DEMANDE D’INSCRIPTION AU GUICHET D’ACCÈS
POUR LA CLIENTÈLE SANS MÉDECIN DE FAMILLE
Est-ce qu’il s’agit d’une modification  OUI
à une première demande d’inscription?  NON
* : Champs obligatoires
(si oui, remplir la section A)
(si non, remplir la section B)
PROCÉDURES

Pour vous inscrire, vous devez remplir en totalité la section B du formulaire et annexer la liste de vos médicaments, si pertinent.

Votre inscription se fera dès la réception de votre demande. Vous recevrez un accusé de réception par courriel ou par la poste,
selon les modalités du guichet de votre territoire de résidence.

Par la suite, votre demande sera évaluée et une priorité sera attribuée à votre dossier.

Si nécessaire, une infirmière vous contactera dans les prochaines semaines afin d’obtenir des informations supplémentaires
concernant votre état de santé.
À NOTER

Pour être admissible, vous ne devez pas avoir de médecin de famille. Cette information sera vérifiée auprès de la Régie de
l’assurance maladie du Québec.

Il y a un délai d’attente pour l’assignation d’un médecin de famille, nous vous invitons donc à poursuivre également des
recherches de votre côté.
VEUILLEZ TRANSMETTRE VOTRE DEMANDE AU GUICHET D’ACCÈS DE VOTRE TERRITOIRE DE RÉSIDENCE
CENTRE DE SANTÉ ET DE SERVICES SOCIAUX
DE QUÉBEC-NORD
CENTRE DE SANTÉ ET DE SERVICES SOCIAUX
DE LA VIEILLE-CAPITALE
3333, rue du Carrefour, C. P. 68567
Québec (Québec) G1C 0G7
1, avenue du Sacré-Cœur
Québec (Québec) G1N 2W1
Télécopieur : 418 577-8907
G1A
G1J
G1K
G1L
G1M
G1N
G1P
G1Q
G1R
G1S
G1T
G1V
G1W
G1X
G1Y
G2C
G2E
G2G
G2J
G2K
G3A
CENTRE DE SANTÉ ET DE SERVICES SOCIAUX
DE PORTNEUF
Hôpital régional de Portneuf / CLSC de Saint-Raymond
700, rue Saint-Cyrille
Saint-Raymond (Québec) G3L 1W1
G0A
G3H
SECTION A
G3L
G1G
G1H
G2A
G2B
G2C
G2L
G2M
G2N
G3B
G3C
G3E
G3G
G0A
CENTRE DE SANTÉ ET DE SERVICES SOCIAUX
DE CHARLEVOIX
Guichet d’accès pour la clientèle sans médecin de famille
a/s Direction des soins et des services clientèles
74, rue Ambroise-Fafard
Baie-Saint-Paul (Québec) G3Z 2J6
G0A
G0V
G0T
G3Z
G4A
G5A
Nom de famille *
Prénom *
Date de naissance (aaaa-mm-jj) *
MODIFICATION DES COORDONNÉES (si vos coordonnées n’ont pas changé, passez à la question 2)
No civique
Rue
Téléphone (domicile) *
App.
Cellulaire
Ville
Code postal *
Travail
Courriel
2
MODIFICATION DE L’ÉTAT DE SANTÉ (inscrivez ici les modifications à apporter à votre dossier de santé)
3
CONSENTEMENT

J’autorise le personnel du guichet d’accès à mettre mon dossier à jour en
fonction des informations fournies.
 Signature *
Formulaire rempli par :
________________________
G3J
G3K
G3N
MODIFICATION D’UNE DEMANDE D’INSCRIPTION
No RAMQ *
1
G3M
G1B
G1C
G1E
 Demandeur
 Membre de la famille, précisez :
________________________
 Autre, précisez :
Date
______________
__________________________
SECTION B
DEMANDE D’INSCRIPTION
1 IDENTIFICATION DE LA PERSONNE *
No RAMQ
Nom de famille
Prénom
Date de naissance (aaaa-mm-jj)
Âge
(travail)
(cellulaire)
Ville
Code postal
No civique
Téléphone (domicile)
Rue
App.
Courriel
Personne-ressource
Téléphone
Précisez
Nom de votre ancien médecin de famille :
2 RENSEIGNEMENTS CLINIQUES * (Cochez toutes les options s’appliquant à votre état de santé)
2.1
Avez-vous un ou plusieurs des problèmes de santé suivants? *
 oui
 non (si non, passez à la question 3)
PROBLÈMES DE
SANTÉ MENTALE
 Maladie bipolaire
 Troubles psychotiques
Intervenant au dossier :
Spécialiste au dossier :
MALADIES PULMONAIRES
 Maladies pulmonaires obstructives chroniques (MPOC)  Asthme sévère
Spécialiste au dossier :
 Autres : ___________
MALADIES CARDIOVASCULAIRES
 Angine
Spécialiste au dossier :
 Infarctus
CANCER
Précisez lequel : _______________________________________________________________________
Spécialiste au dossier : __________________________________________________________________
DIABÈTE (excluant celui de grossesse)
 Spécialiste au dossier :
TOXICOMANIE OU ALCOOLISME
 Toxicomanie
 Alcoolisme
Intervenant au dossier :
 Cure, en quelle année :
VIH / SIDA  HÉPATITE C
 VIH / SIDA
Spécialiste au dossier :
 Hépatite C
Intervenant au dossier :
MALADIES DU SYSTÈME
NERVEUX
 Alzheimer
Spécialiste au dossier :
 Sclérose en plaques
MALADIES INFLAMMATOIRES
CHRONIQUES
 Maladie de Crohn
Spécialiste au dossier :
 Colite ulcéreuse
TROUBLE DÉPRESSIF MAJEUR
 Actif  Récidivant
 Spécialiste au dossier : _______________________
MALADIES NÉCESSITANT UNE
ANTICOAGULOTHÉRAPIE À VIE
 Fibrillation auriculaire
Spécialiste au dossier :
AUTRES MALADIES
2.2
 Anxiété généralisée
 Insuffisance cardiaque
 Pontage
 Schizophrénie
 Sclérose latérale amyotrophique
 Parkinson
 Arthrite rhumatoïde
Intervenant au dossier : ___________________
 Maladie thrombo-embolique
 Insuffisance rénale chronique / insuffisance hépatique
 Douleur chronique (nécessitant une médication)
 Déficience intellectuelle modérée à sévère
Spécialiste au dossier : ____________________________
 Accident vasculaire cérébral (AVC avec séquelle)
 Déficience auditive / visuelle sévère
 Trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité (TDAH)
 Autres : ________________________________________
Avez-vous d’autres problèmes de santé ou conditions que ceux énumérés ci-dessus?
Lesquels : _____________________________
3 LISTE DE MÉDICAMENTS (Veuillez joindre votre liste de médicaments) *
 Pas de médicament
 Liste des médicaments joints
Nom de la pharmacie
Téléphone
4 CONSENTEMENT *
J’autorise le personnel du guichet d’accès du Centre de santé et de
 services sociaux à transmettre toute information au médecin qui me
Formulaire rempli par :
 Demandeur
 Membre de la famille, précisez :
______________________________
 Autre, précisez :
______________________________
sera désigné *
Ce consentement est valide pour la durée de la présente inscription
 J’atteste que les informations inscrites sur le formulaire sont vraies *
 Signature *
____________________________________
Date :
____________
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