OBJECTIFS de l`atelier Sommaire Rôle du pharmacien
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Medicina delle dipendenze tra neuroscienza e lavoro sul terreno Lugano, 14 septembre 2006 Psychodynamique de l’agressivité: z Atelier 7: Médecin et Pharmacien en situation pratique: Pression, manipulation, menace? z z Dr. Pablo SanchezSanchez-Mazas Psychiatre et psychothérapeute FMH Département psychiatrie, service de psychiatrie communautaire, unité de toxicodépendances (DP(DP-CHUV) Agressivité fondamentale: 1ère du point de vue diachronique, de survie, struggle for life; sous le sceau du vécu narcissique. Agressivité de vérification: test de la fiabilité, de l’existence et de la solidité de l’objet (Winnicott). Identification en contre de l’adolescent. Agressivité pour l’emporter sur l’objet: élimination d’un rival, recherche d’une victoire plutôt que face à une menace de disparition. Dynamique de la castration. OBJECTIFS de l’atelier 1. 2. 3. Comprendre le contexte d’où émerge l’irritabilité, l’agitation ou la violence des toxicodépendants 2. Mieux comprendre les attitudes et comportements à avoir vis à vis de ces situations 5. Fait partie intégrante du réseau de soins z z z z Est garant d’un cadre Communique avec les autres partenaires du réseau Assure la continuité des soins Veille et incite à l’adhésion thérapeutique du patient Pharmacovigilance Détient un connaissance complémentaire de la réalité du patient z z z l’engagement et la motivation du patient visvis-à-vis de son traitement intégration sociale du patient dans la vie de tous les jours difficulté vécue par le patient (1ère ligne) Rôle du pharmacien dans la prise en charge du toxicodépendant Irritabilité et agitation z 3. z z 1. Acquérir des outils de prévention de ces situations Rôle du pharmacien z Sommaire 4. Vignettes cliniques Irritabilité et agitation z 6. Difficultés Attitudes et gestion Take home messages Discussion Problèmes rencontrés en officine avec personnes souffrant d’addiction Quels sont les problèmes que vous rencontrez avec les personnes souffrant d’addiction? souvent Agressivité (n = 32) 0.0% Chantage (n= 31) 9.7% Vol (n=29) 0.0% Aucune communication 6.9% (n=29) parfois rarement jamais 32.8% 35.5% 13.8% 51.6% 22.6% 34.5% 15.6% 32.3% 51.7 27.6% 31.0% 34.5% Réseau d’ Echanges: Compétences et Qualité à l’Officine Questions d’addiction en officine – EXTRAIT © PD Dr Olivier Bugnon, Vanda Schwalm-Fayad / Pharmacie de la PMU-Lausanne et le CAP 1 Difficultés de gestion d’un état d’irritabilité et d’agitation (2) Difficultés de gestion d’un état d’irritabilité et d’agitation (1) z Un état d'agitation ne se réduit pas sans intervention spécifique. Toute mesure non spécifique peut occulter les données nécessaires à une intervention essentielle à la lecture clinique du cas. z L’agitation liée à l’abus de substances induit en erreur son examinateur et comporte plus de risques de dégénérer en agressivité (effets intrinsèques et pathologie psychiatrique intriquée, composante de la personnalité de l’usager comme l’intolérance, l’irritabilité ou l’acculturation) z Aspects polymorphes de la symptomatologie et la transnosologie du diagnostic: somatique, psychiatrique et social. z Caractères d’urgence et de crise parfois explosifs et potentiellement dangereux. z Ces situations ont un potentiel de risque. Elles représentent selon les études 3% des urgences arrivant à l’hôpital, desquelles ¼ environ sont ont liées liées à un abus de substances. Difficultés de gestion d’un état d’irritabilité et d’agitation (3) Les états d’irritabilité ou d’agitation chez le toxicodépendant représentent la plupart du temps des situations de surcharge émotionnelle et sociales que le patient ou l’entourage ne parviennent plus à gérer. z z Ils émergent souvent dans un contexte mis à mal par la promiscuité ou l’engorgement, la latence de l’attention portée aux patients. z L’entourage immédiat peut se montrer affectivement surimpliqué et inadéquat à la gestion de ces situations. Difficultés de gestion d’un état d’irritabilité et d’agitation (4) z les réactions d’intolérance parfois agressive ou de rejet de l’entourage que ces états suscitent. z Les dysfonctionnements ou les contentieux relationnels antérieurs aggravent ces réactions. z La stigmatisation de ce type de patients. Vulnérabilités familiales chez le toxicodépendant Causes psychiatriques d’un état d’irritabilité et d’agitation z z z z z z z z z z z Alcool: syndrome de sevrage, ivresse aigue ou