Réhabilitation d`un édentement unitaire antérieur du maxillaire par

UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR
--------------FACULTE DE MEDECINE, DE PHARMACIE ET D’ODONTO - STOMATOLOGIE
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ANNEE 2007
N° 17
REHABILITATION D’UN EDENTEMENT
UNITAIRE ANTERIEUR DU MAXILLAIRE
PAR IMPLANT
A PROPOS DE TROIS OBSERVATIONS CLINIQUES
THESE
POUR OBTENIR LE GRADE DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE
(DIPLOME D’ETAT)
PRESENTE ET SOUTENU PUBLIQUEMENT
LE 25 JUILLET 2007
PAR
HICHAM DEMNI
Né le 26 Avril 1976 à Casablanca (Maroc)
MEMBRES DU JURY
PRESIDENT :
M.
Papa Demba
DIALLO
: Professeur
MEMBRES :
M.
Boubacar
DIALLO
: Professeur
M.
Mouhamadou Habib
SY
: Professeur
M.
El Hadji
NIANG
: Maître de Conférences Agrégé
Mme.
Soukèye
DIA TINE
: Maître-Assistante
DIRECTRICE DE THESE :
1
SOMMAIRE
2
I/ INTRODUCTION………………………………………………………..….6
II/ PREMIERE PARTIE : BASES FONDAMENTALES…………………...9
II-1/ RAPPELS ANATOMO-PHYSIOLOGIQUES DU MAXILLAIRE.10
II-1-1/ RAPPELS ANATOMIQUES…………………………………....10
II-1-1-1/ Description anatomique
II-1-1-2/ Vascularisation
II-1-1-3/ Innervation
II-1-1-4/ Les risques anatomiques
II-1-2/ RAPPELS PHYSIOLOGIQUES : RESORPTION OSSEUSE DU
MAXILLAIRE……………………………………………………..........12
II-1-2-1/ Définition
II-1-2-2/ Résorption physiologique
II-1-2-3/ Résorption pathologique
II-2/ OSTEO-INTEGRATION…………………………………………...15
II-2-1/ DEFINITION…………………………………………………...15
II-2-2/ LES FACTEURS DE L’OSTEO-INTEGRATION……………...15
II-2-2-1/ Biocompatibilité du matériau
II-2-2-2/ Forme de l’implant
II-2-2-3/ Etat de surface de l’implant
II-2-2-4/ Technique chirurgicale
II-2-2-5/ Critères de succès
II-3/ REGENERATION DU CAPITAL OSSEUX………………………17
II-3-1/ MATERIAUX DE COMBLEMENT…………………………….17
II-3-1-1/ Rôle du matériau de comblement
II-3-1-2/ Principes
II-3-1-3/ Classification des différents matériaux de comblement
II-3-2/ MEMBRANE…………………………………………………...21
3
II-3-2-1/ Principes
II-3-2-2/ Classification
II-3-2-3/ Intérêts
II-4/ CARACTERISTIQUES DE L’IMPLANT…………………………23
II-4-1/ DEFINITION…………………………………………………...23
II-4-2/ MATERIAUX CONSTITUANT L’IMPLANT…………………..23
II-4-2-1/ Titane
II-4-2-2/ Céramique
II-4-3/ TYPES D’IMPLANT……………………………………………25
II-4-3-1/ Implant vissé
II-4-3-2/ Implant impacté
III/ DEUXIEME PARTIE : PROTOCOLE DE POSE D’IMPLANT
UNITAIRE ANTERIEURE ……………………………………………...29
III-1/ PHASE PRE-CHIRURGICALE .....................................................30
III-1-1/ EXAMEN CLINIQUE................................................................30
III-1-1-1/ Interrogatoire
III-1-1-2/ Bilan médical général
III-1-1-3/ Examen local
III-1-2/ EXAMENS PARACLINIQUES..................................................36
III-1-2-1/ Analyse photographique
III-1-2-2/ Analyse radiographique
III-1-2-3/ Analyse prothétique et esthétique
III-1-2-4/ Bilan biologique
III-1-3/ THERAPEUTIQUES PRE-OPERATOIRES…………………40
III-1-4/ EVALUATION PSYCHOLOGIQUE…………………………41
III-2/ PHASE CHIRURGICALE DE POSE D’IMPLANT…………..…41
4
III-2-1/ TECHNIQUE ENFOUIE……………………………………...42
III-2-1-1/ Première phase chirurgicale
III-2-1-2/ Deuxième phase chirurgicale
III-2-2/ TECHNIQUE NON-ENFOUIE……………………………….55
III-2-2-1/ Description
III-2-2-2/ Avantages
III-2-2-3/ Inconvénients
III-2-4/ IMPLANTATION IMMEDIATE APRES EXTRAXTION……...57
III-2-4-1/ Indications
III-2-4-2/ Intérêts
III-2-4-3/ Technique
III-2-5/ IMPLANTATION DIFFEREE A 6 MOIS……………………..58
III-2-6/ MISE EN CHARGE FONCTIONNELLE IMMEDIATE………58
III-2-7/ RECONSTITUTION GINGIVALE…………………………….59
III-3/ PHASE PROTHETIQUE…………………………………………63
III-3-1/ PRISE D’EMPREINTE………………………………………..63
III-3-1-1/ Porte empreinte
III-3-1-2/ Transfert
III-3-1-3/ Technique
III-3-2/ PROTHESE PROVISOIRE…………………………………....64
III-3-3/ PROTHESE DEFINITIVE…………………………………….65
III-3-3-1/ Prothèse fixe vissée
III-3-3-2/ Prothèse fixe scellée
5
IV/ TROISIEME PARTIE : NOS OBSERVATIONS CLINIQUES ET
COMMENTAIRES………………………………………………………..71
IV-1/ OBSERVATIONS CLINIQUES…………………………………..72
IV-2/ COMMENTAIRES………………………………………………...82
V/ CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
6
INTRODUCTION
7
I/ INTRODUCTION
L’implantologie est une spécialité chirurgico-prothétique relativement récente
qui permet de remplacer les dents absentes par des racines artificielles qui se
fixent dans l’os du maxillaire, celles-ci sont connectées à la future prothèse
permettant ainsi de traiter tout type d’édentement unitaire, partiel ou total.
A l’image des autres disciplines scientifiques, notamment dans le domaine
médical, le champ d’application de l’implantologie est en constante évolution.
En effet, grâce au progrès et à la standardisation des techniques chirurgicales,
l’implantologie est devenue une technique fiable de réhabilitation orale.
Avec les premiers implants le seul objectif était d’obtenir leur ostéo-intégration
pour répondre à un besoin fonctionnel.
Actuellement, le défi consiste, pour le clinicien, à améliorer le résultat esthétique
dans le temps.
Pour toute réhabilitation prothétique par implants, les deux principaux objectifs
de la dentisterie doivent être atteints, il s’agit de:
Créer des dents aux proportions agréables, les unes par rapport aux autres
Créer un agencement dentaire en harmonie avec la gencive, les lèvres et le
visage du patient.
Les objectifs que nous nous sommes fixés pour ce travail sont:
- d’étudier par revue bibliographique la démarche pour une implantation
unitaire,
- de déterminer les indications de la prothèse unitaire antérieure du maxillaire
par implant,
- de rapporter des cas cliniques réalisés en Afrique (Maroc, Sénégal).
8
Ainsi notre travail est divisé en trois grandes parties:
Une première partie où nous avons fait un rappel général des bases
fondamentales concernant l’anatomie du maxillaire, l’ostéo-intégration de
l’implant, la régénération du capital osseux et enfin les différentes
caractéristiques de l’implant.
Dans la deuxième partie concernant le protocole de pose d’implant unitaire
antérieure, nous avons présenté la phase pré-chirurgicale, chirurgicale de la pose
d’implant et enfin la phase prothétique
La dernière partie présente nos observations cliniques suivies de commentaires.
9
PREMIERE PARTIE:
BASES
FONDAMENTALES
10
II/ BASES FONDAMENTALES
II-1/ RAPPELS ANATOMO-PHYSIOLOGIQUES DU MAXILLAIRE
II-1-1/ RAPPELS ANATOMIQUES
II-1-1-1/ Description anatomique
L’os maxillaire est un os pair et non symétrique, il s’unit à celui du côté opposé
et forme avec lui la plus grande partie de la mâchoire supérieure. Il est situé audessous de l’orbite, en dehors des fosses nasales et au-dessus de la cavité
buccale et contribue à former les parois de ces cavités.
Du point de vue de sa forme, très régulier; il a grossièrement l’aspect d’une
pyramide triangulaire ayant:
trois faces, supérieure (orbitaire), antéro-externe (jugale) et postéroexterne (ptérygo-maxillaire),
une base interne qui porte l’apophyse palatine,
un sommet externe.
A l’union des trois faces s’implante la branche montante. Très léger, il est creusé
d’une cavité: le sinus maxillaire, occupant la presque totalité du maxillaire
supérieure. Il présente la même forme que celui-ci, son sommet se prolonge
souvent dans le malaire et sa base s’ouvre dans les fosses nasales par l’hiatus
maxillaire qui est rétréci par l’apophyse unciforme de l’ethmoïde, le cornet
inférieur, le palatin et l’unguis.
II-1-1-2/ Vascularisation
La vascularisation du maxillaire dépend d’un apport double, externe et interne,
anastomosé au niveau de la muqueuse palatine par les rameaux osseux des
artères sous orbitaires, jugale et palatine postérieure.
La vascularisation intra-osseuse est assurée par les artères sous-orbitaires,
jugales, alvéolaires antérieures et sphéno-palatines.
11
II-1-1-3/ Innervation
L’innervation est assurée par le système trigéminosympathique, les nerfs
dentaires, le nerf sous-orbitaire et le nerf maxillaire.
II-1-1-4/ Les risques anatomiques
La présence du foramen naso-palatin fait encourir un risque hémorragique et
paresthésique non négligeable lors de la pose d’un implant.
Au niveau des fosses nasales, il existe un risque d’effraction de la muqueuse
pituitaire avec un épistaxis et une possibilité d’infection péri-implantaire.
II-1-2/
RAPPELS
PHYSIOLOGIQUES :
RESORPTION
OSSEUSE
DU
MAXILLAIRE
II-1-2-1/ Définition
La résorption osseuse alvéolaire est la perte des hauteurs des procès alvéolaires
consécutive à la disparition des organes dentaires. Elle s’effectue généralement
selon l’axe d’implantation des dents.
La structure osseuse s’organise pour résister aux contraintes qui lui sont
imposées : tractions musculaires et contraintes manducatrices. La disparition des
dents déséquilibre ces contraintes, ce qui va créer une situation nouvelle pour
l’os qui va s’adapter en modifiant sa structure.
Il existe deux types de résorption (physiologique et pathologique).
II-1-2-2/ Résorption physiologique
Le maxillaire ne porte aucune insertion musculaire importante. Après extraction
dentaire, sa structure est particulièrement fragilisée [57].
La résorption est centripète diminuant l’arc maxillaire et effaçant la concavité de
la voûte palatine. Il y a disparition des piliers et persistance d’un os papyracé
peu favorable à la mise en place d’implants endo-osseux.
12
Par ailleurs, la modification gingivale n’est pas homothétique à celle de l’os, le
remplacement des ostéocytes par des fibroblastes crée une gencive fibreuse et
des crêtes flottantes donnant une fausse impression de maintien de l’os.
La résorption de la table externe déplace la crête osseuse vers l’épine nasale
antérieure et le palais, en s’amincissant pour aboutir à l’aspect dit « lame de
couteau» On cherchera une position plus palatine de l’axe de l’implant (et non
en inclinant seulement sa base) [39].
Figure 1 : Classification de l’os maxillaire en fonction de la morphologie
Les pointillés indiquent approximativement la limite entre l’os alvéolaire et l’os basal
Groupe A: Presque toute la crête alvéolaire est présente
Groupe B: Résorption modérée de la crête alvéolaire
Groupe C: Résorption avancée de la crête résiduelle mais persistance de l’os basal
Groupe D: Une faible résorption de l’os basal a débuté
Groupe E: Une extrême résorption de l’os basal s’est installée
II-1-2-3/ Résorption pathologique
Certains facteurs locaux sont responsables de la résorption osseuse
pathologique:
13
Les surcharges occlusales
Le facteur occlusal est plus important en implantologie qu’en parodontologie où
il n’est considéré que comme un cofacteur.
