DEPARTEMENT DES SCIENCES FONCTIONNELLES PHYSIOPATHOLOGIE Rue Tudor Vladimirescu, 14 300173 Timisoara, Tel/Fax: +40 256 493085 CURS 5 Année universitaire 2014-2015 UNITE 5 LA PHYSIOPATHOLOGIE DE L'APPAREIL DIGESTIF (II) Plan du cours: LES MALADIES INTESTINALES I. La diarrhée II. Les syndromes de malabsorption III. La diverticulose IV. Les maladies inflammatoires intestinales V. L`appendicite VI. L`occlusion intestinale I. LA DIARRHÉE Définition: est une émission de selles anormales que ce soit en termes de fréquence, de volume, de consistance ou de poids (contenu liquidienne >200 ml/jour) Classification pathogénique: 1. Diarrhée sécrétoire 2. Diarrhée osmotique 3. Diarrhée par troubles de la motricité intestinale 4. Diarrhée par l’altération de la muqueuse intestinale 1. La diarrhée sécrétoire est provoquée par la stimulation de la sécrétion et/ou à l'inhibition de l'absorption d'eau et d'électrolytes au niveau du grêle ou du colon. Ex.: les diarrhées aiguës bactériennes (Salmonella, E.Coli), le syndrome carcinoïde, maladie coeliaque, la maladie de Crohn, la colite ulcéreuse. 2. La diarrhée osmotique est causée par la présence dans la lumière intestinale de substances peu absorbables, osmotiquement actives entraînant un appel d'eau dans le grêle ou le colon. La diarrhée cesse quand le patient est à jeun. Etiologie: - ingestion des laxatifs ou des anti-acides à base de magnésium - la présence d'hydrates de carbones non absorbables (lactulose) ou - la présence des malabsorbés (lors des déficits enzymatiques). La malabsorption de ces sucres au niveau du grêle va provoquer dès leur arrivée dans le colon une fermentation bactérienne considérable, aboutissant à la production d'acides gras et d'acide lactique, ayant eux-mêmes un pouvoir osmotique puissant. Ceci explique que le pH des selles soit bas (pH à 5 ou 6). 3. Les diarrhées par troubles de la motricité intestinale ont 2 mécanismes distincts : - le ralentissement du transit, responsable d’une pullulation bactérienne chronique - l'accélération du transit (diarrhée motrice), due le plus souvent à une colopathie fonctionnelle ou des causes endocriniennes et nerveuses. 1 Etiologie: - La neuropathie diabétique - Le syndrome carcinoïde (---> sérotonine) - Le syndrome dumping postgastrectomie - Le syndrome du côlon irritable 4. Les diarrhées par altération de la muqueuse intestinale sont provoquées par des lésions qui peuvent aller de la destruction isolée de la bordure en brosse de la cellule intestinale (par une atteinte virale), à l'abrasion de la paroi intestinale avec inflammation et ulcérations (entérite nécrosante et colites), en passant par l'atrophie villositaire complète (maladie coeliaque). II. LES SYNDROMES DE MALABSORPTION Définition: élimination accrue des nutriments par les excréments en raison d`altération de la digestion, de l`absorption ou des deux. A. La malabsorption des glucides La digestion/absorption normales des glucides Amilase salivaire /pancreatique Amidon Lactose Saccharose oligosaccharide +disaccharides lactase glucose Galactose glucose fructose Maltose monosaccharides absorbables maltase glucose glucose Les conséquences de la malabsorption des glucides : La présence des glucides nonabsorbales dans le duodénum/jéjunum est responsable pour la: o ↑ de l’osmolarité dans la lumière intestinale l’appel d'eau dans la lumière intestinale diarrhée osmotique o ↓ du réabsorption du Na+ et de l`eau diarrhée sécrétoire o ↑ de perte du bicarbonate acidose métabolique La fermentation des glucides nonabsorbales au niveau de l`intestin grêle avec: o La surproduction d'acides organiques (acide acétique, acide propionique, l'acide butyrique, l'acide lactique) acidification des selles (érythème fessier chez les enfants!) o La surproduction des gazes (CO2, H2) distension abdominale avec météorisme et flatulence La diminution des réserves de glycogène musculaire et hépatique (à long terme). B. La malabsorption des proteines: La digestion/absorption normales des proteines Les proteines alimentaires les oligopeptides dipeptides AA absorbables Les conséquences de la malabsorption des protéines: La diminution de la masse musculaire (émaciation de l`organisme) à cause de la: - ↓ de la synthèse hépatique secondaire au déficit de l`absorption des AA 2 - ↑ de la perte des protéines dans la lumière intestinale (entéropathie exsudative) dans les syndromes de malabsorption secondaire à l`obstructions lymphatiques et les inflammations intestinales Hypoprotéinémie et œdème Diarrhée de putréfaction par la décomposition bactérienne des protéines non-absorbées hyperproduction de NH3 alcalinisation des selles C. La malabsorption des lipides La digestion et malabsorption normales des lipides La lipase pancreatique determinee la hydrolyse des ester des acides gras qui diffusent dans les cellules de l`epithelium intestinal: - Les acides gras à chaîne moyenne (C8-C12) sont transfèrés directement dans la circulation porte la forme de transport en plasme (AGL) - Les acides gras à longue chaîne (C16-C18) sont reestérifiées en TG + PL + apoprotéines forment les chylomicrons ( circulation lymphatique) Les conséquences de malabsorption des lipides: Perte de poids due à un apport calorique faible Stéatorrhée en raison de l`élimination des quantités anormalement élevées des graisses dans les selles Formation des acides gras hydroxylées irritants blocage de réabsorption d`eau + électrolytes diarrhée sécrétoire Malabsorption du calcium (les AG forment avec Ca des sels insolubles) augmentation de l'absorption d'oxalate qui précipite dans les reins lithiase rénale Malabsorption des vitamines liposolubles: o Vit. A hyperkératose + héméralopie o Vit. D aggravation d`hypocalcémie hyperparathyroïdie secondaire rachitisme et ostéomalacie o hypomagnésémie (+ hCa++) les troubles neuromusculaires o Vit. K diminution des facteurs de coagulation vitamine K dépendants syndrome hémorragique D. La malabsorption post-gastrectomie Etiopathogenèse: gastrectomie subtotale avec anastomose gastro-jéjunale (Billroth II) avec la fermeture du duodénum qui détermine: Stase dans l`anse afférente avec la prolifération bactérienne = le syndrome de „l'anse borgne” Un mélange inadéquat du chyme gastrique qui entre dans le jéjunum avec la bile / le jus pancréatique qui entrent dans le duodénum E. La malabsorption de la prolifération bactérienne Etiopathogenèse: supracolonisation bactérienne de l'intestin grêle proximal déterminée par: - le ralentissement du transit intestinal (sténoses, diverticules) - le syndrome de l'anse borgne 3 Les mécanismes de malabsorption: Une modification du métabolisme des sels biliaires. Les bactéries provoquent la déconjugaison des sels biliaires altération du procès de formation des micelles avec la malabsorption des: - lipides -> stéatorrhée - vitamines liposolubles (A, D, K) Compétition pour la vitamine B12 -> anémie mégaloblastique Lésions de la muqueuse intestinale par des toxines bactériennes + invasion directe atrophie des villosités intestinales Traitement: antibiotiques à large spectre F. La malabsorption par déficit en lactase Les mécanismes de malabsorption: Dyspepsie de fermentation la fermentation bactérienne du lactose non absorbé: Hyperproduction de AG à chaîne courte pH fécale acide Hyperproduction de gaz distension abdominale, des crampes et des flatulences Diarrhée osmotique Traitement:éviter le lait + ses dérivés G. La malabsorption de l`insuffisance pancreatique Etiopathogenèse: de la fonction du pancréas exocrine dans: la pancréatite chronique, le cancer pancréatique, la fibrose chistique avec des dommages importants du parenchyme Les mécanismes de malabsorption: Déficit sévère des enzymes pancréatique: Amylase Trypsine, chymotrypsine Lipase ! stéatorrhée Déficit de HCO3- en duodénum/jéjunum diminution de l`activité des enzymes pancréatiques et intestinales en raison de pH plus acide H. La malabsorption de la maladie cœliaque (l`entéropathie glutenique, sprue non-tropical) Définition: maladie chronique caractérisée par une altération de l'intestin grêle proximal (! jéjunum) les anomalies structurellesatrophie de la muqueuse et un syndrome de malabsorption due a l’ intolérance au gluten (gliadine). Pathogenèse: maladie auto-immune de l'intestin grêle determinée par des: 1. Facteurs GENETIQUES La présence de Ag HLA DQ2 et DQ8 avec un rôle en reconnaissance immunologiques de la gliadine 2. Facteurs TOXIQUES L’accumulation de la gliadine – le peptide toxique effet de dommage à la muqueuse 4 Dg. positif: la biopsie de la muqueuse intestinale: L’atrophie villositaire intestinale L’hyperplasie des cryptes L’infiltration lymphocytaire des cryptes Les mécanismes de la malabsorption: 1. Les anomalies biochimiques/fonctionnelle cellulaires: La diminution d`esterification des AG en TG -> malabsorption des lipides stéatorrhée La diminution du transport de AA malabsorption des protéines La diminution de l`activité des disaccharidases intestinales (lactase)intolérance au lactose 2. Les anomalies de la régulation de la fonction intestinale 3. La diarrhée qui a un triple mecahnisme: Sécrétoire: ↓ l'absorption de l'eau + des l'électrolytes dans la muqueuse intestinale endommagée Osmotique: appel de l'eau dans la lumière due à diminution d`absorption des composés osmoactives (lactose) De fermentation (+sécrétoire): accumulation des glucides non absorbée dans le lumière formation de acid lactique effet irritatif ↑ nette d`eau + des électrolytes au niveau du côlon III. LA DIVERTICULOSE Définition: la présence des petites hernies muqueuses sur la paroi du colon, au niveau de pénétration d`un vaisseau sanguin le plus souvent situé dans le côlon Etiopathogenèse: 1. Les facteurs structurales = les anomalies de tissue conjonctive: primaires, génétiques (Ehlers-Danlos, Marfan – debut ≤ 40 ans Secondaires au vieillissement + alimentation – debut ≥ 40 ans 2. Les facteurs fonctionnelles= l'augmentation de la pression intraluminale: Le cause: l`augmentation les contractions des muscles du côlon (! gauche – descendante + sigmoïde) si l`alimentation est déficitaire en fibres responsables d'une faible quantité de matières fécales L`effet: les douleurs abdominales soulagées par la défécation Les manifestations: asymptomatique alternance diarrhée/constipation disconfort dans l'abdomen inferieur (météorisme, flatulence) Les complications: 1. Diverticulite du sigmoïde (sigmoïdite) inflammation de la paroi diverticulaire due à la rétention alimentaire ± surinfection -> masse solide = fécalome responsable de: Abcès intramurales -> symptomatologie clinique Perforation -> péritonite Pénétration et fistulisation en organes voisins: vessie urinaire, l'intestin grêle 5 2. Hémorragie diverticulaire Par l'érosion d'un vaisseau sanguin par le fécalome: o Hemoragie digestive inferieure (HDI) indolore et sans signes d'inflammation o C’est la cause principale de HDI ≥ 60 ans IV. Les maladies inflammatoires intestinales Définition: le terme maladie intestinale inflammatoire définie deux maladies chroniques, récurrentes, avec évolution imprédictible et de cause inconnu que affectent variablement l`intestine grêle ou gros: La maladie du Crohn (iléite terminale, entérite régionale) La colite ulcérative (rectocolite ulcéro-hémorragique, RUH) Étiologie: 1. Les facteurs génétiques, suggérés par: Agrégation familiale Incidence augmentée de la maladie de Crohn aux jumeaux monozygotes Association avec Ag HLAB27 risque de la spondylarthrite ankylosante 2. Les facteurs de l’environnement: Les facteurs infectieux – la maladie debute après un episode de gastroenterite infectieuse 3. Les facteurs immunologiques – un rôle majeur prouvé par: Association avec les maladies auto-immunes (LED, tiroidite autoimmune) - la présence d`une réaction auto-immune cellulaire & humorale augmenté - cellulaire 4. Les facteurs psychologiques - un rôle probable (le début/exacerbation de la maladie âpres exposition aux stress) La maladie du Crohn - Inflammation granulomateuse - Les lésions transmurales - L`affectation profonde et isolée - La localisation primaire: iléon terminale - Le début insidieux, progressif - Diarrhée aqueuse, souvent avec du mucus - Les complications locales frequentes: fibrose, fistules, les abcès périanales - Les complications systémiques: osseuses, hépatobiliaire, vasculaires, nutritionnel et métabolique, cutanés - Malignisation en 1 % des cases La colite ulcéreuse - Inflammation ulcérative et exsudative - Les lésions sont limitée a la muqueuse - L`affectation superficielle et continu - La localisation primaire: rectum/le côlon gauche - Le début acute, sévère - Diarrhée avec du mucus et du sang (rectorragie fréquent) - Les complications locales rares: fibrose, fistules, abcès périanales - Malignisation en 5% des cases - Les complications systémiques: anémie, hémorragie 6 V. L`APPENDICITE Définition: inflammation aiguë de l'appendice avec une incidence plus élève dans la tranche d`âge 10 -25 ans Etiopathogenèse: Obstruction de la lumière intestinale: Fécalome Parasites intestinaux (oxyures, ascaris) Adénopathies ganglionnaires (associée à des infections virales) Tumeurs carcinoïdes 2. Ulcération de la muqueuse: Infection de Yersinia? VI. L`OCCLUSION INTESTINALE Définition: interruption / blocage du transit intestinale Classification: 1. Occlusion mécanique (!) = obstruction mécanique par: obstacle intrinsèque ou compression extrinsèque Acute: - Hernie - Torsion (volvulus) Chronique: - Les tumeurs du colon - Diverticulose 2. Occlusion fonctionnelle (iléus paralytique) = altération du motilité intestinale. Les traumatisme spinales Ischémie intestinale Interventions chirurgicales abdominales (+péritonite) Les manifestations: 1. Cliniques: Douleur o Colliquative (intermittente – typique) + r. végétative (hyper salivation, nausée, hTA) o Aggravation progressive (! nécrose+perforation) 7 Les vomissements suggère le siège d`occlusion: o Précoce, le contenu clair pylore o Contenu bilieux + distension modéréel`intestin grêle proximale o Tardive/absente + distension importante + contenu fécaloïde l`intestin grêle distale Altération du transit intestinale o Diarrhée/constipation = occlusion partiale o Constipation sévère = occlusion complète Les réactions végétatives (hTA, hyper salivation) 2. Paracliniques Les déséquilibres hydro électrolytiques (> 24h après occlusion complète) o Hypovolémie avec déshydratation o Hypokaliémie Les déséquilibres acido-basiques o Alcalose métabolique = occlusion au niveau pylore/intestine proximale o Acidose métabolique = occlusion au niveau intestine distale 8