Performance diagnostique des techniques d`imagerie utilisées pour

Performance diagnostique
des techniques d’imagerie
utilisées pour la stadification
locorégionale préchirurgicale
du cancer du rectum
Revue systématique
AGENCE D’ÉVALUATION DES TECHNOLOGIES
ET DES MODES D’INTERVENTION EN SANTÉ
41
Performance diagnostique
des techniques d’imagerie
utilisées pour la stadification
locorégionale préchirurgicale
du cancer du rectum
Revue systématique
Rapport préparé pour l’AETMIS par
Cathy Gosselin
Août 2007
Le contenu de cette publication a été rédigé et édité par l’Agence d’évaluation des technologies et des modes d’intervention en
santé (AETMIS). Ce document ainsi que le résumé anglais, intitulé Diagnostic Performance of Imaging Techniques Used for the
Preoperative Locoregional Staging of Rectal Cancer: A Systematic Review, sont également offerts en format PDF dans le site Web de
l’Agence.
RÉVISION SCIENTIFIQUE
Lucy Boothroyd, conseillère scientifique
Dre Alicia Framarin, directrice scientifique
RÉVISION LINGUISTIQUE
Suzie Toutant
MONTAGE
Sylvie Houle
CORRECTION D’ÉPREUVES
Suzie Toutant
VÉRIFICATION BIBLIOGRAPHIQUE
Denis Santerre
COORDINATION
Lise-Ann Davignon
COORDINATION DE LA LECTURE EXTERNE
Valérie Martin
BIBLIOTHÉCAIRE
Mathieu Plamondon
COMMUNICATIONS ET DIFFUSION
Diane Guilbault
Richard Lavoie
Pour se renseigner sur cette publication ou toute autre activité de l’AETMIS, s’adresser à :
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Comment citer ce document :
Agence d’évaluation des technologies et des modes d’intervention en santé (AETMIS). Performance diagnostique des techniques
d’imagerie utilisées pour la stadification locorégionale préchirurgicale du cancer du rectum : revue systématique. Rapport préparé par
Cathy Gosselin (AETMIS 07-07). Montréal : AETMIS, 2007 xv-64 p.
Dépôt légal
Bibliothèque et Archives nationales du Québec, 2007
Bibliothèque et Archives Canada, 2007
ISBN : 978-2-550-50309-5 (version imprimée)
ISBN : 978-2-550-50310-1 (PDF)
© Gouvernement du Québec, 2007.
La reproduction totale ou partielle de ce document est autorisée, à condition que la source soit mentionnée.
LA MISSION
LA DIRECTION
L’Agence d’évaluation des technologies et des modes d’intervention en santé (AETMIS) a pour mission de contribuer à améliorer
le système de santé québécois. Pour ce faire, l’Agence conseille et
appuie le ministre de la Santé et des Services sociaux ainsi que les
décideurs du système de santé en matière d’évaluation des services
et des technologies de la santé. L’Agence émet des avis basés sur des
rapports scientifiques évaluant l’introduction, la diffusion et l’utilisation des technologies de la santé, incluant les aides techniques
pour personnes handicapées, ainsi que les modalités de prestation
et d’organisation des services. Les évaluations tiennent compte de
Dr Juan Roberto Iglesias,
président-directeur général
Dre Alicia Framarin,
directrice scientifique
Dr Reiner Banken,
directeur général adjoint au développement et aux partenariats
M. Jean-Marie R. Lance,
économiste, conseiller scientifique principal
Mme Lucy J. Boothroyd,
épidémiologiste, conseillère scientifique
multiples facteurs, dont l’efficacité, la sécurité et l’efficience ainsi
que les enjeux éthiques, sociaux, organisationnels et économiques.