Une surcharge occlusale entraîne un blocage mécanique et des remaniements
osseux par asphyxie, créant une zone hyaline, sans cellule, avec une obturation
des vaisseaux et un écrasement des cellules et des fibres
La plaque bactérienne
C’est le facteur principal de la perte osseuse. La corrélation plaque dentaireinflammation est maintenant bien prouvée et c’est au stade de la lésion gingivale
avancée que commence la résorption de l’os sous l’influence de médiateurs
chimiques dont certains sont issus de la plaque bactérienne. Ce sont les facteurs
exogènes, issus de la dégradation des produits bactériens.
In vitro, le surnageant de plaque bactérienne résorbe l’os embryonnaire, et deux
facteurs responsables ont été isolés :
• les endotoxines des bactéries Gram négatifs qui sont des composés
lipopolysaccharidiques issus de la paroi des bactéries ;
• les endotoxines des bactéries Gram positifs dont les parois libèrent des
acides lipotéichoîques dont la partie active est lipidique.
La réaction inflammatoire consécutive à la présence de la plaque bactérienne
libère des médiateurs chimiques dont certains sont particulièrement nocifs pour
l’os, ce sont les facteurs endogènes :
• les prostaglandines: types E1, E2 actifs pour la résorption osseuse;
• l’ostéoclast activing factor: produit par les lymphocytes T;
• le complément sérique : C6 actif pour la résorption osseuse.
Par conséquent, lors d’une réaction inflammatoire comme la réaction à la plaque
bactérienne, toutes les cellules et toutes les sécrétions sont présentes, non pour
résorber l’os, mais comme réaction inflammatoire pure.
14
La conséquence en est la résorption de l’os. Et lorsqu’elle est très avancée
(classe III de LINDHE où il y a l’atteinte des furcations), la lésion est complète
avec pénétration de la sonde de part en part.
Le potentiel de réparation est très faible et l’extraction est souvent indiquée.
II-2/ OSTEO-INTEGRATION
II-2-1/ DEFINITION
Parmi les nombreuses définitions de l’ostéo-intégration, la plus récente est celle
de ZARB et COLL [2]; selon ces auteurs, il s’agit d’un processus par lequel une
fixation rigide et asymptomatique d’un matériau alloplastique est obtenue et
maintenue dans l’os pendant la charge fonctionnelle.
II-2-2/ LES FACTEURS DE L’OSTEO-INTEGRATION
L’ostéo-intégration est obtenue lorsqu’un certain nombre de facteurs sont réunis
par l’implant et la technique chirurgicale:
II-2-2-1/ Biocompatibilité du matériau.
Le matériau ne doit induire aucune réaction pathologique locale ou générale à
court ou moyen terme. Le titane reste le matériau biocompatible inerte de
premier choix, commercialement pur (99,8% de titane et 0,2% d’impuretés)
avec des qualités mécaniques et biochimiques [2 ; 29 ; 56].
II-2-2-2/ Forme de l’implant
ALBREKTSSON a montré qu’il était nécessaire d’avoir un contact immédiat
sur la plus large surface possible entre l’os et l’implant.
Le choix de l’implant se fera en fonction de son site d’insertion : au maxillaire,
les implants cylindriques sont plus utilisés [14].
15
II-2-2-3/ Etat de surface de l’implant
La couche d’oxyde qui se forme instantanément à la surface du titane permet
l’intégration biologique de l’implant par l’incorporation des ions calcium et
phosphore présents dans le caillot initial.
Cette bio-intégration n’est possible qu’à deux conditions:
• Favoriser le contact du sang du patient en premier avec la couche d’oxyde qui
doit être très hydrophile pour permettre un étalement rapide des cellules et leur
croissance [Baier, 1986].
• Eviter la pollution de la couche d’oxyde en manipulant l’implant avec des
précelles en acier inoxydable ou bien avec des gants ou encore en l’aspergeant
avec du sérum physiologique. En effet, cette pollution abaisse considérablement
l’énergie de surface de l’implant qui doit être poreuse et non lisse [Lausmaa,
1985].
II-2-2-4/ Technique chirurgicale.
Les travaux d’ALBREKTSSON montrent que lors du forage, la température ne
doit pas dépasser 47°C pendant 1 mn. Une température supérieure entraînera un
arrêt permanent de la circulation sanguine donc une zone nécrotique qui ne
montrera aucun signe de réparation après 100 jours [14].
La préparation du site osseux doit donc s’effectuer à faible vitesse avec un
couple élevé (micro-moteur), garantissant ainsi un échauffement minimal [12].
La technique d’utilisation des instruments rotatifs en implantologie est
fondamentale pour l’obtention régulière et répétitive du succès:
les forets utilisés seront renouvelés régulièrement;
chaque coup de forage ne doit pas excéder quelques secondes. Une fois
l’instrument sorti de l’os, son extrémité doit être refroidie et nettoyée par
du sérum physiologique qui assure une isotonicité par rapport aux cellules
qui sont ainsi conservées intactes [14].
16
II-2-2-5/ Critères de succès
Selon ZARB et ALBREKTSSON, les critères permettant d’apprécier une
bonne ostéo-intégration sont les suivants :
• l’immobilité de l’implant, isolé et non relié quand il est testé cliniquement,
• l’absence de zones radioclaires péri-implantaires,
• la perte osseuse cervicale moyenne ne devant pas au total excéder 0,2 mm par
an après la première année de mise en fonction,
• l’absence de douleurs et d’inconfort.
• un taux de succès de 85% à la fin d’une période d’observation de 5 ans et de
80% à la fin d’une période de 10 ans, sont considérés comme des niveaux
minimum de succès après la pose d’un implant [5].
II-3/ REGENERATION DU CAPITAL OSSEUX
Dans certains cas particuliers, il est utile d’utiliser des matériaux de comblement
et des membranes car le diamètre de l’implant est en général plus étroit que celui
de la dent naturelle extraite, donc de l’alvéole.
La technique de régénération tissulaire guidée, appliquée en implantologie sous
le terme de régénération osseuse guidée (R.O.G), consiste à interposer une
membrane entre les tissus gingivaux et osseux afin de permettre à ce dernier de
se reformer.
Elle est indiquée dans les défauts résiduels intra-osseux péri-implantaires et en
présence d’une perte osseuse en particulier au niveau vestibulaire.
II-3-1/ MATERIAUX DE COMBLEMENT
II-3-1-1/ Rôle du matériau de comblement [60]
Le matériau de comblement peut être ostéogène, ostéo-inducteur ou encore
ostéo-conducteur.
17
• L’ostéogenèse:
L’ostéogenèse est un processus par lequel s’élabore le tissu osseux.
Les cellules compétentes agissent dans un environnement dont les conditions
physico-chimiques sont spécifiques à l’os.
Le prélèvement s’effectue essentiellement au niveau de trois sites : la symphyse
mentonnière, l’os iliaque, et la voûte crânienne. Le choix est dicté par la qualité
du greffon nécessaire (os spongieux, cortical, cotico-spongieux).
• L’ostéo-conduction
Certains matériaux peuvent dans certaines conditions, servir de support à la
croissance osseuse.
Le matériau implanté va progressivement être dissous, résorbé, phagocyté et
remplacé par un tissu osseux jeune. Tous les biomatériaux de substitution
osseuse, une fois greffés, vont servir de canevas à la prolifération osseuse.
• L’ostéo-induction
C’est la capacité qu’ont certains facteurs (hormones, facteurs de croissance, …)
de déclencher la transformation de cellules mésenchymateuses indifférenciées
en cellules osseuses.
Le matériau transplanté contient des éléments ou facteurs qui induisent une
néoformation osseuse en stimulant le potentiel ostéogène dans le site receveur :
Soit en jouant un rôle mécanique de soutien du caillot empêchant la ré
invagination épithéliale pendant la cicatrisation ;
Soit en servant de réservoir de sels minéraux pour la reminéralisation du
défaut osseux;
Soit enfin en servant de support matriciel (la matrice osseuse ou
l’architecture du matériau jouant le rôle d’échafaudage sur lequel les
cellules colonisatrices pourront déposer de l’os néoformé).
18
II-3-1-2/ Principes
Le principe général de la greffe osseuse repose sur la notion d’un support
capable de rétablir un volume osseux qui sera le siège d’une réhabilitation par
les éléments ostéogéniques de l’hôte receveur, aboutissant au remodelage osseux
complet du greffon.
II-3-1-3/ Classification des différents matériaux de comblement
[14,60] (figure n° 2)
Il existe de très nombreux matériaux de comblement naturels, artificiels ou
synthétiques.
Les matériaux de comblement synthétiques sont actuellement les plus utilisés.
On distingue classiquement les matériaux de comblement dits résorbables de
type tricalcium phosphate et ceux dits non résorbables de type hydroxyapatite et
hémi-méthyl-méthacrylate ou partiellement résorbables de type bio-apatite.
(figure n°3)
Il faut retenir que le choix du matériau sera fondamentalement différent selon
l’objectif que l’on veut atteindre:
si l’objectif est d’obtenir une néo-formation osseuse, on choisira un
matériau résorbable ou partiellement résorbable;
si l’objectif est d’obtenir un comblement artificiel biocompatible, on
choisira un matériau non résorbable.
Un des inconvénients communs aux premiers matériaux de comblement est la
difficulté de leur maintien dans le site traité, leur présentation sous forme de
poudre ou de granulés favorisant leur expulsion.
L’apparition récente de nouveaux matériaux associant collagène et tricalcium
phosphate ou collagène et bio-apatite, sous forme de blocs sécables et
malléables, a amélioré leur mise en place avec une meilleure adhésion au site
19
osseux, ce qui facilite de façon importante leur manipulation et leur maintien in
situ.
L’immobilisation du biomatériau pendant la phase de cicatrisation est une
condition impérative de son intégration. Cette immobilisation peut être réalisée
par un dispositif implanté en même temps que le biomatériau (membrane).
Tissus
vivants
Autogreffe
Pédiculé
Libre
Allogreffe
Moelle
Iliaque
Tissus
Tissus
non vivants
Synthétiques
Biomatériaux
de
substitution
Autogreffe
Allogreffe
Xénogreffe
Corail, Nacre
Céramiques à base de phosphates de
calcium
Origine
humaine
Origine animale
Hydroxyapatite
Phosphate
tricalcique
Bioverres et vitrocéramiques
Polymères
Composites
Résorbables
Non résolbables
Eléments naturels + synthétiques
Eléments synthétiques associés
Figure 2: Classification des différents matériaux de comblement [59]
20
BIOMATERIAUX
NOM COMMERCIAL
RESORBABILITE
DENSE
CALCITITE, DURAPATITE
NON
POREUSE
CERAPATITE
INTERPORE 200
PRO-OSTEON 500
BIO-APATITE, BIOTITE
NON
NON
NON
SEMI
TCP (Phosphate tricalcique)
SYNTHOGRAFT
PERIOSS
LENT
LENT
HA + TCP
TRIOSITE
SEMI
CARBONATES DE
CALCIUM
CALCITE SYNTHETIQUE
ALGIPORE, INTERPORE
OUI
OUI
BIOVERRES
BIOGLASS 45S5
OUI
VITROCERAMIQUES
COMPOSITE DE
STRUCTURE
CALCIGRAFT
SEMI
BIOSTITE
SEMI
HEMA-PMMA-SULFATE DE
BARIUM-Ca
NON
CERAMIQUES
Phosphates de calcium
HYDROXYAPATITE
MINERAL + COLLAGENE
POLYMERES DE
SYNTHESE HTR
Figure 3: Principaux biomatériaux synthétiques de substitution osseuse [60]
HEMA: polyhydroxyéthylmétacrylate, rôle hydrophile
HTR: Hart Tissue Replacement
PMMA: polyméthylmétacrylate
II-3-2/ MEMBRANES
Le rôle des membranes est de permettre aux cellules osseuses de se différencier
et de proliférer (pour assurer la réparation osseuse) en empêchant la compétition
cellulaire. Toutefois, l’activité osseuse est limitée par les capacités
régénératrices spatiales et temporelles de l’os.
Une membrane peut être organique ou inorganique, naturelle ou synthétique [8].
21
II-3-2-1/ Principe
Le principe consiste à recouvrir le défaut osseux par une membrane et à réaliser
trois impératifs essentiels:
assurer un espace entre les parois du défaut osseux et la face interne de la
membrane afin de permettre au caillot sanguin d’avoir un volume
suffisant. Cette condition est primordiale pour la réussite de la
régénération du tissu osseux.
maintenir une immobilité parfaite de la membrane. En effet, cela permet
la transformation des cellules mésenchymateuses indifférenciées de la
lignée
sanguine
en
ostéoblastes. Dans
le
cas
contraire,
cette
différenciation évoluerait vers des fibroblastes et non des ostéoblastes.
