le signal intermédiaire de
l’œdème et de l’inflammation.
En revanche, des petites lésions osseuses
corticales parfois associées sont plus difficiles à mettre en évidence lorsqu’elles n’ont
pas de retentissement sous-chondral.
Résultats
La classification des lésions est la même
que celle déjà décrite dans le chapitre
“Tomodensitométrie”. Les éléments sémiologiques de base sont les mêmes que
ceux de la TDM et seuls vont changer en
IRM la terminologie et l’intérêt tout particulier que nous portons à l’utilisation de la
●
Figure 28 :
a - Coupe IRM Axiale T1.
b - Coupe IRM axiale T2. Aspect pathologique de la région du tendon du tibial
postérieur droit. Le tendon lui-même est normal avec un aspect superposable au
côté controlatéral, mais il existe autour du tendon et dans la gaine des anomalies
de signal en hyposignal T1 et en hypersignal T2.
8 a
Diagnostic des tendinopathies de la cheville
séquence T1 IV, dès qu’il s’agit de caractériser très précisément les lésions.
L’élément sémiologique prédominant
dans la recherche d’une lésion traumatique et micro-traumatique des tendons
et des gaines est la modification pathologique du signal entre les séquences et
notamment l’apparition d’un hypersignal
sur la séquence T2 par rapport à la
séquence T1 (Fig. 28 a et b). Cependant,
la comparaison des séquences T1 et T2
(notamment les séquences EG) très sensibles dans la mise en évidence de ces
régions pathologiques, est peu spécifique dans l’analyse de l’hypersignal T2
pathologique qui correspond soit à un
épanchement ou une collection liquidienne, soit à un tissu inflammatoire.
C’est tout l’intérêt de la séquence T1 IV
que de caractériser l’hypersignal T2 non
spécifique, en différenciant la composante liquidienne de la composante
inflammatoire. En se “fixant” sur tout ce
qui est richement vascularisé, l’agent de
contraste paramagnétique entraîne un
rehaussement très net du signal de la
région pathologique par rapport à la
séquence T1, traduisant l’existence d’un
tissu inflammatoire vascularisé (Fig. 29).
Après injection, l’absence de modification
de signal des anomalies morphologiques
mises en évidence sur la séquence T1 et/ou
de signal sur la séquence T2 est alors en
faveur d’une collection liquidienne, ce d’autant plus que les limites de cette formation
Figure 29 : coupe IRM axiale T1 après
injection IV de produit de contraste (même
patient que Fig. 28). Par comparaison avec
la séquence axiale T1 sans injection
(Fig. 28 a), persistance d’une zone centrale
en hyposignal, alors qu’en périphérie existe
un fin liseré en hypersignal. Il s’agit donc
d’une lame liquidienne collectée dans la
gaine du tendon avec une composante
inflammatoire aux dépens de la paroi.
8 b
MÉDECINS DU SPORT
27
N°43-AVRIL/MAI 2001
9
Diagnostic des tendinopathies de la cheville
sont nettes, arrondie ou ovalaire, avec parfois une paroi de signal rehaussé, que l’hyposignal reste très nettement marqué et
homogène, et qu’il existe des signes de
refoulement en périphérie. De même, l’absence de prise de contraste du tendon
confirme son intégrité, alors que des petites
anomalies de signal correspondent à des
fissurations. Enfin, un tissu cicatriciel non
inflammatoire et donc peu vascularisé ne
présentera pratiquement pas de modification de signal sur la séquence T1 IV pouvant en théorie en imposer pour un
épanchement liquidien. Toutefois, ses
limites sont beaucoup moins nettes et régulières (sans paroi organisée), son hyposi-
< DOSSIER >
gnal est moins homogène avec des signes
d’adhérences périphériques.
La mise en évidence des signes directs
fait aussi le diagnostic de lésions telles
que la luxation et la subluxation, avec
une situation ectopique de l’hyposignal
du tendon, ou de rupture avec la disparition de l’hyposignal sur une longueur
plus ou moins importante selon le degré
de rétraction des moignons.
