Rapport - réseau santé solidarité Lille métropole

RAPPORT D’ACTIVITE 2015
SUIVI DES RESEAUX DE SANTE
N° : 960310332
Adresse postale : 556 avenue Willy Brandt 59777 Euralille– ☎: 03.62.72.77.00 –
Site Internet : http://ars.nordpasdecalais.sante.fr
03.62.72.77.99
Rapport
d’activité 2015
Réseau Santé Solidarité
Lille Métropole
« Refusons que la précarité soit un facteur
excluant de notre système de santé »
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SOMMAIRE
I-Identité du réseau
p. 4
II-Bilan d’activité du réseau
p. 9
II-1- Prise en charge des patients sur le réseau
II-1-1-Les différents modes opératoires visant à favoriser l’accès aux soins
II-1-2-Une offre de soins de proximité et adaptée à la population
II-1-2-a- Des consultations médicales adaptées
II-1-2-b-Des soins infirmiers ajustés
II-1-2-c- Des consultations bucco-dentaires à MSL
II-1-2-d- La mise en place immédiate de traitement
II-1-3- Des liens étroits avec les établissements hospitaliers
II-1-3-a- Les conventions d’accès aux plateaux techniques hospitaliers
II-1-3-b-Les dispositifs de permanence d’accès aux soins de santé (PASS)
II-1-3-c-Une réactivité sur des problématiques spécifiques
II-1-4-Des démarches sociales menées en parallèle
II-1-4-a-Une offre sociale systématique et de proximité
II-1-4-b-Le retour dans le droit commun
II-1-4-c-Le travail de lien tissé avec les bénéficiaires des minima sociaux
p. 9
p. 9
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p.11
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p.17
p.17
II-2-Assurer la continuité des soins
II-2-1- Des dispositifs médico-sociaux spécifiques pour assurer la continuité des soins
II-2-1-a-Les 33 lits halte soins santé sur la métropole lilloise
II-2-1-b-L’expérimentation des lits d’accueil médicalisés
II-2-1-c-L’optimisation des droits communs
II-2-2- L’outil phare du réseau : les intervisions
II-2-2-a-Les intervisions santé précarité adulte
II-2-2-b-Les intervisions pédiatriques
II-2-3-Veiller aux contacts permanents entre les institutions et les associations
II-2-3-a-Des temps de sensibilisation au travail en réseau
II-2-3-b-Un site internet pour mieux identifier notre champ d’intervention
II-2-3-c-La création d’une interface entre les membres fondateurs
II-2-3-d-La réalisation d’un film de 18 min
II-2-3-e-Participer à l’élaboration et la diffusion d’outils
p. 18
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p. 20
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p. 22
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p. 23
II-3-Assurer la qualité des soins
II-3-1-La mise en place de sessions de formation
II-3-1-a-les formations flash
II-3-1-b-Le DU Santé précarité
II-3-2-Le rôle pédagogique du réseau
II-3-2-a-Le réseau comme lieu de stage
II-3-2-b-Le réseau comme formateur et expert des questions de santé / précarité
p. 24
p. 24
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p. 25
p. 25
p. 25
II-4-Assurer une mission de veille sanitaire et sociale
II-4-1-Elaborer des notes thématiques ou des courriers d’alerte
II-4-1-a-L’exemple du risque épidémique sur les terrains spontanés de la métropole
II-4-1-b-Le suivi des problèmes soulevées depuis l’existence du réseau
II-4-2- Faciliter la mise en place d’expérimentations et dispositifs innovants
II-4-3-Collaborer à la rédaction des plans et schémas d’organisation sanitaire et sociale
p. 26
p. 26
p. 26
p. 26
p. 26
p. 26
II-5-Résultats du réseau
p.28
II-6-Description du fonctionnement du réseau
II-6-1-Instances
II-6-2-Equipe de coordination
II-6-3-Le parcours du patient
p.29
p.29
p.31
p.33
III-Perspectives 2016-2017
p. 36
IV-Dépenses par chapitre budgétaire
p.39
V-Recettes
VI-Résultats des exercices
p. 40
p. 40
3
I-IDENTITE DU RESEAU
Nom du réseau : Réseau Santé Solidarité Lille Métropole
Numéro du réseau :
960310332
Organisme promoteur :
Nom :
Statut :
Adresse :
Etablissement Public de Santé Mentale de l’Agglomération Lilloise
EPSM
BP 60075
59871 Saint-André-Lez-Lille cedex
Représentant légal :
Nom :
Prénom :
Tél. :
E-mail :
MAILLARD
Jean-Marie
03.20.63.76.19
direction-generale@e psm-al.fr
Personne à contacter :
Nom :
Prénom :
Tél. :
E-mail :
LEMAIRE
Christelle
03.20.51.34.16
coordination@sante -solidarite.org
Zone géographique couverte à ce jour par le réseau : La Métropole Lilloise
Domaine d’intervention : L’accès aux soins et aux droits pour les plus démunis
Objectif général poursuivi par le réseau :
Les documents constitutifs du réseau déterminent :
- des principes de politique de santé : favoriser l’accès aux soins et aux droits, assurer la continuité des
soins, garantir et améliorer une prise en charge adaptée ainsi qu’un accompagnement global et
cohérent au plan médico-psycho-social
- des principes de solidarité (de politique social et d’éthique) : refuser que la précarité soit un facteur
excluant de notre système de santé, délivrer des soins sans discrimination, placer la personne au cœur
des préoccupations de santé.
Ainsi, le Réseau se propose d’apporter une réponse aux situations complexes. Il a pour finalité de
faciliter l’accès aux soins et aux droits des personnes fréquentant une des structures du Réseau et
d’améliorer la prise en charge médico-psycho-sociale des populations précaires afin qu’elles puissent
être orientées, dans la mesure du possible, dans les dispositifs de droit commun.
Pour les professionnels, il permettra de consacrer du temps à la formation de ses acteurs et
d’améliorer la qualité de travail.
4
Contexte : quelques indicateurs de la précarité en France
Le taux de pauvreté monétaire en France est de 14% en 2013, soit 8,6 M de personnes pauvres. Il s’établit à 37,3% pour la seule
catégorie des chômeurs1.
Le taux de pauvreté moyen dans l’Union européenne2 en 2011 est de 17%, plaçant la France qui a 14% de personnes pauvres dans
une situation relativement plus favorable que la moyenne : 16% en Allemagne, 16% au Royaume-Uni, 22% en Espagne (BEFFY, 2014).
12,8% de la population est pauvre « en conditions de vie » en 2013, et se caractérise par « un certain nombre de privations
d’éléments d’un bien-être matériel standard, ou de difficultés dans la vie quotidienne » (données INSEE).
Parmi les restrictions aux droits fondamentaux, figurent le droit à la santé et au logement :
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Les soins des populations précaires
Plus de 25,7% de la population adulte s’est privée de soins au cours des douze mois précédent (en 2010), pour des raisons de coût
(ONPES, rapport indicateurs 2015).
En 2014, 2,4M de personnes sont bénéficiaires de la CMU de base ; 5,2M de personnes sont bénéficiaires de la CMU-C et 1,2M de
l’aide complémentaire santé (ACS) (ONPES, rapport indicateurs 2015).
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L’hébergement des personnes sans domicile
3,8M de personnes sont mal-logées en France (dont 894 500 privées de domicile personnel) et 2,9 M de personnes vivant dans des
conditions de logement très difficiles (Fondation Abbé Pierre, 2016).
Selon une enquête INSEE en 20123 :
- 141 500 personnes étaient sans domicile en France métropolitaine début 2012, soit une progression de près de 50 % depuis 2001.
Parmi les 81000 adultes francophones sans domicile dans les agglomérations de 20 000 habitants ou plus, 50% sont en hébergement
collectif, 30% hébergés dans un logement associatif, 10 % vivent à l’hôtel et 10% sont sans abri.
Près de deux personnes sans-domicile sur cinq sont des femmes. Elles bénéficient de conditions d’hébergement plus stables que les
hommes.
Ces derniers constituent la quasi-totalité de la population des sans-abri.
Un quart des sans-domicile ont un emploi, près de la moitié sont au chômage et plus du quart sont inactifs.
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La situation préoccupante des familles
Le Conseil National des politiques de lutte contre la pauvreté et l’exclusion sociale (CNLE) fait état, en 2015, le chiffre de 3M
d’enfants vivant dans sous le seuil de pauvreté (soit 1 enfant sur 5) 4. A partir de leurs observations locales, les associations de lutte
contre la pauvreté sont unanimes à alerter les pouvoirs publics sur l’augmentation des demandes d’aide sociale et de secours en
urgence de la part de familles, notamment de familles monoparentales.
Citons en particulier les chiffres très préoccupants que livre une étude de l’Observatoire du Samu social de Paris. En 2010, le nombre
d’usagers en famille qui ont été hébergés par le 115 de Paris (près de 11 200) dépassait le nombre d’usagers isolés (10 300), qui était
jusque-là plus important.
Un constat sur le territoire parisien qui rejoint la tendance mesurée également par La FNARS indiquant qu’en 2014, 39 % des appels
destinés au 115 concernent des familles.
Cette étude décennale montre aussi qu’entre 1999 et 2010 le profil des usagers a fortement évolué :
les enfants en bas-âge sont surreprésentés parmi les mineurs:
o plus de la moitié des mineurs en famille à moins de 5 ans ;
o près d’un quart à moins d’1an ;
o la part des adolescents (13 à 17 ans révolus) parmi les mineurs en famille est passée de 11% en 2009 à 16% en
2010;
o 55 % des familles sont monoparentales.
L’Observatoire déclare qu’en 2012, ce sont environ 22 000 personnes en famille, dont 50% d’enfants, qui ont été hébergées via le
Pôle d’hébergement et de réservation hôtelière (PHRH) du Samu social de Paris.
1 Pauvreté monétaire : niveau de vie inférieur au seuil de 60% de la médiane des niveaux de vie de la population, soit environ 990 €. « Les niveaux de
vie en 2012 », INSEE Première, n°1513, septembre 2014.
2 selon les trois indicateurs retenus par la statistique européenne dans l’enquête EU-SILC (seuil de pauvreté, privations sur des biens essentiels,
intensité de travail)
3 Voir INSEE, n° 1455 juillet 2013, Des modes d’hébergement différents selon les situations familiales, Françoise Yaouancq, Alexandre Lebrère, Maryse
Marpsat, Virginie Régnier (Insee) Stéphane Legleye, Martine Quaglia.
4 Les cahiers du CNLE, 2015.
5
D’après le rapport UNICEF 2015, 600 000 enfants seraient dans des situations d’environnements délétères, 31 000 enfants seraient
sans domicile.
Et pourtant de nombreuses études montrent :
« qu’un enfant qui débute sa vie dans des conditions de pauvreté a de très grands risques d’être en échec scolaire puis d’être à l’écart
du marché du travail. La pauvreté affecte la réussite des enfants à travers de multiples canaux… Les enfants pauvres d’aujourd’hui
seront, pour une large part, si rien n’est fait, les exclus de demain ».
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Une situation se dégradant
Pour le Secours populaire, cette situation s'est depuis considérablement aggravée. De plus en plus de travailleurs pauvres et de
jeunes sollicitent les permanences de l'association. Une Etude DREES montre qu’en 2013, 4 M d’allocataires touchent l’un des neuf
minima sociaux, soit une hausse de 4,8 % en un an. En considérant les conjoints et les enfants à charge, 10,9 % de la population est
couverte par les minima sociaux.
A l'occasion de la journée mondiale du refus de la misère, Médecins du Monde a publié les résultats pour l'année 2013 de son
baromètre annuel de l'accès aux soins. L'association témoigne d'une dégradation de l'état sanitaire des patients qu'elle suit et d’un
accroissement des inégalités sociales de santé. Son intervention relève de plus en plus de l'urgence sanitaire qu'elle impute
notamment à la mise en place par le gouvernement de politiques publiques "plus sécuritaires que sociales". Conséquence de la
dégradation de l'état sanitaire des plus démunis, le nombre de consultations assurées dans ses 21 centres de soins a augmenté de 17
% depuis 2008.
« En 2013, en France, les conséquences de la crise économique sur la santé et l’accès aux soins sont prégnantes. Les inégalités sociales
de santé s’accentuent. Avec des personnes qui accèdent de plus en plus difficilement au système de soins avec pour conséquence une
détérioration de leur état de santé.»
#
Renoncer aux soins ou s'endetter pour se soigner5
De plus en plus de Français, face aux coûts des soins, décident d'y renoncer, de les retarder ou encore d'avoir recours au crédit. Selon
l'IRDES (institut de recherche en économie de la santé) en 2008, 15,4 % de la population adulte déclare avoir renoncé à des soins
médicaux pour des raisons financières au cours des douze derniers mois. Par ailleurs, selon le même institut, 7 % ne bénéficient
d'aucune complémentaire santé. Les barrières financières se concentrent sur les soins dentaires (10 % de la population concernée),
et dans une moindre mesure, l'optique (4,1 %) ainsi que les consultations de médecins généralistes et spécialistes (3,4 %).
La part des dépenses de soins que doivent supporter les ménages (qu’ils financent eux-mêmes ou grâce à la couverture apportée par
une complémentaire santé) est passé en dix ans de 217 à 547 € euros par personne et par an, une fois l’inflation déduite.
Quand l'obligation de soins devient vitale, les personnes sont amenées à s'endetter. Ainsi, selon une étude du cabinet DAFSA (société
anonyme de documentation et d'analyse financière), un français sur quatre aurait recours à l'endettement pour se soigner ou subir
des soins dont il a réellement besoin pour vivre.
Dernièrement, le crédit municipal de Paris a annoncé la mise en place à partir du 2 janvier 2013 d'un prêt d'un montant allant jusqu'à
3.000 euros, à un taux fixe de 2,95%, uniquement pour financer des frais de santé. Pour autant, si cette formule de financement a
pour objectif de dépanner les ménages confrontés à des soins urgents, elle ne résout en rien les inégalités sociales croissantes en
matière de santé.
Les Chiffres clefs en 2015
8,6 millions de personnes sont en situation de précarité
dont 3 millions d’enfants
4 millions d’allocataires percevant au moins l’un des neuf
minima sociaux
3,8 millions de personnes mal logées dont 150 000 sont à la
rue
2,4 millions de personnes bénéficiaires de la CMU
5,2 millions de personnes bénéficiaires de le CMUC
1,2 million de personnes bénéficiaires de l’ACS
5
« Force est de constater que la situation
ne s’est pas améliorée, loin de là. Une
évolution est d’ailleurs particulièrement
éloquente : le nombre de personnes
sans domicile fixe a augmenté de 50%
entre 2001 et 2014… »
Source Newsletter 51 Veille sociale Info du CCAS de Lille, décembre 2012
6
Introduction
Fondé en 2005, le Réseau Santé Solidarité Lille Métropole organise la prise en charge médio-psycho-sociale des personnes en
situation de précarité. Pour ce faire, 9 membres fondateurs se sont unis autour de valeurs communes :
En matière de santé
• Favoriser l’accès aux soins et aux droits
• Assurer la continuité des soins
• Garantir et améliorer une prise en charge adaptée et un accompagnement global et cohérent
En matière de solidarité
• Refuser que la précarité et l’exclusion soient un statut définitif
• Délivrer des soins sans discrimination
• Placer la personne au cœur des préoccupations de soins
Ainsi, toutes les pathologies sont prises en charge au sein du Réseau et notamment les conduites addictives, la traumatologie due à la
violence, les différentes affections (dermatologie, ORL, maladies infectieuses…) qui résultent des conditions de vie, les pathologies
psychiatriques, le suivi médical des femmes enceintes en situation d'urgence sociale…
•
Qui sont les personnes en situation de précarité ?
On peut tenter d’établir une typographie qui reste très caricaturale mais surtout noter l’hétérogénéité de la population
Les hommes « SDF » : Un très grand nombre sont issus de la précarité (50% au moins). Ils viennent de milieux défavorisés et pour la
plupart ont vécu des séparations, placements, maltraitances, deuils…ce qui induit de nombreux troubles de l’adaptation et des
troubles anxio-dépressifs. 30% présentent des troubles psychiatriques ou de personnalité.
Cet aspect est très important à connaître pour comprendre que ces personnes ont en grande majorité une vulnérabilité et
une difficulté d’adaptation plus importante que le reste de la population : leur capacité d’adaptation et de compréhension des choses
est donc souvent différente et leur utilisation des soins et du droit commun souvent perturbée.
- Les Jeunes : Population d’autant plus précaire qu’elle n’a pas de revenus. Une partie importante vient de milieux
socioprofessionnels très perturbés (abandon, placements, alcoolisme parental, recompositions familiales complexes et difficiles…) Ils
sont facilement rejetés à cause de leur image de « toxico » ou de « violents » qui les stigmatise.
