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Assurance collective contre les maladies graves
Définitions des affections couvertes
Définition précédente
Définition standard (en vigueur le 4 juillet 2011)
Commentaires
Accident vasculaire cérébral
Destruction du tissu cérébral causée par une
thrombose, une hémorragie ou une embolie
et attestée par le diagnostic d’un neurologue
certifié. Le diagnostic doit reposer sur tous
les éléments suivants :
•apparition soudaine de nouveaux
symptômes neurologiques;
•nouveaux déficits neurologiques objectifs,
observés au cours d’un examen clinique,
qui subsistent sans interruption pendant
au moins 60 jours après le diagnostic
de l’accident;
•nouvelles données de tomodensitométrie
(TDM) ou d’imagerie par résonance
magnétique (IRM), le cas échéant, qui
concordent avec le diagnostic clinique.
Sont exclus de l’assurance les accidents
ischémiques transitoires (AIT).
Un accident vasculaire cérébral est défini comme le diagnostic formel d’un accident
vasculaire aigu se produisant dans le cerveau et causé par une thrombose ou une
hémorragie intracrânienne ou par une embolie de source extracrânienne, avec :
•apparition aiguë de symptômes neurologiques, et
•nouveaux déficits neurologiques objectifs qui sont constatés à l’examen clinique et
•qui persistent pendant plus de 30 jours après la date du diagnostic.
Ces nouveaux symptômes et déficits doivent être confirmés par des tests
d’imagerie diagnostique.
Le diagnostic d’accident
vasculaire cérébral
doit être confirmé par
des tests d’imagerie
diagnostique.
Les symptômes et les
déficits doivent persister
pendant plus de 30 jours.
Le diagnostic d’accident vasculaire cérébral doit être posé par un médecin spécialiste.
La personne couverte doit survivre pendant 30 jours après la date du diagnostic.
Exclusions :
Aucune prestation relative à cette affection ne sera payable dans les cas suivants :
•accident ischémique cérébral transitoire,
•accident vasculaire intracérébral causé par un trauma,
•infarctus lacunaire, lequel ne satisfait pas à la définition d’accident vasculaire cérébral
donnée ci-dessus.
Brûlures sévères
Brûlures du troisième degré subies par
l’assuré et couvrant au moins 20 % de
la surface du corps et attestées par le
diagnostic d’un chirurgien plasticien.
Les brûlures sévères sont définies comme le diagnostic formel de brûlures au troisième
degré sur au moins 20% de la surface du corps.
Le diagnostic de brûlures sévères doit être posé par un médecin spécialiste.
Le nom de cette affection
a été changé pour
Brûlures sévères.
La personne couverte doit survivre pendant 30 jours après la date où elle a subi les
brûlures sévères.
Cancer
Tumeur maligne caractérisée par la
prolifération anarchique de cellules
cancéreuses qui envahissent les tissus.
Les affections suivantes sont exclues des
maladies graves couvertes au titre de la
présente définition :
Le cancer est défini comme le diagnostic formel d’une tumeur caractérisée par la
prolifération anarchique de cellules malignes et l’invasion des tissus.
•cancer précoce de la prostate,
diagnostiqué au stade T1A N0 M0,
T1B N0 M0 ou à un stade équivalent;
Aucune prestation n’est payable en cas de récidive ou de métastase d’un cancer initial qui a
été diagnostiqué avant la date d’effet de la couverture.
•cancer in situ non invasif;
•lésions précancéreuses, tumeurs bénignes
ou polypes;
•toute tumeur chez une personne
porteuse du virus de l’immunodéficience
humaine (VIH);
•cancer de la peau, à l’exclusion du
mélanome malin invasif de plus de
0,75 mm d’épaisseur.
Le diagnostic de cancer doit être posé par un médecin spécialiste. La personne couverte
doit survivre pendant 30 jours après la date du diagnostic.
Exclusions :
Aucune prestation relative à cette affection ne sera payable pour les types suivants de
cancer ne mettant pas la vie en danger :
•carcinome in situ,
•mélanome malin au stade 1A (mélanome d’une épaisseur inférieure ou égale à 1,0 mm,
non ulcéré et sans invasion de niveau de Clark IV ou V),
•tout cancer de la peau, autre qu’un mélanome, en l’absence de métastases,
•cancer de la prostate au stade A (T1a ou T1b).
La définition standard
prévoit une couverture
pour une tumeur chez
une personne porteuse
du VIH.
La profondeur du
mélanome malin est
accrue de 0,25 mm pour
se situer à 1,0 mm.
Les cancers in situ, les
lésions prémalignes et
les tumeurs bénignes
ne sont pas couverts.