LE CONSEIL
Dr Jeffrey Barkun,
chirurgien, Hôpital Royal Victoria, CUSM, et directeur,
département de chirurgie générale, Faculté de médecine,
Université McGill, Montréal
Dre Marie-Dominique Beaulieu,
titulaire de la Chaire Docteur Sadok Besrour en médecine
familiale, CHUM, professeure titulaire, Faculté de médecine,
Université de Montréal, et chercheure, Unité de recherche
évaluative, Hôpital Notre-Dame, CHUM, Montréal
Dre Sylvie Bernier,
directrice, Organisation des services médicaux et technologiques,
MSSS, Québec
Dr Serge Dubé,
chirurgien, directeur du programme de chirurgie, Hôpital
Maisonneuve-Rosemont, et vice-doyen aux affaires professorales,
Faculté de médecine, Université de Montréal
Mme Esther Leclerc,
infirmière, directrice des soins infirmiers, Hôpital Saint-Luc,
CHUM, Montréal
Dr Jean-Marie Moutquin,
spécialiste en gynéco-obstétrique, directeur de la recherche et
directeur du département d’obstétrique-gynécologie, CHUS,
Sherbrooke
Dr Réginald Nadeau,
cardiologue, chercheur, Centre de recherche de l’Hôpital du
Sacré-Cœur de Montréal, et professeur émérite, Faculté de
médecine, Université de Montréal
Mme Johane Patenaude,
éthicienne, professeure agrégée, département de chirurgie,
Faculté de médecine, Université de Sherbrooke, et chercheure
boursière, FRSQ
M. Roger Jacob,
ingénieur biomédical, directeur associé, Immobilisations et
technologies médicales, Agence de la santé et des services
sociaux de Montréal
Dr Simon Racine,
spécialiste en santé communautaire, directeur, Direction
régionale des affaires médicales, universitaires et de la santé
physique, Agence de la santé et des services sociaux de la
Capitale-Nationale, Québec
Dr Michel Labrecque,
professeur et chercheur clinicien, Unité de médecine familiale,
Hôpital Saint-François d’Assise, CHUQ, Québec
M. Lee Soderstrom,
économiste, professeur agrégé, département des sciences
économiques, Université McGill, Montréal
M. A.-Robert LeBlanc,
ingénieur, professeur titulaire et directeur des programmes,
Institut de génie biomédical, Université de Montréal, et directeur
adjoint à la recherche, au développement et à la valorisation,
Centre de recherche de l’Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal
i
Préface
Le cancer colorectal est l’un des cancers les plus fréquents au Québec, où il occupe le troisième rang en
incidence. On estime qu’en 2007, 5 400 cas de cancers colorectaux seront nouvellement diagnostiqués et que
2 400 décès seront enregistrés au Québec.
En septembre 2005, lors d’un Forum sur le cancer du côlon et du rectum organisé par la Direction de la lutte
contre le cancer, une cinquantaine d’experts du Québec et de l’Ontario issus, entre autres, des milieux de la
chirurgie, de la radio-oncologie, de la gastro-entérologie, de l’hémato-oncologie et de l’épidémiologie, se
réunissaient pour faire le point sur les statistiques et les traitements du cancer colorectal. Devant le constat des
experts réunis à ce Forum, à savoir que le Québec accuse un retard par rapport au reste du Canada en ce qui a
trait à la mortalité par cancer du côlon et du rectum, plusieurs stratégies d’amélioration de la prise en charge
des patients ont été discutées.
Une des nombreuses solutions proposées visait l’amélioration de l’accessibilité à l’imagerie médicale pour
une meilleure stadification du cancer du rectum et une meilleure sélection des candidats, notamment pour
les traitements préchirurgicaux. En effet, les spécialistes réunis au Forum avaient également discuté des
importants problèmes d’accès à l’échographie endorectale et à l’imagerie par résonance magnétique au
Québec.
Dans la foulée des mesures qui ont été prises à la suite des recommandations issues de cet événement, la
Direction de la lutte contre le cancer, sur la recommandation du Comité de l’évolution des pratiques en
oncologie (CEPO), a demandé à l’AETMIS de se pencher sur les données probantes disponibles à ce jour
sur la performance diagnostique des techniques d’imagerie utilisées pour la stadification locorégionale
préchirurgicale du cancer du rectum.
Le présent rapport constitue une revue systématique de la littérature sur le sujet. Sa portée limitée, puisqu’il
n’aborde pas les enjeux organisationnels et économiques, ne lui permet pas de faire des recommandations.
Toutefois, ses conclusions pourront aider à appuyer la prise des décisions visant à améliorer l’offre de service
en matière d’imagerie et servir de fondement au CEPO pour l’élaboration de lignes directrices de pratique
clinique.