Nous aurions donc un tissu fibreux autour de l’implant et non de l’os.
éviter l’exposition de la membrane. En effet, cela peut favoriser
l’accumulation de plaque bactérienne et compromettre le succès de
l’intervention. Une suppuration pouvant se produire [26].
II-3-2-2/ Classification
Plusieurs membranes existent sur le marché:
Origine humaine
Naturelles
Origine animale
-dure mère
Résorbables
Membranes
Synthétiques
-collagène
-vicryl (polyglactine 910)
-GTAM (PTFE-e)
Non résorbables
-Biotane (titane)
Figure 4: classification des différents types de membrane [59]
22
II-3-2-3: Intérêt
Les membranes permettent non pas d’assurer, mais d’améliorer le pronostic
des implants immédiats.
Ainsi, de très bons résultats peuvent être obtenus par l’utilisation de
membranes en PTFE-e (Polytétrafluoroéthylène expansé) commercialisées
par la firme GORE-TEX sous le nom de GTAM (Gore-Tex Augmentation
Materiel)
Figure 5: Ajustage d’une membrane GTAM. La membrane a été découpée et
galbée pour ménager un espace entre sa surface interne et l’implant [13].
Cependant, des membranes renforcées ont été proposées pour obtenir un
espace stable entre la membrane et la surface radiculaire. Une membrane
renforcée par le titane peut être façonnée afin d’obtenir un profil concave.
L’utilisation à visée esthétique de la membrane BiotaneR permet de ne plus
utiliser d’artifice ou d’espaceur et préserve ainsi le caillot sanguin en
régénération osseuse guidée [26].
23
II-4/ CARACTERISTIQUES DE L’IMPLANT
II-4-1/ DEFINITION
L’implant est défini comme un châssis en matériau biocompatible incorporé
dans l’os maxillaire. Il sert de support à un dispositif prothétique fixe ou
amovible. L’ensemble implant-prothèse constitue le système implantaire.
II-4-2/ MATERIAUX CONSTITUANT L’IMPLANT
Les implants endo-osseux sont fabriqués principalement à partir de deux grandes
catégories de matériaux : le titane et la céramique.
II-4-2-1/ Titane
Commercialement pur (99,82% de Ti ou alliage â base de titane Ti, A16 V4 :
90% de Ti, 6% de Al et 4% de Vanadium), ils sont parfois recouverts d’un spray
de titane déposé au chalumeau à plasma; ils peuvent aussi être revêtus
d’hydroxyapatite ou d’alumine.
Actuellement, avec les implants en titane, le praticien peut déterminer en
prothèse scellée, le niveau de la limite cervicale supra, juxta ou sous gingivale
[45].
Pour bénéficier de ce choix, il faut impérativement que la liaison soit directe
entre l’implant et le faux moignon, que celui-ci soit vissé ou scellé.
Les systèmes faisant appel à un élément trans-gingival pour obtenir une prothèse
vissée, ne permettent pas ce choix du niveau de la limite cervicale. En effet,
celle-ci est obligatoirement déterminée par le sommet de l’élément transgingival.
Certains systèmes comme l’implant TBR, ont innové, en permettant de rendre le
col du faux moignon en titane, ou même de réaliser un faux moignon titanecéramique ou auro-céramique, conjuguant ainsi la solidité du métal et
l’esthétique de la céramique [45].
24
II-4-2-2/ Céramique
Seuls les implants en céramique (oxyde d’alumine type CBS, Cérasand, Frialit
ou Biolox), peuvent donner un résultat esthétique satisfaisant.
Dans la région cervicale et en cas de gencive fine ou de récession gingivale
apparaissant avec le temps, ces implants donnent de meilleurs résultats
esthétiques que les implants métalliques.
Certains implants en céramique alumineuse sont commercialisés (Bicortex...),
mais on leur reproche leur fragilité.
En ce domaine, l’avenir est à la zircone (implants Sigma) dont la résistance à la
flexion et à la torsion est environ quatre fois plus élevée que celle de l’alumine.
II-4-3/ TYPES D’IMPLANTS
L’implant est en perpétuelle évolution et il existe en plusieurs types dont les
méthodes de pose évoluent constamment.
Les implants juxta-osseux et trans-osseux nécessitent une
technique chirurgicale assez lourde et les complications sont très nombreuses.
Ce sont des thérapeutiques obsolètes qui ne sont presque plus utilisées.
Les implants endo-osseux sont actuellement les plus utilisés et on en
distingue plusieurs types:
les implants à insertion latérale qui sont en général les
DisKimplants
les implants à insertion osseuse axiale sont les plus fréquents, ils
peuvent être:
• impactés (type IMZ).
• vissés (type BRÄNEMARK).
• impactés et vissés (type IMZ Twin Plus). [10]
25
II-4-3-1/ L’implant vissé: Ex: implant de BRANEMARK standard
• Description
C’est l’implant vissé classique. Il est cylindrique, en titane, commercialement
pur. La vis endo-osseuse proprement dite est appelée<< fixture>>.
Un hexagone antirotationnel externe, situé dans sa partie supérieure, est destiné
à recevoir le pilier transmuqueux. Un évasement d’arrêt permet un bon blocage
crestal et évite l’enfoncement dans l’alvéole.
Le corps comprend un pas de vis usiné à filetage externe et interne.
L’espacement des spires est de 0,6mm.
La partie apicale comporte quatre hélices et un foramen pour l’évacuation des
liquides.
• Dimensions
Deux diamètres sont principalement disponibles: 3,7mm et 4mm.
Il existe six longueurs pour les deux diamètres : 7, 10, 13, 15, 18 et 20mm [24].
Une nouvelle génération de gros diamètre (5 et 8,5mm) à col élargi, les WP
(Wide Plateform), permet d’augmenter la surface de contact os/implant,
d’améliorer le profil d’émergence au niveau des molaires et de renforcer les
propriétés biomécaniques de la prothèse et de l’implant.
• Indications
Les implants standards sont indiqués en cas d’os dense.
II-4-3-2/ L’implant impacté:
Ex : le système IMZ : Intra-Mobile Zylinder. Implantate System.
26
• Description
La forme de base des implants réalisés en titane médicalement pur, représente
un cylindre avec une base hémicylindrique. Dans sa partie endo-osseuse, elle est
rugueuse, alors qu’elle est <<poli miroir>> dans la section épithéliale. Un
arrondi basal est conçu pour éviter des pointes de tension et des surcharges
locales exercées sur le site osseux.
Les implants sont proposés en trois types correspondant aux exigences
chirurgicales de l’implantologie moderne, à savoir les implants cylindriques
impactés, les implants vissés et les implants à vis apicale.
Les implants vissés sont pourvus d’un filetage sur la longueur totale de la vis,
alors que les implants à vis apicale présentent un pas de vis uniquement sur la
partie apicale.
Les implants cylindriques impactés comportent sur deux de leurs rainures
longitudinales des cavités circulaires. Celles-ci permettent une orientation
vestibulaire précise des implants cylindriques en vue d’un traitement ultérieur
par des moignons angulés ou fixés par vissage horizontal. Une de ces cavités
devrait se situer en vestibulaire.
• Dimensions
Les dimensions des implants sont adaptées, en diamètre et longueur, au volume
de la crête alvéolaire atrophiée.
27
Longueur
Implants cylindriques Implants vissés
D 3,3 mm D 4 mm D 3,3 mm D 4 mm
Implants à vis apicale
D 4 mm
8 mm
10 mm
11 mm
13 mm
15 mm
18 mm
Figure 6: les dimensions des différents implants IMZ
• Indications
Les implants à vis apicale sont indiqués en présence d’une déficience osseuse
cervicale ou latérale.
Les implants cylindriques impactés sont indiqués dans les os de faible densité
n’offrant pas un appui suffisant aux implants vissés.
Les implants vissés sont indiqués en cas d’os dense [10].
28
DEUXIEME PARTIE :
PROTOCOLE DE POSE
D’IMPLANT UNITAIRE
ANTERIEURE
III/ PROTOCOLE DE POSE D’IMPLANT UNITAIRE ANTERIEUR
III-1/ PHASE PRE-CHIRURGICALE
Elle doit englober tous les paramètres de l’examen clinique et les examens paracliniques. Elle permet un diagnostic précis pour confirmer l’indication de la pose
d’implant et précise les possibilités prothétiques en fonction des données
anatomiques.
III-1-1/ EXAMEN CLINIQUE [20]
L’examen clinique comprend :
Un interrogatoire
29
Un bilan médical général
Un examen local
III-1-1-1/ Interrogatoire
L’interrogatoire se fera sous forme de questionnaire qui permettra de
sélectionner le patient. Cette sélection se fera de façon rigoureuse et tiendra en
compte de la situation physiologique du patient.
Cet interrogatoire permettra ainsi de déceler certaines pathologies qui pourraient
contre-indiquer la pose d’implant.
III-1-1-2/ Bilan médical général
L’aptitude du patient au traitement est basée essentiellement sur l’appréciation
des indications et des contre-indications.
Les contre-indications générales [4]
Les contre-indications générales définitives
Elles sont établies chez les sujets porteurs des affections suivantes:
diabète non équilibré,
pathologies Cardio-vasculaires notamment ischémiques,
maladies du sang et de la lignée blanche (leucémies,
agranulocytoses),
troubles hépato-biliaires,
éthylisme,
sujets ayant subi des irradiations de plus de 45 Grays,
sujets ayant des troubles psychiatriques importants,
sujets porteurs du VIH/SIDA.
Les contre-indications générales temporaires sont:
grossesse,
30
adolescence,
ménopause,
personnes du 3è âge,
sujet ayant subi une faible irradiation,
Les contre-indications locales
Les contre-indications locales définitives sont :
cancer de la cavité buccale,
volume osseux insuffisant dans le sens vertical et
transversal sans possibilité de greffe,
faible densité osseuse (ostéoporose),
proximité d’éléments anatomiques: fosses nasales, nerf
naso-palatin,
moignon implantaire en dehors des courbes occlusales,
leucokératoses (lichen plan ou leucoplasie).
Les contre-indications locales temporaires sont:
infections d’origine dentaire et/ou parodontale,
occlusion et articulé dentaire défavorables (absence de
protection antérieure),
bruxisme et parafonction,
hygiène bucco-dentaire négligée,
maladies de la muqueuse buccale (herpès, aphtes),
manque de gencive attachée. [4]
III-1-1-3/ Examen local
L’indication de la pose d’implant unitaire antérieure sera déterminé par un
examen local minutieux.
Examen exobuccal
31
• De face
A l’inspection, cet examen exobuccal permet de déceler une asymétrie faciale.
A la palpation, on va apprécier l’élasticité et la tonicité labiale et jugale.
• De profil
Une pro ou rétro-alvéolie sera recherchée.
Examen à l’ouverture buccale
A l’ouverture buccale, les subluxations, les luxations récidivantes, les
craquements ou claquements de l’articulation temporo-mandibulaire, une
limitation de l’ouverture, une ouverture en déviation, une ouverture avec ressaut
seront recherchés
Examen endobuccal
• Bilan dentaire
Il peut débuter par l’historique de l’édentation et sera suivi par l’examen de la
topographie de l’édentement.
C’est seulement après avoir traité toutes les pathologies et obtenu du patient la
constance et la qualité de son hygiène, que la solution implantaire peut être
réenvisagée et la situation réévaluée [42].
• Occlusion statique et dynamique
L’occlusion du patient doit être analysée en statique et en dynamique.
Les courbes de Spee (courbes d’agencement des dents dans le plan sagittal à
concavité supérieure) et de Wilson (courbes d’agencement des dents à concavité
supérieure dans le plan frontal) doivent être contrôlées.
Aucune interférence ne doit être détectée lors des mouvements mandibulaires en
propulsion comme en latéralité.
Toute pathologie occlusale devra être traitée avant d’envisager la mise en place
d’implants.
32
Pour BOUDRIAS [17], les restaurations unitaires antérieures sur implant sont
contre-indiquées en présence d’un surplomb trop important.
• Topographie de l’espace édenté
Les exigences esthétiques des patients qui consultent pour une restauration
supra-implantaire unitaire antérieure sont très élevées, le respect de certains
impératifs est indispensable pour assurer un bon succès.
•Bonne crête édentée :
une bonne crête édentée de dimension adéquate représente l’un des paramètres
esthétiques les plus importants.