Ces affections ne
satisfont pas à la
définition de cancer.
Définition précédente
Définition standard (en vigueur le 4 juillet 2011)
Commentaires
Cancer (suite)
L’assuré ne bénéficie d’aucune couverture
contre le cancer si, dans les 90 jours
suivant la date d’effet de la couverture, un
diagnostic de cancer est établi ou l’un des
symptômes ou troubles médicaux ayant
donné lieu à un examen débouchant sur
un diagnostic de cancer s’est manifesté.
Toutefois, la couverture relative à toutes
les autres maladies couvertes au titre de
l’assurance, à l’exclusion du cancer,
demeure en vigueur.
Période moratoire d’exclusion :
Aucune prestation ne sera payable relativement au cancer et la couverture de la personne
couverte en ce qui concerne le cancer prendra fin si dans les 90 jours qui suivent la plus
tardive des dates suivantes :
•la date à laquelle la Sun Life a reçu les renseignements relatifs à l’adhésion de la personne,
•la date d’effet de la couverture de la personne,
la personne couverte
•a présenté des signes ou symptômes de cancer ou subi des examens menant à un
diagnostic de cancer (couvert ou exclu aux termes de la présente couverture), sans égard à
la date du diagnostic, ou
•a reçu un diagnostic de cancer (couvert ou exclu aux termes de la présente couverture).
Si la couverture de la personne couverte relative au cancer prend fin, la couverture prévue
pour toutes les autres affections couvertes demeure toutefois en vigueur.
Les renseignements susmentionnés doivent nous être transmis dans les 6 mois qui suivent
la date du diagnostic. Si ces renseignements ne nous sont pas fournis, nous avons le droit de
refuser toute demande de règlement pour un cancer ou pour toute maladie grave causée
par un cancer ou par le traitement d’un cancer.
Si, après la cessation de sa couverture Maladies graves, la personne est réadmise à la
présente garantie, nous nous basons sur la date la plus récente de son admission lorsqu’il
y a lieu d’appliquer la période moratoire d’exclusion.
Cécité
Perte définitive de la vision des deux yeux,
qui est attestée par le diagnostic d’un
ophtalmologiste certifié. L’acuité visuelle
corrigée de chaque oeil doit être inférieure
à 20/200 ou le champ visuel de chaque oeil
doit être inférieur à 20 degrés.
La cécité est définie comme un diagnostic formel de la perte totale et irréversible de la
vision des deux yeux mise en évidence par :
Aucun changement
apporté à la définition.
•une acuité visuelle corrigée de 20/200 ou moins dans les deux yeux, ou
•un champ visuel de moins de 20 degrés dans les deux yeux.
Le diagnostic de cécité doit être posé par un médecin spécialiste. La personne couverte
doit survivre pendant 30 jours après la date du diagnostic.
Chirurgie coronarienne
Intervention chirurgicale visant à courtcircuiter le rétrécissement ou le blocage
d’une ou de plusieurs artères coronaires au
moyen de greffes. L’utilisation de techniques
non chirurgicales, telles que l’angioplastie
transcutanée, l’embolectomie au laser ou
le recours à d’autres techniques intraartérielles, est exclue.
La chirurgie coronarienne est définie comme une intervention chirurgicale au cœur visant à
remédier par pontage aortocoronarien au rétrécissement ou à l’obstruction d’au moins une
artère coronaire, à l’exclusion de toute intervention non chirurgicale ou utilisant un cathéter,
comme l’angioplastie percutanée ou la désobstruction au laser.
Seules les chirurgies
effectuées par pontage
aortocoronarien sont
couvertes.
Un médecin spécialiste doit déterminer la nécessité médicale de cette chirurgie. La
personne couverte doit survivre pendant 30 jours après la date de la chirurgie.
L’intervention chirurgicale doit être
recommandée par un cardiologue qui
pratique la médecine au Canada.
Chirurgie de l’aorte
Intervention chirurgicale consécutive à
une affection de l’aorte et nécessitant la
résection de l’aorte et son remplacement
au moyen d’une greffe. Le terme «aorte»
comprend l’aorte thoracique et l’aorte
abdominale, mais exclut leurs branches.
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La chirurgie de l’aorte est définie comme une intervention chirurgicale pour remédier à une
affection de l’aorte et qui nécessite l’excision de l’aorte et son remplacement par greffon. Par
«aorte», on entend l’aorte thoracique et abdominale, mais non ses ramifications.
Un médecin spécialiste doit déterminer la nécessité médicale de cette chirurgie. La
personne couverte doit survivre pendant 30 jours après la date de la chirurgie.
La définition standard
indique que la période
de survie prévue après la
chirurgie est de 30 jours.