Pour les autres pathologies, dégénératives chroniques et inflammatoires, c’est
l’étude et l’analyse des variations du signal
dans les différentes séquences (T1, T2 et
T1 IV) qui est l’élément essentiel du diagnostic appréciant également la nature
et l’importance des tissus cicatriciels et
inflammatoires, composant la lésion.
■C- conclusion
Les deux techniques mettent en évidence, avec la même efficacité, le siège
de la lésion et font le diagnostic d’ensemble ; la TDM permet une meilleure
analyse de la composante osseuse éventuelle, alors que l’IRM donne une
meilleure caractérisation et une plus
grande précision dans la différenciation
des tissus pathologiques, grâce à la
confrontation des variations du signal
sur les séquences T1, T2 et T1 IV.
■
Conclusion
De nombreux tendons, de nombreuses lésions possibles, les conditions sont réunies pour rendre la tâche
du clinicien difficile. Un examen clinique systématisé, analysant avec finesse chaque tendon, permet d’obtenir une orientation diagnostique, parfois une certitude. De cet examen, vont découler les bilans d’imagerie adaptés qui guideront
l’attitude thérapeutique.
Le bilan radiologique standard et échographique s’impose en première ligne par sa complémentarité
et son faible coût. Si un bilan topographique plus précis et plus complet est nécessaire, ou si une discordance persiste
entre la clinique et le résultat de ces examens, on dispose avec la TDM et l’IRM de moyens d’imagerie performants
pour répondre aux questions du clinicien.
BIBLIOGRAPHIE
1 - Brasseur JL. Echographie du pied et tions et ruptures du jambier postérieur.
de la cheville. In : Le Pied. Chevrot A. J Traumatol Sport 1994 ; 11 : 20-25.
Paris : Masson 1997.
8 - Labareyre H (de). Lésions tendineuses
2 - Brasseur JL, Daubinet G, Chapenoire E. de la cheville et du pied - diversité lésionLes atteintes tendineuses des péroniers nelle et difficultés diagnostiques. In :
latéraux. In : Monographies d’imagerie Pied et cheville - imagerie et clinique,
ostéo-articulaire : mollet-cheville- pied. Getroa Opus XVIII. Montpellier :
Roger B, Thelen P. Montpellier : Sau- Sauramps Médical 1991 ; 167-74.
ramps Médical 1999.
9 - Lecluse J (de). Les tendinopathies du
3 - Brasseur JL, Tardieu M. Echographie du sportif. J Traumatol Sport 1996 ; 4 bis : 2-8.
système locomoteur. Paris : Masson 1999. 10 - Lopez P, Baixas P, Cyteval C. Les ten4 - Chapenoire E, Labareyre H (de), Roger B. dons de la cheville et du pied. In Pied et
Les tendinopathies du tibial postérieur cheville - imagerie et clinique, Getroa
et des fléchisseurs. In : Monographies Opus XVIII. Montpellier : Sauramps
d’imagerie ostéo-articulaire : mollet, che- Médical 1991 ; 175-81.
ville et pied. Roger B, Thelen P. Mont- 11 - Morvan G, Busson J, Wybier M.
pellier : Sauramps Médical 1999 ; 129-44. Tomodensitométrie du pied et de la
d’imagerie en pathologie sportive.
Collection des Abrégés. Paris : Masson
1998.
14 - Roger B, Lazennec JY, Laval-Jeantet M.
Atlas IRM des articulations des membres.
Paris : Masson 1989.
15 - Rosenberg ZS, Cheung Y, Jahss MH
et al. Rupture of posterior tibial tendon :
CT and MR imaging with surgical correlation. Radiology 1988 ; 169 : 229-35.
16 - Sobel M. Longitudinal spliting of
the peroneus brevis tendon. Foot and
Ankle 1992 ; 12 : 165-70.
17 - Sobel M, Geppert MJ, Olson EJ et
al. The dynamics of peroneus brevis tendon splits: a proposed mecanism, technique of diagnosis, and classification of
injury. Foot and Ankle 1992 ; 13 : 413-22.
5 - Chevrot A. Imagerie clinique du pied. cheville. Paris : Masson 1991.
Paris : Masson 1998.
