Otites chroniques et séquelles
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Module 15 – Item 294 (6) OTITES CHRONIQUES ET SEQUELLES I - OTITES SEREUSES, SERO-MUQUEUSES ET MUQUEUSES A TYMPAN FERME 1 - Définition - Etiopathogénie L’otite séro-muqueuse (OSM) est une inflammation sub-aigue ou chronique de l’oreille moyenne, caractérisée par un épanchement non purulent, de viscosité variable, en rétention dans la caisse du tympan. L’otite séro-muqueuse est provoquée par un trouble de ventilation de l’oreille moyenne, attribué généralement à un dysfonctionnement de la muqueuse et/ou de la trompe d’Eustache. 2 -Epidémiologie Il s’agit essentiellement d’une pathologie de l’enfant. Plus de 80 % des enfants feront au moins un épisode d’OSM dans leur vie. L’âge moyen est de 5 ans. L’adulte représente moins de 10 % des cas d’OSM. Toute OSM de l’adulte doit faire rechercher une tumeur du cavum. 3 - Clinique • HYPOACOUSIE Cette hypoacousie est rarement rapportée par l’enfant. Il s’agit souvent de signes indirects : augmentation du volume sonore du téléviseur, inattention, troubles scolaires. Cette hypoacousie peut entraîner un retard de langage et un retard scolaire. • TYMPAN MAT - NIVEAUX HYDRO AERIQUES Le liquide rétro-tympanique altère la brillance normale du tympan, qui devient mat. Dans certaines formes, il peut être bleuté (“tympan bleu”). Enfin, la mobilité du liquide, ou l’insufflation d’air par la manœuvre de VALSALVA peut laisser apparaître des bulles rétro-tympaniques qui signent la présence de l’épanchement. A un stade plus évolué, on peut visualiser une rétraction tympanique partielle (poche de rétraction) ou totale (otite atélectasique). • Signes associés - Obstruction nasale, ronflements nocturnes, rhino-pharyngite - Rhinorrhée, reniflement - Eliminer un terrain atopique • Complication : la surinfection Il s’agit alors d’une otite aigue, avec le cortège infectieux habituel. 4 - Forme clinique : l’otite baro-traumatique Elle survient typiquement lors d’une variation brutale de pression (plongée, avion, caisson). En plus des signes habituels (niveaux hydro-aériques, surdité de transmission), la soudaineté d’apparition provoque une OTALGIE. L'examen otoscopique peut montrer une hypervascularisation du tympan, associée aux niveaux hydroaériques rétrotympaniques. Complication L'otite baro-traumatique peut s'associer à une atteinte de perception lorsque le baro-traumatisme a été suffisamment important pour provoquer une fistule péri-lymphatique. Dans ce cas, on peut observer au scanner haute résolution une bulle d'air dans le labyrinthe (pneumo-labyrinthe). Traitement Anti-inflammatoires non stéroïdiens ou stéroïdiens (cure courte moins de 5 jours, 1 mg/kg.j), décongestionnants par voie nasale (PIVALONE), antalgiques, aérosols, aérateurs trans-tympaniques en cas de résistance au traitement médical. Si l'otite baro-traumatique complique une oxygénothérapie hyperbare qui doit être poursuivie, il faut placer des aérateurs trans-tympaniques ; dans le cas contraitre, l'otite baro-traumatique contre indique la pratique du caisson. C’est en règle générale un accident sans lendemain. En cas de fistule périlymphatique, l'indication opératoire peut se discuter en urgence. 127 Module 15 – Item 294 (6) Diagnostic différentiel La plongée subaquatique peut entraîner des accidents baro-traumatiques, mais aussi des syndromes cochléovestibulaires par accident de décompression. La physiopathologie est différente, en ce sens qu'il existe alors une embolie gazeuse intra-labyrinthique. Le diagnostic est d'autant plus difficile que l'accident de décompression avec embolie gazeuse peut être associé à un baro-traumatisme "mécanique". Le diagnostic repose sur la clinique (atteinte neuro-sensorielle, vertige) et le scanner (bulle intra labyrinthique). Le traitement est indiqué en fonction des lésions associées (caisson, aérosols, exploration chirurgicale). 