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F i ctechnique he N° 55 Quel bilan devant un possible lymphome primitif du système nerveux central ? Sous la responsabilité de leurs auteurs Quel bilan devant un possible lymphome primitif du système nerveux central ? A. Benouaich-Amiel, K. Hoang-Xuan (Service de neuro-oncologie, hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris) L d’organe, etc.), la majorité des cas surviennent chez des patients apparemment immunocompétents. Malgré un grand polymorphisme radiologique, la présentation clinicoradiologique permet le plus souvent d’évoquer le diagnostic de LPSNC (figure 1). La démarche diagnostique devra alors se concentrer sur trois points (figure 2) : – confirmer le diagnostic de lymphome cérébral ; – rechercher une éventuelle immunodépression favorisante ; – documenter le caractère primitif du lymphome cérébral. es lymphomes primitifs du système nerveux central (LPSNC) représentent 5 % des tumeurs cérébrales. Ils se définissent par une atteinte exclusive du système nerveux central (SNC) [parenchyme cérébral essentiellement, mais aussi œil, moelle épinière et méninges]. S’ils sont favorisés de manière considérable par l’existence d’une immunodépression (sida, patients porteurs d’une greffe Fiche à détacher et à archiver Figure 1. IRM, séquence T1 avec gadolinium. Lésion périventriculaire envahissant le corps calleux, prenant le contraste de façon homogène. Aspect évocateur de lymphome cérébral. Diagnostic confirmé par une biopsie cérébrale. Établir le diagnostic Biopsie cérébrale Deux points sont importants. ✔ Le diagnostic repose sur un examen anatomopathologique obtenu le plus souvent par une biopsie cérébrale. Le diagnostic morphologique doit être conforté par une immunohistochimie Suspicion clinico-radiologique de LPSNC Éviter corticothérapie Bilan diagnostique extension SNC Fond d’œil lampe à fente Normal Ponction lombaire Uvéite Biopsie vitré Chercher lymphome systémique Chercher immunodépression NFS et RT ± BOM ± TDM TAP ± écho testiculaire Sérologie VIH Traitement chimio/RT Corticoïdes + c lymphome – + c lymphome Diagnostic positif de LPSNC + – Recherche PCR EBV dans le LCR Clonalité IP Clonalité IL-10 Biopsie cérébrale Biopsie négative Absence de diagnostic formel : discuter le traitement au cas par cas Figure 2. Démarche devant une suspicion de LPSNC. LPSNC : lymphome primitif du système nerveux central ; TDM TAP : tomodensitométrie thoraxabdomen-pelvis ; Écho : échographie ; BOM : biopsie ostéo-médullaire ; NFS : numération formule sanguine ; ¢ : cellule ; IP : immunophénotypage ; IL-10 : interleukine 10 ; Clonalité : recherche de clonalité par PCR ; RT : radiothérapie. La Lettre du Neurologue - vol. IX - n° 9 - novembre 2005 I Quel bilan devant un possible lymphome primitif du système nerveux central ? Examen ophtalmologique Une uvéite, préférentiellement postérieure, est associée de façon concomitante à l’atteinte cérébrale dans 10 à 20 % des cas de LPSNC (dans 10 % des cas, elle précède l’atteinte du SNC). Il faut penser à la rechercher, car elle est souvent asymptomatique (dans près de la moitié des cas dans certaines séries). Le bilan doit comporter un fond d’œil et un examen à la lampe à fente. Ces examens peuvent être complétés dans certains cas par une angiographie de la rétine à l’initiative de l’ophtalmologiste. La découverte d’une uvéite peut conduire à une biopsie du vitrée (vitrectomie). L’identification de cellules lymphomateuses dans le vitré (examen cytologique et immunocytochimique) peut permettre de conclure au diagnostic de LPSNC sans recourir à la biopsie cérébrale si, bien entendu, l’imagerie cérébrale est compatible avec le diagnostic. Cependant, le diagnostic cytologique n’est pas toujours aisé, et il peut être aidé par un dosage de l’IL-10 (un taux élevé argumente très fortement en faveur d’une uvéite lymphomateuse) et la recherche par PCR de l’origine monoclonale de la population cellulaire étudiée. Analyse du LCR La dissémination méningée est fréquente dans les LPSNC mais difficile