Définition précédente
Définition standard (en vigueur le 4 juillet 2011)
Commentaires
Coma
Perte totale de conscience caractérisée
par une absence de réaction aux stimuli
externes, subsistant sans interruption
pendant au moins 96 heures et attestée par
le diagnostic d’un neurologue certifié.
Le coma est défini comme le diagnostic formel d’un état d’inconscience avec absence
de réaction aux stimuli externes ou aux besoins internes pendant au moins 96 heures
consécutives. L’échelle de coma de Glasgow doit indiquer 4 ou moins pendant ces 96 heures.
•un diagnostic de mort cérébrale.
L’échelle de coma de
Glasgow est utilisée pour
confirmer le degré de
coma prévu pour que
l’affection puisse faire
l’objet d’une demande
de règlement. L’échelle
de coma de Glasgow
est bien comprise, des
professionnels de la santé,
et son utilisation est
répandue et reconnue.
Destruction d’une partie du muscle
cardiaque consécutive à l’obstruction
d’une ou de plusieurs artères coronaires
en raison d’une maladie cardiaque
athéroscléreuse.
La crise cardiaque (infarctus du myocarde) est définie comme le diagnostic formel de
nécrose d’une partie du muscle cardiaque résultant d’une insuffisance de la circulation
sanguine mise en évidence par l’élévation et la chute des marqueurs biochimiques
cardiaques à des niveaux attestant le diagnostic d’infarctus, et présentant au moins un
des éléments suivants :
La définition standard
ne requiert pas qu’il y
ait des modifications de
l’électrocardiogramme
pour établir le diagnostic.
Le diagnostic, qui doit être établi par
un médecin, doit reposer sur tous les
éléments suivants qui se manifestent en
même temps :
•symptômes de crise cardiaque,
L’élévation des
marqueurs biochimiques
cardiaques résultant
d’une angioplastie est
expressément excluse,
mais une crise cardiaque
entraînant l’apparition
de nouvelles ondes Q
pourrait faire l’objet d’une
demande de règlement
même si cela survient à la
suite d’une angioplastie.
Le diagnostic de coma doit être posé par un médecin spécialiste. La personne couverte
doit survivre pendant 30 jours après la date du diagnostic.
Exclusions :
Aucune prestation relative à cette affection ne sera payable dans les cas suivants :
•un coma médicalement provoqué,
•un coma résultant directement de l’usage d’alcool ou de drogue, ou
Crise cardiaque
•nouvel épisode de douleurs thoraciques
typiques ou de symptômes équivalents;
•nouvelles modifications de
l’électrocardiogramme (ECG) établissant
qu’il y a eu infarctus aigu du myocarde;
•preuve biochimique de nécrose du
myocarde (destruction du muscle
cardiaque), notamment une élévation
des enzymes cardiaques et/ou de la
troponine.
Sont exclus de l’assurance les syndromes
coronariens moins sévères, notamment
l’angine instable et l’insuffisance
coronarienne aiguë.
•modifications électrocardiographiques (ECG) indiquant un infarctus du myocarde,
•apparition d’ondes Q pendant ou immédiatement après une intervention cardiaque
intra-artérielle incluant, entre autres, une angiographie coronarienne et une
angioplastie coronarienne.
Le diagnostic de crise cardiaque doit être posé par un médecin spécialiste. La personne
couverte doit survivre pendant 30 jours après la date du diagnostic.
Exclusions :
La crise cardiaque ne comprend pas :
•l’élévation des marqueurs biochimiques cardiaques résultant d’une intervention cardiaque
intra-artérielle incluant, entre autres, l’angiographie coronarienne et l’angioplastie
coronarienne en l’absence d’onde Q, ou
•la découverte de changements à l’ECG indiquant un infarctus ancien du myocarde qui ne
satisfait pas à la définition de crise cardiaque (infarctus du myocarde) donnée ci-dessus.
Infection professionnelle par le VIH
Infection par le virus de l’immunodéficience
humaine (VIH) résultant d’une blessure
accidentelle que vous avez, vous-même ou
votre conjoint, subie au Canada pendant
l’exercice de vos fonctions habituelles
respectives et après la date d’effet de votre
assurance et qui vous a exposé à du sang ou à
des liquides corporels infectés par le VIH.
L’infection professionnelle par le VIH est définie comme un diagnostic formel d’infection
par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) résultant d’une blessure accidentelle subie
durant l’exercice normal de la profession de la personne couverte, et qui a exposé celle-ci à
des fluides corporels contaminés par le VIH.