12 - Oden R. Tendon injuries about the 18 - Tavernier T, Bonnin M, Bouysset M.
6 - Kapandji IA. Physiologie articulaire, ankle resulting front skiing. Clin Ortho Syndrome fissuraire du court péronier
1987 ; 216 : 63-69.
fascicule 2. Paris : Maloine 1980.
latéral. Mise en évidence et classification
7 - Labareyre H (de), Saillant G. Luxa- 13 - Roger B, Brasseur JL. Itinéraire en IRM. J Radiol 1997 ; 78 : 353-58.
MÉDECINS DU SPORT
28
N°43-AVRIL/MAI 2001
Effets thermiques
au profit du sportif
L
a cryothérapie est un élément clé de
la lutte contre les phénomènes
inflammatoires.
La chaleur (sèche ou humide) est davantage réservée aux douleurs chroniques.
Selon le degré de pénétration souhaitée,
l’étendue de la surface et la nature du tissu
à traiter,on aura recours aux ondes courtes,
au radar ou encore aux Infrarouges. Les
applications de boues chaudes s’adressent
plus spécialement au traitement des rhumatismes chroniques dégénératifs.Les ultrasons associent à l’effet thermique un effet
de micro-massage, particulièrement utile
dans la lutte contre les phénomènes de
fibrose.Plus récente,la thérapie par ondes
de choc constitue le traitement électif et
très prometteur des tendinopathies.Quant
aux courants,sous leur forme périodique,
basse fréquence, ils représentent un traitement d’appoint,selon la modalité d’application, de toutes les formes de
douleurs.
Figure 1 :
traitement par
infrarouges.
INFRAROUGES
Principe
D.R.
En milieu sportif,
les agents physiques
constituent un adjuvant
utile à la kinésithérapie.
Laurent Savalli*
Rééducation
La physiothérapie
Mots clés
Rééducation
Physiothérapie
Les infrarouges (IR) sont des ondes électromagnétiques situées en dessous du rouge du spectre visible.
Elles se caractérisent,sur le plan thérapeutique,par
leur effet thermique et leur très faible pénétration (entre
1 et 2 mm). L’échauffement superficiel induit une vasodilatation artériolocapillaire, avec des effets antalgiques, une action réflexe en profondeur, associés à des effets bénéfiques neuro-végétatifs et viscéraux.
Indications
Les IR sont principalement indiqués dans les douleurs abarticulaires et les douleurs rachidiennes.
Contre-indications
Il faut veiller au risque de brûlure par surdosage,ou conséquence d’un trouble
de la sensibilité.Les IR sont contre-indiqués dans les états inflammatoires aigus
et les sepsis.Il ne faut pas irradier les yeux,en raison du risque de cataracte,et
limiter la surface de la zone irradiée.
ONDES COURTES
Principe
Figure 2 :
traitement par
ondes courtes.
Le radar est une onde électromagnétique (N = 2 750 MHz,
L = 11 cm) qui s’utilise en thérapeutique pour son effet
thermique. La pénétration limitée du radar permet un
échauffement musculaire ne dépassant pas une profondeur de 5 cm,voire moins,en cas de tissus graisseux épais.
Il peut s’utiliser de manière continue ou pulsée.
Les ondes courtes (OC) sont des courants de haute fréquence (N = 26 MHz, L = 11 m) utilisés en thérapeutique, principalement pour leurs effets thermiques. On
distingue les OC produites par méthode capacitive,permettant l’échauffement de tissus peu hydratés comme les
zones péri-articulaires et articulaires, des OC produites
par méthode inductive,entraînant l’échauffement de tissus riches en eau,à savoir le muscle.
La technique capacitive s’utilise en application transversale, longitudinale, ou coplanaire,
les électrodes étant à distance de la peau.L’énergie thermique se concentre sur l’électrode
la plus proche de la peau, sur la plus petite, sur les saillies osseuses.
La technique inductive requiert l’usage d’un câble enroulé autour du membre à traiter, ou
une électrode dite “pancake”.
Indications
Indications
Le radar est indiqué dans le traitement des contractures
musculaires superficielles.
