BHRe, de quoi s’agit-il? • Bactérie hautement résistante aux antibiotiques émergentes (BHRe) Bactéries Hautement Résistantes aux antibiotiques Emergentes BHRe -Point épidémiologique -Recommandations pour la prévention de la transmission croisée Réunion SSR 19/11/2013 – Commensale du tube digestif – Résistante à de nombreux antibiotiques (ATB) – Mécanisme de résistance transférable entre bactéries – Emergente selon l’épidémiologie connue, n’ayant diffusé que sur des modes sporadiques ou épidémiques limités Elise Seringe, Arlin Idf BHRe, de quoi s’agit-il? En 2013 et depuis 2009: • Entérobactéries productrices de carbapénémases (EPC) • Entérocoques (faecium) résistants aux glycopeptides (ERG) Ce que ne sont pas les BHRe? • Les bactéries saprophytes comme A.baumannii ou P.aeruginosa, quelle que soit leur multi-résistance aux ATB – Bactéries non commensales du tube digestif, peu de risque de diffusion communautaire, diffusion hospitalière dans les services à risque • Les autres bacilles Gram négatif résistants aux carbapénèmes sans production de carbapénèmases • Les bactéries multi résistantes (BMR) aux antibiotiques – Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM) et sensible aux glycopeptides – Les entérobactéries produisant des β-lactamases à spectre étendu (EBLSE) • Enterococcus faecalis résistant aux glycopeptides – E faecalis rarement impliqué dans les épidémies – Doit être géré comme une BMR EPCarbapénémase Les enjeux des BHRe • Prévalence faible mais en augmentation – EPC: environ 0,7% des isolats cliniques d’entérobactéries sont résistants aux carbapénèmes et environ 12% le sont par production de carbapénèmases (enquête trans-réseaux ONERBA: SFM 2013) – ERG: ≤1% des isolats cliniques d’E.faecium sont résistants aux glycopeptides (rapport 2011 de l’ECDC, EARS-net) • Beaucoup de cas sporadiques mais aussi des épidémies Changement de l’épidémiologie des EPC en Europe % d’isolats de K. pneumoniae résistants aux carbapénèmes, 2009 <1% % d’isolats de K. pneumoniae résistants aux carbapénèmes, 2011 <1% 27% 68% Grèce : 36.5 % Source: European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net). http://ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/EARS-et/Pages/Database.aspx • Carbapénémase: • Enzyme inactivant l’ensemble des molécules thérapeutiques de la classe des β-lactames • Associée à d’autres mécanismes de résistance impasse thérapeutique • Principales espèces bactériennes isolées: K.pneumoniae, E.Coli, E.cloacae, E.aerogenes • FDR+++: • rapatriement ou antécédent d’hospitalisation à l’étranger dans l’année • mais apparition de souches résistantes sans aucun lien avec l’étranger • Maitrise de l’ATB-thérapie+++ Epidémiologie des EPC en France Données du signalement Signalements d’épisodes d’EPC en France entre janvier 2004 et le 16 septembre 2013(N=627) et épisodes d’évolution récente les plus importants (N = 5 épisodes) Evolution des EPC en France L’Ile de France une région particulièrement exposée aux EPC Nb d’épisodes à EPC en France entre 2004 et 2013 selon la mise en évidence d’un lien avec un pays étranger (N=627) (2004-Nov 2013) L’Ile-de-France paye un lourd tribut à ces épisodes de par son attractivité médicale • 325 épisodes signalés soit 51% des épisodes en France – 445 cas dont 125 épidémiques • 33 épidémies de 2 à 15 cas • Transfert ou antécédent d’hospitalisation dans un pays étranger:70% Nombre mensuel de signalements d’EPC en Idf et nombre de cas s’y rapportant EPC en Ile de France 35 Nombre d’épisodes signalés en Ile de France restés isolés ou à l’origine d’une épidémie (données actualisées au 1/11/2013 N=325) 140 Période d’été N signalements N cas 30 25 120 Nb d'épidémies 20 Nb d'épisodes isolés 100 15 80 10 60 5 0 20 janv fev mars avril mai juin juill aout sept oct nov dec janv fev mars avril mai juin juill aout sept oct nov dec janv fev mars avril mai juin juill aout sept oct nov dec janv fev mars avril mai juin juillet aout sept oct 40 2010 0 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2011 2012 2013 Entérobactéries Années 2010-2013 (janv-fev) Bactérie Mécanismes de résistance années 2010-2013 (janv-fev) N épisodes N cas K. pneumoniae 121 198 Carbapénèmase N Episodes N cas Provenance / importés E. coli 49 52 Oxa 48 133 170 Magreb,Turquie E Cloacae 14 16 KPC 22 58 Grèce, Italie K. Pn et E. coli* 8 13 VIM 12 17 Italie K.Pn et E.cloacae 3 7 NDM 24 25 Inde, Irak E. clo et E. coli* 2 3 NDM+oxa38 1 1 C Freundii 7 9 K.Pn et E coli et E aerogenes 1 1 * : transfert probable de résistance ERG en Europe ERG, la problématique Résistance E.faecium • E.faecium+++, • Augmentation mondiale