Le paiement à l’égard de cette affection
est assujetti à toutes les conditions suivantes
qui doivent être remplies
à notre satisfaction :
•la date d’effet de la couverture de la personne.
a. la blessure accidentelle doit être déclarée
à la Compagnie dans les 14 jours suivant
l’accident;
La prestation relative à cette affection ne sera payable que si toutes les conditions
suivantes sont respectées :
b. u n test de détection du VIH doit être
passé dans les 14 jours qui suivent la date
de l’accident et le résultat du test doit
être négatif;
La blessure accidentelle causant l’infection doit avoir eu lieu après la plus tardive des
dates suivantes :
•la date à laquelle la Sun Life a reçu les renseignements relatifs à l’adhésion de la personne,
L’infection doit résulter
uniquement d’un accident
(par opposition à une
infection ne résultant pas
d’un accident).
L’incident doit avoir eu
lieu après l’établissement
du contrat.
Si, après la cessation de sa couverture Maladies graves, la personne est réadmise à la
présente garantie, nous nous basons sur la date la plus récente de son admission lorsqu’il
y a lieu d’appliquer cette exigence.
la blessure accidentelle doit nous être déclarée dans les 14 jours suivant cette blessure,
•une sérologie du VIH doit être effectuée dans les 14 jours suivant la blessure accidentelle
et le résultat doit être négatif,
•une sérologie du VIH doit être effectuée dans les 90 à 180 jours suivant la blessure
accidentelle et le résultat doit être positif,
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Définition précédente
Définition standard (en vigueur le 4 juillet 2011)
Commentaires
Infection professionnelle par le VIH (suite)
c. u n test de détection du VIH doit être passé
entre 90 et 180 jours après l’accident et le
résultat du test doit être positif;
•tous les tests du VIH doivent être effectués par un laboratoire approuvé du Canada,
d. v ous devez exercer, vous ou votre conjoint,
l’une des professions nécessitant que
les blessures accidentelles susceptibles
d’entraîner une infection par le VIH fassent
l’objet d’une déclaration, d’une enquête et
d’un dossier, conformément aux lois et aux
règlements en vigueur dans la région où
vous ou votre conjoint travaillez;
Le diagnostic d’une infection professionnelle par le VIH doit être posé par un médecin
spécialiste. La personne couverte doit survivre pendant 30 jours après la date de la
deuxième sérologie du VIH décrite ci-dessus.
e. la blessure accidentelle doit avoir fait
l’objet d’une déclaration, d’une enquête et
d’un dossier conformément aux lois et aux
règlements en vigueur dans la région où
vous ou votre conjoint travaillez.
Aucun paiement n’est effectué dans l’un
ou l’autre des cas suivants :
•la blessure accidentelle doit être déclarée, faire l’objet d’une enquête et être documentée
selon les normes de santé et de sécurité au travail en vigueur au Canada.
Exclusions :
Aucune prestation relative à cette affection ne sera payable dans les cas suivants :
•la personne couverte a refusé d’utiliser tout vaccin approuvé et disponible offrant une
protection contre le VIH,
•un traitement curatif approuvé pour l’infection au VIH est devenu disponible avant la
blessure accidentelle,
•l’infection au VIH n’est pas attribuable à une blessure accidentelle mais a été contractée,
par exemple, au cours de relations sexuelles ou à l’occasion de l’usage de drogues
intraveineuses.
a. v ous ou votre conjoint avez refusé de vous
soumettre à toute vaccination disponible
et autorisée contre le VIH;
b. il existe une cure autorisée pour lutter
contre les infections par le VIH qui était
disponible avant la blessure accidentelle;
c. l’infection par le VIH a été transmise
sexuellement ou par l’injection
intraveineuse de drogues.
Insuffisance d’un organe vital avec inscription sur liste d’attente
Défaillance irréversible des fonctions
du coeur, du foie, de la moelle osseuse,
des deux poumons ou des deux reins qui
nécessite une transplantation d’organe
et en raison de laquelle l’assuré a été
admis à un programme de transplantation
d’organes reconnu au Canada. L’assuré
doit survivre au moins 30 jours après la
date de son inscription au programme de
transplantation.
L’insuffisance d’un organe vital avec inscription sur liste d’attente est définie comme le
diagnostic formel d’une défaillance irréversible des fonctions du cœur, des deux poumons,
du foie, des deux reins ou de la moelle osseuse, qui rend une transplantation médicalement
nécessaire. Pour avoir droit à la prestation relative à l’insuffisance d’un organe vital avec
inscription sur liste d’attente, la personne couverte doit être inscrite comme receveuse dans
un centre de transplantation reconnu au Canada ou aux États Unis et où s’effectue la forme
de transplantation requise.