La méthode capacitive s’adresse au traitement des pathologies articulaires (arthrose,arthrofibrose...) ou péri-articulaires (tendinopathies),lorsque l’effet recherché est l’échauffement
en profondeur. La méthode inductive s’adresse plus particulièrement au traitement des
déchirures musculaires après disparition du risque de saignement,ou à distance de la blessure, en cas de douleurs résiduelles. Elle augmente la vascularisation locale.
D.R.
RADAR OU MICRO-ONDES
Principe
Contre-indications
Un risque existe, principalement pour les testicules et
pour l’œil. Le port de lentilles de contact constitue un
risque supplémentaire, puisque les ondes radar peuvent
provoquer l’inclusion de la lentille dans la cornée.Il faut
également être très prudent si le patient est porteur d’un
pace-maker, en raison du risque d’interférence.
Contre-indications
Il faut prendre garde au risque d’arc électrique et d’étincelle lors de l’application,en cas de
transpiration. L’existence de matériel métallique (ostéosynthèse, prothèse, mais aussi stérilet) constitue une contre-indication. Les OC sont contre-indiquées en cas de grossesse,ainsi
qu’en cas de processus inflammatoire évolutif.
MÉDECINS DU SPORT
29
N°43-AVRIL/MAI 2001
Principe
D.R.
Leur fréquence varie entre 1 et 1000 Hz. On distingue les courants
périodiques polarisés de ceux qui ne le sont pas, c’est-à-dire dont la
résultante est nulle.Les premiers tombent en désuétude par rapport
aux seconds, qui, dépourvus d’effets polaires, sont mieux tolérés.
ONDES DE CHOC
Les courants périodiques non polarisés sont le plus souvent utilisés sous la forme de TENS (neuro-stimulation transcutanée) pour le
traitement de douleurs aiguës ou, plus souvent, chroniques. Il s’agit
de stimulateurs de petite taille qui peuvent se porter à la ceinture,le
patient pouvant lui-même déclencher le fonctionnement du TENS et
contrôler les paramètres de stimulation. Il faut retenir deux modalités de stimulation :
● le mode “gate control” agit selon le mécanisme du portillon et
privilégie la voie rapide il se caractérise par des fréquences variant
de 50 à 100 Hz avec des intensités modérées à type de fourmillements,sans que la sensation soit désagréable ;la stimulation s’effectue
dans le territoire douloureux,durant 30 min environ ;l’effet est immédiat, mais n’est pas durable ;
● le mode “endorphinique” provoque la sécrétion d’endorphines ;
la fréquence de stimulation varie de 1 à 5 Hz,avec des intensités suffisamment importantes pour provoquer une contraction musculaire ;
la stimulation peut se faire à distance du territoire douloureux,à l’aide
d’électrodes de grande surface, durant 40 min ; l’effet antalgique est
retardé et rémanent.
Principe
Un nouveau concept est venu compléter, depuis le
début des années 90,l ‘arsenal thérapeutique du traitement des tendinopathies chroniques. Il s’agit de
l’utilisation d’ondes de choc extracorporelles, dont
l’efficacité a été prouvée par des études récentes, à
la fois sur la diminution de la douleur, mais aussi sur
l’amélioration des capacités fonctionnelles, en particulier chez le sportif. Le mécanisme d’action est mal
connu, mais pourrait s’apparenter à celui des US, en
particulier par la production d’un effet de cavitation
à l’arrière de l’onde de choc. Par ailleurs, l’augmentation de la circulation locale pourrait expliquer la
lyse des calcifications péri-articulaires décrite, dans
la littérature,au niveau de l’épaule et participerait aux
phénomènes de réparation du tissu tendineux.L’effet
antalgique rapide, obtenu au décours de la séance
d’ondes de choc, pourrait provenir de la libération
d’endorphines, conformément au principe d’analgésie par hyperstimulation.
Indications
Le mode “gate control” est indiqué pour le traitement de douleurs
périphériques par excès de nociception. On peut également l’utiliser pour le traitement de douleurs par désafférentation, lorsque la
destruction des grosses fibres n’est que partielle.
