Le pronostic de l`artériopathie des membres inf

LE PRONOSTIC DE L’ARTERIOPATHIE DES MEMBRES INFERIEURS (AMI)
REJOINT CELUI D’UN CANCER
H. BOCCALON, A BURA-RIVIERE, B. VASSAL-HEBRARD, J.P. CAMBOU
Médecine Vasculaire, Pôle Cardiovasculaire et Métabolique
CHU TOULOUSE
PLAN
12345-
argumentaire
malignité comparable entre AMI et cancer
stades de gravité des deux pathologies
pratiques à calquer sur celle de la lutte contre le cancer
références
ARGUMENTAIRE
Le pronostic de l’AMI a longtemps été considéré comme étant limité à celui de
l’état vasculaire des membres inférieurs ; les objectifs thérapeutiques ont été établis en ce
sens. Actuellement, outre cet aspect, c’est le pronostic vital qui est surtout préoccupant du fait
d’une mortalité précoce impressionnante ; la prise en charge doit aussi considérer l’objectif
d’améliorer la survie de ces malades. Les valeurs de mortalité et de morbidité liées à l’AMI
ont été déterminées dans plusieurs pays et synthétisées dans un document consensus TASC II
en 2006 (1). Nous avons établi une cohorte de malades hospitalisés pour AMI qui nous
permet d’apprécier cette mortalité au plan régional depuis 2004, grâce au registre COPART
(2). Le suivi annuel concerne 380 malades dont 127 ont moins de 65 ans, 242 sont au stade
d’ischémie permanente (109 claudicants), 23,5% sont tabagiques actifs, 37% sont diabétiques.
La mortalité globale calculée 1 an après l’hospitalisation est de 21,1%. Ce résultat doit nous
interpeler : est-il possible d’améliorer la survie ?
MALIGNITE COMPARABLE ENTRE AMI ET CANCER
La valeur de la pression artérielle systolique distale mesurée à la cheville est reliée
au pronostic vital (3). La mortalité globale après un suivi moyen de 8 ans est de 20% lorsque
la pression distale est normale, de 65% lorsqu’elle est très abaissée (indice systolique inférieur
à 0,60) ainsi que lorsque les artères sont incompressibles (cas des diabétiques ou insuffisants
rénaux).
Le suivi annuel des artériopathes hospitalisés que nous pratiquons depuis 2004 (registre
COPART), fait état d’une survie à un an de 78,9%. Les 2/3 des décès surviennent avant le
6ème mois. Les causes de cette mortalité très élevée sont les atteintes artérielles diffuses,
notamment cardiaque et cérébrale (4).
Le suivi COPART révèle que 43% des malades avec AMI ont au moins deux territoires
artériels pathologiques ; ceci est la source d’accidents coronariens et vasculaires cérébraux. La
mortalité par cancer à un an d’évolution d’après le Réseau Français des Registres des Cancers
(5) s’exprime par les valeurs de survie suivantes : cancer du sein 95%, de l’utérus 87%, de la
prostate 88%, colo-rectal 75%. La survie à un an de certains patients cancéreux est meilleure
que celle des artériopathes.
STADES DE GRAVITE DES DEUX PATHOLOGIES
Selon le consensus TASC II, la survie des artériopathes est d’autant plus diminuée
que l’artériopathie est sévère ; à 5 ans d’évolution, la survie qui est de 75% chez le claudicant,
est réduite à 45% au stade d’ischémie permanente.
Les résultats du registre COPART montrent qu’à un an de suivi, la survie est de 96,3% chez
les claudicants, mais seulement de 72,3% au stade d’ischémie permanente.
Tout comme pour le cancer, la survie de l’artériopathe est fonction du stade de gravité initial
auquel la maladie est prise en charge.
PRATIQUE A CALQUER SUR CELLE DE LA LUTTE CONTRE LE CANCER
- Le dépistage de l’AMI doit être intensifié. Il doit consister à mesurer la pression
artérielle distale chez tout patient présentant un ou plusieurs facteurs de risque, suivant les
recommandations de l’HAS. Ceci a pour conséquence de pratiquer une prévention primaire
rigoureuse pour éviter ou retarder l’apparition d’une AMI, ainsi qu’une prévention secondaire
rigoureuse, afin de freiner l’évolution de l’AMI vers les stades de gravité.
Le rôle du médecin généraliste est fondamental. La mesure de la pression distale en routine
chez les malades à risque est d’autant plus importante que 2/3 des ces AMI sont
asymptomatiques.
- Des stratégies spécifiques doivent être adaptées aux formes évoluées de l’AMI
(ischémie permanente) ainsi qu’aux formes généralisées (atteinte polyvasculaire). Ces
discussions thérapeutiques doivent avoir lieu dans un contexte d’Unité de Concertation
Pluridisciplinaire tel qu’il existe dans les Centres Vasculaires.
- Face à toute forme clinique d’AMI, une poly-chimiothérapie doit être instituée,
associant un anti-agrégant plaquettaire, une statine, un inhibiteur de l’enzyme de conversion,
et dans certains cas un bêtabloqueur.
REFERENCES
12345-
TASC II, Europ. J. Endovasc. Surg. (2006)
VAYSSE N., COPART I – Ann-Cardiol-Angeiol (2007)
RESNICK H.E. Strong Heart Study, Circulation (2004)
REACH Study, JAMA (2006)
BOSSARD N., Réseau FRANCIM, Europ. J. Cancer (2007)