de la résistance, des épidémies • Aux USA:25-30% de résistance liée à une mise en œuvre tardive des mesures de prévention • Risque: transfert de la résistance vanA des ERG aux SARM • Notion de services à risque néphrologie, dialyse, transplantés, réanimation… • Portage digestif prolongé, colonisation >>> infection • Rôle de la pression de sélection antibiotique 2011 EARSS.net ERG ERG en Ile de France Nombre de signalements depuis 2010 (point au 1/11/2013) Signalements en France, données InVS 70 60 22 50 40 9 21 32 28 2011 2012 30 20 10 4 40 18 0 2010 APHP 2013 HORS AP ERG en Ile de France Evolution des signalements et du nombre de cas (point au 1/11/2013) 160 140 120 134 122 100 80 98 60 62 76 40 20 49 41 22 0 2010 2011 2012 N sign N cas 2013 Prévention de la transmission croisée BHRe Référentiels et Réglementation 1. Prévention de l’émergence des entérobactéries résistantes à l’imipénème par carbapénèmase. CLIN Central-APHP. Février 2009. Disponible sur http://nosobase.chulyon.fr/recommandations/aphp/2009_carbapenemase_APHP.pdf 2. Rapport relatif à la maîtrise de l’émergence et de la diffusion des entérocoques résistants aux glycopeptides (ERG) dans les établissements de santé français. Haut Conseil de la santé publique. Commission spécialisée « Sécurité des patients : infections nosocomiales et autres évènements indésirables liés aux soins et aux pratiques ». Mars 2010. Disponible sur http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspr20090219_ERG.pdf 3. Maîtrise de la diffusion des bactéries commensales multirésistantes aux antibiotiques importées en France lors de la prise en charge de patients rapatriés de l’étranger. Commission spécialisée « Sécurité des patients : infections nosocomiales et autres évènements indésirables liés aux soins et aux pratiques ». Novembre 2010. Disponible sur http://www.hcsp.fr/docspdf/ avisrapports/hcspr20101116_bmrimport.pdf 4. Circulaire N°DGS/RI/DGOS/PF/2010/413 du 6 décembre 2010 relative à la mise en œuvre de mesure de contrôles des cas importés d’entérobactéries productrices de carbapénèmases (EPC). Disponible sur http://www.circulaires.gouv.fr/pdf/2010/12/cir_ 32240.pdf 5. Document du HCSP de mars 2011 sur la prise en charge de patients rapatriés ou ayant des antécédents d’hospitalisation à l’étranger. 6.Instruction DGS/DUS du 26/08/2011 relative aux mesures de contrôle des EPC. 7.Rapport du HCSP de juillet 2013. Prévention de la transmission croisée des bactéries hautement résistantes aux antibiotiques émergentes (BHRe) Quelques définitions (1) • Patients « suspects » – Ayant eu dans les 12 derniers mois • Une hospitalisation de plus de 24h quel que soit le secteur • Ou une prise en charge dans une filière de soins spécifique (dialyse) à l’étranger – Ou transféré d’un établissement sanitaire français et ayant été en contact avec un patient porteur de BHRe • « Cas »: avec identification d’une BHRe Une même situation pourra être prise en charge différemment selon le contexte mais dans tous les cas, la prise en charge doit éviter toute perte de chance pour le patient afin de garantir une qualité et sécurité des soins et une orientation dans la filière de soins adaptée à sa prise en charge Quelques définitions (2) • « Contacts » – Patients pris en charge par la même équipe soignante qu’un cas (quels que soient les postes de travail considérés-jour et nuit) Comment lutter contre ces BHRe? Principes généraux D’après diapos de B Grandbastien 21/03/2103 Comment lutter contre ces BHRe? Principes généraux D’après diapos de B Grandbastien 21/03/2103 Comment lutter contre ces BHRe? Principes généraux D’après diapos de B Grandbastien 21/03/2103 Comment lutter contre ces BHRe? Principes généraux D’après diapos de B Grandbastien 21/03/2103 Les 2 niveaux incontournables Activation du dernier niveau en cas de BHRe • Les précautions standard (PS)= UNIVERSELLES – Socle de la transmission croisée++++++ – Tous les patients, quels que soient leurs statuts infectieux (non connu) – Gestion des excreta=péril fécal=bactéries commensales du TD • Les précautions complémentaires (PC)=RESERVEES – Les patients suspects ou porteurs (colonisés/infectés) • De bactéries multirésistantes (BMR) aux antibiotiques (SARM, EBLSE) • Ou autres agents infectieux transmissibles (ex: clostridium difficile) – Comprennent: hospitalisation en chambre individuelle, signalisation, matériel à UU ou dédié, surblouse pour tout contact avec le patient – Peuvent être renforcées: bionettoyage spécifique, « marche en avant » – Se rajoutent aux PS Précautions spécifiques BHRe • Niveaux de risque • Précautions spécifiques pour