La perte d’une dent occasionnée par une chirurgie compliquée ou par un
traumatisme, risque de causer une altération de la morphologie de la zone
édentée.
•Bonne qualité de gencive :
une restauration supra-implantaire esthétique ne sera obtenue qu’à condition de
produire un contour gingival qui s’harmonise avec celui des dents adjacentes.
La pose d’un implant sur une crête résorbée entraînera une récession gingivale
ou une absence de papille(s) inter-dentaire(s) autour de la restauration.
Des techniques chirurgicales correctrices doivent être utilisées pour retrouver
une qualité gingivale et une dimension crestale acceptables [17].
•Espace inter-dentaire proximal adapté :
Selon BALSHI et BAHAT [17], le remplacement d’une incisive centrale
maxillaire par un implant nécessite un espace inter-dentaire proximal minimum
de 7 mm. Si l’on considère que le diamètre d’un implant est en moyenne de 3,5
mm (3,25 à 4 mm), le pourtour latéral de l’implant doit être à un minimum de
1.5 à 2 mm de la racine dentaire.
Lorsque l’espace édenté présente une largeur inférieure aux contours coronaires
de la future restauration, les dents doivent être déplacées orthodontiquement afin
de favoriser un arrangement dentaire plus esthétique [17].
33
•Espace prothétique suffisant :
une hauteur minimale de 7 à 8 mm entre la crête et l’arcade antagoniste est
nécessaire pour la réalisation prothétique.
A la suite d’une extraction dentaire, l’égression d’une ou plusieurs dents
antagonistes à l’espace édenté risque d’interférer avec la confection d’une
restauration sur implant.
Les égressions mineures se corrigent par une coronoplastie de la surface
occlusale.
Pour les cas d’égression sévère, un traitement orthodontique ou une restauration
coronaire peuvent être requis afin de corriger les irrégularités du plan occlusal.
• Dents adjacentes
La réalisation d’une dent prothétique passe en premier lieu par l’étude de la
morphologie (forme et dimension) des dents adjacentes et de la dent homologue,
non seulement en bouche mais aussi sur le modèle de travail.
On prendra aussi en compte l’alignement, la position, et le point d’émergence
des dents adjacentes, pour la réalisation de la future prothèse implantaire.
• Ligne du sourire
On notera l’aspect de la ligne du sourire du patient en vérifiant que la gencive
n’est pas impliquée lors de la remontée labiale entraînée par cette expression.
En effet, la visibilité de la gencive lors du sourire complique énormément la
réalisation prothétique. L’émergence des dents étant apparente, la position des
racines artificielles devient cruciale pour obtenir un rendu esthétique satisfaisant
de la restauration.
• Environnement parodontal
L’évaluation du site implantaire comprend également l’étude du parodonte du
site édenté et des secteurs adjacents.
34
Dents collatérales
L’état parodontal de ces dents doit être soigneusement vérifié pour éliminer la
présence d’une gingivite ou d’une parodontite.
En raison du risque de la contamination des racines artificielles par la flore
pathogène des dents naturelles résiduelles, un traitement d’assainissement est
impératif avant la phase chirurgicale.
Secteur édenté
Tissus mous
L’épaisseur de la muqueuse est déterminée cliniquement en utilisant une
technique de sondage. Il s’agit de la mesurer sous anesthésie locale, à l’aide
d’une sonde parodontale ou de l’aiguille de la seringue d’anesthésie sur
lesquelles sont placés des stops en caoutchouc [42].
Une épaisseur de deux à trois millimètres est souhaitable pour la muqueuse
gingivale traversée par la réalisation prothétique.
Les tissus gingivaux péri-implantaires seront donc préparés de préférence lors de
la phase d’exposition de l’implant et améliorés, si nécessaire, après l’insertion
de la prothèse provisoire [54].
Il est cependant souhaitable de conserver ou de recréer une bande de gencive
autour du pilier implantaire. [36]. L’épaisseur du tissu mou permettra de choisir
la longueur du composant trans-épithélial.
Si l’épaisseur de la gencive dépasse 3,5mm, l’hygiène sera plus difficile [53].
Tissus durs
L’estimation des dimensions de l’os résiduel se fera essentiellement par les
techniques radiologiques.
• Présence de diastèmes
35
L’édentement unitaire antérieur associé à un diastème constitue une indication
de choix. En effet, outre l’intérêt de ne pas mutiler les dents adjacentes qui
peuvent être saines, l’implant va permettre de restaurer la fonction en préservant
l’esthétique. Il est possible de recréer le ou les diastème(s) qui existaient
auparavant [35].
III-1-2/ EXAMEN PARACLINIQUE
L’examen clinique sera complété par les examens para-cliniques qui
regroupent : une analyse photographique, une analyse radiographique, une
analyse prothétique et esthétique et un bilan biologique.
III-1-2-1/ Analyse photographique
Elle est indispensable et sera réalisée à l’aide de photographies pré et
postopératoires qui vont permettre de suivre et de faire suivre au patient les
progrès du traitement et d’évaluer les résultats.
Les photographies seront des clichés :
• de face et de profil droit et gauche,
• bouche fermée,
• bouche ouverte avec et sans prothèse [50].
III-1-2-2/ Analyse radiographique [24]
Il existe différentes techniques radiographiques nécessaires pour la mise en
place d’implants dentaires, tant au niveau de l’étude préopératoire qu’à celui de
l’intervention chirurgicale. Parmi ces techniques il y a la radiographie
panoramique, la rétro-alvéolaire, le scanner et le dentascan sont les plus
utilisées. Pour notre étude, nous nous limitons à la panoramique, rétro-alvéolaire
et au scanner.
La panoramique [35]
36
Indications
La panoramique dentaire, cliché de débrouillage de l’évaluation radiologique
des arcades dentaires, est souvent complétée par un bilan long cône
conventionnel ou numérique.
Résultats
Elle Permet:
d’apprécier l’état des dents résiduelles.
de déterminer l’allure générale de la résorption osseuse.
de situer les obstacles anatomiques.
d’avoir une idée approximative du volume osseux sur les sites
implantables.
Limites
Elle est imprécise et elle ne permet ni d’apprécier l’épaisseur d’os
disponible ni de déterminer la trabéculation de l’os.
La rétro-alvéolaire
Indications
C’est une base de travail indispensable de par les informations qu’elle procure
mais elle doit être complétée par d’autres techniques radiologiques lors de
l’examen pré-implantaire. Par contre elle reste l’examen de choix pour les
contrôles périodiques post-implantaires.
Résultats
- Elle permet d’obtenir des renseignements précis sur une zone bien déterminée
des maxillaires.
- Elle apporte des renseignements principalement sur la trabéculation de l’os et
d’en apprécier la densité.
- Elle renseigne sur les dents résiduelles, sur la résorption osseuse, la hauteur
d’os disponible, sur la présence de corps étranger et d’éventuelles pathologies.
37
Limites
- Elle ne permet pas d’apprécier l’épaisseur d’os disponible.
- Elle donne une vision restrictive de la zone implantaire ignorant ainsi les
pourcentages avec les obstacles anatomiques de voisinage.
- S’il y a une résorption osseuse importante qui entraîne une variation de la
profondeur palatine ou du plancher buccal, il sera impossible d’avoir la stricte
orthogonalité de l’incidence radiologique.
- Il faut un statut radiologique qui peut avoisiner une douzaine de film entraînant
une augmentation d’exposition aux rayons X.
La tomodensitométrie
L’examen tomodensitométrique est à la fois morphologique et structural. Il
permet une étude en grandeur réelle (rapport 1/1).
Indications
Elle est indiquée dans le bilan pré-implantaire et post-opératoire.
Résultats
- La différenciation entre l’os spongieux et cortical se fait aisément.
- Elle permet sur des coupes axiales, de préciser l’épaisseur de l’os vestibulolingual.
- Sur des coupes frontales, elle permet de mesurer la hauteur d’os disponible
- Elle apprécie directement sur le cliché, les zones des futures fixtures en
place.
- Elle localise les obstacles anatomiques (le nerf palatin antérieur et les fosses
nasales) [52].
Limites
38
- Il est impossible de réaliser des coupes sagittales.
- En coupe frontale, elle ne permet pas des mesures précises.
- La présence d’éléments métalliques, entraîne des artéfacts empêchant une
bonne interprétation des coupes.
- Il existe un risque important d’irradiation de la thyroïde et des globes oculaires.
III-1-2-3/ Analyse prothétique et esthétique
L’analyse prothétique pré-implantaire est la première étude complémentaire de
l’examen clinique qui doit être entreprise car l’implant est un pilier de prothèse
qui doit tenir compte de la future construction prothétique.
L’analyse de l’esthétique finale peut permettre d’éviter de nombreux déboires au
cours du traitement prothético-implantaire, le choix de la teinte est important et
la forme joue aussi un rôle essentiel.
Il faut également prendre en compte la perte osseuse vestibulaire et déterminer si
elle est modifiable ou non.
III-1-2-4/ Bilan biologique
Une connaissance, la plus complète possible du terrain, qu’est le patient, est
indispensable. Ainsi, un bilan biologique peut être demandé pour l’exploration
de certaines fonctions :
numération globulaire formule sanguine (NGFS),
vitesse de sédimentation (VS),
groupe sanguin rhésus,
glycémie,
calcémie,
Sérologie HIV.
Ces examens ne sont pas systématiques, il faut les adapter par rapport à
l’interrogatoire et au terrain.
Ils permettent d’obtenir des informations qui faciliteront l’adoption d’une
planification thérapeutique claire.
39
III-1-3/ THERAPEUTIQUES PRE-OPERATOIRES
Un certain nombre d’actes chirurgicaux peuvent être nécessaires avant
d’envisager la mise en place des implants. Nous pouvons citer :
Les extractions des racines résiduelles,
L’élimination des crêtes flottantes,
La désinsertion des brides et des freins,
Le traitement parodontal des dents résiduelles (détartrage, curetage
et contrôle de l’hygiène) [31].
III-1-4/ EVALUATION PSYCHOLOGIQUE
Les patients qui ne présentent pas de contre-indications générales ou locales,
pour un traitement faisant appel à l’implantologie, doivent satisfaire aux critères
suivants :
• montrer une forte motivation,
• être informés et conscients de la durée des soins et les autres possibilités
de traitement,
• être informés et conscients de la nouveauté de la procédure, des
complications et d’éventuels risques,
• pouvoir supporter le coût du traitement qui reste encore élevé en Afrique
[1].
La complexité de la chirurgie implantaire et de sa réhabilitation prothétique doit
être connue du futur implanté qui doit pouvoir apprécier les efforts faits pour
40
remédier à son édentement. D’emblée seront éliminés d’une part, les sujets à
coefficient intellectuel insuffisant, d’autre part les caractériels ou revendicateurs
qui ne seront jamais satisfaits quoiqu’il arrive.
III-2/ PHASE CHIRURGICALE DE POSE D’IMPLANT [22]
Il existe deux techniques standard de pose d’implants :
La technique en deux temps encore appelée « système enfoui » qui
comporte deux phases chirurgicales où les implants sont mis en nourrice
lors de la première séance, puis mis en charge dans un deuxième temps
opératoire, 4 à 6 mois plus tard.
La technique en un temps appelée « système non enfoui » avec une seule
phase chirurgicale où la mise en charge de l’implant est immédiate.
III-2-1/ TECHNIQUE ENFOUIE
La technique enfouie est un procédé de mise en place d’implant qui est mis en
nourrice sous la muqueuse gingivale pendant quatre à six mois avant sa mise en
charge fonctionnelle.
C’est une technique mise au point par BRÄNEMARK en 1965, publié en 1975.
Elle comporte deux phases :
- la première phase chirurgicale : est une phase de chirurgie osseuse, au
cours de laquelle les implants sont mis en place après forage de l’os,
- la deuxième phase chirurgicale ou celle de chirurgie muqueuse, est la
séquence où les implants sont connectés avec les piliers trans-gingivaux :
c’est la mise en charge.
III-2-1-1/ première phase chirurgicale
III-2-1-1-1/ Préparation du patient
41
Le patient doit être préparé de la façon suivante :
une prémédication (antibiotique, anti-inflammatoire et anxiolytique), un
bain de bouche à la chlorhexidine sont préalablement effectués ;
le patient doit porter un calot, une casaque et des sur-chaussures stériles
avant de passer dans la salle d’opération ;
la région péribuccale est nettoyée avec un antiseptique cutané
(Chlorhexidine, Bétadine) ;
le corps du patient et la partie supérieure de la tête sont recouverts de
champs stériles. Un champ stérile troué recouvre le visage.