Juan Roberto Iglesias, m.d., M. Sc., président-directeur général
ii
L’avis en bref
L
Pour guider les cliniciens dans le choix du meilleur traitement pour leurs patients atteints d’un cancer du
rectum, l’évaluation locorégionale et préchirurgicale du stade de la maladie s’impose. Plusieurs technologies
d’imagerie sont disponibles pour assurer cette étape primordiale. Elles incluent l’écho-endoscopie rectale
(EER), l’imagerie par résonance magnétique (IRM), la tomodensitométrie (TDM) et la tomographie par
émission de positrons couplée à la tomodensitométrie (TEP-TDM).
Le présent rapport évalue ces différentes techniques en fonction de chacun des éléments distincts qui
définissent le stade du cancer, à savoir le degré d’envahissement de la paroi rectale (stade T), l’envahissement
des ganglions lymphatiques régionaux (stade N) et l’envahissement de la marge de résection circonférentielle
(MRC). Puisque les métastases à distance (stade M) ne font pas l’objet de l’évaluation locorégionale d’un
cancer, elles ne sont pas abordées dans ce dossier. Enfin, seules les études portant sur les patients qui n’ont pas
reçu de traitement néo-adjuvant ont été considérées.
La recherche et l’examen de la documentation pertinente montrent tant sa rareté que des lacunes
méthodologiques importantes. De plus, les études comparatives des techniques sur les mêmes patients sont
rares. Les faiblesses méthodologiques des études engagent à la prudence lors de l’interprétation des résultats.
En outre, il est peu probable que de nouvelles études bien conçues portant uniquement sur des patients n’ayant
reçu aucune thérapie préopératoire soient mises sur pied, puisque cette modalité thérapeutique est devenue la
norme de pratique.
Sur la base des données disponibles, l’AETMIS conclut donc que :
l’EER et l’IRM sont deux techniques valables, mais qui fournissent des informations complémentaires
dans l’évaluation du stade de la maladie;
une IRM utilisée comme unique modalité diagnostique offre plus d’informations utiles pour le choix du
traitement qu’une EER seule, et ce, particulièrement pour les cas nécessitant une exérèse mésorectale
totale;
dans les cas plus rares où la précision du stade T est importante pour le choix du traitement, une EER en
complément d’une IRM devrait être envisagée;
l’IRM est la seule technologie offrant un certain degré de certitude pour l’évaluation des ganglions
lymphatiques régionaux et de la marge de résection circonférentielle, facteurs les plus susceptibles
d’influer sur la prise en charge du patient, indépendamment du stade T;
la TDM ne constitue pas à elle seule un bon outil de classification des stades tumoraux. La technologie
multibarettes pourrait l’améliorer, mais les preuves sont encore insuffisantes;
la place de la TEP-TDM dans la stadification du cancer du rectum est à surveiller dans l’avenir. Sa
contribution au diagnostic de l’envahissement des ganglions lymphatiques reste à confirmer, mais cette
nouvelle technologie semble susciter beaucoup d’espoir.
Ces conclusions, issues de l’évaluation de la performance diagnostique des techniques d’imagerie, sont
destinées à alimenter l’élaboration de lignes directrices de pratique clinique. Cette démarche particulière et
toute autre mesure subséquente devront également s’appuyer sur un examen des enjeux organisationnels et
économiques, qui ne faisait pas partie de la présente évaluation.
iii
Remerciements
Le présent rapport a été préparé par Cathy Gosselin, M. Sc. (épidémiologie), chercheure consultante, à la
demande de l’Agence d’évaluation des technologies et des modes d’intervention en santé (AETMIS).
