QUOI DE NEUF EN DERMATOLOGIE CLINIQUE ? LA MENACE ZIKA SE PRECISE Les connaissances progressent sur l'infection par le virus Zika, tandis les effets secondaires des biothérapies et des autres traitements dermatologiques sont mieux cernés. L'épidémie d'infections par le virus Zika continue à s'étendre : 63 pays étaient touchés en juillet 2016, alors qu'ils n'étaient que 33 en février. On estime qu’entre 450 000 et 1,5 million de personnes avaient été contaminées début 2016. Entre janvier et septembre 2016, l'infection a été identifiée en France métropolitaine chez près de 900 personnes revenant de zones d'endémie, dont 5 avaient des complications neurologiques. Huit cas de transmission sexuelle ont été observés. Le dermatologue doit penser à ce diagnostic devant une éruption maculo-papuleuse descendante associée le plus souvent à une fièvre, des arthralgies ou une conjonctivite, chez un patient ayant séjourné dans une zone d'endémie. Le diagnostic repose sur la recherche d'antigène par PCR dans le sang et les urines à la phase aiguë, la sérologie ensuite, ces examens étant réalisés par les centres nationaux de référence des arboviroses. Une étude rétrospective des cas de Polynésie française a permis de chiffrer à 1 % le risque de microcéphalie en cas d'infection pendant le premier trimestre de la grossesse. Le deuxième risque est celui du syndrome de Guillain-Barré. Dans une étude cas-témoin polynésienne, la fréquence de l'infection atteignait 93 % chez les personnes atteintes de ce syndrome, contre 17 % chez les témoins. Un tiers des patients avait eu besoin d'une assistance respiratoire. Le virus peut persister longtemps dans le sperme ce qui conduit à recommander aux hommes d'avoir des rapports protégés et de ne pas concevoir dans les six mois qui suivent l'infection. Pour les sujets asymptomatiques, l'OMS recommande l'utilisation de préservatifs pendant au moins 8 semaines après le retour de zones d'endémie. Par ailleurs, il est conseillé aux femmes désirant procréer d'attendre au moins 8 semaines après le retour d'une zone d'endémie. Le zona et les douleurs post-zostériennes font peser une menace majeure pour les personnes âgées. Mais, d'autres populations sont également exposées à ce risque, notamment les patients atteints de lupus et de dermatomyosite, sans doute en raison des traitements. Une grande étude taïwanaise indique que le risque est particulièrement élevé chez les patients atteints de lupus prenant plusieurs immunosuppresseurs (OR = 5,93 à 17,89 selon le nombre de traitements). Les patients atteints de pemphigoïde bulleuse sont aussi plus exposés au zona, selon une autre étude. Ces patients pourraient, eux aussi, tirer bénéfice du nouveau vaccin contre le zona développé par les laboratoires Merck. Des essais sont également en cours pour évaluer l'efficacité de ce vaccin chez des patients immunodéprimés. Même si les données sont plutôt rassurantes concernant le risque infectieux sous biothérapie, la vigilance reste de rigueur. Douze cas de tuberculoses ont été identifiés en France entre 2006 et 2014 chez des patients traités par anti-TNF, en dépit d'un dépistage pré-thérapeutique conforme aux recommandations actuelles (test tuberculine et/ou quantiferon et radiographie pulmonaire). Dans dix cas, les atteintes étaient surtout extra-pulmonaires. Deux patients sont décédés de miliaires disséminées. Ces cas ne sont sans doute pas exhaustifs. Une méta-analyse de 32 études contrôlées prospectives ne montre pas d'augmentation significative du risque d’infections sévères avec les biothérapies utilisées dans le psoriasis. La différence est manifeste par rapport aux études de cohortes et aux registres, probablement parce que les essais contrôlés sont de courte durée et menés sur des populations très sélectionnées. Le registre Psolar révèle un risque d'infections sévères de 1,45 % patients-année pour les traitements biologiques, 1,28 % patients-année pour le méthotrexate et de 1,05 % patientsannée pour les autres traitements, les infections les plus fréquentes étant les pneumonies et les cellulites. La vaccination de ces patients contre le pneumocoque et la grippe ne doit pas être négligée. L'hidradénite suppurée apparaît associée aux MICI. Elle était 9 fois plus fréquente chez les sujets atteints de MICI dans une étude de population américaine, tandis que l'étude transversale d'une base de données israélienne montre une corrélation significative avec la maladie de Crohn, mais pas avec la rectocolite hémorragique. Cette association doit inciter à rechercher une MICI chez les patients atteints d'hidradénite suppurée. Une méta-analyse indique que si le bilan biologique initial est normal, de même que le contrôle à un ou deux mois, il n'est pas nécessaire de répéter les examens biologiques (hors tests de grossesse) au cours du traitement de l'acné par isotrétinoïne. La terbinafine est un médicament peu cher pour traiter les onychomycoses, mais était jugé dangereux. Peut-être faudrait-il revoir les recommandations. En effet une étude médico-économique américaine démontre qu'il est beaucoup moins onéreux de traiter les onychomycoses de manière empirique par terbinafine per os, sans confirmation mycologique, plutôt que par le coûteux eficonazole topique, en le réservant aux patients ayant un examen mycologique positif. Par ailleurs, un éditorial accompagnant l'article souligne la rareté des effets indésirables sévères : les registres américains ne font état d'aucune transplantation hépatique liée à ce médicament. D’après la communication de Catherine Lok (CHU d'Amiens)