Utilisation de la relaxation de pression en rééducation respiratoire 1 3

MISE AU POINT
Ann. Kinésithér., 1985, t. 12, n° 3, pp. 91-96
© Masson, Paris, 1985
Utilisation de la relaxation
de pression en rééducation
respiratoire
D. DELPLANQUE
Service de Réanimation,
service de chirurgie, Hôpital St-Joseph,
7,
rue Pierre-Larousse,
F75014 Paris.
Introduction
1
Trop, pas assez, et surtout mal utilisé, tel est
le cas du relaxateur de pression. Pourtant, sans
qu'il devienne l'appareil unique de rééducation
respiratoire, il peut rendre de grands services aux
kinésithérapeutes.
Principe général
A
Cet appareil appelé relaxateur de pression, permet
l'insufflation d'air jusqu'à une pression donnée où
l'appareil cesse son action, permettant l'expiration. C'est
le patient qui déclenche l'insufflation, réglant ainsi sa
fréquence respiratoire.
Description de l'appareil
Il se compose d'un boîtier présentant les commandes
de réglage. Il est relié au patient par l'intermédiaire d'un
1
B
3
Fra. 2. - Au repos la source de gaz n'est pas en communication
avec le compartiment B, un équilibre s'établit.
1 : source de gaz comprimé, 2 : tuyau coulissant avec celui
de l'arrivée des gaz, 3 : vers le patient.
circuit muni d'un nébuliseur.
Le boîtier est séparé en deux compartiments par la
présence d'une membrane en caoutchouc. Le compartiment A est relié à l'air ambiant, le compartiment B est
relié d'une part à une source de gaz (air ou oxygène) sous
pression, alimentant l'appareil et d'autre part au patient
(fig. 1).
3i
A
B
,_4
Fra. 1. - Présentation générale de l'appareil, séparé en deux
compartiments A et B.
1 : source de gaz, 2 : membrane de caoutchouc, 3 : filtre à
air, 4 : vers le patient.
Tirés à part:
D. DELPLANQUE, à l'adresse
ci-dessus.
Au repos, la source de gaz n'est pas en communication
avec le compartiment B, un équilibre s'établit (fig. 2).
Lors de l'inspiration du patient, une dépression se crée,
dépression qui, au niveau du compartiment B, entraîne
un déplacement de la membrane à l'intérieur de B. Cela
met en communication la source de gaz sous pression avec
le compartiment B et donc avec le patient. C'est
l'insufflation (fig. 3).
D'une pression négative on aboutit à une pression
positive refoulant la membrane vers A (fig. 4) et
interrompant l'entrée des gaz dans le compartiment B.
L'appareil se reiaxe permettant l'expiration du sujet
(fig. 5).
Ce phénomène entraîné par le jeu d'une dépression et
d'une surpression se reproduit cycliquement permettant
ainsi la respiration en pression positive intermittante (ou
IPPB) (fig. 6).
92
Ann. Kinésithér.,
1985,
t. 12, nO 3
_ ... w---"
A
B
----,
A
Fm. 3. - Début de l'inspiration, la dépression créée par le patient
FIG. 5. - Temps expiratoire, l'entrée des gaz est interrompue,
entraîne un déplacement de la membrane vers le compartiment B.
1 : poumon du patient, 2 : membrane, 3 : communication de
la source de gaz sous pression avec le compartiment B et donc
avec le patient.
le patient expire.
l
°
d
1
~
pression
cm H20
----~-.-------
- - --.-4
---~
A
B~
-'l
1
J
Fm. 6. -
Fm. 4. -
Fin de l'inspiration où la surpression tend à refouler
la membrane vers le compartiment A.
Comment régler l'appareil
On ne règle que :
les pressions d'insufflation (pression positive),
les débits,
l'effort inspiratoire nécessaire pour déclencher l'appareil
(pression négative).
Le réglage des pressions est possible grâce à la présence
d'aimants à l'intérieur du boîtier.
Dans le compartiment B, la membrane possède une
plaque de métal, en regard d'un aimant relié à l'extérieur
par un bouton, permettant de régler l'écart entre métal
et aimant. Plus l'écart est faible, plus l'aimantation est
forte et donc il faudra une pression importante pour casser
l'aimantation. Et vice-versa.
D'où le réglage de l'écart entre aimant et métal,
c'est-à-dire de l'aimantation, détermine la pression d'insufflation, à partir de laquelle l'appareil se relaxe (fig. 7 A
et 7 B).
Dans le compartiment A on retrouve le même dispositif.