- Les Travailleurs précaires dit travailleurs pauvres : ces personnes qui fréquentent les foyers d’hébergement en occupant un
emploi ou ceux qui dorment dans leur voiture, qui gagnent trop pour bénéficier de la CMU mais trop peu pour se payer une mutuelle.
Ils ne pensent à leur santé que quand celle-ci leur fait défaut.
- Les Femmes : Moins nombreuses mais avec une nette tendance à l’augmentation. Elles sont plus vulnérables et peut-être un peu
mieux hébergées. La difficulté de vivre sa féminité à la rue est constatée. Elles sont par ailleurs une « proie » facile et
particulièrement exposées aux violences.
- Les Etrangers : Ils viennent de régions dont ils ont dû fuir et souffrent souvent de réels traumatismes psychiques et/ou de
séquelles de tortures. Ils viennent aussi tenter leur chance dans un pays qui garde une image d’ « Eldorado ». Ils sont en général plus
structurés et réactifs que les Français.
- Les Familles d’Europe de l’est : ressortissants de l’Union Européenne, les Roumains arrivent depuis 2007. A distinguer de la
population des gens du voyage, ils souhaitent s’intégrer. Particulièrement en demande de soins, ils fréquentent les centres de santé.
Ils viennent souvent accompagnés de deux ou trois personnes et notamment une personne qui parle le français. La barrière de la
langue est encore très présente.
- Les Enfants : d’origine étrangère, ils vivent dans les bidonvilles de la Métropole. Les familles consultent plus fréquemment pour
leurs enfants qui présentent plutôt des pathologies infectieuses. Cependant, les accidents domestiques sont nombreux en particulier
en hiver en raison des abris de fortune comportant des modes de chauffage défectueux. Les brûlures sont fréquentes. Des accidents
plus graves ont eu lieu occasionnant le décès d’enfants dans des incendies de terrain.
Il arrive également de voir des enfants d’origine étrangère avec des pathologies lourdes que les parents pensent voir guérir en
France.
7
En terme de définition de la santé, il a
fallu attendre 1946 pour définir la santé comme un état
de
complet
bien-être
physique, mental et social, et ne consiste pas seulement
en une absence de maladie ou d'infirmité. Elle implique
que tous les besoins fondamentaux de la personne soient
satisfaits, qu'ils soient affectifs, sanitaires, nutritionnels,
sociaux ou culturels.
En 1986, dans la charte d’Ottawa, on peut lire que la
santé exige un certain nombre de conditions et de
ressources préalables, l'individu devant pouvoir
notamment : se loger, accéder à l'éducation, se nourrir
convenablement, disposer d'un certain revenu, bénéficier
d'un éco-système stable, compter sur un apport durable
de ressources, avoir droit à la justice sociale et à un
traitement équitable. Tels sont les préalables
indispensables à toute amélioration de la santé.
De manière générale, les personnes en situation de pré
carité vont définir leur santé comme l’absence de
maladie et tenter de répondre aux besoins fondamentaux
tels que les a hiérarchisé Maslow.
-
-
-
Depuis, les sociologues6 se sont saisis de cette question et ils déterminent aujourd’hui un cadre de lecture reposant sur :
Les croyances : ensemble de certitudes conscientes et inconscientes qui reflète le système de pensée d’une personne et son
comportement face à la maladie
La norme : manière de faire d’être ou de penser socialement définie et sanctionnée en cas d’écart
Les représentations sociales : bloc de savoirs opérationnels développés à propos d’un objet.
Ce qui signifie dans la demande de soins des personnes en situation de précarité qu’elle interviendra :
Dans l’immédiateté : la consultation se fait dans l’urgence, la plupart du temps dans le cas d’une pathologie aigüe, qu’il faut
guérir de suite. C’est pourquoi les Associations vont par exemple effectuer une prise de sang tout de suite. Si celle-ci devait
être reportée, le patient ne reviendrait pas. Ce qui signifie également que le patient ne se projette pas et les soignants ont
donc des difficultés à organiser le suivi médical (remise des résultats, examens complémentaires, maintien d’un traitement
médicamenteux dans le cas d’une pathologie chronique.
Qu’elle fera l’objet de
croyances telles que « pour être bien soigné, il me faut un médicament », l’idée d’être un « cobaye sur qui les médecins font
des expériences »…
et de normes notamment normes de genre, forte séparation du rôle homme/femme
Si l’on ne tient pas compte de ce cadre de lecture, la prise en charge médico-psycho-sociale est mise en échec.
6
Intervention de Mme Dedourge, sociologue à l’occasion de la journée des inégalités sociales de Douai, 2012.
8
II- BILAN D’ACTIVITE 2015
1. Prise en charge des patients par le réseau
Objectif 1 : Faciliter l’accès aux soins et aux droits des personnes en situation de précarité
1.1 Les différents modes opératoires visant à favoriser l’accès aux soins
On identifie deux freins à l’accès aux soins :
l’absence ou au défaut de couverture sociale7
le refus ou non recours aux soins.
Pour autant, plus finement dans le rapport sur « la santé
des personnes sans chez soi8», l’équipe a identifié de
nombreux autres freins, ci-contre.
Les différentes modalités d’intervention que constituent la mobilisation de la personne par les équipes de rue, la coopération
partenariale, l’accompagnement et l’identification de lieux ressources concourent à favoriser et encourager le recours aux soins.
Ainsi, on peut distinguer plusieurs modes opératoires d’accès aux soins au sein du RSSLM :
Parmi les membres fondateurs du Réseau, on compte la CMAO et plus précisément l’infirmier, Mr Verbruggen détaché du
CHRU de Lille. Intervenant sur signalement des équipes de rue ou en maraude du Samu social, l’infirmier va directement à la
rencontre des personnes en situation de grande exclusion. Il pose une première évaluation de l’état de santé du patient et
si nécessaire déclenche les services d’urgence tels que le « 15 urgence vitale, Pompiers, SAMU » et accompagne
dans certains cas le patient aux Urgences du CHR ou GHICL
ou hors situation d’urgence, va accompagner le patient dans l’un des deux centres de santé ABEJ ou MSL.
En 2015, les infirmiers9 de la CMAO de Lille ont effectué 179 suivis (107 hommes, 72 femmes et 23 enfants). 334 entretiens
infirmiers ont été conduits, et 72 accompagnements vers des structures médicales réalisés. La problématique « addictologique »
demeure la plus prégnante. Viennent ensuite les problématiques de santé mentale, dermatologique puis
gynécologique/obstétrique avec une hausse depuis quelques années des suivis de grossesse à la rue.
Le centre de santé ABEJ est adossé à l’accueil de jour rue Solférino à Lille pour les plus de 25 ans10. Ainsi, la personne qui se
rend à l’ABEJ « accueil de jour » n’est quasiment jamais en demande de soins. Elle vient chercher son courrier, se doucher,
prendre un petit déjeuner…Par contre, les agents d’accueil et les éducateurs vont amener la personne à voir le médecin ou
l’infirmière dès que nécessaire. La plupart n’exprime aucune demande de soins, pourtant leur état de santé est, dans certains
cas, particulièrement dégradé. Il faut donc faire émerger la demande de soins.
Concernant le recours aux accueils de jour, ceux-ci restent très fréquentés.
En 2015, plus de 8642 personnes ont un dossier médical au centre de santé ABEJ avec une file active de 1 335 patients, pour 5626
passages enregistrés.
A noter qu’un partie des exclus échappe encore aux
structures. Il s’agit des grands marginaux qui ne
fréquentent pas les accueils de jour ni les centres
d’hébergements. Ceux que l’on retrouve parfois durant la
campagne hivernale dans des hébergements d’urgence
de niveau 1. La « halte de nuit », structure de l’ABEJ,
ouverte en juin 2012, parvient à capter une partie de ces
personnes en situation d’extrême exclusion en associant :
7 Au sein du Réseau, ce sont 77% des patients de MSL et 40% des patients de + de 25 ans de l’ABEJ qui n’ont aucune couverture sociale.
8 « La santé des personnes sans chez soi, Plaidoyer et propositions pour un accompagnement des personnes à un rétablissement social et citoyen »,
Rapport remis à Madame Roselyne Bachelot-Narquin, Ministre de la Santé et des Sports, Vincent Girard, Pascale Estecahandy, Pierre Chauvin,
Novembre 2009
9
A noter que depuis 2012, un renfort infirmier est assuré pendant la veille saisonnière (de novembre à mars) par un agent détaché du CHRU
10 Il existe également l’ABEJ point de repère, CARRUD, centre de santé, accueil de jour pour les moins de 25 ans.
9
Une maraude dédiée qui va à la rencontre des personnes exclues et les accompagne jusqu’à la halte
Un accueil bas seuil, avec peu de contraintes : alcool toléré, animaux acceptés, des casiers sécurisées
permettant aux personnes de laisser leurs affaires
Une place nominative qui n’est pas à renégocier
En raison de sa proximité avec le centre de santé, rue solférino, des suivis santé ont pu être proposés aux personnes très
marginalisées. Les équipes éducatives proposent d’accompagner la personne au petit matin. Cela représente 38 personnes orientées
et 17 accompagnements en 2015.
Médecins Solidarité Lille (MSL) fonctionne comme un « dispensaire ». Toutes les personnes se rendant à MSL sont en demande
de soins et présentent un défaut de couverture sociale.
En 2015, MSL11 a accueilli 1916 nouveaux patients, effectué 7480 consultations médicales et assuré 1 109 soins infirmiers.
Depuis 2010, MSL va à la rencontre des populations en
situation de grande précarité et en incapacité à se
rendre vers les soins à bord d’un bus médico-social. A
raison de deux visites par semaine, le bus se rend sur
des terrains Rom. Ces visites permettent de rencontrer
les personnes qui ne sortent jamais des camps (enfants
avec problèmes et handicaps…). Ces consultations sur le
terrain permettent d’évaluer l’état de dégradation et la
dangerosité des terrains dits sauvages. De plus, avec
l’aide de l’AREAS et le soutien de la Mairie de Lille, MSL
a débuté des tournées sur les terrains spontanés de la
Métropole Lilloise afin d’ouvrir les droits et soigner les
enfants Roms avec l’aide de «Pédiatres du Monde». En
2015, 63 sorties, 404 consultations de PDM et 433
consultations de MSL.
En octobre 2015, MSL investit de nouveaux locaux, situés chemin des postes à Loos-Lez-Lille. Ce changement de site explique la
baisse relative de l’activité de 2015.
L’équipe mobile en santé mentale Précarité DIOGENE va au-devant des patients présentant une problématique de santé
mentale à la rue ou dans les structures d’hébergement. Son travail consiste, sur signalement des équipes éducatives (123 en
2015), à tisser un lien avec la personne, évaluer son état de santé mentale et amener la personne vers le soin.
En 2015, l’équipe mobile DIOGENE12 a suivi 556 patients dont 359 hommes et 197 femmes, soit une hausse de 8,8%. Cette équipe
composée d’infirmiers, de psychologues et d’un psychiatre a effectué 416 actes (soins, interventions, entretiens téléphoniques).
Ainsi, ces différents modes opératoires favorisent l’accès aux soins et aux droits des personnes en grande précarité tout en
contribuant à réduire un recours aux soins hospitaliers en Urgence déjà très élevé sur la Métropole-Flandre Lys.
1-2 Une offre de soins de proximité et adaptée à la population
Deux centres de santé MSL et l’ABEJ-Solidarité soignent les personnes en situation de précarité par leur gratuité, leur
fonctionnement et leur sensibilité. Historiquement, l’ABEJ-Solidarité et MSL sont animés par la volonté de permettre l’accès aux soins
des plus démunis en évitant la mise en place d’une filière de soins parallèle. Ils sont en terme de prise en charge sanitaire et sociale
totalement complémentaires puisque l’ABEJ-Solidarité, centre de santé, reçoit le public en situation de grande exclusion avec des
droits ouverts pour une partie se caractérisant surtout par un non-recours aux soins tandis que MSL, centre médico-social accueille
un public sans droits ouverts en demande de soins, à 91% d’origine étrangère.
11 Annexe 5 : rapport d’activité de MSL
12
Annexe 6 : rapport d’activité de DIOGENE
10
Ces centres de santé se composent des équipes médico-psycho-sociales suivantes :
MSL
ABEJ
Profession
Temps de travail
Financement
Profession
Temps de travail
Financement
8 MG
3 MG
2 assistants sociaux
1 chirurgien dentiste
10 IDE
2 gynécologues
2 pharmaciens
4 chauffeurs de bus
1 présidente/secrétaire
/directrice
administrative
vacations/semaine
1,9 ETP
1,5 ETP
0,5 ETP
vacations/semaine
1 vacation/semaine
vacations/semaine
vacations/semaine
Bénévoles
FIR/CHRU
CHRU
CHRU
Bénévoles
Bénévoles
Bénévoles
Bénévoles
1 directrice
1 secrétaire
3 MG
7 MG
2 IDE
4 IDE
1 Psychologue
0,5
1 ETP
1,5 ETP
vacations/semaine
1,2 ETP
vacations/semaine
Temps plein
FIR
FIR
FIR
1 ETP
Bénévole
Bénévoles
FIR
Bénévoles
EPSM AL
Support de l’équipe socio-éducative de l’accueil de jour
A souligner,
- Le travail des bénévoles qui permet de compléter les effectifs et rend l’activité beaucoup plus fluide. Sans les bénévoles, les
centres de santé ne seraient pas en mesure de fonctionner.
- L’intervention de professionnels extérieurs tels que l’ANPAA, DIOGENE, Pédiatres du Monde, Gynéco sans frontières… qui
contribuent à diversifier l’offre de soins de proximité.
a Des consultations médicales adaptées
En 2015, les deux centres de santé ont effectué 11 321 consultations médicales.
Centres
de santé
A.B.E.J
M.S.L
Total
Nombre de consultations médicales
2005
2846
4299
7145
2006
2577
3965
6542
2007
2473
5551
8024
2008
2799
5659
8359
2009
2262
5855
8117
2010
3120
4674
7794
2011
3235
5241
8476
2012
3642
6341
9983
2013
4243
7726
11969
2014
3706
8089
11795
2015
3841
7480
11321
Depuis trois ans, le nombre de consultations médicales n’a jamais été aussi élevé et dépasse les 10 000 consultations.
Les pathologies rencontrées sont souvent caractérisées par un stade plus avancé ou compliqué en raison d’un retard du recours aux
soins et de nombreuses ruptures dans le suivi, les troubles psychiques y sont très représentés. Les personnes viennent en
consultation pour de multiples motifs.
A MSL, les diagnostics ou résultats des consultations ont été classés en 86 items regroupés par appareil. Les patients consultent en
premier lieu pour :
• des affections respiratoires (15%)
• viennent ensuite la gynécologie-obstétrique (11%) : 192 femmes enceintes ont bénéficié de consultations. L’âge moyen de
ces femmes est de 27 ans, 7 d’entre elles sont mineures, 23% sont d’origine d’Afrique sub-saharienne et 40% également de
l’Union Européenne.
• les pathologies ostéo-articulaires (11%)
• les pathologies psychiatriques (11%) concernant 11% des patients avec une représentation importante des troubles anxio
dépressifs (73%) liés aux événements de vie et à l’histoire des patients notamment des migrants. On constate en 2015 une
hausse de 16 % de syndrome stress post traumatique.
A l’ABEJ, les patients consultent en premier lieu pour :
• l’addictologie (11,6%) (en augmentation de 3 points par rapport à 2014)
• la psychiatrie (10,3%)
• des problèmes dermatologiques (10%), en légère baisse
• et les maladies cardio-vasculaires (6,3%)
De manière générale, l’état de santé des personnes démunis est dégradé en raison d’un recours aux soins très tardifs.
Pour MSL, les affections respiratoires représentent le premier motif de consultation.
Les personnes consultent lorsque le problème de santé devient handicapant. Ainsi, 40% des personnes ont mal aux dents sans les
avoir soignées et un tiers des personnes qui en auraient besoin ne porte pas de lunette. En revanche, une personne sur trois a été
hospitalisée au moins une nuit au cours de l’année pour des causes dont les fréquences apparaissent assez spécifiques à cette
11
population : troubles psychologiques (24%), accidents et agressions (15%), problèmes d’alcoolisme ou de toxicomanie (13%),
tentative de suicide (3%)13.