L’AETMIS remercie vivement les lecteurs externes pour leurs précieuses suggestions et leur contribution à la
qualité générale et à la rigueur de ce rapport d’évaluation :
Dre Pascale Audet
Radiologiste, Hôtel-Dieu de Montréal (CHUM), Montréal (Québec)
Dr Michel Ducreux
Gastro-entérologue oncologue, Institut Gustave-Roussy, Villejuif (France)
Dre Marie Larochelle
Radio-oncologue, Hôtel-Dieu de Québec (CHUQ), Québec (Québec)
Dr Jean-François Latulippe
Chirurgien, Hôpital Maisonneuve-Rosemont, directeur du programme de chirurgie générale, Université de
Montréal, Montréal (Québec)
Dre Josée Parent
Gastro-entérologue, Hôpital général de Montréal (CUSM), Montréal (Québec)
Dr Claude Thibault
Spécialiste en chirurgie colorectale, Hôpital Saint-François d’Assise (CHUQ), Québec (Québec)
Les personnes suivantes ont aussi contribué à la préparation de ce rapport en fournissant soutien, information
et conseils clés, et en sont grandement remerciées :
Dre Mélanie Bélanger
Gastro-entérologue, Hôpital Charles LeMoyne, Greenfield Park (Québec)
Dre Carole S. Richard
Chirurgienne, Hôpital Saint-Luc (CHUM), Montréal (Québec)
Dre Caroline Samson
Radiologiste, Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal, Montréal (Québec)
Dr Kevin Waschke
Gastro-entérologue, Hôpital général de Montréal (CUSM), Montréal (Québec)
Les membres du Comité de l’évolution des pratiques en oncologie (CEPO)
DIVULGATION DE CONFLITS D’INTÉRÊTS
Aucun conflit à signaler.
iv
Résumé
Introduction et contexte
Le cancer colorectal est l’un des cancers les plus fréquents au Québec, et les taux de
mortalité qui y sont associés sont plus élevés au Québec que dans le reste du Canada.
Des experts réunis à un forum québécois en 2005 soulignaient cette différence, de même
que les importants problèmes d’accès à l’échographie endorectale et à l’imagerie par
résonance magnétique au Québec. Ces techniques d’imagerie sont utilisées pour établir le
diagnostic préchirurgical (stadification locorégionale) et le plan de traitement des patients
atteints d’un cancer rectal. Pour mettre en place les mesures correctives appropriées, la
Direction de la lutte contre le cancer, sur la recommandation du Comité de l’évolution
des pratiques en oncologie (CEPO), a demandé à l’AETMIS de réaliser une évaluation
comparative des technologies utilisées pour la stadification du cancer du rectum. Les
résultats de cette évaluation serviront d’assise aux membres du CEPO pour élaborer des
lignes directrices de pratique clinique.
La stadification locorégionale préchirurgicale du cancer rectal implique l’évaluation de
la profondeur d’infiltration de la tumeur primitive (stade T) et de l’atteinte de ganglions
lymphatiques régionaux (stade N). Le stade T réfère à l’envahissement successif de
l’intra-muqueuse (Tis), de la sous-muqueuse (T1), de la musculeuse (T2), du tissu
périrectal (T3) et d’un organe adjacent (T4). Le stade N se résume à la présence (N1/N2
ou N+) ou non (N0 ou N-) de métastases ganglionnaires régionales. Enfin, la stadification
locorégionale inclut également la détermination de l’envahissement de la marge de
résection circonférentielle (MRC) ou du fascia recti.
Parmi les techniques d’imagerie utilisées pour effectuer cette stadification, on compte
l’écho-endoscopie rectale (EER), l’imagerie par résonance magnétique (IRM) et la
tomodensitométrie (TDM). La tomographie par émission de positrons couplée à la
TDM (TEP-TDM) est un nouvel outil dont la contribution dans le processus initial de
stadification est à l’étude. L’EER conventionnelle associe un endoscope et une sonde
émettrice d’ondes sonores. Cette technique permet l’examen en temps réel de la paroi
rectale et la recherche de ganglions lymphatiques suspects. L’IRM utilise un champ
électromagnétique pour produire des images des tissus et des organes. L’emploi d’une
antenne en réseau phasé permet de faire un examen complet du tissu périrectal, du fascia
recti et des ganglions lymphatiques régionaux. La TDM utilise la radiation pour produire
des images en coupes des organes, des tissus et des os. Elle permet de diagnostiquer
l’envahissement tumoral du tissu périrectal et des organes adjacents. La TEP-TDM
construit des images en combinant les informations métaboliques et anatomiques
fournies par la TEP et la TDM, respectivement.