à affirmer, car la présence de cellules lymphomateuses dans le LCR n’est retrouvée que dans 10 à 40 % des cas selon les expériences. Une immunocytochimie est recommandée, car le diagnostic cytologique est parfois difficile à porter. Dans 80 % des cas, l’étude du LCR retrouve des anomalies non spécifiques comme une pléiocytose ou une hyperprotéinorachie. L’immunophénotypage lymphocytaire et la recherche d’une monoclonalité par l’étude du réarrangement des gènes d’immunoglobulines (par technique de PCR) dans le LCR peuvent alors contribuer au diagnostic (sans toutefois remplacer l’anatomopathologie). Il faut cependant une réaction cellulaire suffisante (au moins 20 à 50 cellules/mm3) pour que ces examens soient informatifs. L’augmentation des LDH et de la -2-microglobuline dans le LCR est peu spécifique, et le dosage de l’IL-10 dans le LCR semble moins fiable que dans le vitré. II Rechercher une immunodépression L’immunodépression est un facteur favorisant reconnu de LPSNC. Elle peut être congénitale (syndrome de WiscottAldrich), mais elle est le plus souvent acquise (en particulier par le sida, mais aussi chez un patient transplanté sous immunosuppresseurs, lors d’une maladie de système). En pratique, il faudra réaliser de façon systématique une sérologie du VIH dès la suspicion d’un lymphome cérébral. La détection du virus EBV (qui est impliqué dans la physiopathogenèse du LPSNC de l’immunodéprimé) par PCR dans le LCR pourrait constituer, selon certains auteurs, un argument diagnostique en faveur du lymphome chez les patients atteints du sida. Éliminer un éventuel lymphome systémique Une fois le diagnostic de lymphome du SNC confirmé, la question de son caractère primitif se pose. En effet, les lymphomes systémiques peuvent se compliquer d’une dissémination dans le SNC (5 % des cas). Celle-ci se fait généralement tardivement au cours de la maladie et, le plus fréquemment, sous la forme d’une méningite lymphomateuse, beaucoup plus rarement par des lésions du parenchyme cérébral. L’intérêt de pratiquer un bilan d’extension approfondi reste ainsi très controversé. L’expérience de la Mayo Clinic montre qu’un bilan exhaustif devant un lymphome révélé par une lésion cérébrale ne permet de retrouver une localisation systémique que dans moins de 5 % des cas. Compte tenu de ce faible rendement, beaucoup d’auteurs se limitent à un examen clinique attentif (en particulier des aires ganglionnaires), une numération formule sanguine et une radiographie du thorax. Dans la mesure où la découverte d’un lymphome systémique est susceptible de modifier la prise en charge thérapeutique des patients, nous préconisons de réaliser systématiquement une biopsie ostéo-médullaire, un scanner thoraco-abdomino-pelvien et une échographie testiculaire. Ce bilan, s’il ne peut être réalisé dans des délais raisonnables au regard de l’évolutivité des lésions cérébrales, ne doit toutefois pas retarder le début du traitement. Pour en savoir plus... ■ Louis E, Camilleri-Broët S, Crinière E, Hoang-Xuan K. Lymphomes intracrâniens du sujet immunocompétent. EMC Traité de Neurologie 2005;17270-A-10. ■ Batara JF, Grossman SA. Primary central nervous system lymphomas. Curr Opin Neurol 2003;16:671-5. ■ Hoang-Xuan K, Camilleri-Broët S, Soussain C. Recent advances in primary CNS lymphoma. Curr Opin Oncol 2004;16(6):601-6. La Lettre du Neurologue - vol. IX - n° 9 - novembre 2005 Fiche à détacher et à archiver (les LPSNC étant, dans 90 % des cas, des lymphomes à grandes cellules B, on recherche généralement des anticorps anti-B, par exemple les anti-CD20). La biopsie cérébrale ne s’avère pas nécessaire si l’on parvient à obtenir une cytologie positive à l’analyse du liquide céphalo-rachidien (LCR) ou du vitré (par une biopsie du vitré en cas d’uvéite). ✔ Les corticoïdes possèdent une activité cytolytique sur les cellules lymphomateuses, avec un délai de réponse parfois très court. Leur prescription avant confirmation anatomopathologique entraîne un risque de faux négatif et doit donc être, dans la limite du possible, évitée.