L’indication privilégiée du mode endorphinique réside principalement dans le traitement des douleurs sévères par désafférentation,
comme les neuropathies périphériques, les fibroses épidurales, ou
encore les douleurs de membre fantôme chez l’amputé…
Il est parfois utile d’essayer successivement les deux modes de stimulation et de garder celui qui s’avère le plus efficace.
A l’origine, la mise en œuvre d’un tel traitement par
ondes de choc était rédhibitoire car soumise à l’utilisation d’appareils de lithotritie très coûteux et encombrants. Le thérapeute dispose désormais d’une
technologie plus accessible, dont la production
d’ondes de choc est basée sur l’impact répété d’une
bille métallique propulsée sous l’effet d’un compresseur.
On préconise habituellement 3 à 5 séances,au rythme
d’une séance par semaine de 2000 percussions,
réalisées selon une fréquence de 4 Hz.
Contre-indications
D.R.
Rééducation
Figure 4 :
traitement par
ondes de choc.
COURANTS
ANTALGIQUES
PÉRIODIQUES
DE BASSE FRÉQUENCE
Dans la mesure où les
courants à résultante
nulle sont dépourvus
d’effet polaire,il n’existe
pas de contre-indication
particulière.
Indications
Les ondes de choc sont utilisées efficacement, dans
le traitement des tendinopathies chroniques (rotuliennes,épicondyliennes,scapulo-humérales,d’Achille),
ainsi que dans les douleurs ligamentaires séquellaires.
Elles sont également indiquées dans le traitement des
aponévrosites plantaires,ainsi que dans le traitement
des périostites.
Figure 3 : traitement par
courants antalgiques
périodiques de
basse fréquence.
Contre-indications
Les ondes de choc sont contre-indiquées sur tout processus inflammatoire aigu.Il faut être prudent en cas
de lésion tendineuse dégénérative avancée.
* CERS, Capbreton
MÉDECINS DU SPORT
30
N°43-AVRIL/MAI 2001
ULTRASONS
CRYOTHÉRAPIE
Principe
Le froid est,avec la chaleur,le plus vieil agent physique connu pour son effet antiinflammatoire et antalgique.Pour être efficace,l’application de froid doit être suffisamment prolongée afin de provoquer un abaissement significatif de la
température au niveau des tissus profonds.Le temps d’application ne doit pas,a
contrario,être excessif,au risque de provoquer une réaction inflammatoire réflexe
superficielle,parfois source de douleur.Il dépend,en fait,de la localisation du site
à traiter,soit par exemple 20 à 30’pour le genou,moins longtemps pour les petites
articulations comme le poignet et le coude.
La vessie de glace est l’agent le plus utilisé. Il importe d’isoler la peau d’un linge
humide pour éviter le risque de brûlure.Les bombes aérosols cryogéniques sont
utiles sur le terrain. Les “cryocuff”, constitués d’un manchon et d’une glacière
reliés par un tuyau, permettent un refroidissement modéré et prolongé d’une
articulation avec une bonne tolérance.
Indications
La cryothérapie possède de nombreuses indications chaque fois qu’un effet antiinflammatoire ou antalgique est recherché, en post-traumatique, en orthopédie
et en pathologie rhumatismale.Le froid est récemment redevenu à la mode,sous
la forme de bandeau cryogénique, pour traiter les crises migraineuses.
Contre-indications
Il n’existe pas de contre-indication absolue à la cryothérapie. On prendra garde
au risque de brûlure cutanée et de gelure, en cas d’exposition prolongée ou
intense au froid.Les incidents surviennent surtout avec les bombes aérosols cryogéniques lorsqu’elles sont utilisées trop près de la peau.
Les contre-indications classiques sont limitées à certaines affections vasospastiques avec hypersensibilité au froid (attention à l’angor induit par le froid).
Il faut savoir qu’il existe une susceptibilité individuelle, chez certains rhumatisants inflammatoires chroniques qui peuvent, parfois, répondre plus favorablement à la chaleur qu’au froid.