Un aimant relié à l'extérieur par un bouton, permettant
Représentation graphique de la ventilation en IPPB.
1 : insujlation, 2 : expiration, 3 : dépression inspiratoire, 4 :
pression de travail.
de le rapprocher ou de l'éloigner d'une plaque de métal
fixée à la membrane. Là aussi le réglage de l'aimantation
permet de déterminer l'effort inspiratoire, c'est-à-dire la
dépression inspiratoire du patient pour déclencher
l'insufflation.
Tout ceci peut être visualié par la présence d'un
manomètre sur la face antérieure de l'appareil, permettant
de lire les différentes pressions.
Le réglage des débits, c'est-à-dire de la vitesse de
l'insufflation est permis grâce à un modulateur de flux (qui
est un venturi) qui diminue ou augmente le débit du flux
gazeux pénétrant dans l'arbre aérien. Réglage effectué
manuellement par un bouton situé sur l'appareil.
En résumé, nous pouvons régler:
- l'effort inspiratoire fournit par le patient pour déclencher l'appareil ;
la vitesse à laquelle le flux est délivré au patient;
- les pressions de travail.
En fait, c'est quand la pression intra-buccale, c'est-àdire la pression à l'intérieur du thorax, devient égal ou
supérieur à la pression affichée que l'insufflation cesse.
On comprendra aisément que l'augmentation des
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FIG. 8. - Le nébuliseur.
1 : arrivée des gaz, 2 : boule, 3 : tuyau vertical plongeant dans
l'eàu, présentant un orifice à sa partie inférieure, 4 : eau, 5 :
courant d'air venant de la machine, 6 : vers le patient.
A
_B
a
FIG. 7a. - Dispositif permettant le réglage des pressions de travail.
1 : plaque de métal, 2 : aimant, 3 : curseur.
à son extrémité supérieure les gouttes sont projetées
violemment, par un flux gazeux, sur une boule, ceci
entraînant une fragmentation des molécules d'eau. On
obtient de fines particules qui passent dans l'air qui insuffle
les poumons du "patient.
Ainsi se trouve réalisée une bonne humidification des
gaz insufflés. Cette humidification a pour avantage d'être
faite par un appareil qui utilise les pressions. Donc on
peut penser qu'elle se fasse assez loin dans l'arbre
bronchique .
.Enfin la présence d'un frein
contrôler l'expiration.
Il en existe deux types :
b
FIG. 7b. - Agrandissement de la fig. 7a. Le réglage de l'écart
entre l'aimant et le métal, c'est-à-dire de l'aimantation, détermine
la pression d'insuflation.
1 :plaque de métal, 2 : aimant, 3 : curseur permettant de régler
la distance entre aimant et métal.
résistances bronchiques ou pariétales, que la non-coopération du sujet (qui met la langue devant l'embout ou qui
souffle avant la fin de l'insufflation entraîne brutalement
une augmentation des pressions, aboutissant à un arrêt
de l'insufflation. Ceci sans que l'appareil ait délivré une'
quantité d'air suffisante à la ventilation alvéolaire. Cet
appareil ne permet donc pas une ventilation au long cours
d'une façon fiable.
Ce boîtier est relié au sujet par l'intermédiaire d'un
circuit. Ce circuit est muni d'un frein expiratoire et d'un
nébuliseur; pièce importante de cet appareil.
expiratoire
permet de
1. L'un se présentant comme un bouchon ayant
plusieurs orifices expiratoires de diamètres différents.
Permettant une résistance au flux expiratoire variable.
Ceci entraîne une certaine pression positive téléexpiratoire, mais qui revient toujours à zéro. En fait l'expiration
est freinée et dure plus longtemps, entraînant une
participation plus active du sujet. L'inconvénient majeur
réside dans le fait que si le patient tousse, l'air ne peut
s'échapper très rapidement par cet orifice et l'on obtient
des surpressions intrathoraxiques importantes. Il faut y
faire attention.
2. L'autre, ne permettant pas de réglage, permet un
écoulement du flux expiratoire doux et progressif avec une
résistance relativement faible. Elle est composée d'une
membrane en 'caoutchouc, laissant s'échapper l'air facilement en cas de surpression.
La résistance expiratoire obtenue permet de conserver
les bronches ouvertes et donc de rééquilibrer les pressions
endobronchiques et intrathoraxiques.
La présence d'une valve expiratoire est indispensable,
permettant l'expiration et fermant le circuit expiratoire
lors de l'insufflation.
