Adaptation complexe en lentille de contact d`un
publicité
Cas clinique Ophtalmologie pédiatrique Adaptation complexe en lentille de contact d’un kératocône chez un adolescent Keratoconus in adolescent: complicated contact lens fitting Lentille rigide • Haute perméabilité à l’oxygène (Dk) • Piggyback • Kératocône • Adolescent. Rigid contact lens • High Dk • Piggy-back • Keratoconus • Adolescent. F. Jourdan (Marseille) U n adolescent de 15 ans est adressé par son ophtalmologiste traitant pour une adaptation en lentilles sur kératocône. Il pratique le football. Examen et évolution L’interrogatoire ne retrouve pas de notion de terrain atopique, pas de tabac, pas de traitement. Il ne semble pas y avoir d’antécédents familiaux particuliers. Le patient signale des difficultés à lire le tableau en classe et précise que son œil droit est douloureux. L’acuité visuelle sans correction de l’œil droit est inférieure à 1/10 et passe à 2/10 P10 avec –2.00 (60°-4.00) ; celle de l’œil gauche sans correction est à 8/10 et passe à 9/10 P2 avec +0.50 (140°-2.00). À l’examen à la lampe à fente, l’œil droit montre un aspect de kératocône avec stries de Vogt, une kératite ponctuée superficielle inférieure, un BUT (Break Up Time) très diminué, une meibomite importante. Sur l’œil gauche, les signes sont semblables mais moins marqués. Le reste du bilan clinique oculaire est normal. Les examens complémentaires par OPD-scan et Pentacam® (figure 1) mettent en images le kératocône bilatéral, plus prononcé à droite. Les premiers essais de lentille rigide perméable à l’oxygène se fondent sur la kératométrie moyenne. L’image en biomicroscopie avec instillation de fluorescéine permet d’affiner l’adaptation. Au final, des lentilles Rose K2 (figure 2) en essai sont prescrites ainsi qu’une hygiène des paupières associée à l’instillation d’agents mouillants sans conservateurs. L’acuité visuelle obtenue avec ces lentilles est de 8/10 à droite et 9/10 à gauche. Lors de la consultation de contrôle, le patient porte uniquement la lentille droite car il trouve que la gauche ne lui apporte rien. Du côté droit, malgré une nette amélioration visuelle et une lentille pourtant bien adaptée, le patient se sent très inconfortable. Un essai en piggy-back avec une lentille souple jetable en silicohydrogel (figure 3) améliore sensiblement le confort, mais un ptosis marqué persiste (figure 4, p. 94). Ce tableau nous amène à poser un verre scléral sans contact cornéen en XO2 (oxygénation cornéo-limbique maximale) [figure 5, p. 94] qui redonne le sourire à notre adolescent ainsi qu’une acuité visuelle à 9/10, la disparition du ptosis et un excellent confort physique (figure 6, p. 94). La prescription est faite après apprentissage de la manipulation et de l’entretien, les contrôles sont effectués à 3 mois. Discussion L’âge moyen de découverte d’un kératocône est d’environ 25 ans, d’après la littérature. Le nombre de patients de moins de 20 ans est très faible. Le caractère bilatéral avec prédominance sur un œil est souvent retrouvé, les pathologies lacrymales sont fréquemment associées. L’adaptation en lentilles rigides est la règle, après documentation topographique et pachymétrique. Ainsi, le suivi de l’évolution du kératocône permettra de poser l’indication d’un cross-linking et/ou de la pose d’anneaux intracornéens. Le recours à la greffe cornéenne, transfixiante ou lamellaire profonde, 92 Images en Ophtalmologie • Vol. VI • no 3 • juillet-août-septembre 2012 Légendes Figure 1. Images du Pentacam® : cartes d’élévation antérieures, postérieures révélant le kératocône légèrement inféro-temporal ; cartes pachymétriques avec une valeur minimale à 401 µm pour l’œil droit. Figure 2. Image fluorescéinique de la lentille Rose K2 : pas d’appui apical et dégagements satisfaisants. Figure 3. Piggy-back : une lentille souple jetable en silico-hydrogel est posée en premier, destinée à améliorer le confort de port. La lentille rigide posée sur la lentille souple a pour intérêt d’aplatir son rayon de 10/100 afin qu’une translation distincte soit obtenue pour chacune des lentilles. Cas clinique Ophtalmologie pédiatrique 1a 1b 2 3 Images en Ophtalmologie • Vol. VI • no 3 • juillet-août-septembre 2012 93 Cas clinique Ophtalmologie pédiatrique semble être recommandé le plus tardivement possible. L’ophtalmologiste contactologue est amené à mettre en œuvre toutes les stratégies à sa disposition pour aboutir à un équipement apportant un confort physique et visuel, respectueux de la physiologie oculaire (matériau à haut Dk). Les solutions techniques pour adapter les kératocônes en lentilles sont : ▶▶lentilles rigides spéciales kératocône de géométrie moderne ; ▶▶piggy-back en lentilles souples jetables en silicone-hydrogel ; ▶▶verre scléral sans contact cornéen de nouvelle génération ; ▶▶les lentilles souples spéciales kératocône apparaissent moins performantes sur le plan visuel ; ▶▶les lentilles hybrides peuvent entraîner des hypoxies cornéennes importantes et semblent donc à éviter. Légendes Ainsi, l’exigence d’une sécurité maximale est primordiale pour préserver l’avenir visuel, personnel et professionnel des enfants et des adolescents porteurs de kératocône. Celle-ci se combine à la recherche d’une qualité de vie optimale. II Figure 4. Ptosis persistant, classiquement décrit chez certains porteurs de lentilles rigides. Pour en savoir plus... Figure 5. Verre scléral sans contact cornéen ; le réservoir liquidien est visualisé par ­l’arrivée progressive de la fluorescéine instillée après la pose et signant la bonne clairance lacrymale entre la lentille et la cornée. • Mallet F et al. Les lentilles de contact. Rapport de la Société française d’ophtalmologie. Paris: Éditions Masson;2009. • Zaidman GW. The pediatric corneal infiltrate. Curr Opin Ophthalmol 2011;22(4):261-6. • Claude S, Verdier R, Arnaud B, Schmitt-Bernard CF. Efficience des critères vidéokératographiques quantitatifs dans l’analyse familiale de patients atteints de kératocône. J Fr Ophtalmol 2004; 27(7):773-8. 4 5 6a 94 6b Images en Ophtalmologie • Vol. VI • no 3 • juillet-août-septembre 2012 Figure 6. L’amélioration du ptosis de la paupière droite est bien visible entre la figure a (piggy-back) et la figure b (lentille sclérale).