La date du diagnostic est la date d’inscription de la personne couverte à un tel centre de
transplantation.
La personne atteinte
d’une insuffisance d’un
organe doit être inscrite
sur la liste d’attente
d’un programme de
transplantation d’organes
reconnu au Canada ou
aux États-Unis.
Le diagnostic de défaillance d’un organe vital doit être posé par un médecin spécialiste.
La personne couverte doit survivre pendant 30 jours après la date du diagnostic.
Insuffisance rénale
Défaillance irréversible des fonctions
des deux reins (attribuable à quelque
cause que ce soit) attestée par le
diagnostic d’un médecin et nécessitant
des traitements réguliers de dialyse ou
une transplantation rénale.
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L’insuffisance rénale est définie comme le diagnostic formel d’une défaillance chronique et
irréversible des deux reins qui nécessite des traitements réguliers d’hémodialyse ou de dialyse
péritonéale, ou une greffe rénale.
Le diagnostic d’insuffisance rénale doit être posé par un médecin spécialiste. La personne
couverte doit survivre pendant 30 jours après la date du diagnostic.
Les traitements réguliers
de dialyse peuvent être
des traitements par
hémodialyse ou des
traitements par dialyse
péritonéale.
Définition précédente
Définition standard (en vigueur le 4 juillet 2011)
Commentaires
La maladie d’Alzheimer est définie comme le diagnostic formel d’une affection
dégénérative progressive du cerveau. La personne couverte doit présenter des signes de
détérioration intellectuelle affectant la mémoire et le jugement, entraînant une réduction
marquée du fonctionnement mental et social, et nécessitant une surveillance journalière
de 8 heures au minimum.
La définition standard
précise la période de
temps minimale durant
laquelle la personne
couverte doit nécessiter
une surveillance
journalière. Cette
période doit être de
8 h au minimum.
Maladie d’Alzheimer
Le diagnostic, qui doit être établi par un
neurologue certifié, doit révéler chez l’assuré
une altération intellectuelle irréversible
accompagnée de troubles de la mémoire
et du comportement aboutissant à un
état démentiel nécessitant une surveillance
particulière de l’assuré dans ses activités
quotidiennes. La démence résultant de
maladies neurodégénératives consécutives
à un affaiblissement organique du cerveau
ou de troubles d’origine psychiatrique
est exclue.
Le diagnostic de maladie d’Alzheimer doit être posé par un médecin spécialiste. La personne
couverte doit survivre pendant 30 jours après la date du diagnostic.
Exclusion :
Aucune prestation ne sera payable pour tous les autres désordres organiques du cerveau de
type démentiel ni pour des maladies psychiatriques.
Maladie de Parkinson
Maladie idiopathique primaire de Parkinson
attestée par le diagnostic d’un neurologue
certifié et caractérisée par la présence
d’au moins deux des trois signes suivants :
rigidité, tremblements ou bradykinésie.
Tous les autres syndromes parkinsoniens
sont exclus.
La maladie de Parkinson est définie comme le diagnostic formel de la maladie de Parkinson
primitive idiopathique, laquelle se caractérise par un minimum de deux des manifestations
cliniques suivantes : rigidité musculaire, tremblements ou bradykinésie (lenteur anormale
des mouvements, ralentissement des réactions physiques et mentales).
La définition comprend
une explication de
la rigidité et de la
bradykinésie.
Le diagnostic de maladie de Parkinson doit être posé par un médecin spécialiste.
La personne couverte doit remplir les conditions énoncées ci-dessus et survivre
pendant 30 jours après la date où toutes ces conditions sont remplies.
Exclusion :
Aucune prestation relative à cette affection ne sera payable pour tout autre type de
parkinsonisme.
Paralysie
Perte complète et définitive de l’usage de
deux membres ou plus attribuable à une
paralysie d’origine organique, subsistant sans
interruption depuis 180 jours (période de
survie pour cette affection) et attestée par
le diagnostic d’un médecin.
La paralysie est définie comme le diagnostic formel de la perte complète des fonctions
musculaires de deux membres ou plus résultant d’une blessure ou d’une maladie
affectant l’innervation de ces membres, pendant une période d’au moins 90 jours après
l’événement déclencheur.
Le diagnostic de paralysie doit être posé par un médecin spécialiste. La personne couverte
doit survivre pendant au moins 90 jours après la date de l’événement déclencheur.
La paralysie doit résulter
d’un traumatisme ou
d’une maladie affectant
l’innervation d’au moins
deux membres.
La période d’attente est
de 90 jours consécutifs et
coïncide avec la période
de survie de 30 jours.