III-2-1-1-2/ Anesthésie [14]
Sur un site édenté, l’os n’a pas d’innervation sensitive propre. L’anesthésie va
concerner les tissus mous et sera donc uniquement locale.
L’injection est faite en vestibulaire et en lingual sur toute la longueur de la zone
à implanter, plus un centimètre de part et d’autre afin de pouvoir décoller un
lambeau ménageant un accès suffisant.
L’anesthésie utilisée doit contenir un vasoconstricteur, afin de maintenir sur
place et pendant un temps suffisant, une anesthésie de qualité (en dehors de
toute contre-indication aux vasoconstricteurs).
III-2-1-1-3/ Incisions et décollement
- Incisions [32]
L’incision est l’acte qui débute l’intervention après l’anesthésie et va permettre
de séparer les parties molles de la gencive à l’aide d’un instrument tranchant.
Cette division doit permettre l’accès aux tissus osseux. L’incision doit être
franche, suffisamment longue et profonde et doit respecter les éléments
anatomiques de voisinage.
42
Deux écoles s’affrontent pour la situation de l’incision principale qui peut être
sur la crête osseuse ou décalée.
Incision décalée
- Technique :
Le plus souvent vestibulaire, l’incision principale se réalise en deux temps : en
épaisseur partielle et oblique vers la crête au début, puis en épaisseur totale, ce
qui permettra de suturer le lambeau sur des tissus encore adhérents aux plans
sous-jacents [18]. Elle est complétée par l’incision de décharge
Figure 7: Incision décalée généralement vestibulaire [13].
- Avantages :
Elle permet le recouvrement des implants par un lambeau intact.
- Inconvénients :
43
Saignements post-opératoires, douleurs et hématomes post-opératoires
plus importants sont décrits car elle se situe dans une zone richement
vascularisée.
Incision sur la crête
- Technique :
L’incision principale est effectuée sur la crête osseuse. Le tracé sera plus grand
de 1cm de part et d’autre de la zone à implanter, l’incision doit préparer un
lambeau de pleine épaisseur et concerne donc l’épithélium, le conjonctif et le
périoste. Elle nécessite aussi des incisions de décharges.
Figure 8: Incision sur la crête. L’incision principale se fait au contact de l’os.
[13].
Avantages :
44
Le saignement est moins important et les suites post-opératoires sont
moins douloureuses car l’incision se situe dans une zone moins
vascularisée.
- Décollement de lambeau
Le décollement est classique. Il va permettre de soulever des lambeaux de
pleine épaisseur. Il est amorcé à l’aide d’un décolleur fin ou d’un
syndesmotome faucille, puis complété avec un décolleur mousse, de
proche en proche, et sur toute la longueur de l’incision principale.
III-2-1-1-4/ Utilisation du guide chirurgical [16]
Le guide chirurgical est un outil de communication au sein de l’équipe
implantaire entre le chirurgien et le prothésiste. Préalablement réalisé, il doit être
stérilisé à l’autoclave.
Il permet de visualiser en bouche le point d’émergence et éventuellement l’axe
de l’implant prédéterminé.
Après l’incision et le dégagement du lambeau, le guide chirurgical est positionné
et ajusté sur l’arcade, le site de forage choisi est repéré et marqué par une fraise
boule ou forêt pilote, ensuite, il sera retiré.
45
Figure 9: Le foret pilote à travers le guide chirurgical, perfore la corticale
osseuse [11].
III-2-1-1-5/ Technique chirurgical de mise en place des
implants vissés
(exemple : implant de BRÄNEMARK)
- Matériel
Matériel classique de chirurgie buccale :
Bistouris stérilisables, pinces à disséquer, décolleur, écarteurs, ciseaux, pinces
portes aiguille, fils de suture..etc
Matériel de forage chirurgical
1. Moteur dynamométrique.
2. Contre angle réducteur de vitesse : 1/64ème, 1/256ème.
46
3. Contre angle multiplicateur.
4. Système d’irrigation.
Trousse d’instruments
Kit d’instruments de forage
1. Fraise boule d’1 mm de diamètre de repérage.
2. Foret hélicoïdal : 2mm, 3mm
3. Foret intermédiaire avec une extrémité mousse de 2mm.
4. Fraise à évasement cervical (countersink)
5. Porte implant (connecteur pour contre angle)
6. Tarauds pour implant
7. Indicateurs de direction
8. Tournevis
9. Clé de positionnement et de serrage
10.Jauge de profondeur
11.Impacteur
12.Maillet chirurgical
13.Implant (avec vis de couverture).
Kit d’instruments pour la connexion du pilier trans-gingival
1. Jauge de profondeur pour gencive
2. Porte-pilier
3. Tréphine pour tissu osseux et pour gencive (mécanique ou manuelle)
4. Tournevis
5. Capuchons de protection
- Préparation du site implantaire [22].
Une irrigation abondante avec du sérum physiologique évite l’échauffement
osseux pendant toute la préparation osseuse.
Franchissement de la corticale osseuse
47
Le chirurgien doit placer correctement le guide chirurgical avant de faire le
premier forage. A l’aide d’une fraise boule à grande vitesse (2000tr/mn) et une
irrigation constante, la corticale osseuse est traversée au point d’émergence
prédéterminé (guide chirurgical en place)
Figure 10 : La fraise boule localise le point d’émergence implantaire [22].
Forage à 2mm
Un foret de 2mm de diamètre est utilisé à grande vitesse pour atteindre la
profondeur prévue du site implantaire, (figure 11).
Il faut appliquer un mouvement vertical de va et vient afin que la partie
travaillante du foret soit irriguée régulièrement ; c’est le « tapping »
L’axe de préparation doit être vérifié dans les trois plans de l’espace avec le
guide chirurgical et un indicateur de direction, (figure 12). Une jauge
millimétrée permet de vérifier la profondeur du forage.
48
Figure 11 : le foret de 2 mm est inséré jusqu’à la profondeur prévue du site
implantaire [22].
49
Figure 12 : l’indicateur de direction vérifie l’axe implantaire [22].
Forage intermédiaire
Ce foret est inséré dans la préparation calibrée à 2mm. Il permet l’élargissement
de la cavité à 3 mm dans le même axe de forage que précédemment.
Figure 13 : le foret intermédiaire élargit le diamètre du site dans sa partie
cervicale à 3 mm [22]
Forage de 3mm
Un foret de 3mm de diamètre permet d’élargir la préparation sur toute sa
hauteur.
Evasement cervical
La partie coronaire de la préparation est évasée avec un foret conique pour
permettre un enfouissement total de l’implant et de la vis de couverture.
50
Figure 14: le foret countersink permet l’évasement cervical [22].
Taraudage ou filetage
La plupart des nouveaux implants sont autotaraudants. Le taraudage est
seulement indiqué en présence d’une qualité osseuse dense. Il est effectué à
vitesse lente (15 à 20 tr/mn) avec un contre-angle réducteur de vitesse. Il permet
de réaliser le pas de vis de l’implant sur les parois de l’os.
Il est réalisé sur toute la hauteur du puits de forage pour permettre à l’implant de
se loger sans pression.
Mise en place de l’implant (standard)
L’implant est positionné dans le puits de forage. La vitesse de rotation ne doit
pas dépasser 15 à 20 tr/mn.
Dés que les premiers spires de l’implant s’engagent dans le site, le reste du corps
de l’implant doit suivre l’enfoncement sans contrainte.
51
La mise en place de l’implant est réalisée manuellement à l’aide d’une clé de
serrage, en exerçant une force verticale. Cependant, le serrage excessif de
l’implant peut entraîner des micro-fractures de l’os.
Figure 15 : mise en place d’un implant autotaraudant [22].
Mise en place de la vis de couverture
La vis de couverture est placée à l’aide d’un tournevis monté sur contre-angle.
Le serrage est effectué à basse vitesse (15 à 20 tr/mn). Le serrage final est réalisé
manuellement avec le tournevis adapté.
52
Figure 16 : mise en place de la vis de couverture [22].
Repositionnement et suture du lambeau
Le site opératoire est abondamment irrigué et nettoyé. Tout débris osseux ou
fibreux doit être éliminé. Le lambeau est repositionné délicatement puis
comprimé pour rapprocher les berges. Des points simples permettent une
fermeture hermétique.
III-2-1-2/ Deuxième phase chirurgicale [22]
Le deuxième temps chirurgical ou mise en fonction consiste à activer l’implant.
Ainsi, après une période d’attente de 4 mois pour la mandibule et 6 mois pour le
maxillaire, pendant laquelle va avoir lieu la cicatrisation osseuse, il faut faire des
radiographies rétro-alvéolaires qui permettront de vérifier l’absence de zones
radio-claires et /ou de lésions osseuses autour de l’implant
Cette mise en fonction nécessite une anesthésie locale vestibulaire et linguale.
L’implant est retrouvé soit par une palpation « inefficace s’ils ont été
53
correctement enfouis » soit à l’aide du guide chirurgical qui avait servi à le
positionner.
III-2-1-2-1/ Incision et décollement
Une incision d’épaisseur totale est réalisée sur le sommet de la crête. Un léger
décollement est effectué permettant un accès direct à la vis de couverture.
Une tréphine adaptée qui s’emboîte au milieu de la vis de couverture permet le
retrait de toute excroissance osseuse.
Après le dégagement total de la vis de couverture, cette dernière est retirée avec
un tournevis adapté. Tout tissu (conjonctif ou osseux) localisé sur le col et
l’hexagone de l’implant doit être impérativement éliminé.
III-2-1-2-2/ Choix du pilier de cicatrisation
Une jauge graduée ou une sonde parodontale permet de déterminer l’épaisseur
de la muqueuse pour faire le choix du pilier. Le pilier doit émerger de la
muqueuse d’environ 2mm. Le chirurgien doit contrôler l’axe du pilier lors de
son insertion, pour ne pas endommager le filetage de l’implant. Une
radiographie permet de vérifier le parfait ajustage de la vis de cicatrisation avec
la fixture avant de suturer la gencive tout autour.
III-2-1-2-3/ Repositionnement du lambeau et sutures
Le site opératoire est abondamment irrigué et nettoyé. Tout débris osseux et
fibreux doit être éliminé. Le lambeau doit être adapté délicatement autour du
pilier. Des points de suture simples permettent une bonne coaptation tissulaire.
54
Figure 17 : mise en place du pilier de cicatrisation et suture [22].
III-2-2/ TECHNIQUE NON-ENFOUIE
III-2-2-1/ Description
Le protocole conventionnel imposait la réalisation de deux phases chirurgicales.
Cependant, SCHROEDER [55], introduit le concept de l’implant non-enfouie.
Pour cet auteur, l’enfouissement total de l’implant n’est pas une condition
nécessaire pour l’obtention de l’ostéo-intégration.
Il est donc possible d’obtenir de nos jours un bon ancrage de l’implant avec cette
approche. Cette technique non-enfouie permet un contact direct entre l’os et
l’implant non-enfoui exposé au milieu buccal lors de la période de cicatrisation.
Il y a donc une émergence de la partie cervicale de l’implant dans la cavité
buccale à la fin de l’intervention.
L’intervention chirurgicale devra se dérouler en respectant une asepsie
rigoureuse dans les mêmes conditions que celles de la technique enfouie.
55
Le protocole opératoire est le même que la technique enfouie sauf qu’il n’y a pas
d’évasement cervical lors du forage et de deuxième phase chirurgicale.
Les implants non-enfouis trouvent leurs meilleures indications chez les patients
avec une bonne hygiène dentaire, dans les édentements mandibulaires
postérieurs ou lorsque l’esthétique ne prime pas.
Dès que l’implantation est complexe (greffe osseuse, R.O.G), l’utilisation des
implants non-enfouis doit être réalisée avec une grande prudence.
III-2-2-2/ Avantages
- Le protocole chirurgical est simplifié.
- La stabilité primaire est améliorée par rapport aux implants enfouis qui
nécessitent l’évasement du col.
- Le nombre d’interventions est réduit par élimination du deuxième temps
opératoire, ce qui entraîne un triple avantage :
amélioration du confort du patient ;
diminution du coût ;
élimination du risque de résorption osseuse marginale,
cervicale consécutive au deuxième temps opératoire.