La mortalité est différemment caractérisée selon les études, mais les causes identifiées de décès concernent principalement les
maladies cardio-vasculaires, les accidents et les intoxications dues à des substances nocives. Aux États-Unis, les homicides des
personnes sans domicile sont relativement fréquents et peuvent représenter jusqu’à 12% des décès (CDC 1991). Au Canada ou en
Europe, les suicides sont assez fréquents, en particulier chez les jeunes sans domicile (Roy et al.2004; Nilsson et al.2013). Enfin, dans
certaines études, la cause de décès est inconnue pour plus de 20% des personnes sans domicile (Hibbs et al.1994; Nordentoft et
andall-Holm 2003; Los Angeles Coalition to end Hunger and Homelessness 2007)14.
On meurt en moyenne à 48 ans à la rue soit une mortalité 4 fois plus élevée que le reste de la population15.
En 2014, le collectif des Morts de la Rue de Paris recense 480 morts en France (non exhaustive) 16. Le collectif a mis en lumière
l’augmentation du nombre de décès d’enfants. 15 enfants en 2014 (non exhaustif). Les enfants avaient quatre ans en moyenne, et
cinq étaient des nouveau-nés. Les trois quarts étaient en situation de rue (notamment des bidonvilles). Ils sont principalement
décédés de causes accidentelles (9 accidents, dont 4 noyades et 2 incendies) ou pour des problèmes de santé (une pneumopathie
non prise en charge médicalement, quatre cardiopathies congénitales liées à des grossesses non suivies).
Le rapport « fin de vie et précarité17 » constate une augmentation du nombre de personnes décédées en situation de précarité.
Celles-ci meurent plus jeunes, plus vite et dans de mauvaises conditions.
b Des soins infirmiers ajustés
En terme d’actes, on comptabilise les : prélèvements sanguins, injections, pansements, glycémies capillaires, bandelettes urinaires,
ECG. Ces chiffres sous estiment l’activité car les actes ne sont pas systématiquement comptabilisés.
Centres
de santé
A.B.E.J
M.S.L
Total
Nombre d’actes infirmiers
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
842
916
818
1400
1669
1984
1778
1915
2005
1745
1071
1053
1244
1209
1376
1046
1001
1261
1290
1359
1913
1969
2062
2609
3045
3030
2779
3176
3 295
3 104
2015
2189
1109
3298
Au-delà des soins apportés, ce sont bien les qualités d’écoute, d’accueil et d’orientations qui caractérisent l’activité de ces
professionnels. Ils vont délivrer des messages de prévention et des conseils d’hygiène, assurer la coordination de soins avec les
différents partenaires et la liaison avec le service social ou éducatif et mener un travail d’éducation thérapeutique sur la prise des
médicaments ou gestion de la maladie chronique. Enfin, ils vont mener un important travail de mise en confiance avant que les
patients n’acceptent de montrer leur corps.
13 Source Rapport janvier 2010 « la santé des personnes sans chez soi » Pierre Chauvin, Dr Estecahandy, Dr Girard
14 Le lettre de l’observatoire national de la pauvreté et de l’exclusion sociale, n°3 septembre 2013, CépiDc, INSERM.
15 Source Rapport janvier 2010« la santé des personnes sans chez soi » Pierre Chauvin, Dr Estecahandy, Dr Girard
16
Information provenant du site www.mortsdelarue.org (2013 : 453 personnes mortes à la rue)
17
http://www.onfv.org/wp-content/uploads/2015/01/ONFV-Rapport-2014-Fin-de-vie-et-pr%C3%A9carit%C3%A9s.pdf
12
c Des consultations bucco-dentaires à MSL
MSL est la seule structure de la Métropole à assurer des soins dentaires pour les personnes sans couverture sociale.
Depuis 3 ans, grâce à la présence continue d’un dentiste, la consultation dentaire n’a pas connu d’interruption. Elle a même
rencontré une forme de consolidation avec l’appui d’un dentiste bénévole en juillet 2015, montant l’offre d’intervention
dentaire à 0,5 ETP. Cette stabilisation d’une consultation dentaire n’a néanmoins pas permis d’absorber une demande très
importante, malgré la hausse de 35 % de l’activité par rapport à 2014. Les délais d’attente pour un rendez-vous sont d’un
mois et demi.
En 2015, ce sont 1285 actes dentaires qui ont été réalisés. Environ 60% des actes sont des soins dentaires conservateurs avec
traitement d’urgence (type dévitalisation avec prescription), les 40% restants se répartissent entre des extractions,
consultations pour prothèses en cours et petits actes d’hygiène.
d La mise en place immédiate de traitement
Au centre de santé MSL, les patients reçoivent gratuitement les médicaments nécessaires.
Depuis 2009, l’association Pharmacie Humanitaire Internationale (AHI), désignée par convention par la CNAMTS, porte un
établissement pharmaceutique de distribution à vocation humanitaire, coordonne l’acheminement des médicaments auprès
des associations à partir d’une liste définie par la CNAMTS, éventuellement abondée par les demandes des associations.
Gérée par deux pharmaciens bénévoles, en collaboration avec les médecins salariés, la pharmacie de MSL est ainsi
approvisionnée gratuitement en médicaments neufs par Pharmacie Humanitaire Internationale Nîmes.
En 2015, ce sont 53 288 € de médicaments qui ont été commandés auprès de PHI et 10341 € achetés par MSL auprès la
pharmacie de quartier.
L’ABEJ est touché par les mêmes problématiques que MSL. La plupart du temps, l’ouverture des droits s’effectue rapidement
et les patients peuvent rejoindre le dispositif de droit commun et s’adresser à une pharmacie conventionnée avec l’ABEJ. Si le
patient n’a pas de droits ouverts, l’ABEJ délivre gratuitement les médicaments.
En développant une offre de soins accessible et adaptée (proximité, gratuité), les deux centres de santé répondent aux
besoins des patients en situation de précarité.
En 2015, ce sont 2409 nouveaux patients passés à l’ABEJ-Solidarité ou à MSL.
L’activité est saturée et les situations très lourdes.
L’interprétation de ces données nous permet d’avancer plusieurs points :
1.
une meilleure orientation des publics pris en charge. Les centres de santé jouent pleinement leur rôle de « porte
d’entrée » de notre système de santé dans le cadre du Réseau et de la population prise en charge. Orientés, rétablis dans
leurs droits, les personnes intègrent les dispositifs de droit commun de la protection sociale.
2.
une plus grande précarisation des publics qui viennent en masse pour des actes de médecine générale courants (non
chronique). La « crise économique» semble avoir eu des effets immédiats sur les plus démunis. Les plans de licenciements
touchent généralement les emplois précaires. Ceux pour qui le « reste à vivre » est déjà peu conséquent.
3.
à l’arrivée sur le territoire français de nombreuses familles étrangère. La situation économique du pays d’origine, les
conflits ethniques, religieux ou politiques sont autant de motifs d’exil choisi, forcé ou subi.
4.
Enfin, les équipes des centres de santé sont renforcées par les bénévoles (médecins, infirmiers, services civiques…) qui
permettent ainsi de répondre à la demande. Dans le détail, les centres de santé rédigent individuellement leur rapport
d’activité18 et proposent des données médicales et sociodémographiques plus complètes. En 2008, un travail sur
l’harmonisation des données des deux centres de santé a été réalisé. Ainsi, les médecins coordinateurs du Réseau se sont
réunis afin de définir une liste de pathologies traitées
Dans le rapport « la santé des personnes sans chez soi », Pierre Chauvin, Directeur de recherche INSERM, fait état de la
rareté des données épidémiologiques systématiques, valides, non biaisées et publiées dans la littérature scientifique.
Parmi les 5 recommandations du rapport, on peut trouver « promouvoir la recherche et l’évaluation : le premier obstacle
pour développer des actions en direction des personnes sans chez soi, les coordonner, mesurer leur impact est le manque
de données et de connaissances récentes sur ces populations ».
18
Annexes 5 et 7 : rapports d’activité de MSL et de l’ABEJ centre de santé
13
1-3 Des liens étroits avec les établissements hospitaliers
Membres fondateurs du Réseau, les établissements de santé : CHRU de Lille, le GHICL et l’EPSM AL contribuent à l’accès aux soins des
plus démunis. On retrouve les établissements de santé dans les situations d’urgence, en convention avec les centres de santé pour
l’accès aux plateaux techniques et en lien avec le service social hospitalier qui va travailler en amont sur la mise à jour des droits et en
aval sur les solutions de sortie.
a Les conventions d’accès aux plateaux techniques hospitaliers
Ces conventions existent entre les deux centres de santé et les hôpitaux adhérant au Réseau. Elles facilitent l’accès aux consultations
de spécialistes, la réalisation d’actes de laboratoire et d’imagerie médicale.
Le groupe hospitalier de l'institut catholique de Lille (hôpital Saint-Vincent de Paul et hôpital Saint Philibert) nous communique le
nombre de dossiers d'admission ouverts dans le cadre de ces conventions :
-- 2004 :
254 dossiers
(Abej : - ; MSL : 254)
- coût pour le GHICL : 13 602 €
-- 2005 :
303 dossiers
(Abej : 23 ; MSL : 280)
- coût pour le GHICL : 15 505
-- 2008 :
399 dossiers
(Abej : 63 ; MSL : 336)
- coût pour le GHICL : 20 720 €
-- 2009 :
448 dossiers
(Abej : 99 ; MSL : 349)
- coût pour le GHICL : 34 000 €
-- 2010 :
431 dossiers
(Abej : 89 ; MSL : 342)
- coût pour le GHICL : 24 439 €
-- 2011 :
547 dossiers
(Abej : 75 ; MSL : 472)
- coût pour le GHICL : 29 314 €
-- 2012 :
829 dossiers
(Abej : 151 ; MSL : 678)
- coût pour le GHICL : 38 232 €
-- 2013 :
715 dossiers
(Abej : 184 ; MSL : 531)
-- 2014 :
749 dossiers
(Abej : 187 ; MSL : 562)
Pour MSL, il s’agit d’orientation pour des consultations en majorité puis pour des examens radiologiques. Les consultations vers
l’hôpital St Philibert concernent les services d’ORL, de traumatologie puis la gastro-entérologie. Tandis que celles vers
l’hôpital St Vincent concernent le service des Urgences et de gynécologie-obstétrique.
Le CHRU de Lille : le centre de santé de MSL nous communique les orientations préconisées par son équipe médicale vers un
des services du CHRU de Lille. Il s’agit d’orientations formalisées par un courrier médical et une fiche de prise en charge pour
lesquelles nous ne savons pas si le patient s’est effectivement présenté au rendez-vous fixé pour lui.
-- 2005 :
170 dossiers
-- 2011 :
925 dossiers
-- 2012 :
1212 dossiers
-- 2013 :
508 dossiers
-- 2014 :
639 dossiers
- 2015 :
543 dossiers
Cette baisse importante du nombre d’orientations par rapport à 2012 s’explique par la reprise de l’activité dentaire à MSL. On
constate de 2014 à 2015, une baisse de 15% à corréler à la baisse d’activité du centre de santé et à une meilleure
temporisation des orientations vers l’hôpital pour l’attente de l’ouverture des droits
b Le dispositif de permanence d’accès aux soins de santé (PASS)
Les hôpitaux généraux sont en première ligne de repérage des situations de précarité car les patients qui retardent le plus possible
leur accès aux soins arrivent souvent aux Urgences.
La PASS du GHICL :
Depuis 2006, le Réseau a intégré le comité de pilotage de la permanence d’accès aux soins de santé du GHICL. La présence régulière à
ces réunions permet de mieux coordonner les équipes des centres de santé et des services hospitaliers. Au sein de cette instance,
nous retrouvons des représentants de DIOGENE, la CMAO, l’ABEJ, MSL, l’AREAS et les équipes sanitaires et sociales du GHICL.
Les transversalités ciblées « précarité » du CHRU de Lille :
La transversalité précarité a pour finalité de mieux identifier, définir et quantifier les problèmes liés à toutes les formes de précarité,
optimiser l’articulation entre l’hôpital et la ville et coordonner les modes internes d’accueil et de prise en charge.
Le CHRU a également développé la prise en charge en amont des personnes en situation de précarité "PASS externalisée" en mettant
à disposition des moyens aux associations. La CMAO dispose ainsi d’un infirmier à temps plein, MSL de deux médecins généralistes à
temps partiel et assistants sociaux, d’un chirurgien dentiste à temps partiel et DIOGENE d’un temps infirmier et cadre de santé.
L’importance de la filière socio-éducative de l’EPSM AL
Promoteur du Réseau, l’EPSM AL est particulièrement investi dans la prise en charge des personnes en situation de précarité. La
problématique psychiatrique est très présente dans le Réseau. Le handicap psychique induit des situations de précarité dans le sens
14
où le patient vit avec peu de moyens, rencontre des difficultés à s’intégrer professionnellement et socialement et tombe très vite
dans ce qu’on nomme l’exclusion.
Par ailleurs, la précarité induit des souffrances psychiques. On voit des personnes à la rue qui perdent tous repères d’ordre social,
culturel, économique…Ils entrent dans ce que Maisondieu appelle la spirale de l’auto-exclusion.
Sur les situations de précarité, on note une forte implication de la filière socio-éducative de l’EPSM AL. Dans ce contexte, l’articulation
sanitaire, sociale et médico-sociale constitue une complémentarité fondamentale en amont et en aval de la prise en charge. Ainsi, il
arrive aux partenaires de solliciter la filière socio-éducative de l’EPSM pour amener une personne aux soins par le biais d’un entretien
social mais c’est aussi, la filière socio-éducative qui intervient pour trouver les orientations de sortie des patients.
La difficulté d’accès aux soins en psychiatrie est une problématique régulièrement exprimée en intervision. Les travailleurs sociaux
des collectivités sont parfois démunis en matière d’orientation d’une personne en souffrance psychique. Cette instance permet aux
référents d’identifier les acteurs de ce champ et informés des modalités d’orientation.
Depuis 2010, on note également la création des PASS psychiatriques par les deux EPSM. L’une intervenant sur le secteur de Roubaix
et l’autre sur Armentières. Elles sont chargées de prendre en charge précocement les patients présentant une problématique santé
mentale/précarité et s’articulent aux dispositifs existants.
Le Réseau est amené à suivre les comités de pilotage des PASS de la Métropole lilloise telles que Roubaix et Tourcoing.
c- une réactivité sur des problématiques spécifiques
Les actes de biologie à MSL
Entre 1996 et 2010, MSL travaille avec l’Etablissement Français du Sang et Biolille (dans la limite de 3500€) pour les actes de biologie.
Fin 2010, en raison d’une fragilisation de ces partenariats, un travail de conventionnement avec le CHRU a lieu avec la perspective de
prise en charge des actes de biologie par le service de biologie-pathologie du CHRU (déjà engagé auprès du centre de santé de l’ABEJ
et d’autres associations). Après une évaluation chiffrée du coût de cette activité pour les deux centres de santé, le CHRU de Lille
accepte de supporter le coût de cette activité, dans le cadre des missions d’intérêt général (MIG).Ainsi depuis 2013, les deux centres
de santé s’appuient sur le service de biologie-pathologie du CHRU pour réaliser leurs actes de biologie.
Centres
de
santé
A.B.E.J.
M.S.L.
TOTAL
Coût des actes de biologie
2013
2014
2015
20 749
14 424
35 173 €
30 919
35 496
66 415 €
28 531
40 030
68 560 €
La prise en charge des femmes enceintes de plus de 6 mois sans couverture sociale
Face à l'augmentation du nombre de familles à la rue sur notre territoire notamment les familles Roms, il est apparu nécessaire de
travailler sur la prise en charge des parturientes puis des nouveau-nés retournant à la rue. Les femmes enceintes d’origine ROM n’ont
généralement bénéficié d’aucun suivi et viennent consulter à MSL pour un autre motif. Le constat d’une grossesse en cours amène à
proposer la mise en route d’un suivi. Une fois celui-ci amorcé, la situation d’extrême dénuement économique et socio-éducatif, les
complexités administratives, les expulsions et les pressions régulières des forces de l’ordre privent ces femmes d’un suivi de
grossesse régulier.
Un groupe de travail s’est constitué en octobre 2007 (AREAS, la CMAO, MSL et le Conseil Général du Nord). En milieu d’année 2008,
un partenariat avec le Professeur Puech du CHRU de Lille s’est engagé pour assurer ces consultations prénatales (en 2009, 111
femmes enceintes qui ont bénéficié de 313 consultations). MSL oriente alors les femmes enceintes de moins de 5 mois vers la PMI et
celles à la grossesse plus avancée vers la consultation dédiée au CHRU de Lille. Une fiche de liaison a été élaborée en partenariat avec
Jeanne de Flandre, l’AREAS, MSL, l’ABEJ et la PMI.