Les prestations peuvent
être versées à la fin de
la période de 90 jours si
la définition de paralysie
s’applique, que cette
dernière soit permanente
ou non.
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Définition précédente
Définition standard (en vigueur le 4 juillet 2011)
Commentaires
Perte d’autonomie
Perte d’autonomie :
•être incapable de façon permanente d’effectuer
soi-même au moins deux activités de la vie courante,
sans une aide substantielle d’une autre personne;
•ou avoir un trouble cognitif.
Les activités de la vie courante sont :
•Prendre un bain : se laver soi-même par une toilette
à l’éponge, ou dans un bain ou une douche, incluant
l’action d’entrer et de sortir du bain ou de la douche.
•S’habiller : s’habiller soi-même même en ayant recours
à une thérapie appropriée, une médication et des
instruments. Cela inclut l’action de mettre et d’enlever
les orthèses, les attaches, les membres artificiels ou
les appareils chirurgicaux qui sont requis.
•Se nourrir : consommer de la nourriture déjà
préparée et rendue disponible en ayant recours
ou non à une thérapie appropriée, une médication
ou des instruments.
•Être continent : contrôler les fonctions intestinales
ou urinaires, même en ayant recours à une thérapie
appropriée, une médication ou des instruments,
incluant la capacité de faire son hygiène personnelle
y compris l’utilisation d’un cathéter ou d’une poche
pour colostomie.
•d’une incapacité totale d’effectuer par soi-même au
moins 2 des 6 activités suivantes de la vie courante, ou
L’exigence d’une surveillance journalière
d’un minimum de 8 heures par jour permet
d’harmoniser cette définition avec celle de la
maladie d’Alzheimer.
•d’une déficience cognitive telle que définie ci-après,
pour une période continue d’au moins 90 jours sans
espoir raisonnable de rétablissement.
La personne ayant une déficience ne doit
présenter aucune chance raisonnable de
rétablissement.
Les activités de la vie courante sont :
En l’absence de cause organique, il est difficile
d’affirmer qu’il n’existe aucune chance
raisonnable de rétablissement.
•Prendre son bain : capacité de se laver dans une
baignoire, sous la douche ou au gant de toilette, avec
ou sans l’aide d’accessoires.
•Se vêtir : capacité de mettre ou de retirer les vêtements
nécessaires, y compris orthèses, membres artificiels ou
autres appareils.
•Faire sa toilette : capacité de s’asseoir sur le siège
des toilettes et de s’en relever ainsi que d’assurer son
hygiène personnelle.
•Être continent : capacité de maîtriser les fonctions
intestinale et urinaire avec ou sans
sous-vêtements protecteurs ou appareils de façon à
conserver un niveau d’hygiène personnelle acceptable.
•Se mouvoir : capacité de se mettre au lit et d’en sortir, de
s’asseoir sur une chaise ou dans un fauteuil roulant et de
s’en relever, avec ou sans l’aide d’équipement d’appoint.
•Faire sa toilette : se rendre ou sortir de la chambre de
bain, s’asseoir ou se lever de la toilette et maintenir un
niveau adéquat d’hygiène personnelle.
•Se nourrir : capacité de consommer de la nourriture ou
des boissons qui ont été préparées et servies, avec ou
sans l’aide d’ustensiles adaptés.
•Se déplacer : s’asseoir ou se lever d’un fauteuil, d’un
fauteuil roulant ou d’un lit.
La déficience cognitive est définie comme la
détérioration mentale et la perte de l’aptitude
intellectuelle, se manifestant par une détérioration de la
mémoire, de l’orientation et de la faculté de raisonner,
lesquelles sont mesurables et qui résultent d’une cause
organique objective diagnostiquée par un médecin
spécialiste. Le degré de déficience cognitive doit être
suffisamment grave pour nécessiter une surveillance
journalière continue d’un minimum de 8 heures par jour.
L’aide substantielle est une aide comportant des soins
directs ou une aide comportant une surveillance.
Une aide directe signifie une aide physique d’une
autre personne sans laquelle l’assuré serait incapable
d’exécuter les activités de la vie courante. Une aide
comportant une surveillance signifie la présence d’une
autre personne, à portée de main, qui est nécessaire
pour intervenir physiquement afin d’éviter une blessure
à l’assuré lorsque l’assuré exécute les activités de la
vie courante.
L’établissement de la déficience cognitive sera fondé sur
des données cliniques et des évaluations normalisées et
valides des déficiences.
Trouble cognitif signifie la confusion ou la
désorientation causée par une détérioration
permanente ou une perte des capacités intellectuelles
qui est mesurée par une évaluation clinique et des
examens standardisés qui mesurent de façon fiable une
incapacité dans :
Le diagnostic de perte d’autonomie doit être posé par un
médecin spécialiste. Il n’y
a aucune autre période de survie à satisfaire une fois que
les conditions énoncées
ci-dessus sont satisfaites.
