« Dire » … un curage axillaire Marc Baron CHU Rouen 17 Novembre 2004 Cours du DES CHU_ Hôpitaux de Rouen - page 1 Information pré-opératoire Anatomopathologie Antibioprophylaxie (recommandations SFAR) céfazoline 2g IV pré-opératoire, dose unique (Si Allergie : clindamycine 600mg + gentamicine 2 à 3mg / kg) CHU_Hôpitaux de Rouen - page 2 Préparation cutanée Anesthésie Générale : curarisation ? Installation. Un seul aide-opératoire CHU_Hôpitaux de Rouen - page 3 CHU_Hôpitaux de Rouen - page 4 Préparation cutanée Anesthésie Générale : curarisation ? Installation. Un seul aide-opératoire Instruments Écarteurs (Hartman ou Farabeuf long) Clips ou fils, ciseaux bi-polaires CHU_Hôpitaux de Rouen - page 5 CHU_Hôpitaux de Rouen - page 6 1/ Incisions Séparer l’incision du curage de celle de la tumorectomie Incision oblique CHU_Hôpitaux de Rouen - page 7 Incision oblique CHU_Hôpitaux de Rouen - page 8 1/ Incisions Séparer l’incision du curage de celle de la tumorectomie Incision oblique Incision arciforme, suivant la partie la plus haute du creux axillaire 6 cm, sans jamais déborder le bord externe du relief du grand pectoral Décollement des berges cutanées CHU_Hôpitaux de Rouen - page 9 Incision arciforme CHU_Hôpitaux de Rouen - page 10 À partir d’une incision de mammectomie CHU_Hôpitaux de Rouen - page 11 2/ Repères musculaires et vasculaires Se représenter les parois du creux axillaire et les limites du curage Écarter en bas en dehors le grand dorsal, et en haut et en dedans le grand pectoral Axe vasculaire horizontal et rectiligne CHU_Hôpitaux de Rouen - page 12 3/ Abord de la veine axillaire L’artère n’a jamais besoin d’être repérée Effondrement progressif de l ’aponévrose clavipectoro-axillaire, de dedans en dehors, facile à repérer… Permet de pénétrer dans la loge axillaire CHU_Hôpitaux de Rouen - page 13 Ouverture de fenêtres, de la pointe des ciseaux, dans la graisse en arrière de l’aponévrose Paroi bleutée = veine axillaire, dégagée sur son bord inférieur CHU_Hôpitaux de Rouen - page 14 CHU_Hôpitaux de Rouen - page 15 Ouverture de fenêtres, de la pointe des ciseaux, dans la graisse en arrière de l’aponévrose Paroi bleutée = veine axillaire, dégagée sur son bord inférieur Veine mammaire externe CHU_Hôpitaux de Rouen - page 16 CHU_Hôpitaux de Rouen - page 17 Ouverture de fenêtres, de la pointe des ciseaux, dans la graisse en arrière de l’aponévrose Paroi bleutée = veine axillaire, dégagée sur son bord inférieur Veine mammaire externe La dissection n’atteint pas le plan profond où se situent les vaisseaux scapulaires inférieurs CHU_Hôpitaux de Rouen - page 18 4/ Dissection du sommet de l’aisselle Écarter le tendon du petit pectoral Repérer le nerf pectoral médial sur le bord externe du petit pectoral («arcade des pectoraux») Au-dessus du bord supérieur du petit pectoral, le sommet de la pyramide celluloganglionnaire, progressivement libéré et récliné vers le bas Attention : veine axillaire CHU_Hôpitaux de Rouen - page 19 Nerf pectoral médial CHU_Hôpitaux de Rouen - page 20 5/ Rôle de la main mineure Recréer l’espace à trois dimensions en écartant le bord externe du grand dorsal de la paroi costale recouverte du grand dentelé, facilite la dissection Avec les doigts de la main mineure de l’opérateur (qui ne tient pas de pince à disséquer) Contrôle de la dissection CHU_Hôpitaux de Rouen - page 21 6/ Premier étage Au bord inférieur de la veine axillaire, de haut en bas Écartement plus léger des pectoraux ; en dehors, le grand dorsal par la main mineure Pédicule du grand dorsal et nerf du grand dentelé, les deux axes ont une direction verticale CHU_Hôpitaux de Rouen - page 22 CHU_Hôpitaux de Rouen - page 23 Les nerfs perforants intercostaux (2) horizontaux et parallèles à la veine axillaire Découvrir le nerf du grand dentelé : cordon blanc nacré rabattu contre la paroi costale CHU_Hôpitaux de Rouen - page 24 CHU_Hôpitaux de Rouen - page 25 Les nerfs perforants intercostaux (2) horizontaux et parallèles à la veine axillaire Découvrir le nerf du grand dentelé : cordon blanc nacré rabattu contre la paroi costale Dissection du pédicule scapulaire inférieur, profond contre la paroi postérieure Veine et artère (en arrière), calibre 2mm CHU_Hôpitaux de Rouen - page 26 Le nerf du grand dorsal en dedans, d’abord parallèle à la face inférieure de la veine axillaire, s’incurve puis prend une direction verticale 2 cm en-dessous de la veine, les 3 éléments sont réunis CHU_Hôpitaux de Rouen - page 27 CHU_Hôpitaux de Rouen - page 28 Le paquet ganglionnaire entre le nerf du grand dentelé (en dedans) et le pédicule du grand dorsal (en dehors) est rabattu vers le bas. On racle… En bas, la limite inférieure est la branche antérieure des vaisseaux scapulaires inférieurs, rejoint horizontalement le grand dentelé CHU_Hôpitaux de Rouen - page 29 7/ Fermeture et drainage Infiltration Naropéine Drain de redon n° 12, dont la convexité est au contact de la veine axillaire et à distance des rameaux nerveux Suture en deux plans, profond et intradermique Pansement compressif (Je ne « capitonne » pas) CHU_Hôpitaux de Rouen - page 30 8/ Conclusion Objectif carcinologique, en conservant : Le pédicule vasculo-nerveux du grand dorsal Le nerf du grand dentelé Le pédicule vasculo-nerveux du grand pectoral (nerf pectoral médial) Le deuxième perforant intercostal Démarche logique, de haut en bas ou de bas en haut CHU_Hôpitaux de Rouen - page 31 CHU_Hôpitaux de Rouen - page 32 Compte-rendu opératoire « type » Référence : Chirurgie du cancer du sein. Petit J-Y Ed Arnette CHU_Hôpitaux de Rouen - page 33 Lymphorrhée : complication précoce Durée du séjour, douleur post-opératoire, risque de lymphocèle et risque infectieux, mobilisation du membre supérieur Amélioration significative, mais non définitive Techniques du capitonnage, du « curage fonctionnel », colle biologique… ne traitent pas la cause de la lymphorrhée CHU_Hôpitaux de Rouen - page 34 CHU_Hôpitaux de Rouen - page 35