Le nébuliseur
Sa forme est celle décrite à la figure 8.
Il utilise l'effet Venturi, c'est-à-dire l'air qui est appelé
par un courant d'air.
Lors d'une insufflation, le liquide contenu dans le fond
du nébuliseur est aspiré dans le tuyau vertical. Arrivées
Application du relaxateur de pression
Les variations de pressions et de débits
engendrés par cet appareil, ainsi que ses
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1985, t. 12, nO 3
ment musculaire, on a une importante perturbation du rapport ventilation-perfusion.
Les gaz insufflés sont souvent secs et froids.
Il y a une augmentation de la sécrétion de
mucus due aux irritants que sont l'intubation
et les gaz anesthésiques.
Tout ceci participe à la formation de l'atélecL'ENCOMBREMENT BRONCHIQUE
tasie postopératoire.
Vu l'ensemble de ces symptômes, le relaxateur
de pression va permettre outre d'humidifier les
Ce problème auquel est confronté beaucoup sécrétions bronchiques de façon efficace (afin
de kinésithérapeutes n'est pas toujours facile à qu'elles deviennent plus facilement mobilisarésoudre. Il dépend aussi du type de malade que bles), outre son rôle de vecteur médicamenteux,
l'on doit soigner.
de mobiliser de grands volumes d'air. Mobilisant
les sécrétions bronchiques, il joue sur les
propriétés rhéologiques du crachat, en abaissant
Les malades opérés
sa viscosité. C'est un véritable « ramonage» des
voies aériennes permettant une désobstruction
Ce problème est d'autant plus difficilelorsque bronchiolaire et facilitant grandement l'expecle malade est opéré et qu'il est de surcroît toration.
Les variations importantes de débit et de
insuffisant respiratoire. Le Bird trouve alors ici
une place privilégiée. En effet, on s'adresse à des pression, permet la réouverture de certains
personnes qui présentent un ensemble de symp- territoires pulmonaires, obstrués par des crachats. Tel est le cas des atélectasies. Tout ceci
tômes ne facilitant pas l'expectoration:
- La douleur, toujours présente après une est mis en évidence par une augmentation de
intervention, gêne les mouvements respiratoires, l'expectoration qui suit la séance.
Des variations importantes de débits entraîinhibe la toux et les effets d'expectoration.
- Une cinétique respiratoire perturbée, que ce nent souvent la toux. Si elle est productive,
soit une chirurgie thoracique ou abdominale comme c'est souvent le cas, cela ne peut être
que bénéfique, sinon on risque de fatiguer le
(surtout abdominale).
malade.
- Une perturbation des volumes mobilisés.
Il est bien évident que les autres techniques
Perturbation d'autant plus importante si l'on
s'adresse à des insuffisants respiratoires. Surtout de kinésithérapie respiratoire permettant ou
chez les sujets restrictifs (présentant déjà une facilitant l'expectoration doivent obligatoirediminution de leur capacité vitale). Les sujets ment accompagner les séances. Seule, la relaxaobstructifs ont aussi beaucoup de problèmes car tion de pression peut ne pas être efficace.
Les positions dites «de drainage» sont
leur débit expiratoire chute énormément.
souvent
utilisées, permettant une action plus
Ces perturbations sont souvent dues à la
localisée
de la relaxation de pression.
douleur, à la peur, à l'inhibition neuromus.Le
,réglage
du «Bird »est fonction d'un
culaire des muscles re~piratoires. Ce fait est
important car pour se désencombrer, il faut certain nombre de paramètres. Sachant que la
mobiliser de grands v.olumes d'air; _moteur limite de la pression maximale d'insufflation joue
sur l'amplitude respiratoire et que le débit joue
principal du désencombrement bronchique.
- Les effets de l'anesthésie. Durant le temps sur la durée de l'inspiration. Cela permet de
opératoire, la physiologie respiratoire est s'adapter à chaque patient.
Les personnes présentant une compliance
perturbée.
Les cils vibratils ne battent quasiment plus. faible et des résistances pariétales élevées peuL'action anti-infectieuse des globules blancs vent justifier de pressions élevées (+ 30,
+ 40 cm H20) afin de mobiliser une amplitude
est réduite.
De part la position du malade et du relâche- ventilatoire suffisante pour intervenir sur des
possibilités d'humidification des voies aériennes
et son rôle possible de vecteur médicamenteux
lui confère une certaine efficacité, lorsque les
indications sont bien posées.
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zones hypoventilées ou atélectasiées. La vitesse
d'insufflation doit être adaptée de façon à ce que
la durée de l'inspiration ne soit pas trop longue,
sinon on risque de fatiguer le patient.
