Chirurgie(du(cancer(de(vessie( après(70(ans
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Chirurgie(du(cancer(de(vessie( après(70(ans( S.#DUC#et#JM.#FERRIERE# #Equipe#d Oncogériatrie#–#Equipe#d Urologie#–#CHU#de#BORDEAUX### Service d'urologie du CHU de Bordeaux http://urologie-chu-bordeaux.fr Généralités • Tumeurs(urothéliales( • 7ème(cause(de(mortalité(chez( l homme( (10ème(chez(la(femme( • 2ème(cancer(urologique( • Âge(médian(=(70(ans( Service d'urologie du CHU de Bordeaux http://urologie-chu-bordeaux.fr Le(stade(TNM( pTis pTa pT1 pT2a pT2b Muqueuse pT3a/b Chorion Muscle superficiel Muscle profond Graisse péri-vésicale Organes voisins TVNIM TVIM T.(de(vessie(infiltrantes(:(TVIM( • 30(%(des(tumeurs(de(vessie( • Risque(élevé(de(métastases(ou(d extension( locale( • Survie(globale( – 40(%(à(5(ans(si(pas(de(métastase,(10(%(à(10(ans( – 4(%(à(5(ans(si(métastases( Service d'urologie du CHU de Bordeaux http://urologie-chu-bordeaux.fr ((Cancer(infiltrant(non(métastaUque(( Traitement(de(référence(:(Cystectomie( totale( ( • Chez(l homme(:(CystoWprostatectomie( • Chez(la(femme(:(Pelvectomie(antérieure( Service d'urologie du CHU de Bordeaux http://urologie-chu-bordeaux.fr (DérivaUons(urétérales(après(cystectomie( Urétérostomies(( cutanées Urétérostomie(( transiléale(( Bricker(( Remplacement(( vésical(( EnterocystoplasUe Morbidité)augmente)avec)la)complexité)du)geste) Service d'urologie du CHU de Bordeaux http://urologie-chu-bordeaux.fr Les(acquis( Service d'urologie du CHU de Bordeaux http://urologie-chu-bordeaux.fr ((((((((((Cystectomie(totale(=(le(meilleur(traitement,((( ! (même(chez(le(sujet(âgé( SEER(database(:(13796(paUents,(24%(de(plus(de(80(ans( • (>(80(ans( • (Cancers(( (((stade(2(( Service d'urologie du CHU de Bordeaux http://urologie-chu-bordeaux.fr SS OS " (Cystectomies(moins(fréquentes(chez(les( (sujets(âgés( • SEER(database(:(13796(paUents,(24%(de(plus(de(80(ans( – <(70(ans(:(32%(chirurgie(radicale( – 70W79(ans(:(25%( – >80(ans(:(12%( Service d'urologie du CHU de Bordeaux http://urologie-chu-bordeaux.fr # (Le(moment(de(la(cystectomie(:(((((((((((((((((((((((((((( (pas(plus(de(12(semaines(après(la(résecUon( SEER(database(:(441(paUents(pT2( en(afente(de(cystectomie( Service d'urologie du CHU de Bordeaux http://urologie-chu-bordeaux.fr Délai(>(12(semaines(:((((mortalité(( globale(et(spécifique( $ (Mortalité(post(opératoire(précoce( • Environ(1(%((20(%(en(1970)( • Effets(de(l âge(discordant(dans(les(études( – (Morgan)et)al)J)Urol)2011–186(:(facteur(prédicUf( indépendant(de(mortalité(à(90(jours( – Fairey)et)al)J)Urol)2008–180:)âge(non(associé(à(la(mortalité( à(90(jours(( • La(plus(souvent(d origine(médicale,(sans(lien(avec(la( tumeur( ( Service d'urologie du CHU de Bordeaux http://urologie-chu-bordeaux.fr ( $ % (Davantage de complications précoces… (( (dans les 90 jours) Revue(de(42(arUcles( ((((((((W(Pb(cardioWvasculaires(++( (((W(Ileus((2(W(32%)( (((W(InfecUons((5(W(39%)( (((W(ComplicaUons(sur(le(Bricker( Service d'urologie du CHU de Bordeaux http://urologie-chu-bordeaux.fr & (Adapter(le(type(de(dérivaUon(urinaire(à(l âge( • ComplicaUons(graves(+(fréquentes(en(cas(de( Bricker(/(urétérostomie((( ( ( ( ( ( (Psycha(Eur(Urol(2008( (( • 50%(d inconUnence(si(EnterocystoplasUe( après(70(ans(( ( ( ( Service d'urologie du CHU de Bordeaux http://urologie-chu-bordeaux.fr ( ( (Figueroa.