Ce circuit de suivi prénatal est compromis au départ du Pr Puech. Une réflexion pour dégager des alternatives a alors lieu avec les
pôles Mère-Enfant du CHRU et du GHICL dans la perspective d’éviter l’arrivée aux Urgences pour accouchement sans aucun suivi. Le
GHICL se substitue à l’organisation précédente en organisant une plage de consultation hebdomadaire dédiée aux patientes de MSL.
Nombreuses sont les patientes qui arrivent à MSL au 3ème trimestre de grossesse parfois même à terme sans aucun suivi antérieur.
En 2015, ce sont 192 femmes qui ont consulté à MSL pour une grossesse, parmi elles, 63 ont un terme supérieur à 5 mois. Celles-ci
ont été ré-adressées soit vers les urgences de la maternité St Vincent (10) ou Jeanne de Flandre (18) soit vers la consultation
prénatale dédiée à Saint Vincent (18) ou vers la consultation PMI à Jeanne de Flandre (10).
Pour les femmes aux grossesses moins avancées (5 mois ou moins), celles-ci sont orientées vers la PMI avec l’incertitude et
l’ignorance qu’un suivi débute réellement auprès de ce partenaire (difficultés de repérage, etc. ) et le risque de voir la situation
avancée, sans contrôle dans l’intervalle, se présenter à MSL.
En 2015, le partenariat avec les maternités se poursuit. La situation nécessite de mieux coordonner le parcours de ces femmes en
amont et en aval de la naissance.
15
L’accès à l’offre de soins en santé mentale des enfants en situation de précarité
En juin 2014, l’accueil de jour du FARE repère une situation familiale complexe. Il s’agit d’une famille qui a subi des violences dans le
pays d’origine et s’est exilée. Elle vit dans des conditions de précarité (aucune source de revenu, sans hébergement/logement en
voiture, isolement avec la barrière de la langue, non accès aux services de droits communs…) qui ne favorisent pas la relation
parents/enfants. L’équipe de l’accueil de jour sent les parents à bout et craint des violences physiques sur les enfants. La journée, les
enfants sont livrés à eux-mêmes, les parents semblent dépassés mais refusent les solutions qui pourraient leur être proposées. Une
infirmière spécialisée en psychiatrie adulte de l’équipe mobile Diogène est mobilisée sur la situation. Rapidement, il lui semble
important d’orienter prioritairement les enfants vers un service de pédopsychiatrie pour une évaluation. Un rendez-vous est obtenu
dans le secteur privé mais se déroule difficilement en raison d’un manque de connaissance du professionnel des questions de
précarité et de la barrière de la langue qui handicape l’entretien. Même si l’infirmière avait pris soin de programmer la présence d’un
traducteur non professionnel. A partir de cette difficile prise en charge, Diogène s’est employé à mieux cerner l’offre de soins en
pédopsychiatrie et à identifier des contacts pour améliorer l’évaluation et la prise en charge de ces situations.
Un groupe de travail se met en place ayant pour objectif de relever les besoins d’accès à l’offre de soins en santé mentale pour les
familles en situation de précarité, recenser les situations orientées vers le secteur de pédopsychiatrie et de formaliser un protocole
d’orientation et de liaison avec celui-ci. Le secteur I04 de l’EPSM de l’agglomération lilloise collabore activement à ce projet. En 2015,
c’est une quinzaine d’enfants qui font l’objet d’une liaison vers la pédopsychiatrie.
Fin 2015, cette expérimentation partenariale est présentée à la fédération de pédopsychiatrie dans la perspective d’élargir le
partenariat actif à l’ensemble des secteurs.
1-4 Des démarches sociales menées en parallèle
a Une offre sociale systématique et de proximité
A MSL, deux assistants socio-éducatifs détachés du CHRU de Lille assurent un 1,5 ETP. La mission de l’équipe sociale consiste à
réinsérer les patients dans le système de santé de droit commun. Dans ce cadre, l’assistant(e) social(e) reçoit systématiquement
toutes les personnes qui se présentent au centre pour la première fois et les revoit ensuite en fonction de l’accompagnement
nécessaire à cette réinsertion. L’accueil social permet de repérer les obstacles aux soins afin de les lever dans la mesure du possible.
40 % des nouveaux patients français ne sont pas assurés alors que pour les nouveaux patients de nationalité étrangère, 74 % n’ont
pas accès à une couverture médicale. Pourtant 76 % des nouveaux patients ont néanmoins des droits potentiels d’accès aux soins.
Ainsi, pour les personnes qui bénéficient d’une couverture sociale et se rendent cependant à MSL, elles sont pour une bonne partie
victime de ce qu’on appelle « effet seuil », pour d’autres, elles ignorent leurs droits, mais il peut s’agir également du non
remboursement de certains traitements ou encore la non possession de justificatifs de la couverture sociale.
En ce qui concerne celles qui ne bénéficient pas de couverture sociale, on observe la plupart du temps qu’elles sont en attente
d’ouverture de droits ou qu’elles ignorent leurs droits ou enfin qu’elles manquent de pièces justificatives.
En 2015, ce sont 77 % des patients qui ne possédaient aucune couverture sociale.
La durée de suivi des patients est relativement brève. En moyenne, l’accompagnement social se fait sur 2 à 3 entretiens. La majorité
des patients obtiennent une couverture sociale, c’est le cas par exemple des demandeurs d’asile qui obtiennent la CMU avec
complémentaire en général en 1 mois ½.
En revanche, pour les personnes qui ne vont pas relever de la CMU avec complémentaire, le suivi est plus long, avec, pour chacun,
des situations sociales complexes ; c’est le cas des personnes relevant de l’AME qui ne peuvent justifier de trois mois de résidence sur
le territoire français et des personnes dont le revenu dépasse le seuil de la CMU complémentaire. Se greffent de nombreuses
difficultés d’ordre social autres que l’accès aux soins : principalement le problème de l’hébergement.
A ces difficultés de lecture et à la complexité d’administration des recours justifiant le travail d’accompagnement social ? s’ajoute un
contexte de recul législatif en matière d’accès aux soins. Un groupe de réflexion à l’initiative de MSL, relayé par le réseau tente
d’éclaircir l’imbroglio juridique.
En 2015, 1 152 demandes d’ouverture de droits ont été effectuées auprès de la CPAM dont 84% d’AME.
MSL
2006
2723
2007
3601
2008
3822
Nombre d’entretiens sociaux
2009
2010
2011
4013
3940
4111
2012
5192
2013
6403
2014
6423
2015
6059
A l’ABEJ, le service social prend en charge l’ensemble des personnes de l’ABEJ nécessitant un accompagnement social
(hébergement en CHRS, accueil d’urgence, LHSS, centre de santé…). Cette prise en charge peut s’étendre de l’ouverture des droits
jusqu’à l’instruction du RSA pour laquelle l’ABEJ dispose d’un agrément.
Il n’est par conséquent pas pertinent de comparer les données des deux centres de santé. A noter qu’en 2015, ce sont 55 % des
patients de plus de 25 ans du centre de santé ABEJ qui sont sans droits, quand ce chiffre atteint 88 % pour les moins de 25 ans.
16
b Le retour dans le droit commun
Depuis la création du Réseau, l’URPS médecins libéraux a contribué à l’accès aux soins des plus démunis. Ainsi, les centres de santé
travaillent avec un réseau de proximité constitué de médecins libéraux, pharmaciens, dentistes…Dès la réouverture des droits, le
patient est invité à se tourner vers les professionnels de droits communs sensibilisés à la précarité.
Par ailleurs, en 2010-2011, l’URPS ML a permis la mise à disposition des attachés d’information afin de faire connaitre l’existence du
Réseau aux médecins libéraux de la Métropole Lilloise. Après réflexion, il nous a semblé intéressant de communiquer auprès de la
médecine libérale qui se trouve très fréquemment confrontée à des situations de précarité.
Ainsi, nous avons créé à l’occasion du passage des attachés d’information, une plaquette pour le médecin expliquant que si son
patient présentait un défaut de couverture sociale, il pouvait l’adresser au Réseau Santé solidarité qui, de par ses structures médicosociales, sera en mesure d’assurer la réouverture des droits et fournir les médicaments et soins nécessaires. Le Réseau de son côté
s’engage à réadresser le patient à son médecin traitant une fois la situation régularisée.
En 2012, on constate que la médecine générale répond favorablement aux demandes de soins des patients relavant de l’AME/CMU
ou CMUC. Par contre, des refus de soins sont clairement identifiés parmi les médecins spécialistes et notamment les dentistes.
Le 9 octobre 2012, par le biais d’un médecin de MSL, nous avons pu sensibiliser une trentaine de médecins généralistes remplaçants
de l’Association NORAGIR.
c Le travail de lien tissé avec les bénéficiaires des minima-sociaux
La Ville de Lille est l’un des membres fondateurs du Réseau et s’emploie depuis sa création à fédérer les partenaires. Avec la mise en
place du Revenu de solidarité active (RSA) à la différence du dispositif RMI, la Direction des Solidarités et de la Santé s’est vue
attribuée une compétence supplémentaire en matière de santé. Le Référent RSA doit lever les freins au retour à l’emploi et favoriser
l’accès aux soins quand la santé est l’obstacle au retour à l’emploi. Les référents sont ainsi en première ligne de repérage de
situations de précarité et d’isolement. Ils orientent parfois ces situations vers le Réseau lorsque le patient est très éloigné du droit
commun et devrait quitter le dispositif vers celui de la MDPH.
En conclusion de ce premier point, l’objectif du travail en Réseau est d’éviter la création d’une filière de soins parallèle.
MSL mentionne toujours sa volonté de fermer après s’être assuré de l’accès aux soins pour tous sur notre territoire.
Malheureusement, les situations sociales, administratives, les dysfonctionnements du système de soins, les refus de soins
ne permettent pas aux personnes en situation de précarité d’intégrer les structures de droit commun. Afin d’y tendre, MSL
et l’ABEJ ont mis en place des réseaux de proximité avec le secteur libéral. Ils travaillent ainsi avec la pharmacie de
proximité, les médecins libéraux susceptibles d’accueillir notre public, des spécialistes tels que chirurgien-dentiste,
radiologue, biologistes…. Le Réseau s’appuie sur les maisons de santé pluridisciplinaires telles que la maison dispersée de
santé de Moulins, la maison pluridisciplinaire à proximité du CHRU mais aussi le centre de santé en médecine polyvalente
de Lille sud pour favoriser l’accès des patients aux structures de droit commun. Ce travail de proximité est formalisé par
des conventions ou des accords de grés à grés entretenus régulièrement par le respect du fonctionnement de chacun et
des rencontres ponctuelles avec ces professionnels sensibles à notre champ d’intervention.
17
2 : assurer la continuité des soins
Dans le point précédent, nous avons vu comment les professionnels du sanitaire et du social s’emploient à favoriser l’accès aux soins
et aux droits des personnes en situation de précarité mais c’est également dans le souci d’une prise en charge globale et l’inscription
dans un parcours de soins coordonnés qu’ils s’investissent.
2-1 Des dispositifs médico-sociaux spécifiques pour assurer la continuité des soins
a Les 33 lits halte soins santé sur la Métropole Lilloise
La cellule de régulation du dispositif et le Groupe Technique Spécifique (GTS)
Depuis 2006, le poste de régulateur du dispositif est assuré par un médecin, le Docteur Morhan, rattachée administrativement à
l’EPSM AL et exerçant à MSL (0,5 ETP) et dont le poste est financé dans le cadre du FIR. En pratique, la régulation se partage entre les
3 médecins salariés de MSL afin de couvrir l’ensemble de la semaine.
L’organisation de cette régulation s’est accompagnée de l’adhésion au réseau des cinq structures disposant de lits infirmiers : La
Fondation Armée du Salut, l’ABEJ, l’Association Martine Bernard, l’Escale et l’Accueil Fraternel Roubaisien. Elles ont toutes accepté.
Un groupe technique spécifique (GTS) « lits infirmiers » afin de faciliter la coordination des pratiques et la transposition du dispositif
vers le nouveau dispositif « Lits Halte Soins Santé » ayant vocation à développer les possibilités de dispenser des soins aux personnes
sans domicile fixe en donnant un statut juridique et financier aux structures hébergeant les LHSS.
Dans le cadre du GTS, les acteurs représentés ont travaillé sur la rédaction de conventions imposées par la réglementation dans le
cadre de ce dispositif. L'idée, afin d'harmoniser les pratiques, est de se référer au même document constitutif. Ces conventions
concernent : un cabinet de médecine générale, un laboratoire d'analyses médicales, une pharmacie, un centre de soins infirmiers et
des établissements sanitaires de court séjour ou de santé mentale. La question de l'évaluation des dispositifs s’est également posée
et les structures rendent toutes un rapport d’activité annuel au référent en charge du dossier à l’ARS (Agence régionale de santé).
Les données 2015
La cellule de régulation rédige annuellement un rapport d’activité19.
En 2015, dans le dispositif des lits halte soins de santé (33 places), nous enregistrons l'activité suivante :
-- nombre d'admissions :
118
(contre 125 en 2014)
-- nombre de refus :
78
(contre 55 en 2014)
(source : rapport d'activité du dispositif rédigé par MSL)
En 2015, le nombre d’admissions est en légère diminution par rapport à 2014.
Le dispositif reste quasiment saturé en permanence. La durée moyenne de séjour est de 7120 jours lorsqu’il est à 50 jours au niveau
national.
Les patients sont orientés à 30% par les centres de santé et 58% par le milieu hospitalier. Le dispositif facilite la sortie
d’hospitalisation et contribue au bon fonctionnement des hôpitaux. En effet, les hôpitaux effectuent l’acte technique et privilégie
dans la mesure du possible le « retour à domicile ». Dans le cas des personnes en situation de précarité, ils mobilisent le dispositif.
En 2015, les motifs d’admission chez les hommes sont principalement des pathologies chroniques ou de longue durée (28%) mais 59
% des motifs d’admission restent des pathologies aigües (infections, pathologies dermatologiques, traumatiques et post chirurgicales,
altération de l’état général). 42% souffrent d’une dépendance associée (alcool, toxicomanie).
Chez les femmes, le premier motif d’admission est représenté par les pathologies chroniques (42%). 26% des patientes souffrent
d’une dépendance associée. La grossesse ne constitue plus le premier motif en raison de priorisation de l’équipe de régulation.
Seules les grossesses pathologies entrent en LHSS. Les femmes enceintes à la rue n’y entrent plus afin d’éviter d’embouteiller le
dispositif. Ces femmes restent pour autant enceintes à la rue la nuit et dans les accueils de jour en journée.
Au niveau des droits, 28 % des patients ne sont pas assurés sociaux tandis que 27% sont couverts pas la CMU de base et 21 % par le
régime général. 58 % n’ont aucune complémentaire santé et 31 % ont la CMU-C.
Enfin, pour 50% les solutions de sortie sont stables (CHRS, relogement, famille). Tandis que pour 16%, c’est un retour en accueil
d’urgence-115 et 6% des patients sont partis d’eux-mêmes avant la fin de leur séjour.
A noter que 6 % des patients sont décédés pendant leur séjour en LHSS, suite à des pathologies lourdes.
19 Cf. Rapport d’activité de MSL
20
Ce chiffre correspond à la médiane car certains patients sont sur le dispositif avant le 1er janvier 2015.
18
La stabilisation du nombre de lits
En 2015, ce sont 33 lits halte soins santé installés sur l’arrondissement de Lille au sein de 5 CHRS :
Lits infirmiers
Structures
ABEJ
Ass. Martine Bernard
Accueil Fraternel
Roubaisien
Ass. FARE (foyer l’Escale)
AJAR
Capharnaum
Fondation Armée du
Salut
Capacité totale
(installés au
01.01.06)
Lits infirmiers
fermés
Lits halte soins
santé
Lits halte soins
santé
Lits halte soins
santé
Lits halte soins
santé
(autorisés au
CROSM)
(installés au
31.12.07)
(Début 2009)
(2015)
4
2
3
4
0
0
10
6
6
10
0
0
10
6
6
10
6
6
4
1
0
0
3
0
0
0
6
0
4
4
3
0
0
0
6
1
0
4
6
0
0
5
14
7
36
13
32+1
33
Les difficultés de fonctionnement
La difficulté de l’exercice est que, le dispositif étant saturé en permanence, cela induit d’importants dysfonctionnements d’un bout à
l’autre de la chaîne. :
- Les LHSS ne répondent que très rarement à l’urgence,
- Les patients atteints de soins légers de courte durée n’accèdent pas ou peu aux LHSS,
- Les patients entrant le sont souvent pour une durée supérieure à 2 mois
- Le manque de place femmes implique généralement que les femmes entrant présentent des situations sanitaires et sociales lourdes
; et de la même manière, leur durée de séjour est longue,
- Le manque de place induit des orientations par défaut (par exemple, les places « hôtel » de la CMAO qui vont accueillir des familles
dont l’un des membres présente une lourde problématique sanitaire).