Les personnes présentant une compliance
élevée justifient de pressions plus faibles (+ 15,
+ 20 cm H20) et de débits permettant le
remplissage du poumon facilement et sans
fatigue.
La fatigue est à prendre en considération.
Quand elle apparaît, il est préférable de diminuer
le temps d'insufflation (en augmentant le débit)
et baisser un peu la pression. L'augmentation
du débit ne doit pas entraîner une toux qui
deviendrait fatiguante, surtout si elle n'est pas
productive.
En fait, le réglage du relaxateur de pression
est très empirique, et c'est en observant le patient
que l'on règle ces paramètres. En fonction de
sa tolérance, sa facilité, sa difficulté ou de sa
fatigue, on augmentera ou diminuera débit et
preSSIOn.
Une fois passé le cap aigu, le malade devra
être progressivement sevré de l'appareil, ainsi il
retrouvera les moyens classiques de désencombrement. Cela va de pair avec un retour vers
la vie dite. normale.
Chez certains opérés de l'abdomen, on peut
observer une hypoventilation des bases (pouvant
aboutir à une atélectasie) justifiant du relaxateur
de pression. Les résultats sont immédiatement
visibles à la radio.
Tout ce travail sera facilité par une préparation préopératoire afin que le patient apprenne
ce qu'est cet appareil, comment il fonctionne et
les bénéfices qu'il pourra en tirer. Cela permet
aussi de le préparer à l'intervention.
Les malades non opérés
Ces patients présentant un encombrement
bronchique, peuvent justifier de la relaxation de
pression. Néanmoins, si leur âge, l'intensité de
leur maladie et leur endurance le permettent,
mieux vaux obtenir au moyen d'exercices plus
physiologiques cette hyperventilation (obtenue
avec le relaxateur). En effet, il est souhaitable
de conserver et d'entretenir le plus longtemps
possible la musculature respiratoire.
95
LE RELAXATEUR DE PRESSION
EST AUSSI UN AÉROSOL
Il peut être considéré comme un des meilleurs
aérosols. En effet, certains patients qui ne
peuvent adapter leur respiration à des aérosols
simples, pour en obtenir l'efficacité maximum,
peuvent utiliser le relaxateur de pression.
Pour faciliter l'expectoration, on peut tout
simplement utiliser l'eau. Mais cet aérosol est·
très efficacelorsqu'on administre des bronchodilatateurs chez des personnes présentant un
bronchospasme.
CHEZ L'INSUFFISANT RESPIRATOIRE
Cela permet d'aider à diminuer ou à contrôler
une Pa CO2 instable ou augmentée. Pratiquer
dix minutes toutes les demi-heures, elle peut
retarder une ventilation artificielle, permettant
une ventilation plus uniforme de tout le poumon.
Cette technique doit être associée à la
ventilation abdomino-diaphragmatique
afin
d'être le plus efficace possible.
L'utilisation à domicile permet au patient
ayant compris le maniement de cet appareil, de
compléter très efficacement la kinésithérapie
respiratoire effectuée régulièrement dans la
journée.
LIMITES ET CONTRE-INDICATIONS
Dans certains cas, la non-compréhension ou
la non-coopération du sujet peut entraîner des
limites d'utilisation.
Dans le cas où apparaît la fatigue, il est
préférable de diminuer les seances si l'on ne veut
pas obtenir l~s effets inverses.
Les coritre-indication.ssont représentées par:
- L'emphysème bulleux, ou les images bulleuses
sous-corticales prêtes à se rompre.
- Les anté~édents de pneumothorax spontané.
- Les épisodes de décompensation aiguë avec
perturbation des gaz du sang. Ces appareils ne
permettant pas de contrôler la ventilationminute et l'oxygénothérapie.
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Références
On ne doit pas considérer le relaxateur
de pression comme moyen unique, il faut
l'intégrer aux autres techniques de kinésithérapie
respiratoire.
1. LARGET L. - « Rééducation fonctionnelle des cardiaques».
Encycl. méd.-chir., 26505 AIO Vol. 4.
2. DIZIAIN A.M., PLAS-BoUREY M. - Rééducation respiratoire,
Paris, Masson, 1978.
3. BRIAL P. - « Ventilation assistée et ventilation dirigée chez
les insuffisants respiratoires
chroniques ». Ann. kinésith.,
1980, 7.
J
,
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15, cité
Voltaire,
75011
Paris
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Conclusion
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