4- R. OUBAASSINE - ATB chez la personne âgée

Bon usage des antibiotiques dans le
traitement des infections bactériennes
de la personne âgée
Journée de Prévention du
Risque Infectieux en EMS
Dr Rachid Oubaassine
PharmD, PhD
Pharmacien Coordonnateur OMEDIT
14 Avril 2016
Point de situation – constats
• En France
–
–
–
–
150 000 patients/an développent une infection liée à une BMR
12 500 décès sont liés à une infection
30 à 50% des ATB sont prescrits inutilement
Cette surconsommation d’ATB engendre une dépense injustifié
• 71 et 441 millions € par rapport autres pays européens
• Accélération de l’antibiorésistance
• Absence d’innovation antibactérienne
• Estimation en 2050 niveau international
– 10 millions de décès par an
– Cout cumulé de l’ATB-résistance : 100 000 milliards de dollars
Rapport Carlet; InVS
Consommations des antibiotiques
en Europe
• Hospitalier (DDJ/ 1000H / J)
2014
• Ville (DDJ/ 1000H / J)
2014
3
Nombre de DDJ / 1 000 H / J
Evolution de la consommation
d'antibiotiques en France
36,2
35,8
34,7
31,2
33,4
33
29,4
31,3
30,1
30,7
27,9
28,5
30,2
31,8
30,4
30,8
31,8
32,3
28,2
28,7
29,7
30,1
32
28,9
27,1
28,9
28
29,6
Total
En ville
Hôpital
2,8
2,8
2,7
2,3
2,3
2,4
2,2
2,2
2,2
2,2
2,2
2,1
2,1
2,2
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
- 18.9 %
+ 1.6 %
+ 5.9 %
- 10.7 %
Moyenne européen : 22,4 DDJ /1 000 ha/ J
Source ANSM
Consommations des antibiotiques
en France
• La consommation d’ATB
– Rang européen : 2ème pour la ville ; 8ème pour l’hôpital
– Plus de 90% en ville contre moins de 10% à l’hôpital
– Utilisation importante de l’association amox-a.clavulamique
• Pathologie où ATB sont fréquemment prescrits
– Affections respiratoires : 70% des prescriptions (sur la ville)
• Répartition des prescriptions selon sexe
– 59,3% de femmes et 40,7% hommes
• L’exposition aux antibiotiques
– Elevée à l’hôpital : ≈ 4 patients sur 10 reçoivent une dose ATB
• Les plus de 64 ans consomment davantage que le reste de
la population :
– Accroissement annuel de la consommation de 0,013 DDJ/1000H/J
Sources ANSM, InVS
Point de situation – constats
• En EHPAD
–
–
–
–
–
–
7 500 structure en France
600 000 résidants
3 à 5% des résidents sont atteints d’une infection
4 % des résidents sont sous antibiothérapie
50 à 80 % reçoivent au moins une antibiothérapie par an
Principales infections
• Urinaires : 32 - 66 %
• Respiratoires : 15 - 36 %
• Cutanées : 13 - 18 %
Prév’EHPAD 2016; van Buul et al., 2012; Dyar et al., 2015
Le risque infectieux en Ehpad
Facteurs de vulnérabilité du sujet âgé
Facteurs de risque liés à l’institution
• Vieillissement physiologique
• Liés à la vie en collectivité
–
de la capacité de l’organisme à s’adapter
aux agressions : décompensation fonctionnelle,
pathologies en cascade
– Insuffisance rénale,…etc
• Polypathologie
–
3 à 5 maladies chroniques ou aiguës par
résident
20 à 60 % des résidents
(hypoalbuminémie
surdosage)
• Polymédication :
–
–
–
–
6 à 8 médicaments par résident
Augmentation du risque iatrogène,
Diminution de l’observance,
…
Antibiotiques
(ATB)
• Respect insuffisant des règles
d’hygiène
– Personnels : temps, formation, matériel
– Résidents déments : déambules et non respect
des mesures isolement
• Dénutrition
–
– Transmission : résident à résidents / à
soignants / à visiteurs
– Activités en groupe, lieu ouvert, Nbr de résident
Infections
(IAS)
• Turn-over personnels et absentéisme
• Multiplicité des intervenants extérieurs
– Médecins traitants, autres professionnels, familles
• Fréquences de prescription
d’antibiotiques par téléphone
Antibiorésistance
(BMR)
Prev’EHPAD, 2016 ; Trivalle, 2014 ; HCSP, 2012
L’antibiorésistance,
et le revers de la médaille
• Les antibiotiques ont une efficacité importante
– UNIQUEMENT sur les bactéries MAIS pas sur les virus,
parasites et champignons.