Le constat formulé en 2013, est reconduit depuis deux ans : Augmenter le nombre de lits est un incontournable, mais pas seulement.
Les demandes en attente d’entrée en LHSS sont révélatrices des besoins importants en structures médico-sociales.
En amont, il faudrait peut-être imaginer la création d’une équipe mobile sanitaire et sociale qui interviendrait dans les structures
d’hébergement. Elles auraient pour mission d’évaluer l’état de santé du patient, d’assurer la coordination des soins et d’envisager
une réorientation vers les dispositifs adéquats si nécessaire. Cette équipe interviendrait sur des modalités de l’HAD.
En aval, il est nécessaire d’améliorer le nombre et les accès aux structures de droit commun de type :
- centre maternel
- FAM / MAS
- EHPAD
- service de soins de suite
- CHRS
mais aussi des structures innovantes telles que :
- une structure médicalisée pour accueillir un enfant atteint d’une pathologie lourde et sa famille.
- les patients vieillissants, trop jeunes pour entrer en maison de retraite, et pour autant en très mauvaise santé, et trop âgés pour
rester à la rue ou en hébergement d’urgence fermé la journée,
- les patients atteints du syndrome de Korsakoff…
Depuis 2014, pour les femmes enceintes, seules celles présentant une grossesse ou un post partum pathologique nécessitant des
soins sont accueillies sur le dispositif. En 2015, 5 femmes ont été accueillies pour grossesse.
Le dispositif est saturé est permanence.
19
b L’expérimentation des Lits d’Accueil Médicalisés21
En 2006, les structures « lits halte soins santé » (LHSS) ont été mises en place à la suite des Lits infirmiers. Dès leur création, une
étude autorisée par la CNIL a été réalisée afin de mieux connaître les publics accueillis et savoir si cette nouvelle structure répondait
bien aux besoins de terrain.
Les premiers résultats de cette étude indiquent que les LHSS répondent à un besoin sanitaire et social et 35 à 40 % des lits sont
occupés de façon chronique par une population extrêmement marginale atteinte de pathologies chroniques de pronostic sombre
(Korsakov, Alzheimer, schizophrénie, psychose, cancers évolués…) que personne ne veut ou ne peut prendre en charge parce que
trop jeune et/ou trop désocialisée pour les MAS, les FAM, EHPAD, CSSR…
Or, les LHSS ne sont ni prévus, ni équipés, ni financés pour prendre en charge un tel public : en principe la durée prévisionnelle de
séjour est de 2 mois pour des pathologies ponctuelles en relai à une hospitalisation.
Dans le cadre d’une expérimentation d'actions médico-sociales en faveur de personnes en situation de précarité menée
conjointement par le Ministère du travail, des relations sociales, de la famille, de la solidarité et de la ville, le Ministère de la santé, et
des sports et le Ministère du logement, le SAMU Social de Paris, l'Association baptiste pour l'entraide et la jeunesse de Lille (ABEJ) et
l'Association Foyer aubois de Saint-Julien-les-Villas (Aube) ont ainsi obtenu l’agrément d’ouverture de 45 lits d’accueil médicalisés
(LAM) pour une durée de 3 ans.
Ces LAM visent à permettre aux personnes en situation de
grande précarité, atteintes de pathologies chroniques de
pronostic « plus ou moins sombre » de recevoir des soins
médicaux et paramédicaux ainsi qu'un accompagnement social
adaptés, dans la mesure où la pathologie ne relève pas d’une
prise en charge au sein d’une structure de droit commun. Une
équipe pluridisciplinaire médicale et sociale assure la prise en
charge des patients. Le financement des lits est assuré par une
dotation globale de 3 M€ pour l'exercice 2009, versée par
l'assurance maladie à raison de 182,65 € par jour et par lit.
Ainsi, 15 lits d’accueil médicalisé (LAM) portés par l’ABEJ ont ouvert « aux glycines » sur le site d’Ulysse Trélat le 18 juin 2009. Début
septembre 2009, 11 hommes et 3 femmes occupaient le dispositif, âgés entre 38 et 70 ans et atteints de maladies psychiatriques ne
relevant plus d’une hospitalisation, d’une fragilité sur le plan cardio-respiratoire, nécessitant un traitement anti-infectieux de
plusieurs mois avec risque vital en l’absence de traitement (ostéite), ayant une maladie dite de longue durée (cancer), avec handicap
physique et du syndrome de Korsakoff (4).
En 2011, ce sont 24 personnes qui ont été accueillies dans le dispositif. 1/3 de femmes, 2/3 d’hommes. Agés de + de 45 ans pour une
bonne moitié. La moyenne d’âge est de 46 ans pour les femmes et 56 ans pour les hommes.
Les pathologies les plus prégnantes sont la neurologie (hors syndrome de Korsakoff), la pneumologie et la cancérologie avec pour une
bonne partie des pathologies associées en matière d’addictologie ou de troubles mnésiques.
A terme, le CREDOC mènera une évaluation approfondie du dispositif.
En 2012, 28 personnes ont été accueillies sur le dispositif dont 20 hommes et 8 femmes âgés en moyenne de 48 ans.
Les pathologies les plus prégnantes sont toujours la neurologie, la pneumologie et la cancérologie avec pour une bonne partie des
pathologies associées. 15 personnes sont sorties des LAM en 2012.
Fin 2013, l’évaluation du CREDOC a permis de mettre en évidence l’utilité de ce dispositif innovant qui obtient sa pérennisation et le
passage de 15 à 20 LAM.
Fin 2014, 38 personnes ont été accueillies en LAM, 28 hommes et 10 femmes. La moyenne d’âge est de 54 ans pour les hommes et
49 ans pour les femmes.
c l’optimisation des dispositifs de droit commun
Ces dispositifs médico-sociaux restent des dispositifs passerelles. En amont, la cellule de régulation veille à ce que la demande de
LHSS corresponde aux critères d’entrée en LHSS.
Au-delà des dispositifs médicalisés, un retour à la rue pour une personne ayant présenté ou présentant une problématique santé
reste plus qu’« insatisfaisant ». Les structures disposant de LHSS vont passer des conventions avec les FAM, MAS, Maisons de
retraite… pour trouver une orientation de sortie adaptée au patient.
Par défaut, elles vont se tourner vers le Système intégré d’Accueil et d’Orientation (SIAO). Les modalités de demandes
d’hébergement ont profondément été remaniées en 2011. Sa mise en place étant aujourd’hui bien identifiée, le Réseau Santé
Solidarité a sollicité la possibilité de faire une demande SIAO à la commission Urgence afin de faire valoir une demande
d’hébergement pour un patient. Ces demandes restent exceptionnelles car elles font souvent déjà l’objet d’un suivi par les référents
« homme seul, femmes, famille ». La saturation du dispositif rend ces demandes d’hébergement « prioritaires » très compliquées. Il
s’agit pour la commission de hiérarchiser l’urgence de l’urgence.
A ce jour, estimer les besoins d’hébergement est un véritable enjeu auquel l’Etat, LMCU, la Région, les communes… tentent de
répondre.
21
Chiffres tirés du rapport d’activité de l’ABEJ LAM en annexe
20
En 2015, le travail de collaboration s’accentue par la participation aux commissions Urgence Famille du SIAO, aux GPH organisé par
la Coordination Mobile d’Accueil et d’Orientation. Le réseau peut évoquer des situations complexes mais les partenaires qui
accueillent les personnes au sein de leur structure sollicitent le Réseau pour favoriser l’accès aux soins.
2-2 L’outil phare du Réseau : les intervisions santé précarité et pédiatriques
a Les intervisions santé précarité adultes
Au-delà de l’objectif évident du décloisonnement entre les logiques sanitaires, sociales et la médecine ambulatoire, les partenaires
du réseau tissent des liens réguliers afin d’analyser les difficultés rencontrées dans leurs pratiques et d’en tirer les enseignements
pour améliorer les prises en charges des publics de la grande exclusion et de la précarité.
Pour renforcer ces échanges, des intervisions santé précarité ont débuté en juin 2006. L'intervision est un espace de parole, de
concertation, de codécision et d'accompagnement par des professionnels pluridisciplinaires. Elle permet ainsi une prise en charge
collective et évite les ruptures dans le suivi des personnes. Ce lieu d'échange est l'occasion de travailler avec des acteurs comme les
associations de tutelles, des partenaires associatifs et hospitaliers non adhérents au réseau et des services sociaux de collectivités
locales. Ils peuvent solliciter le « regard » et/ou la compétence d'un autre acteur sur la situation (tuteur, travailleur social, personnels
éducatifs, structures d'hébergement ou équipe soignante).
Chaque situation fait l'objet d'un échange d’environ 30 minutes en moyenne et réunit entre 5 et 8 partenaires. Ensemble, ils
partagent les informations qu’ils possèdent et décident de l'orientation à préconiser pour le patient. En moyenne, il s’agit d’une
vingtaine de partenaires qui se réunissent dans ces intervisions concernés ou non par les dossiers présentés. En ce sens, la nécessité
de travailler l’anonymat des dossiers a été mis en place. C’est pourquoi les partenaires se disciplinent en ne parlant de la personne
concernée qu’en utilisant le première lettre du nom de famille ou le prénom.
Au besoin, des synthèses sur des situations spécifiques sont organisées soit dans les locaux des centres de santé ou dans les
établissements de santé. Les intervisions investissent une des missions initiales des COTECH qui, dans la philosophie des fondateurs
du réseau, étaient le lieu de « l’examen clinique » des situations les plus problématiques qu’ils rencontraient dans leurs pratiques
professionnelles.
Ainsi, depuis le début de l'année 2008, pour répondre au besoin de prise en charge coordonnées exprimées par les équipes
impliquées dans le fonctionnement du réseau, nous avons généralisé les intervisions précarité. Elles sont désormais organisées
systématiquement toutes les six semaines et un protocole d’utilisation a été rédigé.
Par ailleurs, pour répondre à la multiplicité des dispositifs, la densité du tissu associatif et le turn-over au sein des équipes, depuis le
début 2010, nous utilisons le premier quart d’heure des intervisions pour présenter un nouveau partenaire ou un dispositif. Celui-ci
présente rapidement son cadre légal, son fonctionnement et ses missions. Ainsi, les membres du Réseau l’identifient et sont en
mesure de le mobiliser dans un cadre approprié.
Enfin, lors du comité de pilotage, la portée pédagogique du dispositif a été soulignée. Les cadres de santé, du social et du médicosocial autorisent leurs équipes à y participer sur le temps de travail sans que celle-ci ne soit concernée par une situation mais à titre
pédagogique. En 2010, il a été décidé d’ajouter sur le site internet une série de « cas cliniques » anonymisés avec les pistes
d’orientation proposées par les partenaires
En 2015, ce sont 10 intervisions qui se sont organisées autour de 29 situations complexes. Elles réunissent en moyenne une
vingtaine de participants et ont lieu tous les mois.
b Les intervisions pédiatriques
Depuis fin 2010, suite au constat d’un défaut de prise en charge en sortie d’hospitalisation des enfants en situation de précarité, les
partenaires ont proposé d’organiser des intervisions pédiatriques. Le Réseau, en raison de son expérience et ses capacités logistiques
et fédératrices, a mis en œuvre ces intervisions pédiatriques.
Espace de paroles, de concertation et de co-décision de la continuité de la prise en charge, elles réunissent autour de situations
complexes tous les partenaires concernés par la problématique. Elles sont pilotées par le Dr Anne Matthews, pédiatre responsable
précarité de Jeanne de Flandre. Y assistent de façon permanente : l’AREAS, les services du Conseil Général, les services pédiatriques
et obstétriques de Jeanne de Flandre et St Vincent, MSL, Pédiatres du Monde, l’Escale. Y seront invités tous les partenaires qui
pourront contribuer à l’amélioration de la prise en charge des enfants.
En 2015, 6 intervisions pédiatriques ont réunis les partenaires autour d’une trentaine de situations complexes. Cet espace de
concertation est de mieux en mieux identifié par les professionnels comme un temps de prise en charge collective et coordonnée et
de réflexion au long court. Chaque situation est par ailleurs revue lors des intervisions suivantes pour en mesurer les avancées. Les
problématiques telles que la gestion des épidémies de gale sur les terrains, les situations d’enfants étrangers soignés en France,
l’hébergement pédiatrique et post-partum, la reconnaissance du handicap chez les enfants étrangers sont autant de sujets qui ont
été débattus.
21
2-3 Veiller aux contacts permanents entre les institutions/associations
a Des temps de sensibilisations au travail en Réseau
Le Réseau poursuit son travail de partenariat avec ses membres fondateurs, ses adhérents et différentes institutions. Les
intervisions, les formations flash favorisent l’articulation des différents champs. Ainsi, les structures d’hébergements, la FNARS et
plus spécifiquement les chargées de mission santé, les Réseaux Précarité santé mentale, l’ANPAA, les associations de tutelle, les
services de la Ville de Lille tels que la Direction des Solidarités et de la Santé (D2S), les CLIC, les services du Conseil Général SPS, le
CREAI, EHLA, Ensemble autrement, les centres de soins IDE, la Ligue contre le cancer, CAC Fontan, le Pact Métropole Nord,
Direction Régionale du Travail, de l'Emploi et de la Formation Professionnelle, Espace Santé, le pôle Santé publique de
l’URPS……ont été contactés et sensibilisés à l’activité du Réseau.
Ces temps de sensibilisations sont assurés par une participation active de la coordinatrice du Réseau dans l’ensemble des réunions
partenariales.
b Un site internet pour permettre de mieux identifier notre champ d’intervention
La création d’un portail informatique (www.sante-solidarite.org) a permis la poursuite de deux objectifs :
1. externe : présenter le réseau, mettre en ligne les premiers résultats de nos travaux et les activités du Réseau (comptesrendus, cahier des charges, rapports d’activité, …).
2. interne : permettre aux membres du réseau de trouver en ligne les documents précédemment évoqués :
- la fiche couverture sociale
- le document d’information des usagers et des professionnels (charte)
- les fiches de liaisons entre les membres du réseau (hôpitaux, centres de santé, foyers d’hébergements et médecins
généralistes)
- la fiche de demande d’admission dans le dispositif des lits halte soins santé et Lits d’accueil médicalisé
- le guide ressource « orienter vers les secteurs lillois de psychiatrie adulte »
- l’annuaire des membres du réseau.
L’idée est de mettre en ligne des informations actualisées par la coordination du réseau et accessibles par tous les membres et les
usagers. On observe une montée en charge du taux de fréquentation du portail informatique. Des professionnels du champ de la
précarité au niveau national prennent ainsi contact grâce au site.
c La création d’une interface entre les membres fondateurs
Fin 2008, un comité technique constitué d’un représentant de l’EPSM de l'Agglomération Lilloise, la CMAO, l’ABEJ, MSL, le CHRU de
Lille, le GHICL s’est réuni à trois reprises pour travailler initialement sur un dossier social partagé. Après réflexion, ce travail s’amorce
comme une interface entre les structures permettant d’assurer l’échange d’informations, alimenter la culture Réseau et améliorer
son évaluation.
Ainsi, à partir du site internet du Réseau, les 7 centres ABEJ-MSL-CMAO-CHR-GHICL-EPSM-DIOGENE seraient habilités à accéder,
saisir et consulter le parcours de soins d’une personne sans domicile fixe. L’ouverture d’un nouveau dossier serait effectuée
uniquement par l’ABEJ ou MSL avec une porte d’entrée santé. Chaque année, cela représente environ 800 nouveaux dossiers pour
l’ABEJ et 1500 pour MSL à compter de l’année 2009 (non rétroactif).
En 2009, ce travail s’est précisé et formalisé sur trois plans :
- La rédaction d’une charte d’utilisation destinée aux professionnels du Réseau
- La mise en place d’un acte et d’une carte d’adhésion destinés aux usagers du Réseau
- La faisabilité informatique définie par la Junior entreprise Telecom Lille 1.
En 2010, les centres de santé ont débuté le recueil des actes d’adhésion des patients du Réseau afin de saisir et rendre l’interface
opérationnelle. Le programme informatique s’est formalisé. Courant décembre, le comité technique s’est réuni à nouveau pour
régler les derniers détails techniques tels qu’éviter la double saisie des fiches et des dossiers internes aux structures.