•la mémoire à court terme ou à long terme;
Aucune prestation relative à cette affection ne sera
payable pour tout trouble mental ou nerveux non
imputable à une cause organique.
•l’orientation au niveau des gens, de l’espace et du temps;
•et le raisonnement abstrait ou par déduction.
L’assuré atteint d’un trouble cognitif est incapable
d’accomplir les fonctions mentales nécessaires dans la
vie de tous les jours, même avec une aide substantielle,
une thérapie appropriée, une médication, des
instruments spéciaux ou autres appareils. Les fonctions
mentales de tous les jours incluent sans être limitées
à : fonctionnement adapté, mémoire, résolution de
problèmes, établissement d’objectifs et jugement.
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La perte d’autonomie est définie comme le
diagnostic formel :
Exclusion :
Définition précédente
Définition standard (en vigueur le 4 juillet 2011)
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Perte de la parole
Perte totale et définitive de l’usage de la
parole subsistant depuis une période de six
mois consécutifs et résultant d’une blessure
ou d’une maladie physique. Le diagnostic
doit être établi par un médecin spécialiste.
La perte de la parole est définie comme le diagnostic formel de la perte totale et
irréversible de l’usage de la parole à la suite d’une blessure ou d’une maladie physique
pendant une période d’au moins 180 jours.
Le diagnostic de perte de la parole doit être posé par un médecin spécialiste. La personne
couverte doit survivre pendant 180 jours après la date du diagnostic.
Exclusion :
Aucune prestation relative à cette affection ne sera payable si la perte de la parole est due à
une cause psychiatrique.
La paralysie doit résulter
d’un traumatisme ou
d’une maladie affectant
l’innervation d’au moins
deux membres.
La période d’attente est
de 90 jours consécutifs et
coïncide avec la période
de survie de 30 jours.
Les prestations peuvent
être versées à la fin de
la période de 90 jours si
la définition de paralysie
s’applique, que cette
dernière soit permanente
ou non.
Sclérose en plaques
Affection dont l’existence est attestée par
le diagnostic catégorique d’un neurologue
certifié et qui se manifeste par au moins
deux épisodes d’anomalies neurologiques
bien définies ayant subsisté sans interruption
pendant au moins six mois. Le diagnostic
doit s’appuyer sur des techniques
d’imagerie moderne.
La sclérose en plaques est définie comme le diagnostic formel d’au moins un des
troubles suivants :
•au moins deux poussées distinctes, confirmées par une résonnance magnétique du
système nerveux montrant des lésions multiples de démyélinisation,
Le diagnostic doit
être confirmé par une
résonnance magnétique
du système nerveux (IRM).
•des anomalies neurologiques bien définies persistant pendant au moins 6 mois, confirmées
par une résonnance magnétique du système nerveux montrant des lésions multiples de
démyélinisation, ou
•une seule poussée confirmée par plusieurs résonnances magnétiques du système nerveux
montrant des lésions multiples de démyélinisation s’étant développées à des intervalles
d’au moins un mois.
Le diagnostic de sclérose en plaques doit être posé par un médecin spécialiste. La personne
couverte doit survivre pendant 30 jours après la date du diagnostic.
Surdité
Perte définitive de l’audition des
deux oreilles, caractérisée par un seuil
d’audition supérieur à 90 décibels et
attestée par le diagnostic d’un oto-rhinolaryngologiste certifié.
La surdité est définie comme le diagnostic formel de la perte totale et irréversible de l’ouïe
des deux oreilles avec un seuil d’audition de 90 décibels ou plus à l’intérieur d’un seuil
d’intensité vocale de 500 à 3 000 hertz.
Le diagnostic de surdité doit être posé par un médecin spécialiste. La personne couverte
doit survivre pendant 30 jours après la date du diagnostic.
La définition fait
référence à la fréquence
des sons produits par la
parole humaine, soit de
500 à 3 000 hertz.
Si une personne est
incapable d’entendre
des sons de moins de 90
décibels, elle présente
une perte auditive
profonde à un point
tel qu’un appareil de
correction auditive ne
peut corriger la situation.
Transplantation d’organe vital
Intervention chirurgicale pratiquée sur
l’assuré receveur dans le but d’effectuer
la greffe de l’un ou l’autre des organes ou
tissus suivants : coeur, foie, poumon, rein ou
moelle osseuse.