• Utilisation massive et répétée
• Associées à une mauvaise pratique
• Pression de sélection sur les bactéries
Résistances
• Propagation de bactéries multirésistantes
• Absence de nouveaux antibiotiques
Risque d’impasse thérapeutique
Bon usage des antibiotiques en
EHPAD (1/3)
Besoin d’instaurer une Politique du bon usage
• Population cible vulnérable
• Peu de recommandations
– Absence de conférence de consensus et / ou reco. internationales
• Mauvaises pratiques
–
–
–
–
–
–
ATB pour la colonisation (bactériurie asymptomatique)
ATB dans la prophylaxie des infections des voies urinaires
ATB dans les infections virales (par exemple la grippe)
Utilisation inutile d’ATB à usage topique
Absence de réévaluation à 3 jours
Prescriptions au long cours
Dyar et al., 2015 ; HCSP, 2012
Bon usage des antibiotiques en
EHPAD (2/3)
Règles de bon usage des antibiotiques
• Pas d’ATB sans examen clinique
• La prescription d’ATB et son motif doivent être tracés
• Réévaluation (tracé) systématique à 48-72h et à 7-10j
• Durée de traitement la plus courte possible
• Choix d’antibiotiques à spectre le plus étroit possible
• Evaluation de la fonction rénale et hépatique si
nécessaire
• Bandelettes urinaires et ECBU : uniquement si suspicion
clinique d’infection urinaire
• Vigilances sur certaines classes d’ATB (quinolones, C3G
et amoxicilline - ac.clavulanique)
– Problèmes de tolérance et de sélection de germes résistants
10
Bon usage des antibiotiques en
EHPAD (3/3)
Objectifs de la Politique antibiotiques : messages clés
• Les questions à se poser :
–
–
–
–
–
•
•
•
•
•
•
Une ATBthérapie est-elle nécessaire ?
Quelle est la cible bactérienne visée par le traitement ?
Quelle est la bonne posologie pour le malade ?
Une association est-elle nécessaire ?
Quelles sont les mesures à associer ?
la consommation des ATB tout en la qualité de la prise en charge
des résidents
les prélèvements urinaires et cutanés inappropriés
les recours inapproprié aux ATB dans les affections respiratoires
les réévaluations
nbre de traitement avec une durée supérieure à celle recommandée
Prévenir les infections : vaccination, limiter les dispositifs invasifs,
promouvoir la friction hydro-alcoolique des mains
• Tests rapides d’orientation diagnostique (TROD)
11
Etat des lieux de la politique antibiotique dans les
EHPAD de la région Champagne-Ardenne (1/5)
• Enquête août 2014
– Envoi par messagerie à tous les EHPAD de la région
• Questionnaire d’une dizaine de questions
établies à partir de différentes sources et
dispositifs nationaux :
– Indicateurs ICATB2
– Plan national d’alerte sur les ATB 2011-2016
– Grilles d’EPP de la HAS sur le bon usage des
antibiotiques dans les établissements de santé
Etat des lieux de la politique antibiotique dans les
EHPAD de la région Champagne-Ardenne (2/5)
•
Taux de réponses : 49 %
72 établissements répondeurs sur 147 établissements
Marne
48%
Haute-Marne
45,5%
54,5%
52%
Aube
42,2%
57,8%
Etat des lieux de la politique antibiotique dans les
EHPAD de la région Champagne-Ardenne (3/5)
1) 25 % des EHPAD
référent en antibiothérapie
MAIS pas de temps dédié…!