La production d’ultrasons
(US) se fonde sur le principe de “piezoélectricité”,
selon lequel un cristal soumis à un champ électrique Figure 5 : traitement par ultrasons.
périodique se déforme sous
l’influence du champ électrique, et produit des ondes mécaniques avec une périodicité identique à celle du courant électrique.
Les US sont à l’origine d’effets thermiques, de cavitation et de
micromassage.
La pénétration tissulaire des US est inversement proportionnelle
à la fréquence (de 1 à 3 MHz) et proportionnelle à la taille de la
tête émettrice (0,5 à 5 cm). Elle ne dépasse pas 5 cm de profondeur.La forme pulsée permet de réduire la quantité d’énergie.
Il est nécessaire d’utiliser un milieu coupleur (eau, gel aqueux)
à l’interface entre la tête et la peau, pour permettre la transmission des US.
D.R.
Principe
Indications
Les US sont utilisés en thérapeutique pour leurs effets antalgiques,
fibrolytiques,sympatholitiques et cicatrisants.On les utilise pour
le traitement des tendinopathies, des entorses superficielles en
aiguë,ou pour le traitement des douleurs ligamentaires résiduelles.
Les US sont également intéressants pour le traitement des déchirures musculaires, lorsque le risque de saignement est écarté. Ils
sont encore utilisés pour leurs effets fibrolytiques dans le traitement des cicatrices chéloïdes,et en péri-lésionnel pour favoriser
la cicatrisation des ulcères ou escarres.
Contre-indications
L’application d’US est contre-indiquée sur les épiphyses fertiles,
sur les lésions infectieuses ou tumorales, lorsque du matériel
métallique est présent immédiatement sous la peau.Attention
au risque d’embole de matériel athéromateux, lorsque l’application d’US se fait à proximité des gros axes vasculaires.
IONISATIONS
Principe
Il s’agit d’une application des propriétés du courant galvanique qui permet,sous l’effet d’un champ électrique,la pénétration de substances pharmacologiques ionisées (sels de calcium, anti-inflammatoires non stéroïdiens…) à travers la barrière cutanée. De nombreux autres effets physico-chimiques sont induits par le courant galvanique, comme un effet thermique, ou des effets polaires
susceptibles de moduler l’excitabilité des fibres sensitives. Sur le plan thérapeutique, les ionisations sont utiles pour leurs effets
antalgique, trophique et anti-inflammatoire.
Indications
Les ionisations ont de larges indications,notamment dans le traitement des tendinites ou des ténosynovites,ainsi que des entorses
aiguës ou au stade de douleur chronique. On peut également les utiliser dans les affections rhumatismales comme l’arthrose, les
algodystrophies, etc.
Contre-indications
Le risque principal est celui de brûlure cutanée, parfois profonde, accru par l’utilisation d’appareils ne fonctionnant pas à intensité constante. Il faudra être particulièrement prudent en cas de troubles de la sensibilité qui diminuent la sensation de brûlure.
La présence de pièces métalliques constitue une contre-indication dans la mesure où elles sont susceptibles de subir un phénomène d’électrolyse. La grossesse, les cardiopathies sévères, l’épilepsie, constituent des contre-indications classiques.
MÉDECINS DU SPORT
31
N°43-AVRIL/MAI 2001
Un cas de syndrome
de loges inhabituel,
qui rappelle que cette
pathologie peut être
lourde de conséquences,
et souligne l’intérêt
de la mesure des
pressions, dans l’aide
au diagnostic
et à l’orientation
thérapeutique.
C
ette jeune femme de vingt-cinq ans
ne présente pas de caractéristique
sportive particulière, mais ce cas
rare de syndrome de loges nous a paru
intéressant à présenter,dans le cadre d’une
revue de médecine du sport. En effet, le
sport est le principal pourvoyeur de ces
syndromes musculaires.
PARADIS ARTIFICIELS
Dans une phase de spleen, aspirant à des
sensations artificielles,elle se concocte un
cocktail à base d’alcool et de différents
neuroleptiques,aboutissant à un état d’inconscience dont elle ne se relève qu’après
vingt heures, restée inanimée sur le
membre inférieur,ce qui a alors provoqué
une ischémie musculaire par compression
directe.