Fin 2012, la base est opérationnelle et en phase de test. A terme, elle permettra aux professionnels d’améliorer le suivi du patient et
d’avancer rapidement sur les démarches sociales. De plus, elle nous permettra en terme d’évaluation du Réseau de formaliser les
Plans Personnalisés de Santé (PPS).
En 2013, l’interface a été présentée aux professionnels du sanitaire et du social de la CMAO, MSL, l’ABEJ, DIOGENE, de l’EPSM AL, du
GHCIL et du CHRU. En 2014, des sessions de rappel ont été organisées auprès des assistants sociaux des hôpitaux et des associations
du Réseau.
En 2015, l’interface compte plus de 7000 adhérents depuis 2012.
d la réalisation d’un film de 18min
Le film de présentation, réalisé en 2012, des activités du Réseau Santé Solidarité Lille Métropole reste un support pédagogique très
utilisé dans le travail de présentation et de valorisation du réseau. Edité en format DVD et remis aux principaux partenaires du
Réseau, il est également accessible en ligne depuis janvier 2013 sur youtube : http://youtu.be/rVSR47VOMmE. Il y enregistre
2390 lectures.
22
e- Participer à l’élaboration et la diffusion d’outils
Le réseau diffuse les outils auquel il a contribué à la création. Citons à titre d’exemple le guide « orienter
vers les secteurs lillois de psychiatrie adulte » qui répond aux besoins d’information sur l’accès et
l’organisation de l’offre de soins en santé mentale. Cet outil est issu d’une collaboration en 2008 entre le
CLSPD (contrat local de sécurité et de prévention de la délinquance) et le service Communication de l’EPSM
de l'Agglomération Lilloise, avec l’appui de la ville de Lille. Ce guide fera l’objet d’une réactualisation en
2016.
De même, le guide « habitat et santé mentale », diffusé par le réseau à hauteur de 750 exemplaires en
2010.
Dans ses missions d’animation de réseau, la coordination veille à recenser et à identifier les besoins de
ressources (structures, dispositifs, protocoles, etc ) qui pourraient venir outiller les professionnels de
l’accompagnement et du soin. De même, la coordinatrice favorise l’accès aux outils existants dans l’optique d’améliorer la qualité de
prise en charge
De manière générale, le Réseau travaille à améliorer la lisibilité des dispositifs et élaborent des « modes d’emploi » (des
intervisions, des LAM, des LHSS, des formations flash…) pour faciliter leur mobilisation par ses acteurs.
23
3 : Assurer la qualité des soins
3-1 La mise en place de sessions de formation
Former les professionnels du Réseau contribue à améliorer la qualité de la prise en charge et à favoriser une culture commune. De
plus, de façon informelle, les équipes se rencontrent régulièrement permettant ainsi des échanges réguliers et la création d’un
sentiment d’appartenance.
a Les Formations Flash
La formation flash est un partage de compétences d’un membre du réseau avec les
autres adhérents. Il s’agit de développer une thématique et de sensibiliser les autres
membres du réseau à partir de leur expérience de terrain et de mieux appréhender les
filières de prise en charge. Elles ont débuté en juin 2006. Ces formations de courte durée
(2 heures) accentuent notre objectif de décloisonnement entre les structures participant
à nos actions.
Elles réunissent un nombre important de stagiaires entre 25 et 60 selon le sujet traité.
Ces formations font l’objet d’un suivi assuré par Mme PAUCHET, Responsable du service
Santé de la Ville de Lille et du Dr MATTON, médecin coordinateur ABEJ. Le rythme des
formations flash est de toutes les 8 semaines. Elles se déroulent à l’hôtel de Ville de Lille
ou en salle de conférence de l’hôpital Saint Vincent.
Les intervenants mobilisés sont des spécialistes locaux qui interviennent toujours « gratuitement ».
Elles sont toujours accompagnées d’un compte-rendu, d’articles de presse et de plaquettes de partenaires. Une démarche
d’évaluation annuelle permet d’ajuster les thématiques aux besoins des partenaires.
Un planning semestriel est adressé aux professionnels. Ainsi qu’un mail de relance avant chaque manifestation du Réseau. Enfin, à
chaque début de mois, le Réseau envoie un mail récapitulatif des évènements colloques, conférence en lien avec la santé précarité à
l’ensemble des partenaires.
En 2015, ce sont 7 formations flash qui ont été organisées :
- 27 janvier : « Emotion, stress et travail social, repérer les mécanismes énergivores », Fanny Boone, réflexologue
- 19 février : « Comment créer un lien de confiance auprès des personnes à la rue », Dr Massimo Marsili, psychiatre
coordinateur DIOGENE
- 26 mars : « La réduction des risques auprès des personnes en situation de grande précarité », Dr Bertrand Riff,
médecin généraliste, Maison dispersée de santé
- 14 avril : « L’entretien motivationnel », Mme EVEZARD, psychologue CHRU Lille
- 9 juin : « Les thérapies brèves », Pr Olivier Cottencin, médecin addictologue CHRU Lille
- 6 octobre : « Mieux comprendre les pathologies psychiatriques pour accompagner », Dr Massimo Marsili, psychiatre
coordinateur DIOGENE
- 26 Novembre : « La protection de l’enfance et la grande précarité », Hervé Bordy, juriste formation conseil
En 2015, on observe en moyenne 40 à 60 participants par formation flash.
b Le DU « santé précarité »
En 2007, l’assemblée générale du Réseau a validé son implication aux côtés du CH de
Tourcoing, le Professeur Yazdanpanah, chef de service des maladies infectieuses et directeur
du DU, de l’association Médecins du Monde et de la Faculté de Médecine de Lille pour créer
un diplôme universitaire « santé-précarité ».
Cette organisation menée par une équipe pédagogique constituée du Dr Alcaraz, médecin
dermatologue du CH de Tourcoing, du Dr Tilmont, membre actif de Médecins du monde et
du coordinateur du RSSLM s’est concrétisée par l’ouverture de la première promotion en
janvier 2008. Quinze stagiaires s’y sont inscrits. Le Pr Puisieux en 2012 prend le relai du Pr
Yazdanpanah en ce qui concerne la direction du DU.
En 2015, pour sa 8ème promotion, le DU se déroule sur 8 modules de deux jours et aborde l’ensemble des thématiques de santé liées
à la précarité de janvier à octobre :
- Introduction aux concepts de Santé Publique et de précarité
- Cadre réglementaire des dispositifs de lutte contre la précarité. Notions d’épidémiologie.
- Approche anthropologique de la santé. La notion de handicap. Vulnérabilités spécifiques en fonction de l’âge ou de la
pathologie.
- Santé mentale, Précarité et grande exclusion
- Femme, périnatalité, petite enfance, parentalité et Précarité
- Migration, errance et logement. Le milieu carcéral
- Addictologie
24
- Mobilisation des acteurs dans la mise en œuvre des actions : partenariats, réseaux et complémentarité des
compétences
A noter qu’en décembre 2015, la cellule de coordination du DU Santé précarité a été invitée à intervenir auprès des internes de
médecine sur la prise en charge des personnes en situation de précarité.
S’appuyant sur une mixité professionnelle des étudiants (médicaux, paramédicaux, travailleurs sociaux), quelques financements de
formation pour des professionnels du réseau ont été pris en charge par le réseau, les structures prenant en charge, de leur côté, la
vacance du poste durant le temps de formation.
Les retours sur investissements pour le Réseau sont très importants puisque que deux médecins généralistes sont aujourd’hui
salariés de MSL et de l’ABEJ. Qu’un troisième a contribué à l’élaboration de la maison de santé pluridisciplinaire et qu’un quatrième
poursuit son bénévolat à MSL. Les professionnels même du Réseau s’y inscrivent pour valider les acquis professionnels.
En 2015, le DU compte une promotion de 16 étudiants.
3-2 Le rôle pédagogique du réseau
a Le Réseau comme lieu de stage
En 2015, le Réseau a accueilli une étudiante de première année d’assistante sociale de l’IRTS. Elle a ainsi bénéficié, successivement,
d’un accueil auprès de chacune des structures du réseau afin d’observer des modes de prise en charge complémentaires dans le
parcours de soins du patient. Elle a pu ainsi cette approche globale et pluridisciplinaire sur une population ciblée.
Les partenariats avec les Ecoles de la Métropole se poursuivent et les Institutions/Associations du Réseau attachent beaucoup
d’importance à intégrer la notion de travail en Réseau dans la formation initiale des étudiants.
En 2015, le centre de santé de l’ABEJ Solidarité a par exemple encadré 27 étudiants dont 24 étudiants infirmiers, 2 étudiants en
master 2 de psychologie, 1 étudiant en secrétariat.
b Le Réseau comme formateur et expert des questions de santé/précarité
Parallèlement à son développement et ce depuis de nombreuses années, le réseau est invité à former des publics divers à la
spécificité de la prise en charge des personnes en situation de précarité, au travail d’articulation entre le médical et le social. Les IFSI,
l’IRTS, l’ICL ont, par exemple, intégré dans leur programme pédagogique la présentation de la prise en charge des plus démunis sur la
métropole.
Enfin, le Réseau intervient au sein du DU « santé précarité » afin d’expliquer le travail en Réseau et l’organisation de la prise en
charge des plus démunis sur la Métropole Lilloise.
En 2015, le Réseau est intervenu le :
- 24 juin au CMEA
- 9 mars à l’IFSI Trélat
- 18 mai à l’IRTS
- 11 février à l’ISL
- 21 juillet à Sequedin dans le cadre des journées « insertion »
- 12 juin à Médecins du Monde (Bruxelles)
- Et le 27 mars à l’université Lille 3
25
4 : Assurer une mission de veille sanitaire et sociale
Lors des rencontres initiées dans le cadre du réseau, les partenaires échangent sur les difficultés qu’ils rencontrent lors de leur
pratique professionnelle. Des thèmes sont identifiés tels que la continuité de la prise en charge entre les membres du réseau,
l’évaluation des troubles psychiques et les orientations à préconiser et la prise en charge des femmes migrantes en sortie de
maternité la problématique des personnes vieillissantes à la rue…Afin de les faire avancer, différents modalités sont proposées.
4-1 Elaborer des notes thématiques ou des courriers d’alerte adressés aux tutelles
a L’exemple du risque épidémique sur les terrains spontanés
En mai 2015, le centre de santé MSL alerte les membres du comité de pilotage du risque épidémique sur les terrains spontanés de la
métropole – inquiétude qu’ils partagent avec d’autres partenaires intervenant sur ces terrains (Pédiatres du Monde, AREAS). Le
comité de pilotage adresse un courrier d’alerte à l’Agence Régional de Santé au titre de cette veille sanitaire et sociale.
Le courrier restera sans réponse.
A l’automne 2015, la coordination médicale saisit de nouveau le comité de pilotage du réseau s’alarmant de nouveau du risque
infectieux et de l’immobilisme des pouvoirs publics face à ce risque. Des cas de coqueluche et tuberculose ont été signalés.
Le comité de pilotage en décembre 2015 décide de solliciter une réunion de coordination entre les différentes instances compétentes
pour élaborer et mettre en œuvre un plan d’action qui puisse contenir le risque sanitaire.
b Le suivi des problématiques soulevées depuis l’existence du Réseau
Depuis plusieurs années, ce sont les patients atteints du syndrome de Korsakoff qui mobilisent un nombre important de
professionnels. Ne disposant pas de structures d’accueil et d’hébergement, ces personnes se trouvent à la rue, dans les centres
d’hébergements, dans les hôpitaux (services de neurologie, de soins de suite, en psychiatrie…). Elles sont parfois positionnées sur des
LHSS afin de poser le diagnostic mais les solutions de sortie étant actuellement inexistantes le patient reste sur le lit. Souvent, ces
patients occupent des places qui ne contribuent pas à l’amélioration de leur état de santé mais bien à leur dégradation sans parler
des patients qui auraient eux un réel besoin de soins de suite ou autre.
En 2014, l’ABEJ Solidarité a ouvert un foyer d’accueil médicalisé sur le site de Capinghem à hauteur de 12 places.
De même, pour les personnes âgées à la rue. En 2010, sollicité par la cellule de veille de la Ville de Lille, l’attention du Réseau a été
portée vers des personnes âgées disposant d’un logement mais présentant des troubles du comportement : nuisances sonores,
incivilités envers le voisinage ou isolement. Le passage en intervision de ces situations a été effectué bien qu’éloigné à première vue
de notre problématique. Néanmoins, l’expérience des médecins coordinateurs nous amène à penser que ce sont pour certaines
celles que nous allons retrouver directement concernés par notre Réseau.
Les personnes en situation de précarité transitant par le centre de santé de l’ABEJ sont vieillissantes.
4-2 Faciliter la mise en place d’expérimentations et dispositifs innovants
L’une des forces du Réseau consiste aussi en l’autonomie de ses membres qui individuellement développent leur champ de
compétences. Si l’on remonte l’historique du Réseau, la mise en place des équipes mobiles santé mentale précarité a permis l’accès
aux soins en santé mentale des personnes à la rue. Dans les années 2000, c’est l’organisation du dispositif des lits infirmiers puis des
Lits halte soins santé pour aboutir, en 2009, à l’expérimentation des LAM portée par l’ABEJ. En 2010, le GHICL se voit attribuer la
mission de coordination régionale des PASS tandis que MSL met en route le bus médico-social.
L’année 2011 est marquée par l’expérimentation d’un « chez soi d’abord ». La Ville de Lille a inauguré la mise en place du Conseil
Lillois de Santé mentale (CLSM). Enfin, l’ABEJ a pu ouvrir la « halte de nuit ». En 2012, le Réseau a déposé des fiches actions dans le
cadre du contrat local de santé autour de l’accès et la continuité des soins pour les plus démunis. En 2014, le Réseau contribue à la
mise en place du SSIAD précarité
Depuis 2014 / 2015, le Réseau participe au projet « chercheurs citoyens », programme de financement de projet que le Conseil
régional Nord Pas de Calais porte, en collaboration avec ATD Quart Monde et l’Université Lille 3 ; nouvelle modalité d’intervention en
s’associant avec le milieu universitaire et la société civile sur les questions de précarité et de santé. Le projet se développe et se
prolonge en 2016.
4-3 Collaborer à la rédaction des plans et schémas d’organisation sanitaire et sociale
Début 2011, l’ARS fait parvenir la liste des représentants à la conférence de territoire de la Métropole visant à contribuer à
l’élaboration du Projet Régional de Santé. La coordinatrice et le Dr Matton figurent au 5ème collège des représentants des centres de
santé, maisons de santé, pôles de santé et réseaux de santé et ont, à ce titre, participé à l’ensemble des commissions.
En 2012, le Réseau Santé Solidarité Lille Métropole est membre du comité de pilotage du PRAPS. La loi 98-657 du 29 juillet 1998 de
lutte contre les exclusions énonçait qu’« il est établi, dans chaque région et dans la collectivité territoriale de Corse, un programme
régional pour l’accès à la prévention et aux soins des personnes les plus démunies (PRAPS), dont l’élaboration et la mise en œuvre
sont coordonnées par le représentant de l’Etat […] » (Art. 71 al. 1er). Ce programme régional « s’attache à définir des actions pour
lutter contre les pathologies aggravées par la précarité ou l’exclusion sous toutes leurs formes, notamment les maladies chroniques,
les dépendances à l’alcool, à la drogue ou au tabac, les souffrances psychiques, les troubles du comportement et les déséquilibres
26
nutritionnels » (Art. 71 al. 3). Ainsi, ils sont une interface entre les champs du sanitaire et du social pour favoriser l’accès aux droits et
aux soins des plus démunis.
Le Réseau est par ailleurs pilote du groupe « étrangers et droits restreints » dans le cadre du PRAPS qui a donné lieu à des réunions
de travail permettant la rédaction d’un rapport de 60 pages sur cette question. Il fait parti du comité de pilotage et assure le groupe 2
« Lhss, Lam, Act » du comité de suivi.
Le Réseau contribue au travail du PRAPS en participant au groupe 1 sur l’accès aux droits et en animant un sous-groupe sur l’accès
aux droits des étrangers. Le Réseau a de plus co-animé le groupe 2 sur les « LHSS/LAM/ACT/SSIAD précarité » avec la FNARS. Un
travail sur la régulation régionale, sur l’accueil des enfants malades en situation de précarité et un document d’information sur les
dispositifs existants. Enfin, le Réseau a participé au groupe 3 sur la coordination santé précarité autour de la démarche de réduction
des risques et du rôle central des infirmiers au sein des coordinations d’accueil et d’orientation (CAO).
27
5-Résultats du Réseau
Prise en charge des patients par le Réseau
On considère qu’un plan de prise en charge s’organise lorsque le patient passe par l’un des deux centres de santé. A l’aide des
différents modes opératoires décrits ci-dessus, l’arrivée du patient à MSL ou à l’ABEJ-solidarité rend la prise en charge efficiente et
évite le recours aux soins hospitaliers en urgence.