2) 40 % disposent de protocoles et référentiels de prescription
relatifs aux antibiotiques
Incluent la durée de l'antibiothérapie ou de l'antibioprophylaxie
26 %
Incluent les modalités d'utilisation et de bonnes pratiques
d'administration des antibiotiques
26 %
Incluent des adaptations de posologie pour les personnes âgées
13 %
Incluent des arbres décisionnels destinés à faciliter l'approbation
des recommandations
17 %
Incluent les coûts de traitement journalier
9%
Tiennent compte des résistances locales
9%
Etat des lieux de la politique antibiotique dans les
EHPAD de la région Champagne-Ardenne (4/5)
3)
46 % disposent d’un logiciel d’aide à la prescription
– Logiciels de soin pour EHPAD auxquels sont associés les outils d’aide à la
prescription
– Banque de données : Banque Claude Bernard (BCB)
4)
17 % mettent en place des programmes de sensibilisation au bon
usage des ATB
– Médecins prescripteurs, IDE, pharmaciens
– Entre dans le cadre des EPP
5)
15 % ont réalisé au moins une enquête de pratique ou un audit sur
le bon usage des ATB
–
6)
« Réévaluation de la prescription antibiotique à 48-72 heures »
25 % évaluent leur consommation d’antibiotiques (DDJ)
Etat des lieux de la politique antibiotique dans les
EHPAD de la région Champagne-Ardenne (5/5)
7)
32 % possèdent une liste d’ATB de dernier recours dont la
prescription et/ou la dispensation doivent être contrôlées
8)
54 % utilisent fréquemment des tests de dépistage rapide (TDR
angine, BU)
9)
43 % réévaluent la prescription des ATB entre 48-72h
10) 89 % précisent systématiquement la durée prévisionnelle du
traitement dans le dossier du patient
Axes d'amélioration
•
•
•
•
•
Identification des "antibioréférents"
Diffusion de référentiels, de fiches pratiques
Formations
EPP
Outils de suivi de consommation
Outils d’aide à l'amélioration
Kits de bon usage
des antibiotiques
en EHPAD
Kits existants
• Kits pédagogiques antibiotiques en EHPAD
– Réalisé par le CCLIN Sud Ouest à la demande de la Direction
Générale de la Santé
• Le kit se compose d’un diaporama, 12 films, poster, dépliant et d’un
guide destiné à l’animateur.
• Sur le site du ministère de la Santé « medicaments.gouv »
http://www.medicaments.social-sante.gouv.fr/kit-pedagogique-pour-l-usage-des-antibiotiques-enetablissement-d-hebergement-pour-personnes-agees-dependantes-ehpad.html
– Réalisé par l’OMEDIT et l’ARS Ile-de-France
• Plaquette d’information résidents, power point de formation pour les
soignants, affiche bonnes pratiques des prélèvements
microbiologiques, guide de recommandations de prescription
• Sur le site du ministère de la Santé « plan-antibiotiques »
http://www.plan-antibiotiques.sante.gouv.fr/Kit-antibiotiques-en-EHPAD-ARS-Ile.html
Kit CCLIN Sud Ouest /DGS
3 thèmes : peau, urine et poumon
•
1 diaporama (incluant les films) pour animer des réunions de formation
•
12 films (4 films par thème) qui correspondent à des situations courantes
de diagnostic et de prise en charge de patients infectés en EHPAD
•
1 poster sur les situations courantes de prise en charge de patients
infectés en EHPAD
•
1 dépliant reprenant les éléments de ce poster
•
+ 1 guide pour les formateurs/animateurs
Diaporama de formation
Formation possible par thème
Urine, peau et poumon
12 Films : situations courantes de
diagnostic et de prise en charge de
patients infectés en EHPAD
Quizz
Sujets des films
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
Ni BU ni ECBU sans symptômes
La colonisation n'est pas l'infection
Les bactéries résistantes évoluent aussi en EHPAD
L'antibiogramme un outil pertinent
Pas d'écouvillon !