III-2-2-3/ Inconvénients
Risque esthétique
Malgré l’existence de deux hauteurs de col implantaire 1,8mm et 2,8mm, et de
quatre coiffes de guérison différentes (2, 3,4 et 5), la récession post-chirurgicale
des tissus mous péri-implantaires est difficilement prévisible, en particulier en
cas de gencive fine ou d’absence de gencive. Le risque existe alors de voir
apparaître le col de l’implant après cicatrisation.
Si la gestion des tissus mous doit être envisagée dans un second temps, la
technique perd alors son avantage principal, l’absence d’une seconde
intervention.
56
La gestion prothétique de la phase transitoire après mise en place des piliers peut
s’avérer plus complexe, en particulier pour les piliers pleins.
Risque bactérien
Les coiffes de guérison ont une émergence trans-muqueuse pendant la période
d’ostéo-intégration. Une mauvaise hygiène pendant cette phase peut constituer
une contre-indication à ce type d’implant.
Limites chirurgicales
Les techniques de régénération osseuse guidée (R.O.G) trouvent peu
d’indications pour ce type d’implant. La nécessité d’une seconde intervention de
dépose de la membrane fait perdre le bénéfice de la technique en un temps.
III-2-4/ IMPLANTATION IMMEDIATE APRES EXTRACTION
L’implantation immédiate est la pose d’un implant directement dans l’alvéole,
immédiatement après l’extraction de la dent, dans la même séance.
C’est une technique qui donne d’excellents résultats si les indications et le
protocole opératoire sont respectés.
III-2-4-1/ Indications
Elles sont nombreuses parmi lesquelles il y a :
- l’avulsion traumatique,
- les dents fracturées irrécupérables,
- les échecs définitifs du traitement endodontique.
III-2-4-2/ Intérêt
WERBITT et GOLDBERG, BERT et MISSIKA [21] sont partisans de cette
technique pour les raisons suivantes :
- limiter la résorption post-extractionnelle,
57
- éviter le syndrome de dent longue,
- simplifier la technique chirurgicale puisqu’il ne reste qu’à calibrer la zone
apicale de l’alvéole en disposant d’une aide précieuse sur la direction du
forage,
- placer l’implant dans une direction très proche de celle de la racine
naturelle,
- conserver le plus souvent la gencive attachée.
III-2-4-3/ Technique
Pour l’implantation immédiate, la technique conseillée implique le retrait
prudent de la dent afin d’éviter la fracture des parois alvéolaires.
L’alvéole est ensuite soigneusement curetée et débarrassée de tout tissu de
granulation.
Pour WERBITT et GOLDBERG [51], il est prévisible que l’os se reforme
autour d’une fixture placée immédiatement après l’extraction, pourvu qu’elle
soit bien immobilisée et protégée contre la migration apicale de l’épithélium.
Cette migration de l’épithélium peut être évitée ainsi donc la régénération
osseuse autour de l’implant sera obtenue par l’utilisation d’une membrane non
résorbable.
III-2-5/ IMPLANTATION DIFFEREE DE 6 MOIS
C’est dans les cas de conditions anatomiques très défavorables.
Il faudrait attendre la cicatrisation osseuse et mettre en place les implants dans
un second temps après 6 à 12 mois de cicatrisation [44].
III-2-6/ MISE EN CHARGE FONCTIONNELLE IMMEDIATE [37]
Pour certains patients, le fait de se retrouver édenté ou de devoir porter une
prothèse pour retrouver une fonction masticatoire et/ou esthétique peut être un
58
véritable drame psychologique. Une solution peut être alors, mettre en place des
implants et de les rendre fonctionnels immédiatement.
Depuis une dizaine d’années, des systèmes implantaires (ITI ou Bonefit) ont
développé ce concept et supprimé la mise en nourrice de la fixture avec de très
bons résultats. D’autres sociétés implantaires (Nobel-Biocare) ont suivi le même
principe. Les résultats poussent la recherche à s’intéresser à des possibilités
thérapeutiques nouvelles telles que la mise en charge immédiate des implants.
III-2-7/ RECONSTITUTION GINGIVALE
Les techniques de chirurgie muco-gingivale trouvent encore leurs indications en
situation pré-prothétique implantaire. Elles permettent :
- d’assurer un placement correct des connexions prothétiques,
- d’aménager les tissus gingivaux péri-implantaires par réduction ou
augmentation de volume;
- d’assurer la stabilité des limites marginales ;
- d’obtenir des tissus gingivaux sains en situation péri implantaire
optimale;
- d’offrir au patient plus de confort au brossage [54].
Plusieurs techniques chirurgicales sont utilisées en matière de la reconstitution
gingivale.
III-2-7-1/ Lambeau déplacé apicalement : [23,28]
Il est réalisé lorsque la hauteur de gencive disponible est insuffisante.
Un lambeau d’épaisseur partielle est réalisé à l’aide d’une lame de bistouri n°15.
L’incision horizontale sera déportée sur la face palatine ou linguale, les incisions
verticales dépasseront la ligne muco-gingivale et le lambeau sera déplacé en
direction apicale.
Une gingivectomie palatine ou linguale complète le plus souvent ce type
d’abord.
59
Au maxillaire, chez un patient édenté partiel, dans le secteur antérieur, il faudra
veiller à aligner la ligne muco-gingivale du secteur implanté à celle mucogingivale des secteurs dentés voisins, et éviter un excès tissulaire parfois
inesthétique autour de l’implant.
Cette technique de chirurgie par addition permettra de créer un profil
d’émergence favorable à l’implant. Elle sera souvent utilisée dans la région
antérieure maxillaire où les problèmes muco-gingivaux apparaissent à la suite de
tractions successives de lambeaux.
III-2-7-2/ Lambeau déplacé latéralement : [28]
Lorsque la gencive attachée du secteur implanté est inexistante, un lambeau
déplacé latéralement permettra sa création.
La gencive d’un secteur adjacent au niveau d’une papille par exemple peut être
utilisée pour déplacer le lambeau d’accès non plus apicalement, mais
latéralement.
III-2-7-3/ Lambeau esthétique péri-implantaire :
Ce lambeau, décrit par GODET F [30], permet d’adapter l’épaisseur et la nature
des tissus aux exigences esthétiques tout en créant un environnement
collagénique dense à partir des éléments in situ.
Il est d’épaisseur partielle, combiné ou non à un positionnement apical, soit
vestibulaire, soit vestibulaire et lingual.
Son épaisseur partielle permet de masquer plus ou moins complètement les
résorptions osseuses vestibulaires disgracieuses.
III-2-7-4/ Greffe épithélio-conjonctive
Cette technique permet de disposer d’un bandeau de gencive kératinisée, très
adhérent, sertissant parfaitement tout le pourtour de l’implant ainsi qu’une
augmentation de la crête dans le sens vestibulo-lingual et apico-coronaire [47].
60
Cette technique décrite par Bjorn [15], consiste en la mise en place, au niveau de
la zone à traiter, d’un greffon épithélio-conjonctif prélevé au palais.
Les différents temps opératoires sont :
– préparation du site receveur : afin de permettre la vascularisation du greffon et
d’éviter sa nécrose au cours de la cicatrisation. Le lit receveur doit être large (du
double de la taille de la zone avasculaire à recouvrir) et s’étend donc de part et
d’autre de la récession. Le tissu épithélial est éliminé et un lit périosté est
préparé au-delà de la ligne de jonction muco-gingivale,
– réalisation d’un patron pour enregistrer les dimensions du site à traiter,
– au niveau palatin, le site donneur est généralement situé au niveau
prémolaires/premières molaires afin de respecter le trajet de l’artère palatine,
– le tissu prélevé est surdimensionné d’un tiers par rapport au patron afin de
compenser la rétraction du greffon liée à la contraction des fibres élastiques
après prélèvement. Il doit avoir une épaisseur d’au moins 1 mm afin de prélever
une bande de tissu conjonctif sous-jacent,
– protection du site donneur par sutures et mise en place d’un pansement
chirurgical ou d’une gouttière thermoformée,
– application et suture du greffon sur le site receveur. Il doit être parfaitement
immobilisé à l’aide de sutures latérales et périostées, dans le but de permettre la
formation d’un caillot de fibrine fin et régulier entre le lit périosté et la face
interne conjonctive du greffon,
– mise en place d’un pansement chirurgical.
III-2-7-5/ Greffe conjonctive
Cette technique, actuellement préconisée pour le traitement des dénudations
radiculaires, peut également être utilisée en situation péri-implantaire, pour
augmenter le volume d’une crête édentée en présence de déformation
vestibulaire.
61
Il faut cependant avoir un bandeau de gencive dont la largeur permet le
recouvrement du greffon, qui sera positionné sous la gencive autour des dents
[28].
III-2-7-6 Chirurgie papillaire
Différentes précautions permettent lors de la chirurgie muco-gingivale, de
préserver les papilles interdentaires ; par exemple, lors de la réalisation du
lambeau déplacé apicalement, il suffira que le trait d’incision libère la papille
palatine voisine de l’implant, grâce à un lambeau de demi épaisseur, pour que
l’acte chirurgical aboutisse à la création de papilles inter-dentaires et à une
augmentation de gencive [34].
Cependant, P. PALACCI [48] a décrit une technique spécifique qui permet de
résoudre le problème esthétique lié à la perte de substance ainsi qu’à la perte de
papilles.
Après avoir repéré la position de l’implant, un lambeau d’épaisseur totale est
réalisé à partir d’une incision horizontale palatine et deux incisions verticales.
Une incision semi-lunaire en regard du pilier permet de dégager le pédicule qui
peut alors subir une rotation de 90°, pour venir au contact du lambeau palatin et
combler l’espace inter-implant [48].
Cette technique permet de redonner un contour anatomique autour des piliers de
cicatrisation et d’accroître la quantité de tissu au niveau des embrasures.
Par ailleurs, Nemkovsk [46] propose la technique suivante: une incision en U
ouverte sur la surface vestibulaire est réalisée au moment du stade II. Les
papilles adjacentes sont désépithélialisées. Après avoir découvert l’implant, le
lambeau est divisé en 2 (sens vertical) en son centre séparant ainsi une partie
mésiale d’une partie distale. Celles-ci seront ensuite suturées autour de la vis de
cicatrisation.
62
III-3/ PHASE PROTHETIQUE
III-3-1/ PRISE D’EMPREINTE
Le pilier trans-gingival représente la base de la reconstitution prothétique. Il
correspond à la préparation de la prothèse conjointe, c’est à dire le moignon.
III-3-1-1/ Porte empreinte
Il s’agit d’un porte empreinte du commerce ou d’un porte empreinte individuel
mais il est nécessaire que la partie occlusale du porte empreinte soit évidée. La
hauteur du porte empreinte sera choisie en fonction de la longueur des transferts
qui doivent affleurer le rebord occlusal du porte empreinte. La partie évidée du
porte empreinte sera obturée provisoirement à l’aide d’une plaque de cire au
moment de la prise d’empreinte pour éviter la fusée du matériau.
III-3-1-2/ Transfert
C’est une tige métallique préfabriquée de forme conique ou cylindrique et munie
de moyens de rétention. Ce transfert est solidarisé au pilier trans-gingival par
l’intermédiaire d’une longue vis qui le traverse de part en part. C’est un élément
intermédiaire indispensable qui permet de transporter au laboratoire au moyen
d’une empreinte la forme et la position exacte du pilier gingival connecté à
l’implant.
III-3-1-3/ Technique
Il s’agit de la technique porte empreinte ouvert. La prise d’empreinte est
effectuée par un double mélange.
- Placer le transfert d’empreinte sur l’implant et visser la vis-guide à l’aide
d’un tournevis.
63
- Dégager et perforer le porte empreinte pour en assurer la mise en place
optimale et garantir l’émergence des vis-guides. En cas d’ouverture trop
large, obturer celle-ci avec une plaquette de cire. Les vis-guides doivent
indenter ou perforer la cire.
- Injecter un matériau à empreinte autour de chaque transfert et remplir le
porte empreinte. Insérer le porte empreinte de telle sorte que les
extrémités des vis-guides soient localisées. Une fois le matériau à
empreinte durci, dévisser les vis-guides. Soulever légèrement chaque visguide avec des précelles afin de vérifier qu’elles sont libérées. Retirer le
porte empreinte.
- Assembler les répliques d’implants correspondantes aux transferts
d’empreinte puis couler le modèle.
Il est primordial qu’aucune force ne soit transférée sur le transfert d’empreinte
lors du serrage de la réplique ; cela pourrait modifier la position du transfert fixé
dans le matériau à empreinte. Une préhension ferme au niveau de la réplique
pendant le serrage de la vis-guide empêchera tout déplacement du transfert
d’empreinte par rapport à son emplacement initial.