5 - Examens para-cliniques Bien que le diagnostic de l’OSM repose sur l'examen clinique, il peut être étayé (mais non affirmé) par les examens complémentaires. • Audiométrie L’audiométrie tonale confirme l’existence de l’hypoacousie, et en quantifie l’importance ; il s’agit d’une surdité de transmission. • Tympanométrie La tympanométrie mesure la souplesse de l’ensemble tympano-ossiculaire. La présence d’un déséquilibre pressionnel, dû à un trouble de ventilation ou à du liquide rétro-tympanique, modifie l’aspect de la courbe tympanométrique. Typiquement, le tympanogramme est plat, ou décalé vers les pressions négatives. ATTENTION : ce n’est pas la tympanométrie qui fait le diagnostic !! • Examen rhino-pharyngé (radiographie du cavum, rhino-cavoscopie postérieure au miroir ou à l’endoscope) On peut retrouver une hypertrophie des végétations adénoïdes, responsable de l’obstruction nasale et de la trompe d’Eustache. Chez l’adulte, l’OSM, surtout si elle est unilatérale, doit faire rechercher une tumeur du cavum (endoscopie, éventuellement scanner). 6 - Moyens thérapeutiques • Traitement médical - Anti-inflammatoires On utilise des AINS en cure courte. On évitera la corticothérapie, surtout chez l’enfant. - PAS D’ANTIBIOTIQUE Le liquide de l’OSM est réputé stérile. Les ATB doivent être réservés aux épisodes de surinfection (otite aigue) - Fluidifiants et mucolytiques L’utilisation de mucorégulateurs tels que l’acétylcystéine (RHINATHIOL®, FLUIMUCIL®, MUCCOFLUID®, etc ...) permet de rendre le liquide plus fluide, et facilite son élimination. - Dérivés soufrés Un produit tel que le Solacy®, prescrit en cures courtes (1 à 2 cp, 10 jours par mois, pendant 3 à 6 mois) est un bon adjuvant thérapeutique. Attention, il inclut de la vitamine A, dont l’usage doit être prudent chez l’enfant de moins de 7 ans. - Lavages de nez Ils sont indispensables pour restaurer la perméabilité des voies aériennes supérieures. On préfèrera des lavages de nez multiquotidiens (5 fois par jour) aux décongestionnants certes efficaces, mais qui présentent le risque d’un effet rebond, et ne sont pas dénués d’effets secondaires. Quelques produits : PRORHINEL®, PHYSIOMER®, SOLUTE PRE 2®. - Immunothérapie par voie orale, ou par voie locale IRS 19®, RIBOMUNYL®, BIOSTIM®, MRV®, RHINOVAC®, etc ... - Oligo-éléments, traitement martial Fer, Cuivre, Zinc, Bismuth, interviennent comme “catalyseurs” dans les réactions de défense de l’organisme. 128 Module 15 – Item 294 (6) - Anti-histaminiques Leur utilité dans l’OSM est contestée. Ce n’est que devant un terrain allergique prouvé, qu’ils pourront être prescrits. • Traitement chirurgical - Aérateurs trans-tympaniques Ces sont les “diabolos, yoyos, drains tympaniques, tubes, grommet” que connaissent bien les familles. Il s’agit de petits tubes en Silicone ou en métal, que l’on place sur la membrane tympanique. Leur rô le est de restaurer l’équilibre pressionnel de part et d’autre du tympan et de ventiler l’oreille moyenne. Ils ne servent pas à “drainer” le liquide. Il en existe une multitude de modèles. On distingue les aérateurs à élimination rapide, qui s’élimineront entre 9 et 12 mois, et les drains à élimination lente (plus d’un an) tel que le drain de Good. Ils sont mis en place sous anesthésie (locale chez l’adulte). Ils nécessitent des précautions d’usage : pas d’eau dans les oreilles, baignades interdites, gouttes à proscrire (sauf cas particulier). Ils s’éliminent spontanément, repoussés par l’épidermisation tympanique. Les perforations résiduelles sont rares, sauf avec les drains de Good. - Adénoïdectomie L’ablation des végétations adénoïdes est nécessaire en cas d’obstruction nasale chronique. Elle se