Rapport d`Utstein 2010 Groupe FIP 07.12.2009
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RAPPORT D’INTERVENTION STYLE D’UTSTEIN pour arrêt cardiaque extra-hospitalier version 2010 INTERVENTION / HORAIRE Date CANTON |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| Lieu d'intervention (JJ/MM/AA) N° FIP |__|__|__|__|__|__| Domicile Voie publique Lieu public N° service d'ambulances : ........................... Lieu de travail/formation Sports et loisirs Cabinet médical Permanence EMS Etablissement de soins Autre Adresse exacte de l'intervention Rue et N° … …..……………………………………………………… Localité………………….…………… N° de commune |__|__|__|__| Patient(e) M F Date de naissance |__|__| |__|__| |__|__| Médecin ttt ......................................... (JJ/MM/AA) Heures Heure de l'arrêt circulatoire inconnue connue ou Minutes estimée ................................................... |__|__| |__|__| er Heure du 1 appel au 144.............................................................................................................................. |__|__| |__|__| Heure d'alarme de l'ambulance ................................................................................................................... |__|__| |__|__| Heure de l'arrivée sur le site......................................................................................................................... |__|__| |__|__| Heure de l'arrivée des ambulanciers auprès du patient ............................................................................ |__|__| |__|__| ETIOLOGIE / TÉMOIN Cause de l'arrêt Cardiaque Non cardiaque Si cause non cardiaque Trauma Noyade Respiratoire Autre non cardiaque ACR en présence de Témoins profanes Professionnels de la santé Ambulanciers/SMUR Arrêt sans témoin RCP avant arrivée ambulance Aucune mesure Inconnue RCP par témoin : Compressions thoraciques Ventilation Heure estimée début des compressions thoraciques avant arrivée ambulance ................................... |__|__| |__|__| AED avant arrivée ambulance Non AED sans choc AED avec choc Défibrillateur implantable er Heure estimée 1 choc AED avant arrivée ambulance.............................................................................. |__|__| |__|__| SOINS PROFESSIONNELS Tentative de réanimation oui non Si oui Compressions thoraciques Si non Directives anticipées Ventilation Défibrillation Médication Jugée inutile ..................................................................... ......................................................................................... Rythme cardiaque initial FV TV Asystolie AESP Inconnu er Défibrillation Manuelle Semi-automatique Heure 1 choc ....... |__|__| |__|__| Intubation Aucune Intubation Heure intubation ... |__|__| |__|__| Hôpital de destination .................................................................... Transport héliporté Sans transport EVOLUTION Reprise de circulation spontanée Non Inconnu Oui ................... |__|__| |__|__| Décès sur site Décès aux urgences Admis en soins intensifs/division REMARQUES .................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................. Fin de la saisie par l'ambulancier-ère responsable de l'intervention Signature…………………………………… DEVENIR A la sortie de l'hôpital : En vie ... |__|__| |__|__| |__|__| (JJ/MM/AA) Destination : A 1 année : En vie Décédé . |__|__| |__|__| |__|__| (JJ/MM/AA) ....................................................... CPC 1-2 3–4 5 ............................................................. Adopté par la Commission des soins préhospitaliers du GRSP le 04.12.2009 Décédé . |__|__| |__|__| |__|__| (JJ/MM/AA) cardiaque non cardiaque Réalisé par le GT FIP 2009/SSP VD/YAC/or