Un nombre important de patients entrent dans un plan personnalisé de soins. Ils bénéficient d’une prise en charge sanitaire et
sociale coordonnées. Et sont orientés vers les partenaires du Réseau en fonction de leurs besoins par le biais des conventions.
Centres
de
santé
A.B.E.J
M.S.L
Total
Nombre de consultations médicales
2005
2846
4299
7145
2006
2577
3965
6542
2007
2473
5551
8024
2008
2799
5659
8359
Centres
de santé
A.B.E.J.
M.S.L.
TOTAL
2005
810
810
2006
764
764
2007
859
859
2008
872
872
M.S.L
Total
2011
3235
5241
8476
2012
3642
6341
9983
2013
4243
7726
11969
2014
3706
8089
11795
2015
3841
7480
11321
2009
881
881
2010
379
379
2011
100
100
2012
0
0
2013
993
993
2014
1367
1367
2015
2011
1888
2149
4037
2012
807
1183
1990
2013
1461
2200
3661
2014
1289
2028
3 317
2015
493
1916
2409
1285
1285
Nombres de nouveaux patients
2005
807
1183
1990
2006
825
1850
2675
2007
809
1872
2681
2008
860
1763
2623
Centres
de
santé
A.B.E.J
2010
3120
4674
7794
Nombre de cs dentaires
Centres
de santé
A.B.E.J.
M.S.L.
TOTAL
2009
2262
5855
8117
2009
1127
1503
2630
2010
1430
1907
3337
Nombre d’actes infirmiers
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
842
916
818
1400
1669
1984
1778
1915
2005
1745
1071
1053
1244
1209
1376
1046
1001
1261
1290
1359
1913
1969
2062
2609
3045
3030
2779
3176
3 295
3 104
2015
2189
1109
3298
Actions transversales
Les missions fondatrices et valeurs du Réseau sont transversales à l’ensemble de ses actions :
- des principes de politique de santé : favoriser l’accès aux soins et aux droits, assurer la continuité des soins, garantir et améliorer
une prise en charge adaptée ainsi qu’un accompagnement global et cohérent au plan médico-psycho-social
- des principes de solidarité (de politique social et d’éthique) : refuser que la précarité soit un facteur excluant de notre système de
santé, délivrer des soins sans discrimination, placer la personne au cœur des préoccupations de santé.
Les patients bénéficient du travail en réseau lorsque les professionnels se forment dans le cadre des formations flash ou du Diplôme
Universitaire Santé précarité et élaborent une culture commune. Les travailleurs sociaux, les soignants ne parlent pas le même
langage et n’ont pas les mêmes enjeux à défendre. Cependant, les temps d’intervision, de formation favorisent une meilleure
compréhension des différents champs.
Mots clefs : décloisonnement sanitaire et social, culture commune, éthique, refus de l’exclusion, soins sans discrimination…
28
6. Description du fonctionnement du réseau
Organisation générale au 31 décembre 2015
6-1-Instances
Deux instances dirigent et arbitrent au seindu réseau.
L'assemblée générale
Qui se réunit une fois par an.
Tous les membres du Réseau y participent et ses prérogatives sont les suivantes :
sur proposition du comité de pilotage, elle adopte les objectifs annuels du réseau ;
approuve le rapport d'activité et le rapport financier ;
approuve les conventions proposées par le comité de pilotage ;
adopte les nouvelles candidatures d'adhésion au réseau et prononce les éventuelles radiations.
En 2015, le Réseau fête ses 10 ans. L’assemblée générale a pris alors la forme d’une journée d’étude. Temps nécessaire à partager un
regard sur l’évolution des problématiques liées à la précarité. Cette journée d’étude (11 juin 2015) s’ouvre en présence de la Maire
de la ville de Lille, Martine Aubry et du directeur général de l’Agence Régionale de Santé Nord pas de Calais, Dr Jean-Yves Grall.
L’ensembles des professionnels et représentants du réseau se sont mobilisés sur la programmation ou la participation à cette journée
d’étude.
Membres Fondateurs
1
Abej Lille
2
CMAO
3
CHRU de Lille
4
E.P.S.M. de l’agglomération lilloise
5
GHICL
9,
Avenue
Denis
Cordonnier
45, rue Lavoisier
2,
avenue
Oscar
LAMBRET
193, rue du Général
Leclerc - BP 4
Hôpital St Vincent de
Paul - BP 387
59000
LILLE
59130
LAMBERSART
59037
LILLE cedex
59871
St ANDRE-LEZLILLE cedex
59020
LILLE cedex
29
6
MSL
7
8
Membres
9
Ville de Lille
URMEL
10
Société Saint Vincent de Paul
11
ANPAA
12
13
14
Association Martine Bernard
Capharnaüm
DIOGENE
15
E.P.S.M. Lille Métropole
16
Fondation Armée du Salut
17
Foyer ESCALE
18
Institut Pasteur de Lille
29
20
Association Le Cliquenois
Association MAGDALA
21
Accueil Fraternel Roubaisien
Conseil Général du Nord – DT de Lille
22 AREAS
23 Relai du soleil tourquennois
24
Foyer d’accueil médicalisé « la vie devant
soi »
25
Le centre de rééducation et de réadaptation
« l’espoir »
112,
chemin
des
postes
Hôtel de Ville - BP 667
4, Avenue Foch
59120
LOOS
59033
59000
LILLE cedex
LILLE
36, rue Duc
Accueil
Frédéric
Ozanan - 81, rue
Delespaul
Les caryatides - 24, bd
carnot
44, rue du pont
4, rue Mirabeau
45, rue Lavoisier
rue du Général Leclerc
- BP 10
48,
rue
de
Valenciennes
6, rue Auguste Bonte
1, rue du Pr Calmette BP 245
Chemin de la Marotte
29, rue des sarazins
Immeuble Europe – 5,
rue Louis Blanc
5, rue Magenta
152, rue nationale
170/172 RUE DU
GRAND BUT
59100
ROUBAIX
59000
LILLE
59000
LILLE
59800
59000
59130
LILLE
LILLE
LAMBERSART
ARMENTIERES
cedex
25 Pavé Moulin
59487
59000
LILLE
59800
LILLE
59019
LILLE cedex
59118
59000
WAMBRECHIES
LILLE
59000
LILLE
59006
59200
LILLE cedex
TOURCOING
59160
LOMME
59260
HELLEMMES
Le comité de pilotage du Réseau
Il est composé des neuf membres fondateurs du réseau : CHRU, GHICL, EPSM de
l'agglomération lilloise, Ville de Lille, URPS ML, CMAO, Abej, MSL et de Diogène.
Il se réunit en moyenne tous les deux mois. Ces réunions sont décidées en début
d'exercice :
7 réunions en 201522 : 6 février, 20 mars, 22 mai, 26 juin, 2
octobre, 20 novembre, 18 décembre.
Il est chargé de veiller au respect des règles de fonctionnement et des engagements
du réseau dont il assure la coordination opérationnelle, dans le respect de la charte
d'adhésion et de fonctionnement, de la réglementation en vigueur et des codes de
déontologie professionnels.
Il détermine les objectifs annuels du réseau qu'il soumet à l'assemblée générale et en assure le suivi. Il élabore le cahier des charges
et les demandes de subventions nécessaires à la réalisation de ces objectifs et redistribue les ressources allouées entre les membres.
Ces comptes rendus de réunions sont disponibles auprès de la coordination du réseau pour tous ses membres.
Les membres du comité de pilotage s’investissent sur les dossiers portés par le réseau : outils de mutualisation (dossier social partagé
en 2011/2012, etc.), et dispositifs de soins dédiés (LHSS et LAM en 2011), le développement structurel (financements, territoire
d’intervention), sur les problématiques de terrain (interprétariat, etc.)
En 2015, les membres du comité de pilotage se sont investis sur les problématiques suivantes : la question du suivi de grossesses des
femmes et en particulier des femmes migrantes, la relation entre condition d’hygiène et risque infectieux, les travaux du PRAPS pour
lesquels le réseau est impliqué dans le pilotage, enfin sur le recrutement d’un nouveau coordinateur.
22
Comptes-rendus en Annexe
30
6-2-Equipe de coordination au 31 décembre 2015
La coordination générale du Réseau est au quotidien assurée par la coordinatrice du réseau (1 ETP) qui s'appuie, selon les sujets
qu’elle a à traiter, sur les coordinateurs médicaux présents dans les structures adhérentes au réseau (0, 3 ETP + bénévolat) et
ponctuellement, sur certains acteurs du Réseau en mesure de répondre à des thématiques spécifiques telles que l’articulation du
médico-sociale, la hiérarchisation de l’urgence, les questions éthiques…
Intitulé
poste
de
Nom
Durée du
temps de
travail
Missions
Directeur
administratif
(Coordinateur)
LAZZARI Marina
(remplacée le
14/12/2015)
1 ETP
Contractuelle
fonction publique
hospitalière
Régulateur
LHSS
MORHAN Hélène
0,5 ETP
Contractuelle
fonction publique
hospitalière
médical
Coordination IDE
0,5 ETP
Secrétaire
1 ETP
Médecins
1,1 ETP
Coordination
médicale
0,3 ETP
coût
Remarques
Nature du contrat
Coordination
administrative et
financière,
animation du réseau
Régulation dispositif
LHSS
Coordination
parcours patient
Accueil, suivi
administratif et
gestion dossiers
Coordination
parcours patient
Coordination
parcours patient,
élaboration d’axes de
travail, etc.
58299
Cf. Analyse des
écarts du chapitre
budgétaire
42861
Postes en partie
financés par la
subvention
attribuée à l’ABEJ
4,4 ETP
La coordinatrice assure une liaison constante entre les membres et met à leur disposition toutes les informations nécessaires à la
réalisation des objectifs du réseau. Elle instruit, avec les coordinateurs médicaux, les dossiers relevant de ces objectifs et, en lien avec
le promoteur prépare, organise les instances et assure le suivi administratif et financier du réseau. Elle concourt enfin à la promotion
du réseau. Si elle ne participe pas directement, contrairement aux trois coordinateurs médicaux, à la prise en charge des usagers, elle
s'assure néanmoins de l'application des décisions prises en intervisions. Au besoin, elle peut représenter le Réseau lors de réunions
de synthèse organisées par un des adhérents ou un autre acteur de santé impliqué dans une prise en charge. Plus de la moitié de ses
actions sont transversales, un quart d'entre elles participe de la prise en charge des usagers. Le reste relevant de la gestion
administrative et financière du réseau.
Elle communique enfin très largement à l’aide des supports de communication du Réseau (plaquette, outils, site internet…) sur le
fonctionnement et les missions du Réseau auprès des différents partenaires et sur des temps plus formels.
En 2013, le graphisme de la plaquette a été retravaillé par le service communication de l’EPSM AL. Pour donner aujourd’hui :
Plaquette réactualisée du RSSLM
31
La coordinatrice du dispositif lits halte soins de santé est basée à l'association MSL. La nature même de sa mission donne un fort
caractère transversal à ces actions. Elle a notamment participé à l'élaboration des dossiers CROSM de demande d'autorisation de lit
halte soins de santé déposée par les structures adhérentes au réseau. Elle préside les réunions d’animation de ce dispositif. Elle
participe également directement à la prise en charge médicale des usagers.
Initialement, la coordination du Réseau a été pensée sous un angle principalement administratif et financier. Avec le temps et face à
l'évolution des actions du réseau, l'action de la coordination s'est retrouvée placée au centre des prises en charges médico-psychosociales.
Quotidiennement, les membres du Réseau échangent et travaillent ensemble. Ils se retournent vers l'organisation du Réseau lorsque
ils ont épuisé les contacts et recours issus de leur champ habituelle d'intervention.
La coordination est sollicitée par les membres du réseau lorsqu'ils sont confrontés à une problématique sociale ou médicale
complexe face à laquelle ils ne savent pas comment orienter leur prise en charge. Il demande alors un regard extérieur à la situation,
capable de mobiliser des compétences chez d'autres partenaires, pour faire évoluer la situation. La coordination, plus neutre qu'un
acteur de santé impliqué dans une prise en charge, peut proposer des actions à mettre en œuvre avec un regard plus global sur les
situations.
La coordination médicale est assurée par le Dr Matton, médecin ABEJ et Dr Frys, médecin MSL. Le fonctionnement est le suivant :
Depuis 2012, la coordination médicale s’est étoffée pour devenir une coordination sanitaire grâce à l’investissement mensuel de
l’infirmier de la CMAO détaché du CHRU et de la Directrice du pôle Santé de l’ABEJ.
En 2015, les réunions mensuelles de coordination se poursuivent autour de situations complexes ou de problématiques telles que le
besoin de soins des personnes migrantes victimes de tortures, les thèmes de formation, les épidémies de gale, etc…
Des groupes de travail se constituent en fonction des problématiques relevées sur le terrain des prises en charge et partagées par
plusieurs membres et partenaires. A titre d’exemple, en 2015, un groupe de travail sur l’accès à l’offre de soins de pédopsychiatrie
pour les enfants en situation de précarité s’est constituée. Face à une problématique de refus de CMU au motif d’être venu en France
pour se soigner, les professionnels sociaux de structures sanitaires dont l’assistant social de MSL se mobilisent et travaillent à la
rédaction d’une note relevant les ambiguïtés ou contractions institutionnelles ou législatives.
32
Nature de l'instance
Nombre de réunions en
2015
Assemblée générale
comité de pilotage
réunion de coordination
comités techniques
groupe de travail
intervention formation
intervention expert
formations flash
intervisions
1
7
36
5
18
7
1
7
16
Compte-rendu
oui/non
oui
oui
non
oui
oui
oui
oui
oui
oui
6-3-Parcours du patient au 31 décembre 2015
Le principal critère d'inclusion au sein du réseau est une problématique de santé qu'elle soit d'ordre somatique ou
psychologique. Les principales justifications aux consultations de médecine générale au sein des centres de santé sont : la
dermatologie, la gynécologie-obstétrique, la traumato-orthopédie, l’ORL et la psychiatrie).
C'est à partir de cette problématique que débute le travail en Réseau pour organiser autour du patient la prise en charge
médico-psycho-sociale la plus large possible, autrement dit l'organisation d'une filière spécifique aux caractéristiques médicosociales que présente le patient afin que sa santé, détériorée, ne l'enferme pas dans la spirale de l'exclusion tout en restant
vigilant sur l’inclusion rapide auprès des structures de droits communs et sur la réduction du recours au service des Urgences
hospitalières.
Le Réseau santé solidarité Lille métropole s'adresse aux personnes en situation de précarité et/ou sans domicile fixe ayant
des difficultés de recours et de continuité de soins.
Dans la majorité des cas, les patients rencontrent un travailleur social avant la consultation médicale. S’ils ne sont pas
ouverts, celui-ci s'assure des conditions administratives nécessaires à l'ouverture des droits sociaux de la personne (CMU ou
AME). Il s'intéresse également aux questions relatives aux revenus de la personne qui peuvent être en lien direct avec son
état de santé (allocation adulte handicapé par exemple). Si la personne remplit les conditions à une ouverture de droits alors,
les démarches auprès des organismes de protection sociale ou d’Etat sont mises en place. Au besoin, une autre équipe peut
être sollicitée pour suivre l'évolution du dossier ainsi repéré.
L'ordre de grandeur à retenir est les 3/4 des personnes prises en charge n’ont pas de droits ouverts auprès d'un organisme de
protection sociale lorsqu'elles passent la porte d'un des deux centres de santé.
Quoiqu'il en soit, le patient est ensuite examiné par un médecin de médecine générale salarié ou bénévole. Des soins
infirmiers peuvent aussi être dispensés au sein des centres de santé. Ils sont réalisés par du personnel salarié ou bénévole. Et
le patient bénéficiera de son traitement médicamenteux.
-
-
Selon la réalité de l'état de santé du patient, plusieurs pistes sont possibles.
La médecine générale peut répondre à la détérioration constatée de l'état de santé et les soins sont alors prodigués. S'il
est nécessaire de procéder à une prescription médicale pour la distribution de molécules pharmaceutiques alors une
ordonnance est rédigée. Si la personne a des droits sociaux ouverts alors elle peut retirer les médicaments nécessaires auprès
d'une officine de pharmacie. En l'absence totale de droits, elle bénéficiera des médicaments nécessaires ou sera orientée vers
une officine qui présentera la facture au centre de santé adresseur si les médicaments ne font pas partis de la liste des
médicaments délivrés par PHI. Une consultation de contrôle peut être nécessaire, auquel cas, un rendez-vous est donné à la
personne qui reverra alors le travailleur social pour faire le point dans le même temps sur sa situation avant de rencontrer à
nouveau le médecin.