pratique sous anesthésie générale. Elle peut être associée à la mise en place des aérateurs tympaniques. • Crénothérapie Son efficacité est indéniable dans le traitement de l’OSM. Les stations suivantes sont spécialement indiquées : - eaux sulfurées sodiques alcalines (Cauterets , Luchon, Ax-les-Thermes, Amélie les Bains) - eaux sulfurées calciques neutres (Allevard, Challes, Marlioz, Saint-Honoré, Enghien, Gréoux les Bains) - sources choro-bicarbonatées (La Bourboule, Le Mont-Doré) 7 - Indications thérapeutiques Le traitement médical est toujours indiqué en première intention. Le traitement chirurgical sera mis en oeuvre en cas de résistance à un traitement médical bien conduit pendant au moins deux mois, et uniquement si le perte auditive est supérieure à 25 ou 30 dB. La crénothérapie sera utile en cas d’OSM récidivante et persistante. 8 - Evolution • Favorable Le traitement médical permet la guérison de l’OSM dans de nombreux cas. Toutefois, il est possible que les épisodes se répètent pendant l’enfance. Les mesures préventives (crénothérapie, traitement de l’allergie, désinfection rhino-pharyngée) prennent alors toute leur valeur. L’élément principal à redouter dans l’OSM est le retard de langage dû à la surdité. C’est lui qui justifie le traitement. • Otite séro-muqueuse à tympan ouvert : otorrhée tubaire • Complications : otite chronique et séquelles d’otite chronique (perforation, tympanosclérose, poche de rétraction). 129 Module 15 – Item 294 (6) II - L’OTITE CHRONIQUE SERO-MUQUEUSE A TYMPAN OUVERT 1 - Définition Il s’agit d’une forme particulière d’OSM, où le liquide rétro-tympanique s’élimine spontanément par une perforation tympanique. 2 - Clinique • OTORRHEE CLAIRE Il existe une otorrhée chronique, plus ou moins visqueuse, correspondant à l’évacuation des sécrétions au travers de la perforation tympanique. Cette otorrhée est uni ou bilatérale et n’est pas purulente en dehors des périodes de surinfection. • PERFORATION TYMPANIQUE L’otoscopie révèle une perforation, souvent en regard de l’orifice tympanique de la trompe d’Eustache (antérieure). Au travers de la perforation, on aspire le liquide. Lorsqu’il est très visqueux, il s’agit d’une “glue ear”. • EPISODES DE SURINFECTION L’ouverture de la caisse du tympan expose l’oreille aux épisodes de surinfection : otites aigues à répétition. • SURDITE DE TRANSMISSION Elle est due aux phénomènes inflammatoires et à la perforation tympanique. 3 - Traitement C’est le même cas que pour l’OSM à tympan fermé. Une intervention chirurgicale (tympanoplastie) ne sera envisagée que lorsque l’oreille sera sèche. La mise en place d’aérateurs tympaniques est inutile, la perforation jouant spontanément le rô le de drainage et de ventilation de la caisse. Les épisodes infectieux à répétition justifient l’antibiothérapie systématique. La paracentèse n’est pas de mise. Des cures courtes de corticothérapie ont une efficacité certaines sur l’otorrhée, mais ne permettent pas d’enrayer la maladie. Leur renouvellement est préjudiciable chez l’enfant. 4 - Evolution Lorsque la maladie d’adaptation est terminée, l’OSM à tympan ouvert laisse des séquelles anatomiques : tympanosclérose et perforation résiduelle. Le traitement chirurgical (tympanoplastie) est alors indiqué. III - LA TYMPANOSCLEROSE, SEQUELLE D’OTITE CHRONIQUE 1 - Définition La tympanosclérose se caractérise par des calcifications tympaniques. Ces calcifications, témoins du passé otitique du patient, peuvent être considérées comme un témoin de la cicatrisation tympanique. 2 - Clinique • SURDITE Elle est inconstante, et dépend de l’extension de la tympanosclérose. Seule, les plaques de tympanosclérose étendues à la caisse du tympan et surtout à la chaîne ossiculaire, sont responsables d’une surdité de transmission par blocage du mouvement ossiculaire. • TYMPAN CICATRICIEL Les plages d’infiltration hyaline sont nettement visibles à l’otoscopie. Elles peuvent s’étendre au cours du temps. Le diagnostic de tympanosclérose est le plus souvent fait à l’occasion d’un examen systématique. 