La transplantation d’un organe vital est définie comme un diagnostic formel de défaillance
irréversible des fonctions du cœur, des deux poumons, du foie, des deux reins ou de la
moelle osseuse, qui rend une transplantation médicalement nécessaire. Pour avoir droit à la
prestation relative à une transplantation d’organe vital, la personne couverte doit subir une
chirurgie pour recevoir par transplantation un cœur, un poumon, un foie, un rein ou de la
moelle osseuse, et la transplantation doit se limiter à ces organes.
Le diagnostic de défaillance d’un organe vital doit être posé par un médecin spécialiste. La
personne couverte doit survivre pendant 30 jours après la date de la transplantation.
La personne atteinte
d’insuffisance d’un organe
vital doit subir une
chirurgie pour recevoir
par transplantation un des
organes vitaux indiqués
dans la définition.
7
Définition précédente
Définition standard (en vigueur le 4 juillet 2011)
Commentaires
Tumeur cérébrale bénigne
Tumeur cérébrale bénigne (c.-à-d. non
cancéreuse) dont l’existence est attestée par
un diagnostic. Les kystes, les granulomes, les
méningiomes, les malformations des artères
ou des veines intracrâniennes et les tumeurs
des nerfs crâniens, de l’hypophyse ou de la
moelle épinière sont exclus.
La tumeur cérébrale bénigne est définie comme le diagnostic formel d’une tumeur non
maligne située dans la voûte crânienne limitée au cerveau, aux méninges, aux nerfs crâniens
ou à l’hypophyse. La tumeur doit nécessiter un traitement chirurgical ou radiologique ou
provoquer des déficits neurologiques objectifs et irréversibles.
Le diagnostic de tumeur cérébrale bénigne doit être posé par un médecin spécialiste.
La personne couverte doit survivre pendant 30 jours après la date du diagnostic.
Exclusions :
Aucune prestation relative à cette affection ne sera payable dans les cas de microadénomes
pituitaires de moins de 10 mm.
Aucune prestation n’est payable en cas de récidive ou de métastase d’une première tumeur
qui a été diagnostiquée avant la date d’effet de la couverture :
Période moratoire d’exclusion :
Aucune prestation ne sera payable relativement à la tumeur cérébrale bénigne et la
couverture de la personne couverte en ce qui concerne la tumeur cérébrale bénigne prendra
fin si dans les 90 jours qui suivent la plus tardive des dates suivantes :
•la date à laquelle la Sun Life a reçu les renseignements relatifs à l’adhésion de la personne,
•la date d’effet de la couverture de la personne,
la personne couverte
•a présenté des signes ou symptômes de tumeur cérébrale bénigne ou subi des examens
menant à un diagnostic de tumeur cérébrale bénigne (couverte ou exclue aux termes de la
présente couverture), sans égard à la date du diagnostic, ou
•a reçu un diagnostic de tumeur cérébrale bénigne (couverte ou exclue aux termes de la
présente couverture).
Si la couverture de la personne couverte relative à la tumeur cérébrale bénigne prend fin, la
couverture prévue pour toutes les autres affections couvertes demeure toutefois en vigueur.
Les renseignements susmentionnés doivent nous être transmis dans les 6 mois qui suivent
la date du diagnostic. Si ces renseignements ne nous sont pas fournis, nous avons le droit
de refuser toute demande de règlement pour une tumeur cérébrale bénigne ou pour toute
maladie grave causée par une tumeur cérébrale bénigne ou par le traitement d’une tumeur
cérébrale bénigne.
Si, après la cessation de sa couverture Maladies graves, la personne est réadmise à la
présente garantie, nous nous basons sur la date la plus récente de son admission lorsqu’il y a
lieu d’appliquer la période moratoire d’exclusion.
La vie est plus radieuse sous le soleil.
© Sun Life du Canada, compagnie d’assurance-vie, 2011.
Seules les tumeurs
nécessitant un traitement
sont couvertes.
La tomodensitométrie
et l’imagerie par
résonnance magnétique
permettent aujourd’hui
de découvrir un plus
grand nombre de tumeurs
cérébrales bénignes, qui
ne progressent pas et
qui ne causent aucun
symptôme. Ces petites
tumeurs ne nécessitent
pas de traitements et
ne répondent pas à la
définition. Elles ne sont
pas considérées comme
une maladie grave.
Tous les méningiomes
(tumeurs des méninges),
les tumeurs pituitaires
dont la taille est
supérieure à 10 mm et
les tumeurs des nerfs
crâniens (qui sont
principalement des
neuromes acoustiques)
sont couverts. Les
microadénomes
pituitaires de moins de 10
mm ne sont pas couverts.
La majorité des «tumeurs
cérébrales bénignes» se
situent dans une de ces
catégories.