demande d`inscription au guichet d`accès pour la clientèle sans
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DEMANDE D’INSCRIPTION AU GUICHET D’ACCÈS POUR LA CLIENTÈLE SANS MÉDECIN DE FAMILLE Est-ce qu’il s’agit d’une modification OUI à une première demande d’inscription? NON * : Champs obligatoires (si oui, remplir la section A) (si non, remplir la section B) PROCÉDURES Pour vous inscrire, vous devez remplir en totalité la section B du formulaire et annexer la liste de vos médicaments, si pertinent. Votre inscription se fera dès la réception de votre demande. Vous recevrez un accusé de réception par courriel ou par la poste, selon les modalités du guichet de votre territoire de résidence. Par la suite, votre demande sera évaluée et une priorité sera attribuée à votre dossier. Si nécessaire, une infirmière vous contactera dans les prochaines semaines afin d’obtenir des informations supplémentaires concernant votre état de santé. À NOTER Pour être admissible, vous ne devez pas avoir de médecin de famille. Cette information sera vérifiée auprès de la Régie de l’assurance maladie du Québec. Il y a un délai d’attente pour l’assignation d’un médecin de famille, nous vous invitons donc à poursuivre également des recherches de votre côté. VEUILLEZ TRANSMETTRE VOTRE DEMANDE AU GUICHET D’ACCÈS DE VOTRE TERRITOIRE DE RÉSIDENCE CENTRE DE SANTÉ ET DE SERVICES SOCIAUX DE QUÉBEC-NORD CENTRE DE SANTÉ ET DE SERVICES SOCIAUX DE LA VIEILLE-CAPITALE 3333, rue du Carrefour, C. P. 68567 Québec (Québec) G1C 0G7 1, avenue du Sacré-Cœur Québec (Québec) G1N 2W1 Télécopieur : 418 577-8907 G1A G1J G1K G1L G1M G1N G1P G1Q G1R G1S G1T G1V G1W G1X G1Y G2C G2E G2G G2J G2K G3A CENTRE DE SANTÉ ET DE SERVICES SOCIAUX DE PORTNEUF Hôpital régional de Portneuf / CLSC de Saint-Raymond 700, rue Saint-Cyrille Saint-Raymond (Québec) G3L 1W1 G0A G3H SECTION A G3L G1G G1H G2A G2B G2C G2L G2M G2N G3B G3C G3E G3G G0A CENTRE DE SANTÉ ET DE SERVICES SOCIAUX DE CHARLEVOIX Guichet d’accès pour la clientèle sans médecin de famille a/s Direction des soins et des services clientèles 74, rue Ambroise-Fafard Baie-Saint-Paul (Québec) G3Z 2J6 G0A G0V G0T G3Z G4A G5A Nom de famille * Prénom * Date de naissance (aaaa-mm-jj) * MODIFICATION DES COORDONNÉES (si vos coordonnées n’ont pas changé, passez à la question 2) No civique Rue Téléphone (domicile) * App. Cellulaire Ville Code postal * Travail Courriel 2 MODIFICATION DE L’ÉTAT DE SANTÉ (inscrivez ici les modifications à apporter à votre dossier de santé) 3 CONSENTEMENT J’autorise le personnel du guichet d’accès à mettre mon dossier à jour en fonction des informations fournies. Signature * Formulaire rempli par : ________________________ G3J G3K G3N MODIFICATION D’UNE DEMANDE D’INSCRIPTION No RAMQ * 1 G3M G1B G1C G1E Demandeur Membre de la famille, précisez : ________________________ Autre, précisez : Date ______________ __________________________ SECTION B DEMANDE D’INSCRIPTION 1 IDENTIFICATION DE LA PERSONNE * No RAMQ Nom de famille Prénom Date de naissance (aaaa-mm-jj) Âge (travail) (cellulaire) Ville Code postal No civique Téléphone (domicile) Rue App. Courriel Personne-ressource Téléphone Précisez Nom de votre ancien médecin de famille : 2 RENSEIGNEMENTS CLINIQUES * (Cochez toutes les options s’appliquant à votre état de santé) 2.1 Avez-vous un ou plusieurs des problèmes de santé suivants? * oui non (si non, passez à la question 3) PROBLÈMES DE SANTÉ MENTALE Maladie bipolaire Troubles psychotiques Intervenant au dossier : Spécialiste au dossier : MALADIES PULMONAIRES Maladies pulmonaires obstructives chroniques (MPOC) Asthme sévère Spécialiste au dossier : Autres : ___________ MALADIES CARDIOVASCULAIRES Angine Spécialiste au dossier : Infarctus CANCER Précisez lequel : _______________________________________________________________________ Spécialiste au dossier : __________________________________________________________________ DIABÈTE (excluant celui de grossesse) Spécialiste au dossier : TOXICOMANIE OU ALCOOLISME Toxicomanie Alcoolisme Intervenant au dossier : Cure, en quelle année : VIH / SIDA HÉPATITE C VIH / SIDA Spécialiste au dossier : Hépatite C Intervenant au dossier : MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX Alzheimer Spécialiste au dossier : Sclérose en plaques MALADIES INFLAMMATOIRES CHRONIQUES Maladie de Crohn Spécialiste au dossier : Colite ulcéreuse TROUBLE DÉPRESSIF MAJEUR Actif Récidivant Spécialiste au dossier : _______________________ MALADIES NÉCESSITANT UNE ANTICOAGULOTHÉRAPIE À VIE Fibrillation auriculaire Spécialiste au dossier : AUTRES MALADIES 2.2 Anxiété généralisée Insuffisance cardiaque Pontage Schizophrénie Sclérose latérale amyotrophique Parkinson Arthrite rhumatoïde Intervenant au dossier : ___________________ Maladie thrombo-embolique Insuffisance rénale chronique / insuffisance hépatique Douleur chronique (nécessitant une médication) Déficience intellectuelle modérée à sévère Spécialiste au dossier : ____________________________ Accident vasculaire cérébral (AVC avec séquelle) Déficience auditive / visuelle sévère Trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité (TDAH) Autres : ________________________________________ Avez-vous d’autres problèmes de santé ou conditions que ceux énumérés ci-dessus? Lesquels : _____________________________ 3 LISTE DE MÉDICAMENTS (Veuillez joindre votre liste de médicaments) * Pas de médicament Liste des médicaments joints Nom de la pharmacie Téléphone 4 CONSENTEMENT * J’autorise le personnel du guichet d’accès du Centre de santé et de services sociaux à transmettre toute information au médecin qui me Formulaire rempli par : Demandeur Membre de la famille, précisez : ______________________________ Autre, précisez : ______________________________ sera désigné * Ce consentement est valide pour la durée de la présente inscription J’atteste que les informations inscrites sur le formulaire sont vraies * Signature * ____________________________________ Date : ____________