3 - Evolution La tympanosclérose isolée du tympan ne nécessite pas de traitement. Seules les extensions à la chaîne ossiculaire nécessitent un geste chirurgical. Le pronostic fonctionnel de la tympanosclérose ossiculaire est variable, les plaques ayant tendance à récidiver. 130 Module 15 – Item 294 (6) IV - PERFORATION TYMPANIQUE SIMPLE 1 - Définition Il s’agit d’une solution de continuité de la membrane tympanique, souvent séquelle d’OSM ancienne. 2 - Clinique • SURDITE La surdité de transmission dépend de la taille de la perforation et des lésions associées : surinfection, lésions de la chaîne ossiculaire, inflammation muqueuse, tympanosclérose. En règle générale, les perforations postérieures ont un retentissement fonctionnel plus important que les perforations antérieures. • OTOSCOPIE L’otoscopie précise : - le siège de la perforation (antérieure, postérieure, marginale, centrale, totale), - l’état de la muqueuse de la caisse (I : normale, II : inflammatoire, III : hypertrophique et sécrétante, IV :polypoïde) - apprécie l’état de la chaîne ossiculaire, et notamment l’état de l’articulation entre l’enclume et l’étrier, fréquemment lysée. • SURINFECTION La perforation expose l’oreille moyenne aux agressions externes. Les épisodes de réchauffement se manifestent par une otite aiguë, pour laquelle on trouve souvent une circonstance déclenchante (baignade, shampoing). Ces épisodes infectieux contribuent à aggraver les lésions muqueuses et les lésions de la chaîne ossiculaire. 3 - Examens complémentaires • Audiométrie Elle apprécie le degré de surdité. • Tympanométrie : non réalisable Par principe, la tympanométrie nécessite une membrane tympanique intacte. • Scanner : inutile dans les perforations simples 4 - Complications et histoire naturelle des perforations tympaniques • Poussées de surinfection • Complications des otites aiguës On redoutera particulièrement le passage à l’infection chronique, et notamment une inflammation muqueuse étendue à la mastoïde, résistante à tout traitement médical. • Otite chronique évolutive : rétraction et cholestéatome Les perforations marginales peuvent évoluer vers le cholestéatome, par invagination de l’épiderme dans la caisse du tympan. 5 - Traitement : chirurgie Le traitement chirurgical permet une guérison anatomique, et une restauration fonctionnelle de l’audition. • Modalités et vocabulaire - Définition de la tympanoplastie C’est la reconstruction de la cavité tympanique et de ses éléments : membrane tympanique, osselets. - Types de tympanoplasties - Myringoplastie ou tympanoplastie simple : reconstruction isolée de la membrane tympanique, sans geste sur les osselets. Divers matériaux peuvent être utilisés en guise de greffe tympanique. Le plus utilisé est l’aponévrose temporale. On peut également utiliser du périchondre. - Tympanoplastie avec reconstruction ossiculaire : en plus de la greffe tympanique, on restaure l’effet columellaire par une prothèse ossiculaire placée entre le tympan et l’étrier ou la platine de l’étrier. Cette prothèse ossiculaire peut être un matériau bio-compatible (Hydroxyapatite), ou on peut utiliser l’enclume retaillée du patient. 