Paix sur la plaie aux germes de bonne volonté
La colonisation n'est pas l'infection (2)
Les situations relevant d'une antibiothérapie sont
rares
9) Le hit parade des germes
10) La réévaluation clinique de l'efficacité
11) Les stratégies thérapeutiques à oublier
12) Privilégier la vaccination
But :
- Faire réagir et instaurer le
débat
- Diffuser des messages en
illustrant par des cas concrets de
votre EHPAD, des documents…
- Reprendre les points clés
-…
Exemple
La réévaluation clinique de l'efficacité
Film N°10 : discussion entre un
médecin coordonnateur d’EHPAD
et un médecin généraliste à
propos de l’importance de la
réévaluation des prescriptions
ATB entre 48 et 72 heures
Situations courantes de prise en charge de patients infectés en
EHPAD
DEPLIANT
Kit OMEDIT/ARS Ile de France
•
Plaquette d’information à destination des résidents et de leur famille
•
Affiche sur les indications de « non prélèvement » - essentiellement
destinée aux IDE
•
Guide de recommandations thérapeutiques médecins prescripteurs
adapté aux spécificités des résidents
•
Diaporama « Bon usage des ATB en EHPAD : de la théorie à la
pratique »
Plaquette d’information résidents et
famille
Affiche sur les
bonnes pratiques
de prélèvements
- Problèmes urinaires
(patient sondé ou non)
- Problèmes respiratoires
- Problèmes cutanés
Guide des recommandations de
prise en charges des infections
- Bronchites
- Pneumopathies
- Infections urinaires
- Infections digestives
- Infections de la peau et des tissus mous
- Infection oculaire
- Antibiothérapie en cas de fièvre isolée
Outil de formation soignants
• Partie théorique sur les bactéries et les ATB (simple et courte)
• Partie quizz : 5 questions sur les pratiques en EHPAD
Autres outils
• Recommandations de prise en charge médicamenteuse
en Ehpad et protocoles (Basse Normandie) :
– Fiche spécifique aux antibiotiques
Autres outils
• Liste préférentielle de médicaments du sujet âgé en
EHAPD (Basse Normandie)
Guide de bon Usage du
Médicaments en Gériatrie
Guide de bon Usage du
Médicaments en Gériatrie
Conclusion (1/2)
Objectifs du bon usage des ATB en EHPAD
• Traiter efficacement
• Préserver l’efficacité des antibiotiques disponibles
• Maîtriser et Rationaliser les prescriptions
• Améliorer la qualité des prescriptions et en
diminuer la quantité
• Prévenir les résistances
Bonne
dose
Adapté à
la bonne
bactérie
Bon usage = Moindre usage
Bonne
durée
ATB
Conclusion (2/2)
• Enjeu majeur de santé publique
– EHPAD réservoir important de bactéries multi-résistantes
• Nécessite une stratégie multi-facettes, pluridisciplinaire
pour faire baisser la résistance bactérienne aux antibiotiques
• Nécessite une prise de conscience des risques encourus et
un engagement des établissements dans une démarche
d’optimisation du bon usage des antibiotiques grâce à
l’implication de tous les acteurs
– Médecins prescripteurs
– Soignants « déclencheurs » de la prescription (réalisation de
prélèvements à leurs initiatives, …)
– Résident et/ou famille « déclencheurs » de prescription ATB
– Médecin coordonnateur
– …
Formation / Information
Merci pour votre attention