☐
☐
FORMULAIRE DE PRESCRIPTION
Oxygénothérapie de longue durée
Initial
Renouvellement
Selon les lignes directrices de la Société Suisse de Pneumologie (SSP)
A) Indications générales (remplir complètement s.v.pl.)
Nom / Prénom:
__________________________
Sexe:
_____________
Adresse:
__________________________
Date de naissance:
_____________
NPA / Lieu:
__________________________
No AVS:
_____________
Téléphone:
__________________________
Ass. Invalidité:
_____________
Profession:
__________________________
CM-No membre:
_____________
Caisse maladie:
__________________________
Section:
_____________
B) Diagnostique principal
00
10
20
30
REPORTER LE CODE SELON LA LISTE
Maladie pulmonaire obstructive
01
bronchite chronique, emphysème
02
asthme
Maladie pulmonaire restrictive
(Fibrose, pneumoconiose, silicose, post-tabac, etc.)
40
50
Troubles respiratoires du sommeil
Maladie neuromusculaire
90
C) Résultats d’examens obligatoires S YMPTOME
Fonctions pulmonaires :
Labo :
: _____
Maladie vasculaire (hypertension pulmonaire)
Maladie cardiaque
(cœur pulmonaire, malformation ou insuffisance cardiaque.
Autre maladie
(Cancer, mucoviscidose, hypoventilation alvéolaire. Dysplasie
bronchique.)
Autre
60
DE CŒUR PULMONAIRE CHRONIQUE
Date :
:
CV : ____% valeur théorique
☐ en mm Hg ☐ En kPa
Hémoglobine : ______ g%
☐ OUI
☐ NON
FEV1____% valeur théorique
Hématocrite : ______%
Gaz sanguine :
(Sous conditions cliniques stables)
Date
PaO2
PaCO2
SaO2
(1) au repos / sans O2
(2) après > 30 Min. O2
(3) test d’effort standardisé (sans O2)
(4) test d’effort standardisé (avec O2)
__________
__________
__________
__________
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
(3) et (4) obligatoire pour l’oxygène liquide
D) Prescription
Durée:
☐
☐
OXYGENE LIQUIDE
_________ heures / jour
Débit O2 au repos:
Mobilité:
_________ heures / jour
(hors du domicile)
Mobile avec:
Mode d’application : __________________
Remarques:
CONCENTRATEUR D’OXYGENE
___________ l/min
Débit O2 à l’effort: ___________ l/min
_____________________
Valve économiseuse:
Argument pour Valve économiseuse:
______________
_________________________________
__________________________________________________________
E) Prescription pour prestations de conseils
☐
Conseils et Soins
Oui (valable pour 1 année)
(Contrôle sur place, rapport au médecin)
Après 10 mois SOS OXYGENE SA vous fera parvenir la demande pour le renouvellement de la prescription.
☐
Non
F) Médecin prescripteur
Cachet / Signature :
Pneumologue prescripteur:
___________________________
Date de début de traitement :
___________________________
Date de la prescription:
___________________________
Médecin traitant:
___________________________
Pneumologue responsable :
___________________________
Prescription à:
(avec Numéro de concordat):
SOS OXYGENE (Suisse) SA
Agentur Bern – Galgenfeldweg 13
e
CH-3006 BERN
Tel. : 031 376 00 00 - Fax : 031 376 00 02 – bern@sosoxygene.ch
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FR-BE PRESCRIPTION OXYGENE LONGUE DUREE