pathologique Produits illicites: syndrome de sevrage ou intoxication aux stimulants, psychodysleptiques, hypnotiques Etat maniaque Décompensation psychotique Délire chronique paranoïaque Schizophrénie Anxiété paroxystique ou crise panique Anxiété généralisée Crise hystériforme ou crise de nerfs Etat dépressif Trouble de la personnalité, en particulier borderline et antisociale z Isolement familial z Marginalisation d'un enfant défini comme problème z Défaut d'ajustement de l'autorité : - Diminution de l'autocritique parentale - Assignation rigide à un projet de vie - Diminution de la discrimination des conduites inadéquates z Manque de limites ou limites floues z Haut taux d'émotionnalité d'émotionnalité exprimée z Non perception ou valorisation des conduites positives z Désinformation z Violences sans autorité ( Intrusion, Invasivité , Contrôle) 2 Vignette clinique 1 Vignette clinique 2 z Patiente d’une trentaine d’années que vous ne connaissez pas, visiblement en manque et très anxieuse. z Revendique avec véhémence son traitement, méthadone 60 ml (150 mg/j) et en particulier des benzodiazépines. z Dit s’être tout fait voler en ville la nuit et avoir son traitement habituel dans une autre pharmacie et être suivie par un médecin privé. z z z z z Homme de 45 ans, client régulier de votre pharmacie et habitant du village, ne causant généralement aucun problème Divers traitements chroniques, dont Stilnox. Stilnox. Le tout lui a été délivré la semaine précédente en quantité suffisante pour 1 mois (jusqu’à son prochain RDV chez son médecin traitant) Le patient est nerveux, agité Il vous demande un nouvel emballage de Stilnox. Stilnox. Contexte: Séparation conflictuelle, il est samedi 23h. Comment gérer (1) situation d'urgence bénéficie très largement de la rapide clarification des causes de l'agitation. Comment gérer …Dans l’idéal (2) z Protéger le patient L’amener dans un lieu adéquat à sa protection et à la relation, à l’abri de regards et d’incidences inopportunes. z Désamorcer les risques de complications ou d’amplification des symptômes, agressivité ou violence - Local calme où il pourrait être mieux abordé - Offrir à boire ou une alternative de détente non pharmacologique (exercices respiratoires). z Protéger l’entourage, personnel compris en l’écartant de la scène z Ne pas être seul à gérer la situation, laisser la porte du local à l’écart ouverte, ne pas tourner le dos au patient, maintenir la bonne distance. z La z Tout délai représente un risque d’aggravation de l’agitation pouvant évoluer vers l’agressivité ou la violence, la prise à partie ou la perturbation d’autres patients, voire l’agitation et/ou la confusion collective. Comment gérer (3) Contention physique z Si l’agitation ou l’irritabilité sont incontrôlables, se prémunir des moyens de contention physique en personnes et en matériel. z la contention d’une personne dans une agitation incontrôlable requière plusieurs personnes et un apprentissage technique spécifique. z La contention physique ne s’improvise pas et son efficacité reste controversée. Comment gérer (4) Avoir la bonne attitude z Rester calme, avoir un discours clair et assertif z Rappeler la disponibilité, le cadre de soins et les engagements préalables lorsqu’ils existent. z Anticiper et expliquer ce qui va être entrepris (prise d’information, téléphone,renvoi à l’hôpital) z Ne pas s’approcher du patient sans explication. z S’attendre à de possibles transgressions. 3 Gestion de l’anxiété et de la colère: traitement et suivi z Basse tolérance à la frustration z Pratique du délai pour la satisfaction des envies Monitoring des envies et de leur satisfaction z Distraction z Différer la satisfaction immédiate Principes de base (1) z Accè Accès et acceuil facilité facilité z Règles… gles…mais cadre souple et adapté adapté, né négociable (contrat), tenant compte des demandes et capacité capacités. Collaboration, obtention et transmission d’informations avec les autres partenaires de soins S’attendre à des transgressions Se sentir libre de demander à rené renégocier le contrat avec le patient et les autre partenaires z z Sens z de l’évenement Anticipations négatives z Attributions des responsabilités z Réactions de l’entourage (peur, coercition, critiques) z z z Veiller aux interactions des mé médicaments z Principes de base (3) Principes de base (2) 9 9 9 9 9 Eviter l’l’argumentation Faire preuve d’ d’empathie Soutenir le sentiment d’ d’efficacité efficacité Se mettre du côté côté