Fiche n°29 GESTION DU RISQUE : DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE CRITIQUE Le médecin généraliste intervient à un stade précoce et indifférencié des maladies (voir fiche n°4 : Intervention à un stade précoce et indifférencié des maladies). Ceci a pour conséquence la difficulté à établir un diagnostic à ce stade initial de la maladie, et la nécessité de prendre des décisions sur la base d’informations limitées, donc dans un contexte de relative incertitude du diagnostic. Ainsi, la WONCA rappelle que ? dans de telles circonstances, la gestion des risques est un élément clef de la discipline.? [1] Il revient alors au médecin d’exclure les conséquences immédiatement sérieuses, ?le risque principal en médecine praticienne consistant dans le fait de ne pas reconnaître à temps l’évolution critique évitable d’une maladie.? [22] Ainsi on peut distinguer deux risques concernant la démarche diagnostique en médecine générale. Le premier est de ne pas nommer correctement la situation clinique que le médecin doit prendre en charge. Le second est d’oublier d’évoquer un diagnostic étiologique potentiellement dangereux, qui pourrait être responsable de conséquences dommageables pour le patient. Ce risque, faible mais non nul, d’une étiologie grave hante tout médecin. En effet, la même symptomatologie peut être révélatrice d’une pathologie bénigne comme d’une pathologie grave. La difficulté pour le praticien est de tenir compte des éventuels risques, tout en ne se lançant pas systématiquement dans une démarche d'investigation qui serait anxiogène, coûteuse, voire iatrogène, avec une forte probabilité de résultats négatifs. Discussion ?Le corps humain n'a pour réagir aux innombrables agressions pathogènes qu'un nombre relativement modeste de troubles et de signes de maladie perceptibles. Par suite les symptômes et syndromes pathognomoniques, c'est à dire permettant de déterminer une maladie sans équivoque et donc faciles à saisir, sont extrêmement rares.? [22] Après avoir classé le cas en symptôme, syndrome ou tableau de maladie, le médecin doit effectuer ce que Braun appelle le ?renversement de la démarche diagnostique? : ?la conduite diagnostique devra à présent exclure, dans toute la mesure du possible, les évolutions critiques évitables les plus importantes pouvant présenter l'aspect [du tableau retenu].? [22] Ces évolutions critiques évitables sont les diagnostics étiologiques potentiellement dangereux pouvant correspondre à l’évolution clinique d’un résultat de consultation. Dans son travail sur le risque, D. Jouteau les a nommés ?diagnostic étiologique critique? [94]. L’évaluation du risque que représente chacun de ces diagnostics étiologiques critiques (DEC) à évoquer, tient compte de quatre éléments : sa gravité (importance du dommage potentiel d’un DEC subi par le patient), son urgence (liée à la rapidité d’apparition des dommages du DEC), sa curabilité (possibilité et qualité d’un traitement), ainsi que de la vulnérabilité du patient. Ils caractérisent la criticité ou importance du danger. Ainsi devant une céphalée intense n’évoquant pas une migraine habituelle chez une jeune femme de 30 ans, les DEC à évoquer n’auront pas la même criticité : l’hémorragie méningée et la dissection carotidienne ont une criticité plus importante que la tumeur cérébrale (dont l’urgence est moindre), qui a elle-même une criticité plus importante que l’algie vasculaire de la face. Illustration (tirée de la thèse de Jouteau D. [94]) Monsieur M., 79 ans, vient voir son médecin comme à son habitude, tous les 6 mois, pour surveiller ?sa tension? pour laquelle il est traité. Il a pour autre antécédent une embolie pulmonaire en 1996 après une micro phlébite d’une veine distale de la jambe droite passée inaperçue. Aucune cause à cette phlébite n’avait été retrouvée. Le praticien examine le patient : la tension artérielle est à 135/80, le cœ ur régulier, sans souffle audible. Il passe la main sur le ventre, un peu comme on ausculte discrètement un poumon, en étant sûr à l’avance qu’il n’y a rien à entendre… Et, surprise, il palpe une masse abdominale du flanc droit, avec un espace libre entre le rebord costal et la masse, qui mesure environ dix centimètres de diamètre. Cette masse est indolore, un peu ferme, ne fluctuant pas, et elle ne donne pas de contact lombaire. Elle ne s’accompagne d’aucun symptôme particulier ni digestif, ni urinaire. Le malade est aussi surpris que le médecin. Il ne ressentait absolument rien à ce niveau. La découverte fortuite de cette masse met le praticien en position d’incertitude diagnostique. N’ayant évidemment pas tous les éléments durant la consultation pour faire un diagnostic, il relèvera donc le résultat de consultation : tuméfaction. La liste des DEC à évoquer chez ce patient devant cette tuméfaction abdominale sont les suivants : Hématome de paroi abdominale, Kyste hépatique (hydatidose), Abcès (paroi, organe), Hémangiome, Kyste mésentérique, Kyste rénal, Hydro-cholécyste, Hématome sous-capsulaire du foie, Hernie inguinale, ombilicale, Anévrisme artériel (Artère aorte, rénale, hépatique), Tumeur cancéreuse (foie, colon, vessie, pancréas, rein, estomac, prostate, vésicule biliaire), Lymphome. L’analyse de la criticité de ces DEC (gravité, urgence, curabilité et vulnérabilité du patient) permet d’obtenir une liste priorisée de DEC permettant au praticien d’orienter sa démarche diagnostique : le DEC à la plus grande criticité est l’anévrisme artériel (la clinique n’oriente cependant pas vers ce diagnostic car la masse n’est pas battante), suivi du lymphome, de l’abcès et des tumeurs cancéreuses. La hernie a une criticité bien moindre. Le médecin peut ainsi dire : ?Je ne sais pas ce que vous avez, mais je sais ce que je dois faire?, lui prescrire une échographie abdominale et un bilan sanguin et le revoir avec les résultats. Pour aller plus loin Braun RN. Pratique, Critique et Enseignement de la médecine générale. Paris : Payot, 1979 : 512 p. (p. 65-77) Jouteau D. La notion de risque lié à l’incertitude diagnostique en médecine de premier recours. Thèse de médecine, Faculté de Médecine de Poitiers, Université de Poitiers, 2011, 216 p. Concepts en médecine générale, tentative de rédaction d’un corpus théorique propre à la discipline. Thèse de médecine - 2013