III-3-2/ PROTHESE PROVISOIRE
Depuis que l’esthétique est devenue primordiale, l’insertion d’un pilier définitif
avec une restauration provisoire préfabriquée, permet aux tissus de cicatriser
selon le contour exact et le profil d’émergence de la restauration finale [53].
Les profils d’émergence tenant compte de l’esthétique, sont établis par des
adjonctions successives de résine autopolymérisante en phase plastique, puis en
éversant et en évasant, grâce à une spatule mousse, jusqu’à obtenir le profil
souhaité. Les parties sous gingivales sont alors parfaites et polies.
64
La prothèse provisoire pourra être réalisée en sous occlusion puis en occlusion
partielle, avant d’être en équilibre fonctionnel, ceci pour permettre une mise en
charge de l’implant graduée et progressive dans le temps [54].
Il est impératif que la prothèse provisoire soit parfaitement réalisée (occlusion,
intrados, limites, polissage), car c’est elle qui va permettre de déterminer les
contours de la couronne définitive et d’apprécier le bien-fondé du schéma
occlusal choisi.
Si le résultat esthétique ou fonctionnel n’est pas totalement satisfaisant, la
prothèse provisoire est très aisément modifiable par addition ou soustraction.
III-3-3/ PROTHESE DEFINITIVE
La prothèse définitive peut être soit une :
- prothèse fixe vissée.
- prothèse fixe scellée.
III-3-3-1/ Prothèse fixe vissée
La dent prothétique peut être vissée, soit directement dans l’implant, soit dans
l’élément trans-gingival [14].
III-3-3-1-1 Description
Le mode de jonction se fait en reliant deux surfaces planes par une vis. Ce
système est facilement démontable. Les vis doivent passer inaperçues et être
situées au niveau d’une face occlusale ou d’un cingulum. La présence de vis
peut par contre rendre très difficile le réglage de l’occlusion.
Le résultat esthétique est plus difficile à obtenir surtout au maxillaire à cause du
problème des sites d’émergence des vis en position vestibulaire. En effet,
compte tenu de l’anatomie de la crête, l’accès à la vis se situe le plus souvent au
niveau de la face vestibulaire ou du bord incisif, ce qui crée un problème
esthétique majeur [36].
65
III-3-3-1-2 Les éléments jonctionnels implant-prothèse
Avec pièce intermédiaire [9]
Il s’agit d’un élément de jonction entre l’implant endo-osseux et la prothèse
comme pôle prothétique ou moignon implantaire.
Il existe des pièces intermédiaires :
- droites ; le plus souvent des fûts cylindriques (Core-vent, Denar), parfois
coniques (Core-vent, Denar, TBR, Implant Innovation) en titane pur.
- angulées ; permettant le vissage de la prothèse dans un axe différent de
celui de l’implant.
La vis de fixation de la prothèse pénètre dans l’implant et de ce fait, ne peut
présenter une angulation par rapport à celui-ci. C’est l’axe de l’implant qui
détermine le site d’émergence de la vis.
Dans le cas de prothèse unitaire fixe vissée, il est très important de vérifier que
l’attachement utilisé comporte un système de blocage empêchant la rotation de
l’élément prothétique sur l’implant.
Sans pièce intermédiaire
La prothèse est directement vissée sur l’implant sans aucun intermédiaire.
La connexion prothétique est donc intra-gingivale, ce qui permet d’améliorer
l’esthétique dans la région cervicale en éliminant le pilier intermédiaire
métallique.
Cette technique permet de résoudre la plupart des problèmes esthétiques.
Sur infrastructure transfixée
Cette infrastructure est vissée sur des pièces intermédiaires ou directement sur
les implants et la partie cosmétique de la prothèse est secondairement solidarisée
à l’infrastructure par vissage.
66
Les vis qui sont alors utilisées peuvent être de taille réduite (Cendres et Métaux)
et orientées de la façon la plus favorable.
Le seul inconvénient de cette technique réside dans la complexité de réalisation
au laboratoire [37].
III-3-3-2/ Prothèse fixe scellée
III-3-3-2-1 Principes
Il faudra concilier l’axe d’insertion de la future prothèse avec les possibilités de
connexion implant-prothèse du système utilisé, et éviter tout risque de
descellement grâce à des moignons implantaires suffisamment hauts [41].
Le résultat esthétique sera plus facile à obtenir, et la technique est très proche de
la prothèse conventionnelle.
Cependant, le démontage est nettement moins facile qu’en prothèse vissée. Il est
cependant possible si un ciment de scellement provisoire (type IRM) est utilisé
au niveau des faux moignons implantaires.
III-3-3-2-2 Les faux moignons
Les faux moignons vissés (Diskimplant, IMZ, Denar)
Ce sont des éléments en titane vissés à l’implant et dont le grand axe est le
même que celui de l’implant [37].
Ils sont contre-indiqués en prothèse implantaire unitaire.
En effet, le risque de dévissage est trop important, même si un ciment de
scellement est adjoint lors du vissage à l’implant.
67
Les faux moignons scellés (Core-vent, Denar)
Ils peuvent être :
•En titane (Denar)
Ils sont droits ou angulés et peuvent être scellés lors de la mise en fonction.
•Coulés (Core-Vent)
Ils sont en résine calcinable thermoplastique [35].
L’axe du faux moignon peut être orienté dans toutes les directions. Il est
possible de régler au mieux son profil d’émergence, son diamètre, la forme et la
situation de la limite cervicale de la future prothèse.
Ils peuvent être coulés en titane ou dans tout autre alliage présentant une
résistance importante à la corrosion. Si l’on choisit un alliage adapté, un faux
moignon céramisé peut même être réalisé.
Cette solution est intéressante quand la gencive est fine et les impératifs
esthétiques importants [37].
Ils sont d’une fabrication aisée au laboratoire. Des corrections peuvent être
apportées aux faux moignons avant de reprendre une empreinte pour la
réalisation de la prothèse.
Le faux moignon sera scellé à l’aide d’un ciment composite suffisamment
fluide.
Cependant leurs inconvénients l’emportent sur leurs avantages :
• le scellement du faux moignon est une étape très délicate surtout si les tissus
mous sont épais. Une erreur dans le positionnement de l’élément lors du
scellement est toujours très difficile à rattraper,
• pour rendre cette étape plus facile, une anesthésie et une gingivoplastie de la
face interne du sulcus doivent être quelquefois pratiquées, et peuvent entraîner
une récession gingivale,
• la prothèse est plus longue à réaliser. En effet, deux étapes distinctes sont
nécessaires : une première empreinte conduit à la fabrication et au scellement du
68
faux moignon, une deuxième empreinte permet la réalisation de la couronne
[36].
Les faux moignons surcoulés
Ils présentent l’avantage d’être réalisés à partir d’une base usinée, d’un ajustage
toujours supérieur aux pièces coulées.
La base est le plus souvent en or, permettant des surcoulées du même métal sans
oxydation [14].
Les faux moignons collés
Il existe dans la plupart des systèmes prothétiques des inlay-cores à coller (StériOss, TBR, Bis, Intégral, etc...).
Leur inconvénient majeur est, qu’en cas de problème, comme une fracture du
tenon. Il est pratiquement impossible de démonter la partie collée résiduelle
intra-implantaire donc, de récupérer l’implant [14].
Les faux moignons transfixés
Ils sont constitués d’un corps et d’une vis centrale.
Cette option n’est envisageable que si le corps comporte un dispositif de blocage
de la rotation du faux moignon (emboîtement d’hexagone).
Les faux moignons transvissés n’ont aucun des inconvénients des faux
moignons vissés ou scellés, et toutes les étapes prothétiques peuvent être
réalisées sur le même modèle de travail, à partir d’une seule empreinte [36].
Ils sont proposés :
• soit préfabriqués en titane (Nobel Pharma, Core-Vent, Swede-Vent, Implant
Innovation) ; ils ne permettront pas des rattrapages d’axes importants,
• soit en alliage (Implant Innovation pour Branemark, Core-Vent) d’or, d’argent,
de platine ou de palladium autorisant la surcoulée. Ils sont préférables au niveau
du secteur antérieur. Ces pièces sont modifiées au laboratoire de façon à
optimiser le résultat esthétique et à l’adapter au cas clinique,
69
• soit en résine calcinable (attachement Swede-Vent, attachement UCLA par
Implant Innovation pour Branemark). Leur adaptation à l’implant est d’une
grande précision [9].
On peut citer en exemple, le pilier unitaire et le faux moignon Cera-One (Nobel
pharma AB).
Ici, la restauration pourra être réalisée sur un maître modèle avec une réplique
d’implant, ou bien, toujours sur le maître modèle avec une réplique du faux
moignon. Le faux moignon sera choisi et fixé sur l’implant au préalable, puis un
capuchon temporaire s’adaptera à la portion coronaire du faux moignon et
permettra la fabrication d’une couronne temporaire scellée.
Cette dernière servira de matrice à la préparation du berceau prothétique final,
en créant un évasement gingival qui respecte le profil d’émergence de la future
restauration.
Puis l’empreinte finale est réalisée avec un transfert d’empreinte en résine
acrylique qui s’adapte à la portion coronaire du faux moignon [17].
Les autres
•Le MCB (Moignon Céramo-métallique Benhamou) du système TBR, réalisé au
laboratoire à partir d’un moignon calcinable, sera constitué d’une armature sur
laquelle sera montée une céramique.
Ce moignon céramisé pourra être transvissé ou scellé [7].
•Le pilier Atoll verrouillé par expansion de la société Ceka.
La combinaison de piliers de différents angles et une liberté de rotation de 360°
permettent au pilier une large adaptabilité qui est utilisable pour corriger les
défauts angulaires des éléments endo-osseux.
70
TROISIEME PARTIE :
NOS OBSERVATIONS
CLINIQUES ET
COMMENTAIRES
71
IV/ NOS OBSERVATIONS CLINIQUES ET COMMENTAIRES
IV-1/ OBSERVATIONS CLINIQUES
CAS CLINIQUE N°1
Madame X, âgée de 54 ans, se présente à la consultation avec des
douleurs au niveau de l’incisive centrale supérieure droite.
La radiographie montre une racine où le traitement canalaire est
défectueux avec la présence d’un tenon radiculaire ayant provoqué une
fêlure à mi-hauteur radiculaire (figure 18).
Cette racine jugée par conséquent irrécupérable est promise à l’avulsion
avec le plan de traitement suivant :
- extraction de la racine et pose d’une prothèse provisoire amovible
(PAP),
- réévaluation du site après 6 semaines et pose d’un implant standard,
- mise en charge après 6 mois d’ostéo-intégration,
- surveillance et suivi régulier
Après extraction et 6 semaines de cicatrisation, le volume de la crête
osseuse est adéquat dans les sens vestibulo-lingual et vertical.
La qualité de la fibro-muqueuse au niveau du site est satisfaisante (figure
19).
Un implant de diamètre standard Branemark a été posé en respectant un
enfouissement de 2 à 3 mm apicalement à la jonction émail-cément de la
dent voisine pour permettre à la future couronne un profil d’émergence
naturel (figure 20).
La prothèse provisoire a été mise en place pour permettre la cicatrisation
de la gencive (figure 21).
Le pilier céramique est placé sur le modèle en plâtre (figure 22).
72
Le pilier céramique est en place. On peut noter la situation sous-gingivale
de la limite et de la forme du pilier taillé en moignon telle une dent
naturelle. (figure 23).
La couronne céramique est scellée sur le moignon Cera-one. A un an, les
papilles proximales sont parfaitement adaptées aux contours de la
couronne (figure 24 et 25).
Figure 18 : Radiographie rétro-alvéolaire montrant la fêlure à la pointe du
tenon métallique en mesial à mi-hauteur radiculaire
Figure 19 : cicatrisation à 6 semaine après extraction.
Figure 20 : deuxième temps chirurgical après 6 mois d’ostéo-intégration ;pose
du pilier trans-gingival.
73
Figure 21 : couronne provisoire scellée sur pilier trans-gingival
Figure 22 : pilier céramique sur modèle en plâtre
Figure 23 : vue clinique du pilier céramique
Figure 24 : scellement de la couronne
céramique sur le faux moignon Cera-One
Figure 25 : le sourire retrouvé de la patiente
74
CAS CLINIQUE N°2
Il s’agit d’homme âgé de 40 ans
L’examen clinique révèle une fracture corono-radiculaire au niveau de la
première incisive centrale supérieure gauche.