maitriser les émergences= LIMITEES – A des patients cibles • Aux atdts d’hospitalisation à l’étranger (avec ou sans rapatriement sanitaire) • Les patients anciennement connus porteurs de BHRe – Principes • Application des PCC avec un très haut niveau de respect • Organisation spécifique des soins • Dépistage cas et contacts – Niveaux de risque Les différents niveaux de risque de devenir porteur d’une BHRe pour un patient contact Application effective de ces mesures dans les services++++ • Expertise locale de l’EOH (Cclin/Arlin) • Différents temps auxquels a lieu la détection du patient porteur de BHRe (admission, en cours d’hospitalisation, etc…) • Situation épidémiologique (cas sporadique, cas secondaire, épidémie) • Filière de soins concernées SSR en Idf sont de plus en plus concernés: Etablissements d’aval des MCO • Application du plan local (dont le contenu est à réévaluer et à adapter à la réalité) • Adapter l’organisation de soins • Mettre en place les mesures adaptées selon les recommandations tout en permettant une prise en charge de qualité • Préparer l’accueil du patient • Informer les professionnels concernés Quelles mesures en SSR? Mesures générales Autour d’un patient porteur de BHRe • Porteur en chambre individuelle avec PCC dès son admission ou dès son identification • Organisation des soins: principe de la « marche en avant » • Arrêter les transferts des porteurs et des contacts SELON LA SITUATION • Dépister les contacts SELON LA SITUATION • Gérer les excrétas : – pas de douchette – Si pas de lave bassin: bassins, urinaux ou autres dispositifs à UU+++ • Renforcer HYGIENE DES MAINS • Renforcer bionettoyage Accueil d’un porteur connu de BHRe en SSR Pas de perte de chance pour le patient On prend en charge un patient et non une bactérie • Chambre individuelle et PCC – N’exclut pas les déplacements à l’extérieur de la chambre – Accès au plateau technique possible • Nettoyage et désinfection entre 2 patients • « Marche en avant », soins en fin de programme • Implication du patient, en particulier pour l’HDM – Ne pas refaire un dépistage systématique à l’entrée de ce patient mais en refaire en cas d’antibiothérapie • Dépistage des contacts tous les 15 jours, à adapter en fonction de la durée d’hospitalisation Arrêt des admissions • Indiqué dans 2 situations: – Pour ne pas exposer de nouveaux patients à un risque qui n’est pas encore évalué; – Pour pouvoir créer des secteurs dédiés distincts, en cas d’épidémie. • En dehors de ces 2 situations, il n’est pas recommandé d’arrêter les admissions. Expertise et stratégie de contrôle • Plusieurs éléments permettent d’apprécier le risque de survenue de transmission croisée entre le patient porteur et les patients contact: – Type de mesures déjà mises en place autour d’un patient porteur – Niveau d’observance des mesures d’hygiène – Placement du patient porteur en chambre individuelle – Délai écoulé entre l’admission du patient porteur et la mise en place des PCC – Charge en soins du patient porteur – Organisation de l’élimination des excreta – Nombre de patients porteurs dans l’unité – Ratio personnel paramédical/patients – Architecture du service Accueil d’un contact de BHRe en SSR • Chambre individuelle et PCC – N’exclut pas les déplacements à l’extérieur de la chambre – Accès au plateau technique possible sous conditions de mesures d’hygiène appropriées • Dépistage du contact : en fonction de la situation de l’établissement d’origine (porteur isolé ou épidémie, modalités de prise en charge du porteur) – Levée des mesures à négativité du ou des prélèvements Pour les laboratoires En conclusion • Pour tout laboratoire de biologie médicale: liens fonctionnels avec un laboratoire compétent ou avec le CNR de la résistance aux ATB – Pour obtenir en 4 jours maximum l’identification du mécanisme de résistance de(s) souche(s) suspecte(s) d’être une EPC • Géloses spécifiques – Pour les ERG: identifier le genre faecium dans l’espèce Enterococcus ainsi que déterminer la CMI de la vancomycine et teicoplanine – Pour les EPC: identifier les entérobactéries résistantes aux C3G, identifier une non sensibilité à au moins l’une des carbapénèmes (ertapénème ou imipénème) et determiner la CMI de l’értapénème Il est capital de préserver le bénéfice du patient • En favorisant l’accueil des ces patients dans les structures de soins adaptées à une bonne prise en charge • En respectant les principes de base • En adaptant les mesures à la situation locale • Et en n’hésitant pas à vous appuyer sur l’Arlin pour vous accompagner dans cette prise en charge. Merci de votre attention [email protected]