(Cancer(1998( ((((En(praUque(:( Le geste est-il - Possible(:(T.(limitée(?(!(RCP( W (Raisonnable(?( L évaluaBon)préopératoire):)cruciale) Service d'urologie du CHU de Bordeaux http://urologie-chu-bordeaux.fr EvaluaUon(gériatrique( ( • QuesUons(de(l oncologue,(du(chirurgien((( ( Espérance(de(vie(?(( o Les(morbidités(compéUUves(?( o EstWil(en(mesure(de(supporter(le(traitement(?( ( o ( Service d'urologie du CHU de Bordeaux http://urologie-chu-bordeaux.fr Les(quesUons(des(gériatres( • Comment(éviter(la(décompensaDon(des(comorbidités(?( • Comment(dépister(des(pathologies#méconnues,(risquant(de( compliquer(le(traitement(du(cancer(?( • Comment(évaluer(la(vulnérabilité(et(le(risque(de(«(pathologie(en( cascade(»(?( • Comment(idenUfier(les(paUents(ne(relevant(pas(d un(traitement( spécifique(?( • Comment(prévoir(les(toxicités(des(thérapeuUques( anUcancéreuses(?( • Comment(aborder(la(prise(de(décisions(chez(le(paDent#dément(?( Albrand)G.)Prog)Urol.)2009) Service d'urologie du CHU de Bordeaux http://urologie-chu-bordeaux.fr Les(ouUls(de(l évaluaUon(gériatrique( SocioM# environnemental# Comorbidités# CIRS(Charlson((( Mobilité# TUG..( NutriDon# MNA..( FoncDonnel(( ADL,(IADL..( Programme(de(soins(( médicoWsocial(individualisé( Traitements# Confusion# Thymie# Douleur(( Qualité## GDS..( de#vie# Service d'urologie du CHU de Bordeaux http://urologie-chu-bordeaux.fr CogniDon# MMSE..(( 4Wyear(mortality(index(for(older(adults( (Lee)SJ.)JAMA)2006) Age((((((((((((((((((((((((((((60W64( (((((((((((((((((((((((((((((((((((65W69( (((((((((((((((((((((((((((((((((((70W74( (((((((((((((((((((((((((((((((((((75W79( (((((((((((((((((((((((((((((((((((80W84( ((((((((((((((((((((((((((((((((((((>85( Sex((((((((((((((((((((((((((((((Male( BMI(((((((((((((((((((((((((((((<(25( Diabetes( Cancer( Chronic(lung(disease(limiUng(acUvity( CongesUve(heart(failure( Current(smoking( Difficulty(in(bathing(((showering)( Difficulty(in(managing(money( Difficulty(in(walking(several(blocks( Difficulty(in(pushing(or(pulling(large(objects( Service d'urologie du CHU de Bordeaux http://urologie-chu-bordeaux.fr 1( 2( 3( 4( Risk#of#death# 5( Score(0W5(:(<4%( 6( 2( Score(6W9(:(15%( 1( Score(10W13(:42%( 1( Score(>(14(:(64%( 2( 2( 2( 2( 2( 2( 2( 1( 25###Maximum#Score( Lee)et)al)JAMA)2006) ((Intérêt(de(l évaluaUon(gériatrique(?( • InformaUons(plus(nombreuses,(uUlisables(par(les(oncologues( • ModulaUon(du(traitement((1,)2,)3)) ) o Bénéfices(clairement(démontrés(dans(la(liférature(Si( ( PopulaUon(ciblée((4)( Programme(personnalisé(de(soins( Suivi( Service d'urologie du CHU de Bordeaux http://urologie-chu-bordeaux.fr (1))Extermann)M)et)al,)Crit)rev)Oncol)Hematol)2004) (2))Girre)V,)J)Gerontol)A)Biol)Sci)Med)Sci)2008) (3))Extermann)M)et)al,)Crit)rev)Oncol)Hematol)2005) (4))Winograd)et)al).)J.Am.Geriatr.Soc.1988) Le(paUent(présenteWtWil(une(perte( d appéUt(?