131 Module 15 – Item 294 (6) - Antrotomie et mastoïdectomie : l’ouverture des cavités mastoïdiennes permet de restaurer la ventilation des cellules postérieures et de cureter la muqueuse pathologique et l’os infecté. La mastoïdectomie est le plus souvent associée à la tympanoplastie. - Technique fermée : tympanoplastie avec mastoïdectomie, avec ou sans reconstruction ossiculaire, utilisée le plus souvent lors du premier temps chirurgical dans le traitement des poches de rétraction ou du cholestéatome. La tympanoplastie en technique fermée respecte l’anatomie normale de l’oreille moyenne et notamment le mur du conduit auditif externe. La tympanotomie postérieure permet d’explorer la paroi postérieure de la caisse du tympan. - Technique ouverte : mise à plat de l’oreille moyenne, abrasion de toutes les cellules mastoïdiennes du conduit auditif externe. On y associe une greffe de tympan et une reconstruction ossiculaire quand c’est possible. Pour minimiser le volume de la cavité ainsi créée, on peut la combler par un lambeau musculaire (lambeau de Palva). V - OTITE CHRONIQUE EVOLUTIVE : POCHES DE RETRACTION ET CHOLESTEATOME 1 – Définition • La poche de rétraction est une zone du tympan qui se rétracte vers le fond de la caisse du tympan ou vers la mastoïde. • Le cholestéatome correspond à une accumulation de tissu épidermique kératinisé, au pouvoir ostéolytique et extensif, détruisant peu à peu les structures de l’oreille. 2 - Origine - Etiopathogénie - Evolution spontanée Plusieurs hypothèses ont été avancées dans l’origine des poches de rétraction. La poche peut se constituer à partir d’un tympan trop souple, insuffisamment armé, exposé à une dépression endo-tympanique par dysfonctionnement tubaire. Elle a souvent été précédée d’OSM à répétition, témoignant de la pathologie muqueuse et tubaire associée. La poche de rétraction évolue en deux stades : un stade réversible où le traitement médical ou chirurgical à minima peut espérer inverser le processus (insufflations tubaires, aérateurs), et un stade irréversible où la poche évolue pour son propre compte. A ce stade, elle érode les structures de l’oreille moyenne, notamment la chaîne ossiculaire et le cadre tympanique. Lorsqu’elle perd son caractère auto-nettoyant, elle se transforme en cholestéatome. On peut donc considérer la poche de rétraction comme un état pré-cholestéatomateux. Certaines poches toutefois, n’évoluent pas et se fixent. Le cholestéatome peut se développer à partir d’une poche de rétraction. D’autres étiologies ont été envisagées : - la migration épidermique à partir d’une perforation marginale - la métaplastie épithéliale où la muqueuse de l’oreille moyenne se transforme en épiderme sous l’influence des épisodes infectieux à répétition. Enfin, il existe des cholestéatomes congénitaux ou primitifs, où le tympan est normal. Le cholestéatome évolue en détruisant de proche en proche l’oreille moyenne, l’oreille interne (fistules) et les structures avoisinantes. C’est une forme d’otite chronique particulièrement redoutable en raison des complications qui émaillent son évolution. Il ne guérit jamais spontanément. Son traitement est chirurgical. Ses complications peuvent être mortelles. 3 - Clinique • OTORRHEE CHRONIQUE, FETIDE, INTERMITTENTE, RECIDIVANTE Elle est pathognomonique du cholestéatome. Elle est provoquée par une surinfection de l’oreille moyenne. Elle est en règle générale indolore et apyrétique, ce qui la distingue des poussées de réchauffement sur perforation simple. • OTOSCOPIE La poche peut être localisée, le plus souvent dans la région de la pars flaccida (membrane de Shrapnell). Elle peut être associée à une rétention de liquide trans-tympanique. Elle peut être étendue à l’ensemble du tympan, ce qui correspond alors à une atélectasie. Si la poche est décollable (VALSALVA, insufflation tubaire), on peut espérer la réversibilité. Une atélectasie tympanique non fixée, non décollable même chirurgicalement, est appelée otite fibroadhésive : la muqueuse de l’oreille moyenne a été remplacée par du tissu fibrotique. 