Les résultats de stadification obtenus par imagerie se répercutent sur la prise en charge
des patients, tant pour le choix de la chirurgie (locale ou radicale) que pour l’indication
ou non d’une radiothérapie ou d’une chimioradiothérapie néo-adjuvante.
Méthodologie
Le présent document constitue une revue systématique de la littérature sur la
performance de l’EER, de l’IRM avec antenne en réseau phasé, de la TDM et de la
TEP-TDM pour la stadification locorégionale préchirurgicale du cancer du rectum. Ses
principaux objectifs consistent à évaluer la performance diagnostique de ces techniques
v
pour déterminer l’envahissement (au minimum) de la musculeuse, du tissu périrectal,
d’un organe adjacent, d’un ganglion régional ou de la MRC chez des patients qui
n’ont pas reçu de thérapie néo-adjuvante. Les études retenues ont utilisé le résultat
histopathologique de la pièce d’exérèse comme valeur de référence (étalon or). La
présente évaluation inclut l’analyse des études publiées entre janvier 1996 et septembre
2006 sur l’EER et la TDM, et entre janvier 2000 et septembre 2006 sur l’IRM et la
TEP-TDM.
Résultats
L’examen des plus récentes recommandations, principalement des organismes
nord-américains, révèle qu’elles restent généralement vagues quant au choix de la
technologie : elles préconisent une EE ou une IRM et (ou) une TDM.
Quant aux études qui ont été incluses dans le présent rapport, elles sont en règle générale
de faible qualité, et la plupart d’entre elles ont été menées sur de petits échantillons. Les
plans de recherche utilisés et les détails méthodologiques ne sont pas toujours clairement
décrits. Les études examinent les techniques une à la fois, et seule une comparaison
indirecte a été possible.
L’EER et l’IRM sont très sensibles pour détecter des tumeurs envahissant la musculeuse
(stade ≥ T2), mais la spécificité de l’IRM est difficile à établir. La performance des
techniques pour le diagnostic de l’envahissement du tissu périrectal (stade ≥ T3) par
la tumeur est variable. Bien que l’EER semble plus sensible que l’IRM, il est difficile
d’établir clairement sa supériorité. En effet, il ne faut pas négliger l’évolution rapide
de la technique d’IRM ni les limites de l’EER dans les cas de sténoses. La variabilité
des résultats ne permet pas de comparer la spécificité des trois techniques (EER, IRM,
TDM) pour le diagnostic d’un envahissement tissulaire périrectal. On constate toutefois
qu’une proportion considérable de tumeurs T2 sont surclassées par l’EER, et surtout
par l’IRM. L’EER, l’IRM et la TDM ont une excellente spécificité pour le diagnostic
de l’envahissement d’un organe adjacent (T4). Souvent, toutefois, les trois techniques
n’arrivent pas à reconnaître les tumeurs T4.
Aucune des trois techniques n’offre une bonne performance pour la détection d’un
envahissement ganglionnaire régional (stade N+). Malgré cela, l’IRM semble nettement
supérieure à l’EER et à la TDM. La TEP-TDM utilisée en complément des méthodes
classiques pour confirmer ou infirmer l’atteinte des ganglions lymphatiques régionaux
suscite quant à elle l’intérêt des cliniciens. Toutefois, on ne dispose encore que de trop
peu de données sur sa performance.
Les études examinées fournissent peu d’informations sur la sensibilité de l’IRM pour
diagnostiquer une marge de résection circonférentielle envahie, mais sa spécificité et sa
valeur prédictive négative sont très élevées. L’EER n’est d’aucune utilité pour visualiser
le fascia recti, alors que les données publiées sur la TDM sont insuffisantes.
