INDEX DE L`AUTO-SOIN DANS L`INSUFFISANCE CARDIAQUE
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Numéro de screening : Numéro d’identification : INDEX DE L’AUTO-SOIN DANS L'INSUFFISANCE CARDIAQUE Toutes les réponses sont confidentielles. Rappelez-vous comment vous vous êtes senti-e au cours du mois dernier ou depuis la dernière fois que nous nous sommes parlés pour répondre aux items suivants. SECTION A : Voici la liste des instructions habituellement données aux personnes atteintes d'insuffisance cardiaque. A quelle fréquence les appliquez-vous ? Jamais ou rarement Parfois Souvent Toujours ou quotidien nement 1. Vous peser ? 1 2 3 4 2. Vérifier si vos chevilles sont enflées ? 3. Eviter de tomber malade (par ex. vaccin contre la grippe, éviter les gens malades) ? 4. Pratiquer une activité physique ? 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 5. Maintenir les rendez-vous chez le médecin ou l’infirmière/infirmier? 1 2 3 4 6. Suivre un régime pauvre en sel ? 1 2 3 4 7. Faire 30 minutes d’exercice physique ? 1 2 3 4 8. Prendre vos médicaments comme prescrit ? 1 2 3 4 9. Demander des aliments pauvres en sel lorsque vous mangez au restaurant ou que vous êtes invité(e) ? 1 2 3 4 10. Utiliser un système (pilulier, pensebête) pour ne pas oublier de prendre vos médicaments ? 1 2 3 4 CINACARD_SCHFI_Version finale pour la validation avec les participants_23 juillet 2015 1/3 Numéro de screening : Numéro d’identification : SECTION B : De nombreux patients ont des symptômes dus à leur insuffisance cardiaque. Les difficultés respiratoires et les chevilles enflées sont des symptômes courants de l'insuffisance cardiaque. Au cours du dernier mois, avez-vous eu du mal à respirer ou les chevilles enflées ? Entourez une seule réponse. 0) Non 1) Oui 11. Si vous avez eu du mal à respirer ou les chevilles enflées au cours du dernier mois … (Entourez une seule réponse) Je n’ai pas Je ne m’en suis Pas vite Assez vite eu ceci pas rendu compte Avec quelle rapidité vous êtes-vous rendu compte que ces symptômes étaient dus à l’insuffisance cardiaque ? Non applicable 0 1 Vite Très vite 3 4 2 Voici une liste des mesures utilisées par les personnes atteintes d'insuffisance cardiaque. Si vous avez du mal à respirer ou les chevilles enflées, quelle est la probabilité que vous essayiez l’une de ces mesures? (Entourez une seule réponse pour chaque mesure) Pas probable Assez probable Probable Très probable 12. Réduire le sel dans votre alimentation 1 2 3 4 13. Réduire la quantité de liquide que vous buvez 1 2 3 4 14. Prendre un comprimé supplémentaire contre la rétention d’eau 1 2 3 4 15. Appeler votre médecin ou votre infirmière pour obtenir des conseils 1 2 3 4 CINACARD_SCHFI_Version finale pour la validation avec les participants_23 juillet 2015 2/3 Numéro de screening : Numéro d’identification : 16. Pensez à une mesure que vous avez essayé la dernière fois que vous aviez du mal à respirer ou les chevilles enflées, (Entourez une seule réponse) A quel point étiez-vous sûr(e) que cette mesure vous a aidée ou non ? Je n’ai rien essayé Pas sûr(e) Assez sûr(e) Sûr(e) Sûr(e) et certain(e) 0 1 2 3 4 SECTION C : En général, dans quelle mesure avez-vous confiance en vos capacités à : Pas confiant(e) Assez confiant(e) Très confiant(e) Entièrement confiant(e) 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 21. Faire quelque chose pour soulager vos symptômes ? 1 2 3 4 22. Évaluer l’efficacité d’une mesure prise? 1 2 3 4 17. Faire le nécessaire pour ne pas avoir les symptômes de l’insuffisance cardiaque ? 18. Suivre les conseils de traitement que vous avez reçus ? 19. Evaluer l’importance de vos symptômes ? 20. Reconnaître les changements dans votre état de santé s’il y en a ? CINACARD_SCHFI_Version finale pour la validation avec les participants_23 juillet 2015 3/3