Habitant en Suisse,elle décide néanmoins,
le soir même,de venir passer ses vacances
sur la Côte d’Azur.
ENFER D’UN SYNDROME
DE LOGES AIGU
L’état de sa cuisse (Fig.1 et 2) étant incompatible avec la plage et le sable chaud,nous
la retrouvons sur son lit d’hôpital avec un
diagnostic quasi évident de syndrome de
loges aigu.Le bilan biologique montre une
augmentation des CPK et des LDH.
La fonction rénale reste parfaitement
conservée durant le bilan tri-quotidien.
MESURES D’URGENCE
ET SUIVI ATTENTIF
Nous effectuons, en urgence, une prise de
pression des loges antérieures et postérieures
qui se situent respectivement, au repos, à
22 et 25 mm de mercure (Fig.3).
La scintigraphie au Thallium 201 n’objective pas d’hypoperfusion mais plutôt une
hyperperfusion au temps tardif, de la
cuisse gauche (Fig. 4).
La conservation de la fonction rénale et
des arguments de rhabdomyolyse d’importance moyenne nous amènent à préconiser un traitement médical sans recourir
à une aponévrotomie. Le suivi neurologique, très attentif, dans le territoire du
crural et du sciatique ne montre aucune
évolution défavorable, de même que le
suivi biologique de la fonction rénale.
2
Dr Bertrand Marion*
Dr Olivier Fichez**
Les pouls restent bien perçus et l’évolution s’effectue favorablement en dix jours,
au terme desquels elle est autorisée à rentrer en Suisse.
FAIT DU HASARD
Fait du hasard, cette observation rare de
syndrome de loges aigu de cuisse intervient dix jours après la publication de
JY Nordin dans la Revue de Chirurgie
Orthopédique (1). Dans cette étude, les
auteurs font valoir trois cas similaires ayant,
pour eux, débouché sur la nécessité de
décompression chirurgicale,compte tenu
des perturbations de la fonction rénale.
RARE, MAIS GRAVE
Même s’il est peu fréquent,ce syndrome doit
néanmoins être connu, étant donné l’évolution potentielle défavorable pouvant aller
jusqu’au décès et qui repose sur :
● les perturbations de la fonction rénale
inhérentes à la rhabdomyolyse,
● les déficits neurologiques inhérents à
l’ischémie.
La mesure des pressions des loges constitue une aide importante au diagnostic et à
l’orientation thérapeutique qui nous a,en
l’occurrence, permis d’argumenter pour
un traitement médical.
■
(1) JY Nordin et al. Syndrome de loge aiguë de
cuisse à propos de 3 cas chez 2 patients. Rev Chir
Ortho 2000 ; 86 : 407-13.
4
D.R.
1
D.R.
3
D.R.
Figure 1 et 2 : asymétrie majeure clinique
des deux cuisses.
Figure 3 : prise de pression de loge.
Appareil Strycker®.
Figure 4 : asymétrie de fixation sur la
scintigraphie au thallium 201 (hyperperfusion
au temps tardif).
* Centre hospitalier, Fréjus-St Raphaël.
D.R.
** Centre de rééducation, rhumatologie et traumatologie du
sport, St Raphaël.