L’indication d’extraction a été posée ainsi que la mise en place d’un
implant endo-osseux.
La figure 26 montre la fracture corono-radiculaire de l’incisive centrale
supérieure gauche.
La figure 27 montre clairement les deux fragments de la dent extraite.
La figure 28 représente la pose d’implant endo-osseux et la mise en place
de la vis de couverture.
La figure 29 montre une couronne provisoire scellée sur pilier
implantaire. La gencive est bien cicatrisée.
Il faut noter sur la figure 30, la sculpture non-chirurgicale de la fibromuqueuse péri-implantaire dans le sens d’un profil d’émergence
anatomiquement esthétique, ainsi qu’une bonne cicatrisation à 8 semaines
en post-opératoire.
La prothèse définitive sera vissée sur l’implant par intermédiaire du pilier
angulé (figure 31).
Une radiographie rétro-alvéolaire de contrôle a été faite en post-opératoire
et a montré la bonne émergence de l’implant (figure 32).
Le patient a retrouvé un bon sourire (figure 33).
75
Figure 26 : vue clinique de la fracture corono-radiculaire de la 21.
Figure27 : les deux fragment de la dent extraite
Figure 28 : pose d’implant endo-osseux avec la vis de couverture
76
Figure 29 : couronne provisoire scellée sur pilier implantaire
Figure 30 : cicatrisation à 8 semaines
Figure 31 : prothèse définitive
77
Figure 32 : radiographie rétro-alvéolaire de contrôle montrant la bonne
émergence de l’implant
Figure 33 : le sourire retrouvé du patient.
78
CAS CLINIQUE N°3
Il s’agit d’un homme âgé de 45 ans. L’examen clinique a révélé une
fracture corono-radiculaire de l’incisive centrale supérieure gauche.
L’indication d’extraction a été posée ainsi que la mise en place d’un
implant endo-osseux.
La figure 34 montre la racine de la dent extraite.
La figure 35 représente la pose d’implant endo-osseux avec la vis de
couverture.
La figure 36 montre les sutures autours de l’implant.
La figure 37 représente l’émergence du pilier trans-gingival céramique
titane.
La figure 38 montre la connexion du faux moignon. Il faut noter
l’esthétique du pilier trans-gingival au niveau cervical.
La figure 39 représente la couronne provisoire qui est scellée sur le
moignon.
La figure 40 montre le résultat final qui est satisfaisant sur le plan
esthétique.
Figure 34 : fragment de la dent extraite.
79
Figure 35 : pose d’implant avec la vis de couverture.
Figure 36 : sutures autour de l’implant.
Figure 37 : émergence du pilier trans-gingival céramique titane :
gencive en cours de cicatrisation.
80
Figure 38 : mise en place du faux moignon.
Figure 39 : couronne provisoire scellée.
Figure 40 : Résultat final.
81
IV-2/ COMMENTAIRES
L’étude de ces trois observations cliniques colligées a suscité ces quelques
commentaires.
Causes d’extraction.
Les caries, les parodontopathies, les rhisalyses, les échecs des traitements
endodontiques et les traumatismes représentent les causes d’extraction dentaire
en général.
En effet, d’après une étude qui a été faite par DIONGUE [25], la carie dentaire
demeure la principale cause d’extraction suivie des parodontopathies.
Par contre, il y a une faible prévalence d’extraction pour cause de traumatisme
dentaire [19, 25].
Dans notre étude, l’étiologie principale des extractions dentaires, dont la fracture
corono-radiculaire était la plus représentée, est d’origine traumatique.
Conserver ou implanter ?
Le chirurgien dentiste doit conserver le plus longtemps possible les dents sur
l’arcade. En effet, seules les dents maintiennent l’intégrité des procès
alvéolaires.
De nos jours, l’option implantaire est rapidement retenue [43].
Le fait de garder des dents à pronostic réservé peut entraîner des pertes
tissulaires importantes. Ainsi, un effondrement alvéolaire limite les options
thérapeutiques, augmente considérablement la durée du traitement et risque de
compromettre le résultat final. Cependant, un mauvais pronostic doit faire
envisager l’extraction dentaire.
L’implant quelque soit ses formes de contour, ne peut prétendre avoir la même
valeur fonctionnelle que la dent naturelle dont la topographie radiculaire et la
sculpture occlusale sont parfaitement adaptées aux conditions de vie.
82
Sexe des patients
Dans la plus part des études comme celle de BOUDRIAS [17], il es constaté une
prédominance des femmes candidates à la réhabilitation prothétique par
implants. En effet, cette étude a rapporté que 63% des patients candidats à la
pose d’implants sont des femmes [17]. Aussi d’après le travail de LEIZE [42],
70% des patients sont des femmes.
Ces études montrent l’intérêt que porte les femmes à la thérapeutique
implantaire.
Cependant, dans notre étude, parmi les trois cas cliniques sélectionnés, deux
sont des hommes.
Age des patients
Chez l’enfant ou l’adolescent, les différentes études montrent que l’implant se
comporte comme une dent ankylosée et ne suit pas la croissance verticale des
maxillaires [33]
Il est donc impératif d’attendre la fin de croissance des maxillaires avant
d’envisager une thérapeutique implantaire chez l’adolescent.
En général, les patients candidats à la pose d’implant sont relativement âgés de
51 ans [24]
Cet âge avancé n’est pas une contre-indication absolue aux implants dentaires.
Cependant, il convient de s’assurer de l’état général du patient, de sa motivation
et de son aptitude mental à recevoir des implants.
Dans notre étude, la tranche d’âge est de 40 à 54 ans.
Le bilan radiologique
L’examen radiographique est une étape indispensable en implantologie orale
pour la connaissance anatomique du site osseux.
En Afrique et aux cabinets privés, les examens radiologiques les plus utilisés
sont la radiographie panoramique et la rétro-alvéolaire.
83
Dans les pays européens, ces techniques radiologiques classiques seront
complétées par des examens modernes plus précis à savoir, le scanner et le
dentascan qui donnent des résultats beaucoup plus précis sur le site osseux
implantaire [40].
Dans notre étude, les implants ont été posés en se basant sur les examens de type
standard tels que la radiographie panoramique et les radiographies rétroalvéolaires.
Le cliché panoramique donne un résultat sommaire et général de la denture et
permet de dépister des lésions importantes. Malgré ses imperfections, il apporte
une grande quantité d’informations sur un seul cliché.
La radiographie rétro-alvéolaire est un examen effectué au cabinet dentaire et
son coût est très faible. Elle donne d’excellents résultats sur la qualité et la
hauteur d’os disponible au niveau du site implantaire
Ces deux incidences donnent les renseignements nécessaires pour la pose
d’implant en région antérieure [24].
Prothèse définitive
La prothèse définitive peut être soit fixe vissée soit scellée. Ces deux types de
prothèse donnent un très bon résultat final au niveau du secteur maxillaire
antérieur.
Le problème esthétique majeur qui se posait à la prothèse fixe vissée était le site
d’émergence des vis. En effet, contenu de l’anatomie de la crête, l’accès à la vis
se situe le plus souvent au niveau de la face vestibulaire ou du bord incisif [36].
Cette problématique est résolue grâce à des pièces intermédiaires angulées qui
permettent le vissage de la prothèse dans un axe différent de celui de l’implant
[cas clinique n°2] ou encore en utilisant une infrastructure transfixée dont les vis
utilisés peuvent être de taille réduite et orientée de la façon la plus favorable.
La prothèse fixe scellée donne aussi de très bons résultats avec des faux
moignons transfixés qui ne présentent aucun des inconvénients des faux
84
moignons vissés ou scellé. Et toutes les étapes prothétiques peuvent être
réalisées sur le même modèle de travail à partir d’une seule empreinte.
Ils sont préférables au niveau du secteur antérieur. Ces pièces sont modifiées au
laboratoire de façon à optimiser le résultat esthétique et à l’adapter au cas
clinique. On peut citer en exemple, le pilier unitaire et le faux moignon CeraOne (Nobel pharma) [cas clinique n°1]
Coût du traitement
Le coût actuel d’un bridge classique de trois éléments en céramo-métallique au
cabinet privé est de 1.100.000 F CFA. Celui d’une réhabilitation unitaire par
implant peut s’identifier en deux cas qui sont : prothèse scellée sur un moignon
implantaire à 1.222.500 F CFA et prothèse transvissée à 1.122.500 F CFA.
Cependant, nécessité est de préciser en comparant le coût actuel d’un bridge
classique de trois éléments, avec une réhabilitation unitaire par implant que ce
soit la prothèse vissée ou scellée, qu’il est préférable de poser des implants que
de procéder à la réhabilitation par bridge puisqu’il n’existe pas une grande
différence de prix et que l’implant offre plus d’avantages.
Malgré ses opportunités offertes, le coût du traitement reste relativement élevé.
Cependant, le coût du traitement pourrait être réduit par la création de service
d’implantologie dans les structures Hospitalo-universitaires et les soins seront
ainsi plus accessibles à la population.
85
CONCLUSION
V/CONCLUSION
L’implantologie permet de restaurer des patients qui présentent des édentements
unitaires ou multiples par des prothèses fixées.
86
Les premiers thérapeutiques implantaires présentaient de bons résultats
fonctionnels mais avaient beaucoup de faiblesse d’ordre esthétique comme ceux
de BRANEMARK qui étaient destinées simplement à mieux stabiliser les
prothèses conventionnelles.
Actuellement, la demande esthétique est devenue plus exigeante ainsi l’objectif
de toute thérapeutique par implant doit atteindre des résultats fonctionnels et
esthétiques.
L’esthétique est parfaitement réalisable avec l’apparition de nouvelles
techniques chirurgicales et de nouveaux composants prothétiques capables
d’apporter une solution aux différents types d’édentement.
Ainsi, la réhabilitation prothétique d’un édentement unitaire antérieur par
implant, peut simuler à s’y m’éprendre les caractéristiques d’une dent naturelle
avec un taux de succès de 97 à 100% si l’indication est bien posée.
L’avantage majeur d’une prothèse unitaire antérieur au maxillaire sur implant,
réside essentiellement sur la possibilité de préserver les dents adjacentes saines
et intactes.
Cependant, la réalisation d’une prothèse unitaire fixée au maxillaire sur implant,
peut être confrontée à certaines difficultés liées à l’anatomie des maxillaires et
des gencives ; notamment :
- un maxillaire trop incliné présente un profil d’émergence vestibulaire. Ce
résultat inesthétique pourra être corrigé par utilisation du pilier angulé
[cas clinique n°2],
- un diamètre implantaire inadapté aux formes anatomiques des dents
adjacentes donnera aussi un résultat inesthétique. Ce type de limite du
traitement peut être amélioré par l’utilisation des piliers adaptés tels que
l’UCLA, le Cera-One [cas clinique n°1] et le céramique titane [cas
clinique n° 3],
- une insuffisance du volume osseux peut être réhabilitée par les greffes ou
encore par la régénération osseuse guidée avec utilisation de membranes.
87
La demande de réhabilitation par implant est assez fréquente en pratique
odontologique en Afrique, mais sa réalisation est limitée par certains facteurs
tels que :
- l’insuffisance de personnels qualifiés,
- Le manque d’équipements et de matériels adaptés,
- Le coût du traitement qui reste onéreux.
Malgré ces insuffisances, cette discipline mériterait d’être développée dans nos
pays pour faire bénéficier
nos patients des meilleures réhabilitations
prothétiques.
Le coût du traitement pourrait être réduit par la création de service
d’implantologie dans les structures Hospitalo-universitaires.
88
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98
99
Resume
Tout au long de ce travail, nous avons tenté d’énumérer toutes les précautions à
prendre lors de la réhabilitation d’un édentement unitaire antérieur du maxillaire
par implant. Les phases sont :
Phase pré-chirurgicale, au cours de laquelle nous avons étudié l’examen
clinique ainsi que l’examen para-clinique afin de faire une bonne sélection du
patient en s’assurant qu’il n’y a aucune contre-indication d’ordre générale ou
locale à ce type de traitement.
100
Phase chirurgicale, qui consiste à la pose standard d’un implant de type
Branemark. Une reconstitution gingivale peut s’avérer nécessaire afin
d’améliorer le rendu esthétique.
Phase prothétique, à partir de laquelle le praticien choisit d’une manière
judicieuse le système prothétique adéquat en fonction du cas clinique.
Dans la dernière partie, nous avons rapporté trois observations cliniques traitées
au Maroc et au Sénégal.
101