132 Module 15 – Item 294 (6) On appréciera l’état de la chaîne ossiculaire. L’adhérence de la poche de rétraction à la chaîne (myringo uncudostapédopexie) peut entraîner une lyse ossiculaire. On recherchera la présence de squames épidermiques signant alors la transformation en cholestéatome. On appréciera la lyse du cadre tympanique. L’examen d’une poche de rétraction doit être fait au microscope. - Cholestéatome Il se caractérise par l’accumulation de squames épidermiques, blanches ou brunâ tres. L’aspiration ne parvient pas toujours à retirer l’épiderme, surtout s’il existe des prolongements vers la mastoïde. Comme pour les poches de rétraction, on recherche les lésions ossiculaires et la destruction du cadre tympanique. - Otorrhée Il n’est pas toujours facile de mettre en évidence le cholestéatome ou la poche de rétraction, surtout lorsqu’il existe une otorrhée. La présence d’un polype du conduit ou sur le tympan est fortement évocatrice d’un cholestéatome sousjacent. • SURDITE Il s’agit en règle générale d’une surdité de transmission. • COMPLICATION L’otite chronique ne devrait plus être découverte à l’occasion d’une complication. Il existe néammoins des formes vues tardivement, révélées par l’un des signes suivants : - Paralysie faciale périphérique - Abcés temporal ou cérébelleux, encéphalite, méningite - Mastoïdite ± thrombose du sinus latéral Douleur rétro-auriculaire, hyperthermie, torticolis, otorrhée, rougeur de la région auriculaire conduisent au diagnostic - Vertige et surdité neuro-sensorielle Le cholestéatome peut avoir érodé la cochlée, ou avoir provoqué une infection des liquides de l’oreille interne (labyrinthite) entraînant alors une surdité de perception. Le cophose se définit comme une perte complète de l’audition. 4 - Examens complémentaires Le diagnostic de cholestéatome est un diagnostic clinique. Certains examens sont cependant nécessaires ou utiles. • Audiométrie Elle apprécie le retentissement fonctionnel de l’otite chronique. • Scanner Le scanner haute résolution du rocher permet d’apprécier l’extension mastoïdienne du cholestéatome et les lyses osseuses qu’il a provoquées. En aucun cas, il n’affirme le diagnostic de cholestéatome. Le scanner cérébral et de la fosse postérieure, sans et avec injection de produit de contraste, est indispensable si l’on suspecte un abcés cérébral ou cérébelleux. 5 - Traitement • Poussées de surinfection Elles doivent être traitées comme toute otite aigue. L’antibiothérapie est de règle. Le germe le plus fréquent est le Pseudomonas. Des gouttes auriculaires sont souvent indispensables pour contrô ler l’otorrhée. L’absence d’amélioration sous traitement médical peut imposer un recours chirurgical pour éviter les complications. • Traitement des poches de rétraction Si la poche est auto-nettoyante, stable, sans retentissement fonctionnel, on peut se contenter de la surveiller. La surveillance doit être faite en milieu spécialisé, sous examen microscopique. Une poche de rétraction qui a perdu son caractère auto-nettoyant, provoquant des infections à répétition, ou ayant un retentissement fonctionnel, doit être opérée. 133 Module 15 – Item 294 (6) • Traitement du cholestéatome Il est toujours chirurgical. Le traitement se fait en deux temps, espacés de 1 an. Lors du premier temps opératoire, on procède à l’éradication des lésions et à la reconstruction de la membrane tympanique. Lors du deuxième temps opératoire, on vérifie l’absence de cholestéatome résiduel et on reconstruit la chaîne ossiculaire. Les indications des techniques chirurgicales (technique fermée, technique ouverte) dépendent du patient et de l’étendue du cholestéatome. • Règles générales Les poches de rétraction, comme le cholestéatome, ont tendance à récidiver. Ils imposent tous deux une surveillance armée et microscopique, annuelle ou bi-annuelle. Il s’agit d’une maladie de l’oreille moyenne ayant tendance à se bilatéraliser. 134
