QUESTIONNAIRE MEDICAL CONFIDENTIEL - Dr BABIN.T Chirurgien-Dentiste Ce questionnaire est à remplir par le (la) patient (e), ou par un parent ou tuteur le cas échéant. NOM : ________________________________ PRENOM : ______________________ Date de naissance :____________ Profession:_________________________ 1) A quand remonte votre dernier examen médical (mois et année) ?_____________________ 2) Etes-vous actuellement suivi par un médecin généraliste, un spécialiste, OUI ou un service hospitalier ? Nom du ou des médecins traitants __________________________ Avez-vous connu des changements dans votre état de santé depuis un an? OUI NON 3) 4) Prenez-vous actuellement ou régulièrement des médicaments ? OUI Lesquels ?______________________________________________________________ ________________________________________________________ Avez-vous subi des interventions chirurgicales ? OUI Lesquelles ? ___________________________________________ NON NON NON 5) Avez-vous ou avez-vous eu une ou plusieurs affections ou traitements de la liste suivante ? ( si oui, cochez le case correspondante) hypertension artérielle angine de poitrine infarctus du myocarde maladie du foie maladies du sang épilepsie traitement par irradiations affection valvulaire malformation cardiaque troubles du rythme endocardite troubles circulatoires chirurgie cardiaque pace-maker rhumatisme articulaire aigu | | | | | | | | | | | | | | | asthme insuffisance respiratoire tuberculose hémorragies corticothérapie dialyse troubles psychiatriques prothèses hanche, genou ulcère diabète maladie de la thyroïde insuffisance cardiaque perte de connaissance accident vasculaire cérébral chimiothérapie | | | | O | | | | | | | | | | sérologie HIV positive sérologie hépatite A sérologie hépatite B sérologie hépatite C O O O O Autres maladies ou traitements particulier(e)s non reporté(e)s :_____________________________________ Avez-vous eu des complications à la suite d’anesthésies locales ou, au cours de soins dentaires ? Si oui, lesquelles ?_____________________________ OUI NON OUI NON OUI NON Etes-vous fumeur ? Si oui, combien de cigarettes fumez-vous par jour ?____________ OUI NON Pour les femmes : êtes-vous ou supposez-vous être enceinte ? Date prévue de l’accouchement :_________________ OUI NON Avez-vous déjà eu des allergies Si oui, lesquelles ?_____________________________ Avez-vous eu des saignements allongés à la suite d’interventions chirurgicales, d’extractions dentaires ou de blessures ? Si oui, combien de temps ?_______________________ A ma connaissance, j’atteste l’exactitude de ces renseignements. En cas de modification (s) de mon état de santé et/ou de mes prescriptions médicales, j’en informerai le praticien qui me soigne au rendez-vous suivant. Date : Signature :