de la ré résistance Développer les contradictions Encouragement et motivation z Explorer les “avantages ” et les “inconvénients ”, les “risques ” “avantages” “inconvénients”, “risques” z Informer, résumer, résumer, restituer, restituer, renforcer z Proposer des alternatives, des relais, relais, suggérer des possibilités z Etablir des routines z Encourager la compliance médicamenteuse z Evaluer périodiquement les symptômes, symptômes, prévoir des reserves z Résoudre les problèmes stepstep-byby-step Principes de base (4) Take Home messages Se rappeler z La gravité de la toxicomanie n’est pas l’intensité des symptômes exprimés mais la récurence de la plainte, la longévité du trouble z Protéger le patient et l’entourage la relation avec le patient, l’entourage et le réseau z Surveiller la vigilance, la ventilation, les signes vitaux. z Veiller aux interactions médicamenteuses z Expliciter les interventions et le déroulement des évènements z Préserver 4 Sites Internet conseillé conseillés (2) Sites Internet conseillé conseillés (1) z z http://www.romandieaddiction.ch http://www.romandieaddiction.ch Collè Collège romand de mé médecine de l’l’addiction. Site suisse romand d’information sur la toxicomanie et l’l’alcoolisme, le ré réseau de soins, divers documents (Journal Flash Addiction) et un forum de discussion. z http://www.drogues.gouv.fr http://www.drogues.gouv.fr z http://www.cplt.com http://www.cplt.com Site trè très riche du gouvernement franç français Site du comité comité permanent de lutte contre la toxicomanie. Gouvernement du Quebec, Quebec, Ministè Ministère de la santé santé et des services sociaux http://www.sfa.ispa.ch http://www.sfa.ispa.ch Site de l’l’institut Suisse pour la prophylaxie de l’l’alcoolisme et autres toxicomanies. Feuillets d’ d’information sur les diffé différentes substances, guides pour soignants, parents, donné données d’ d’enquêtes dans la population z http://www.infoset.ch http://www.infoset.ch z http://www.pharmacoclin.ch http://www.pharmacoclin.ch Site suisse d’ d’information sur les dé dépendances : drogues, thé thérapies, soutien Interactions mé médicamenteuses Problem solving therapy ( Mahoney MJ, 1979) zS zC zI zE zN zC zE Situer le problème Compiler les informations Identifier les causes possibles Examiner les solutions Ne retenir que l’essentiel Comparer les progrès Evaluer z http:www.info http:www.info--sida.ch z http://www.admin.ch http://www.admin.ch//bag/ bag/sucht/f/ sucht/f/ z http://www.ciao.ch http://www.ciao.ch z http://www.prevtech http://www.prevtech InfoInfo-Sida suisse Office fé fédéral de la santé santé publique Destiné Destiné aux jeunes, ré répond aux questions Pré Prévention primaire, secondaire, information sur les produits Motifs d ’abus de substances chez les patients comorbides z EUPHORIE ET CRAVING z DESIR DE SE SENTIR DANS LE COUP ( “FIT IN” ) ET DE SE SOCIALISER AVEC SES PAIRS z PRESSION DES PAIRS z ABUS INSTALLE COMME UN STYLE DE VIE OU UNE HABITUDE z AUTOAUTO-MEDICATION z FAIRE FACE AU STRESS AMBIANT ET AUX TENSIONS z ABSENCE D’UNE STRUCTURE TEMPORELLE z REPONSE AUX EFFETS SECONDAIRES D’UNE AUTRE MEDICATION z PLAISIR z ATTENTES VIS A VIS DU PRODUIT z FAIBLE ESTIME DE SOI Travail sur les émotions (1) (4 étapes) IMPORTANCE DE LA PSYCHOÉDUCATION ET DU TRAVAIL SUR LES ÉMOTIONS z Comorbidités : z z z z z z z z Fréquence de l’alexithymie l’alexithymie Pauvreté du langage émotionnel (interdit ou incompétence familiale) Impact des déficits sur les rapports interpersonnels Colère, hostilité Bas niveau de tolérance à la frustration et à l’ inconfort Haute émotionnalité Détachement (émoussement, dissociation) Anxiété z Facilitation du ressenti (corporel) z Perception, contact avec le corps z Nommer, identifier l’émotion et la traduire avec un « je » (je me sens impuissant, en colère, trahi) z Acceptation de l’émotion, validation: « J’ai le droit, c’est légitime, je peux avoir cette émotion » L’intervenant doit être à l’aise avec les émotions 5 Travail sur les émotions (2) Défi: Facilitation de l’émotion Se centrer sur le corps, Faire prendre conscience et permettre de décoder les sensations physiques Psychoéducation: Quelles sont les principales émotions ? - Anxiété - Colère - Tristesse… Quelle est leur intensité (thermomètre) ? Exemple de proposition d’aide, tache assignée : z z Faire un tableau avec les perceptions, les émotions Une à plusieurs fois par jour, s’arrêter un moment et définir, préciser les sensations, les émotions éprouvées. 6