( Anorexie(sévère(0( Anorexie(modérée(1( Pas(d anorexie(2( Perte(récente(de(poids((<(3(mois)( Perte(de(poids(>(3(kg(0( Ne(sait(pas(1( Perte(de(poids(entre(1(et(3(kg(2( Pas(de(perte(de(poids(3( Motricité( Problèmes(neuropsychologiques( Indice(de(masse(corporelle( Prend(plus(de(3(médicaments( Le(paUent(se(sentWil(en(meilleure( ou(moins(bonne(santé(que(les( gens(de(son(âge(?( Age( Service d'urologie du CHU de Bordeaux http://urologie-chu-bordeaux.fr Du(lit(au(fauteuil(0( Autonome(à(l intérieur(1( Sort(du(domicile(2( Score(0W17( G8# Anormal(si(≤14( Se(=(76,6(((IC(74W79)( Sp(=(64,4(((IC(58,6W70)(( Démence(ou(dépression(sévère(0( Démence(ou(dépression(modérée(1( Pas(de(problème(psychologique(2( IMC(<(19(0( 19(≤(IMC(≤(21(1( 21(≤(IMC(<(23(2( IMC(≥(23(3( Oui(0( Non(1( Moins(bonne(0( Ne(sait(pas(0,5( Aussi(bonne(1( Meilleure(2( >(85(ans(0( 80W85(ans(1( <(80(ans(2( Bellera)et)al)Ann)Oncol)2012) Confusion(postopératoire • Incidence(maximale(au(2ème(jour(postWop( • Conséquences(( o ComplicaUons(postWop(x(2W5( Allongement(durée(séjour((( Perte(d autonomie,(insUtuUonnalisaUon(prématurée( Augmente(le(risque(de(décès(( o Émergence(d un(Sd(démenUel(x(12,5(dans(les(3(ans o o o ( (( EvaluaUon(préopératoire(fondamentale( Mesures(prévenUves( Service d'urologie du CHU de Bordeaux http://urologie-chu-bordeaux.fr Chassagne)FMC)2012) Confusion(postopératoire( # FACTEURS(PRECIPITANT( # FACTEURS(PREDISPOSANT( ( ( • • • • • • Âge(( Démence( Antécédent(confusion( Troubles(visuels(et(audiUfs( ImmobilisaUon((contenUon)( DéshydrataUon( ( Service d'urologie du CHU de Bordeaux http://urologie-chu-bordeaux.fr • • • • • InfecUon( Hypotension(per(opératoire( Anémie((hypoxie(cérébrale)( Douleur( Iatrogénie+++( o o o o AnUcholinergiques( Tramadol,(Acupan( Psychotropes(:(Atarax( Sevrage(brutal(en(benzodiazépines(( Mr(L.(90(ans,(tumeur(infiltrante(vessie( Comorbidités# Traitements# # • BPCO((2(exacerbaUons/an)( • Diabète(type(2(non( insulinoWrequérant((2000)( • HTA((sans(afeinte(des( organes(cibles)( • Canal(lombaire(étroit( d origine(dégénéraUve( ( ( ( Service d'urologie du CHU de Bordeaux http://urologie-chu-bordeaux.fr o o o o o o ( ( Inexium(40mg(0.1.0( Gliclazide(30mg(2.0.2( Vastarel(35mg(1.0.1( Triatec(5mg(1.0.0( BécoUde(250µg(1.0.1( Ventoline( ÉvaluaUon(gériatrique( • Contexte(socioWenvironnemental( o o o Veuf,(seul(à(domicile,(ancien(journaliste( 2(filles,(aide(ménagère( Vie(sociale(riche,(Ressources(financières(saUsfaisantes( • Statut(foncUonnel( Autonome,(Indépendant(pour(les(ADL(et(IADL( NutriUon(( o Poids(stable(74Kg,(IMC=28,(MNA=12/14( LocomoUon(( o Canne,(pas(de(chute( o ClaudicaUon(médullaire,(PM=(200(mètres( CogniUf## o MMS(28/30,(test(horloge(normal( o • • • • Thymie(( o Pas(de(symptomatologie(dépressive( Service d'urologie du CHU de Bordeaux http://urologie-chu-bordeaux.fr Scores(pronosUques( • Probabilité(de(survie( o 