MÉDECINS DU SPORT
33
N°43-AVRIL/MAI 2001
Cas clinique
Un syndrome
de loges inhabituel
Mots clés
Cuisse
Syndrome de loges
Pression
Congrès
19 -26 mai 2001
Albufeira (Portugal)
■ Formation médicale continue
● Quelles solutions actuelles pour les lésions
cartilagineuses
● Œil et traumatismes
● Tendinopathies du poignet
● Apnée du sommeil et ronchopathies
● Lésions musculaires
● Protocole de prise en charge lors d’une
rupture de la coiffe des rotateurs
● Chirurgie plastique de la face et du cou
● Problèmes posés par la prise en charge
de polytraumatisés dans un centre de
rééducation fonctionnelle
● Encéphalopathie spongiforme bovine :
actualités
● Intérêt du défibrillateur semi-automatique dans la prévention des morts subites
sur les terrains de sport
■ Ateliers pratiques
programmé du genou, du rachis
et cas cliniques
● Approche psychologique du tennisman
en compétition
● Défibrillateur semi-automatique
● Table ronde en traumatologie sportive
● Examen
■ Renseignements
Association médicale française de tennis
(AFMT)
U
L
L
E
■ Renseignements
Commission médicale régionale
Dr Olivier Coste
Tél. : 04 99 23 15 54
E-mail : [email protected]
6e RENCONTRES MÉDICALES
ET 3e SYMPOSIUM EUROPÉEN
DE TRIATHLON
■ Epreuve sportive
Tournoi de tennis homologué par la FFT
B
Nouvelles méthodes d’évaluation en
triathlon par la médecine et la physiologie
●
Dr Alain Seynaeve
Tél. : 04 94 03 21 44
Port : 06 60 54 40 60
28e SEMAINE MÉDICO-SPORTIVE
DE L’AMFT
T
2-3 juin 2001
Balaruc Les Bains
22e JEUX MONDIAUX
DE LA MÉDECINE
■ Epreuve sportive
Triathlon des professions de santé
■ Formation médicale continue
● Métabolisme des minéraux et éléments
traces lors d’un triathlon
● Effets combinés d’une supplémentation
antioxydante et d’un entraînement physique intense chez des triathlètes sur la
régulation des systèmes antioxydants
● Fatigue métabolique dans les sports
d’endurance
● Composition corporelle, masse osseuse
et suivi nutritionnel
● Evolution de la composition corporelle
au cours d’une saison
● Etude longitudinale sur l’utilisation des
substrats énergétiques
● Variations des puissances maximales
aérobie et anaérobie alactique au cours
de la saison
● Etude épidémiologique des accidents
de compétition en triathlon
● Responsabilité médicale du médecin
encadrant une compétition
● Vitesses critiques et vitesses maximales
d’états stables en triathlon
I
N
D
8 numéros par an :
Prix au numéro : 35 F
Abonnement : 250 F *
Etudiant : 180 F * (joindre photocopie de la carte d’étudiant)
’
A
B
O
23-30 juin 2001
Evian
■ Epreuves sportives
Vingt-quatre disciplines proposées pour
évaluer son endurance
■ Thèmes
● Lésions musculaires des membres inférieurs
Pathologie du poignet et de la main
Séquelles des entorses de chevilles
● Hydratation des sportifs
● Place du thermalisme en milieu sportif
● Place de la diététique en milieu sportif
●
●
■ Ateliers pratiques
● Evaluation et traitement de l’épaule douloureuse
● Préparation sportive et thermalisme
● Informatique
■ Renseignements
CSO
Tél. : 04 91 16 53 14
Fax : 04 91 17 60 59
e-mail : [email protected]
Site Internet :
http://www.medigames.com
N
N
E
M
E
N
T
*+ 80 F par avion pour les DOM-TOM et la CEE
+ 150 F par avion pour l’étranger autre que la CEE
❏ Pr ❏ Dr ❏ Mr ❏ Mme Nom : ...................................................................................................... Prénom : ......................................................
Spécialité
❏ Rhumatologue
❏ Rééducateur fonctionnel
❏ Autre ..............................................................................................................
❏ Médecin du sport
❏ Étudiant
❏ Médecin généraliste
Année : ......................................
Adresse d’expédition : ............................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................
Adresse et lieux d’exercice : ..................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................
Règlement
Tél. : _ _ . _ _ . _ _ . _ _ . _ _ ; Fax : _ _ . _ _ . _ _ . _ _ . _ _
❏ Chèque à l’ordre d’Expressions Santé
❏ Carte bancaire N°
Expire le ......................................... Signature obligatoire :
Suggestions d’articles / commentaires : ...................................................................................................................................................
MDS 43
❏ Je désire recevoir une facture justificative (déductible frais professionnels)
Retourner ce bulletin accompagné d’un chèque à l’ordre d’Expressions Santé
15, rue Louvre - 75001 Paris - Tél. : 01 40 41 14 40 - Fax : 01 40 41 14 49. Un reçu vous sera envoyé.