La médecine générale ne suffit pas et le diagnostic d'un spécialiste est nécessaire. Si la personne a des droits ouverts, elle
est orientée soit vers un professionnel libéral soit vers un plateau technique de consultations hospitalières. La facturation est
ensuite adressée directement à l'assurance-maladie. Si la personne n'a pas de droits ouverts ou si elle est en attente de
l'ouverture de ces droits suite aux démarches initiées par le travailleur social d'un des deux centres de santé alors, elle est
orientée dans le cadre des conventions passées entre les membres du réseau (centres de santé et établissements
hospitaliers). La personne bénéficie alors de consultations de spécialistes, d'actes de laboratoire ou d’imagerie médicale
gratuitement. Autant que nécessaire, l'équipe sociale hospitalière est informée de l'orientation de la personne.
33
1/4 des consultations concernent des pathologies nécessitant une prise en charge à court terme.
Ce qui signifie que les ¾ des consultations nécessitent une prise en charge coordonnée et pluridisciplinaire.
Si l'inclusion au sein du Réseau reste une détérioration de l'état de santé de la personne, la porte d'entrée n'est pas
systématiquement celle des centres de santé.
Une personne peut être admise en hospitalisation et se voir prodiguer les soins nécessaires au rétablissement de sa santé.
Cependant, du fait de sa situation sociale les équipes médicales peuvent craindre à une détérioration rapide de celle-ci, soit
parce qu’elle n'a pas de logement, ou que celui-ci est insalubre pour permettre un traitement à domicile efficace, soit parce
que la personne n'a pas de droits sociaux ouverts et qu’elle risque alors de négliger la réalité de son état de santé.
Les questions relatives à l'ouverture des droits sociaux de la personne restent les mêmes. Elles sont initiées par l'équipe
sociale hospitalière lors de l'admission et au besoin, poursuivies en cas d'orientation au sein du réseau, par une autre équipe.
Les contraintes de plus en plus lourdes qui pèsent sur notre système de soins, le manque de structure sanitaires, sociales et
médico-sociales pour permettre la construction et la réalisation des projets de vie des personnes en situation de précarité
rendent difficile l’orientation après les séjours hospitaliers, dans la réalité, de plus en plus courts.
L'orientation vers une structure d'hébergement est souvent recherchée. D'abord, dans le cadre du dispositif lits halte soins de
santé. En cas de saturation du dispositif, un hébergement d'urgence est recherché au sein de la coordination mobile d'accueil
et d'orientation (CMAO) adhérent au réseau par l'intermédiaire du 115 et du SIAO.
Lorsque les dispositifs d'hébergement sont saturés, il n'est pas rare que les personnes restent à la rue. La CMAO met alors en
place une veille sanitaire autour du patient et l’emmène dans la mesure du possible dans l’un des centres de santé.
Des équipes sociales, membre de structures d'hébergement adhérentes au Réseau, peuvent également le solliciter pour la
prise en charge médicale d'usagers admis en CHRS, en appartement diffus ou maison relai. Ces équipes trouvent au sein du
Réseau les conseils et les pistes d'orientation possibles qu'elles peuvent « travailler » avec l'usager pour lui faire prendre
conscience des enjeux de santé qui sont les siens et évoquer avec lui la nécessité de rencontrer une équipe médicale
(notamment en cas d’addiction à l'alcool, de pathologie chronique ou de pathologie psychiatrique). Les équipes des centres
de santé peuvent rencontrer la personne mais d'autres équipes spécialisées peuvent directement intervenir au sein de la
structure d'hébergement. Citons le dispositif Diogène et les intervenants précarité de l'association nationale de prévention en
alcoologie et addictologie (ANPAA).
Enfin, les équipes en charge du suivi des bénéficiaires du RSA pour lesquelles le contrat d'insertion évoque une thématique
santé, nous sollicitent pour les accompagner vers un dispositif médical existant. La difficulté qu'ils rencontrent le plus est celle
des personnes qui nient la réalité de leur état de santé dégradée et qui n’adhèrent pas à la démarche de soins.
La prise en charge au sein du Réseau se termine lorsque l'état de santé de la personne est rétabli ou dans le cas de
pathologies chroniques, lorsque les acteurs se sont mobilisés pour continuer le suivi médical.
Pour présenter ici la réalité des prises en charge organisées au sein du réseau il convient également d'évoquer la question des
« inadéquats » aux structures hospitalières (de court séjour ou de psychiatrie) et aux structures sociales. Il s'agit ici des
personnes relevant du handicap psychique ou de troubles neurologiques qui perdent peu à peu toute autonomie et pour
lesquels il n'existe aucune structure adaptée de prise en charge sur notre territoire. Parce qu'elles se mettent en danger, ces
personnes sont souvent admises dans les structures d'hébergement social. Leur état empêche tout travail social et tout
espoir de réinsertion. La pathologie devient invalidante et leur présence questionne régulièrement les projets associatifs des
structures d'hébergement. Nous évaluons à plus de 10 % le nombre de ses inadéquats « consommateurs » d'énormément de
temps pour des équipes éducatives dont la mission n'est pas centrée sur leur prise en charge. Seules les équipes médicales du
réseau participent à leurs soins. Leur admission au sein de ces structures nous impose souvent de refuser la prise en charge
de public mieux adapté pour lesquels nos actions médicales et sociales seraient plus efficaces
Pour les acteurs mobilisés sur les situations décrites ci-dessus, le travail en réseau permet de faciliter leurs échanges mais
surtout de mieux cerner les problématiques que soulève la prise en charge de personnes malades : pour les uns, il s’agit de
mieux comprendre la réalité d'une pathologie, et pour les autres, il s’agit de mieux comprendre la réalité sociale d'une
personne. Ainsi, ils procèdent à l'orientation la plus juste possible en fonction de la situation rencontrée.
34
Commentaires sur le niveau de montée en charge atteint par rapport aux objectifs
Depuis la constitution du Réseau santé solidarité Lille métropole, nous pouvons établir les constats suivants :
Pour se mobiliser, sur le plan médical, il est nécessaire de connaître la réalité de l'état de santé d'une personne. Trop
souvent, nous constatons que la précarité est un frein à l'évaluation médicale (la pose d’un diagnostic). Cela s'explique par
le fait que les personnes sont parfois difficilement compliantes aux soins, qu'elle néglige la réalité de leur état de santé (en
oubliant par exemple de se rendre à un rendez-vous médical) ou parce qu'elles sont victimes de préjugés de la part des
soignants. Pourtant, c'est parce qu'une personne sera diagnostiquée sur le plan psychiatrique ou somatique que d'autres
acteurs pourront se mobiliser pour l'accompagner dans le rétablissement de sa santé.
C'est dans cette logique que les différents modes opératoires d’accès aux soins au sein du Réseau ont été pensés.
Initialement, les partenaires mobilisés sur la prise en charge des personnes en situation de précarité et/ou sans domicile
fixe partageaient difficilement les informations médico-sociales dont ils disposaient. Ce « mauvais » partage d'informations
n'était pas lié à un refus de communication mais plutôt à une méconnaissance des autres acteurs mobilisés sur une même
situation. Ainsi, il n'était pas rare de constater que les services sociaux hospitaliers disposaient d'une partie de l’information
sur une situation et que leurs collègues du secteur social disposaient d'une autre partie. La communication entre les
équipes médicales reproduit la même logique.
Depuis, dans le cadre des intervisions santé précarité adultes, chaque équipe accepte de dégager du temps pour partager
les informations dont chacune dispose, alors la mise en perspective des parcours de la personne permet souvent de
débloquer une situation. Lorsque l'on parvient à croiser les informations sociales et les informations médicales d’une même
situation alors se dégage l'orientation la mieux adapté à la personne compte tenu de sa situation médicale et sociale. Ces
temps d’échange favorisent une meilleure connaissance des champs d’intervention et des limites des professionnels ainsi
que des dispositifs existants. Ils sont aussi l'occasion de tenir compte des réalités auxquelles se heurtent quotidiennement
les partenaires du sanitaire et du social. La notion de prise en charge médico-psycho-sociale coordonnée prend tout son
sens.
Au-delà de ces modalités de prise en charge coordonnées, les limites des dispositifs de droit commun ont rapidement été
ressenties. C’est pourquoi, le Réseau est sans cesse force de proposition, de réflexion et de soutien pour élaborer des
dispositifs spécifiques de prise en charge des personnes en situation de précarité sans perdre l’objectif de réintégrer les
structures de droit commun. Le travail de continuité des soins à travers la régulation des LHSS, la création des LAM, la
mobilisation des ACT, la mise en place du SSIAD précarité…œuvrent dans le sens d’une prise en charge globale.
Ensuite, force est de constater que les professionnels du sanitaire et du social ont un langage différent, des modalités
d’organisation distincts et des codes de déontologie spécifiques en raison de leur formation initiale. Un travail de fond a été
mené sur l’élaboration d’une culture commune. Le Réseau santé solidarité Lille métropole s’implique en partenariat avec la
faculté de médecine de Lille et l'association Médecins du Monde à l’organisation du diplôme universitaire ouvert aux
acteurs médicaux et sociaux intitulés « santé-précarité » depuis 2008.
Parallèlement, pour prendre en charge les publics pour lesquels le Réseau santé solidarité Lille métropole s'est constitué, il
est nécessaire que tous les acteurs qui s'impliquent dans leurs prises en charge, au-delà du partage de l'information, se
forme / s’informe pour mieux appréhender une pathologie afin d’adapter par exemple le projet éducatif qu'elles sont
amenées à constituer avec une personne. Pareillement, connaître la réalité des conditions d'hébergement dans les
structures sociales peut inciter une équipe médicale à retarder une sortie d'hospitalisation, à accepter plus facilement une
ré-hospitalisation ou à procéder à une nouvelle orientation lors de la fin d’un séjour hospitalier (en soins de suite ou
convalescence par exemple). Les formations flash ont été conçues pour répondre à cette logique.
Ainsi, depuis dix ans, le Réseau santé solidarité Lille métropole a œuvré au décloisonnement du sanitaire et du social et
parvient aujourd’hui à la mise en convergence des points de vue, à l’élaboration d’une culture commune, à l’amélioration
des connaissances de dispositifs de droit commun et des dispositifs spécifiques, au partage des champs de compétences
des professionnels. Sur le terrain, la logique d’amélioration des pratiques prévaut et optimise la prise en charge
coordonnée du patient en situation de précarité.
De plus, le Réseau a su faire reconnaitre son expertise et sa légitimité en matière de politique de santé publique. Il participe
à la démocratie sanitaire dans le cadre de la conférence de territoire Métropole Flandre intérieure. Il contribue à la
réflexion des schémas régionaux de santé et s’implique activement dans la mise en œuvre du PRAPS.
Enfin, après avoir en 2013 été auditionné au Ministère lors de l’atelier précarité piloté par Mme Bernadette Devictor, le
Réseau s’emploiera à mettre en œuvre après le vote de la nouvelle loi de santé la notion de service public territorial de
santé.
35
III - Perspectives pour 2016-2017
Dresser ici un état des lieux des réflexions et travaux engagés dans le cadre de la mise en œuvre du PRS/SROS :
mutualisation, coordination d’appui autour des situations complexes, positionnement territorial (implication dans la
dynamique du territoire)…
Renseigner le tableau page suivante en précisant les objectifs et plans d’actions prévus.
Concrètement, il s’agira de définir les objectifs opérationnels au regard des objectifs de l’annexe réseau suivants :
objectif 4.2 « Recentrer l’action des réseaux de santé sur la coordination du parcours de santé »
objectif 4.3 « Construire et valoriser des trajectoires de patients gradées dans la prise en charge des maladies
chroniques »
objectif 4.5 « Conforter la place des réseaux au sein des territoires comme acteurs à part entière »
Le comité de pilotage du Réseau s’est attaché courant du 2ème semestre 2015 à réfléchir à la mise en œuvre des objectifs
opérationnels en cohérence avec les orientations citées ci-dessus. Grâce à l’interface créée par le Réseau, le parcours de
soins du patient devient identifiable. Il nous est désormais possible de connaître le nombre de patients qui passent par au
moins deux structures du Réseau entrent dans le cadre d’une prise en charge coordonnée. Cette lecture nécessite de
maintenir une veille et des actions de sensibilisation de recours à l’outil mis en place.
Par ailleurs, le Réseau participant à l’élaboration du PRAPS III, une redéfinition de nos missions s’organisera également dans
ce cadre. Il s’agira pour le Réseau de s’inscrire en adéquation à la fois avec les objectifs des Réseaux de santé et du
programme. Ce travail sera mené par le comité de pilotage du Réseau et les objectifs fixés soumis à la validation du service
des nouveaux modes d’organisation et du médecin référent précarité de l’ARS.
Pour 2016, le Réseau s'attachera à poursuivre la réflexion avec l'ARS quant à son organisation et ses missions en vue de la
signature d'un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens afin d'en stabiliser le financement.
36
Tableau de bord d’activité au 31 décembre 2015
Objectifs
Actions à mettre Type
Moyens à mettre en
opérationn en oeuvre
d’action œuvre
els
OBJECTIFS MEDICAUX
1. Faciliter
l’accès aux
soins pour
des
personnes
en situation
de précarité
-Une offre de
santé immédiate
adaptée à la
population : le
fonctionnement
de deux centres
de santé
-Faciliter l’accès
aux droits :
informer les
bénéficiaires sur
les possibilités
d’ouverture des
droits et
procéder aux
transmissions
avec les caisses
de sécurité
sociale (VITALE)
Echéan
cier
Indicateurs
de suivi
R Diagnostic et mise en
place de traitement
(salaires et
fonctionnement)
Immédi Nombre de patients N+1 / Nombre de
at
patients N (centre de santé)
R Permanences médicosociales
(fonctionnement)
Immédi Rapports d’activité des centres de santé
at
et analyse qualitative des données
R Délivrance des
médicaments
Immédi Rapports d’activité des centres de santé
at
et analyse qualitative des données
R Une fiche de couverture
sociale destinée aux
bénéficiaires
(fonctionnement)
R Temps secrétariat
(salaire)
Immédi Mise à disposition du document dans les
at
lieux d’accueil et de prise en charge
R Contacts permanent
entre les membres
(fonctionnement)
Immédi Comptes-rendus des comités techniques
at
et des intervisions précarité
Nombre de consultations N+1 / Nombre
de consultations N (centre de santé)
Immédi Comptes-rendus, saisie informatiques et
at
télétransmissions du centre de santé
-Orienter les
bénéficiaires
vers les
institutions
adéquates
37
Objectifs
opérationnels
Actions ou
services prévus
Type
d’action
Moyens à mettre en
œuvre
Echéancier
Indicateurs
de suivi
OBJECTIFS MEDICAUX (suite)
2. Coordination
des soins entre
les services
médicaux et
sociaux, en
facilitant la
circulation de
l’information et
des outils
Objectifs
opérationnels
-Développement
d’un système
d’information
commun aux
adhérents du
réseau
N
Réunions de groupes de Depuis fin
travail sur l’analyse des 2013
besoins, le recensement
des outils existants et la
mise en commun des
informations
(investissement et
fonctionnement)
Type
Actions ou services
Moyens à mettre en
d’actio
prévus
œuvre
n
Echéancier
Rapport d’activité et
éléments statistiques
harmonisés
Indicateurs
de suivi
OBJECTIFS MEDICAUX (suite)
3. Assurer la
continuité et la
qualité de soins
R
Régulation des
dispositifs lits halte
soins santé et lits
R
d’accueil
médicalisés
Observations de la
situation sanitaire
et sociale de la
population cible
R
Coordination médicale
des lits (salaire)
Immédiat
Augmentation du
nombre des lits halte
soins santé
Dès que
possible
(fonctionnement)
Annuel
Rapport d’activité du
dispositif (pathologies,
taux d’occupation, profil
des usagers, …)
Nombre des lits
supplémentaires
Rapport d’activité du
réseau
38
IV. Dépenses par chapitre budgétaire
39
V- Recettes
VI- Résultat des exercices
Le Résultat est à l’équilibre avec :
- un rééquilibrage sur les salaires. Le coordinateur ayant quitté son poste, un surcoût est apparu sur le
poste des salaires et charges (une hausse de plus de 5700 € sur le prévisionnel)
- Le budget a été reventilé afin de maintenir un résultat à l’équilibre.
- Enfin le comité de pilotage par arrêté de décision le 18 décembre 2015 a décidé du versement d’une
subvention exceptionnelle destinée à MSL au titre d’achat de matériel médical.
40