88%(à(2(ans(selon(le(score(de(Carey( o 58%(à(4(ans(selon(l index(de(Lee( • Espérance(de(vie(médiane(à(90(ans(selon(l INSEE(:(3.9(ans(( ProblémaUque(( PaUent(de(90(ans,(vieillissement(réussi,(bonne(qualité(de(vie(( Chirurgie(lourde,(morbidité(non(négligeable(( Espérance(de(vie(sans(prise(en(charge(chirurgicale(esUmée(à(6(mois(( Service d'urologie du CHU de Bordeaux http://urologie-chu-bordeaux.fr Décisions((( • RCP(( o Cystectomie(totale( o Durée(opératoire(la(plus(courte(possible(( o Pas(de(geste(digesUf(pour(les(dérivaUons(urinaires( • Au(préalable( o Bilan(respiratoire,(kiné(pré(et(post(op( o IntensificaUon(nutriUonnelle( o Arrêt(du(Vastarel,(Inexium( o Dosage(HbA1c,(diminuUon(Gliclazide( • Postopératoire( o EvaluaUon(gériatrique(précoce(( Service d'urologie du CHU de Bordeaux http://urologie-chu-bordeaux.fr Les(interrogaUons( ? Service d'urologie du CHU de Bordeaux http://urologie-chu-bordeaux.fr ! (Sujet(âgé(:(le(cancer(estWil(plus(agressif(?( Survie(globale(:( 60%(vs.(68%(à(3(ans( 53%(vs.(63%(à(5(ans Service d'urologie du CHU de Bordeaux http://urologie-chu-bordeaux.fr Figueroa(AJ.,(Skinner(DG.,(Cancer(2005( Service d'urologie du CHU de Bordeaux http://urologie-chu-bordeaux.fr Clark(PE.,(Skinner(DG.,(Cancer(2006( " (Des(alternaUves(à(la(cystectomie(?( RTU(isolée( ARC(=(AssociaUon(Radio(Chimiothérapie( Pas)d équivalence)avec)les)résultats)de)la) cystectomie)sauf)(peutYêtre)!))si) (W(PeUte(tumeur(pT2(>>(pT3( (W(Complètement(enlevée(lors(de(la(RTU( (W(ET(si(autres(condiUons(saUsfaites…( Service d'urologie du CHU de Bordeaux http://urologie-chu-bordeaux.fr # (La(Cœlioscopie(?( Les(arguments(pour( ( - moindre(douleur(postopératoire( ( W (durée(d hospitalisaUon(réduite( Les(arguments(contre( - risque(carcinologique(en(présence(d une(tumeur( évoluée(et/ou(d une(afeinte(ganglionnaire(+++( En#l état#actuel#la#cœlioscopie,#surtout#pour#les#tumeurs#à#un# stade#avancé,#ne#saurait#être#recommandée. Service d'urologie du CHU de Bordeaux http://urologie-chu-bordeaux.fr $ (La(chimiothérapie(?( • Seuls(les(protocoles(avec(du(cisplaUne(sont( efficaces( • La(foncUon(rénale(condiUonne(la(faisabilité( • (Chimio(néo(adjuvante(:(( – 5%(de(survie(gagnée(( – mais(chirurgie(abordée(dans(de(mauvaises(condiUons( • Après(cystectomie(:(estWce(bien(réaliste(?( Service d'urologie du CHU de Bordeaux http://urologie-chu-bordeaux.fr (Conclusion(:(take(home(messages( • (( • (( • TVIM(chez(le(sujet(âgé(:(une(vraie(urgence( Cystectomie(=(le(traitement(de(référence(de(la(TVIM( limitée(à(l organe,(même(chez(le(sujet(âgé( Les(autres(traitements((ARC,(RTU(seule)(ne(donnent( pas(un(résultat(équivalent,(sauf(très(rares(excepUons( Service d'urologie du CHU de Bordeaux http://urologie-chu-bordeaux.fr (Conclusion(:(take(home(messages( • Chirurgie(cœlioscopique(( (Remplacement(vésical( (Chimiothérapie(( ( ( (…beaucoup(de(prudence(!!( • Pas(de(contre(indicaUon(au(seul(prétexte(de(l âge( ((((((((( (( EvaluaBon)préopératoire) Service d'urologie du CHU de Bordeaux http://urologie-chu-bordeaux.fr