En raison de l’importance du stade N et de la MRC pour la décision thérapeutique,
l’IRM utilisée comme examen de première intention est moins susceptible de nécessiter
une EER complémentaire que l’inverse. Dans tous les cas présumés positifs pour le
stade N ou la MRC, et dans la majorité des cas de tumeurs présumées T3 et T4, l’examen
d’IRM suffirait. Par contre, lorsqu’une tumeur présumée T3 à l’IRM est située dans le
moyen rectum et dans les cas de tumeurs présumées T1-T2, N0 et MRC-, l’information
complémentaire sur le stade T qu’apporte une EER pourrait faire basculer le choix du
traitement.
vi
Conclusions
Le présent rapport évalue uniquement la performance diagnostique des techniques
d’imagerie pour la stadification du cancer du rectum. La littérature est peu abondante et
présente des lacunes méthodologiques importantes. L’absence quasi absolue d’études
comparatives portant sur les mêmes patients n’ayant reçu aucune thérapie néo-adjuvante
restreint la possibilité d’établir des conclusions solides sur la supériorité diagnostique
d’une technique par rapport à une autre. Il est donc nécessaire d’user de prudence dans
l’interprétation des résultats présentés.
Les études actuellement publiées tendent toutefois à montrer que :
l’EER et l’IRM sont deux techniques valables, mais qui fournissent des informations
complémentaires dans l’évaluation du stade de la maladie;
une IRM utilisée comme unique modalité diagnostique offre plus d’informations
utiles pour le choix du traitement qu’une EER seule, et ce, particulièrement pour les
cas nécessitant une exérèse mésorectale totale;
dans les cas plus rares où la précision du stade T est importante pour le choix du
traitement, une EER en complément d’une IRM devrait être envisagée;
l’IRM est la seule technologie offrant un certain degré de certitude pour l’évaluation
des ganglions lymphatiques régionaux et de la marge de résection circonférentielle,
facteurs les plus susceptibles d’influer sur la prise en charge du patient,
indépendamment du stade T;
la TDM ne constitue pas à elle seule un bon outil de classification des stades
tumoraux. La technologie multibarettes pourrait l’améliorer, mais les preuves sont
encore insuffisantes;
la place de la TEP-TDM dans la stadification du cancer du rectum est à surveiller
dans l’avenir. Sa contribution au diagnostic de l’envahissement des ganglions
lymphatiques reste à confirmer, mais cette nouvelle technologie semble susciter
beaucoup d’espoir.
On ne s’attend pas à voir publier dans l’avenir de meilleures études comparant
directement la performance diagnostique de ces techniques chez des patients n’ayant
reçu aucune thérapie néo-adjuvante, puisque cette dernière est acceptée comme norme de
pratique.
Le présent rapport est destiné à servir d’assise à l’élaboration d’un guide de pratique
clinique. Il faut noter que les enjeux économiques et organisationnels inhérents au choix
ou au déploiement de l’une ou l’autre des technologies examinées ne font pas l’objet
de l’analyse. En effet, les coûts associés aux technologies et à leur entretien, les listes
d’attente, la disponibilité des cliniciens, leurs besoins en formation et en maintien des
compétences n’ont pas été évalués mais devront être considérés. Enfin, les conclusions
présentées n’étant pas suffisamment solides, surtout parce qu’elles reposent sur des
études de faible qualité méthodologique, il sera d’autant plus important de tenir compte
de ces différents enjeux dans l’élaboration d’un guide de pratique clinique et les autres
mesures qui pourraient être prises à la suite de la présente publication.
vii
Abréviations et acronymes
AETMIS
Agence d’évaluation des technologies et des modes d’intervention en santé
AFNOR
Association française de normalisation
AJCC
American Joint Committee on Cancer
ASCRS
American Society of Colon and Rectal Surgeons
CAR
Association canadienne des radiologistes
CC
Correctement classé
CEPO
Comité de l’évolution des pratiques en oncologie
CHUM
Centre hospitalier universitaire de Montréal
CHUQ
Centre hospitalier universitaire de Québec
CHUS
Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke
CIM-9
Classification internationale des maladies, 9e révision
COG
Clinical Outcomes Group
CRD
Centre for Reviews and Dissemination (Royaume-Uni)
CRT
Chimioradiothérapie
CSSS
Centre de santé et de services sociaux
cT
Stade T évalué cliniquement
CUSM
Centre universitaire de santé McGill
EE
Échographie endoluminale ou endorectale
EER
Écho-endoscopie rectale
EMS
Endosonographie par mini-sondes
EMT
Exérèse mésorectale totale
ESMO
European Society for Medical Oncology
ETR
Échographie transrectale
FDG
18
FNCLCC
Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer (France)
FSE
Fast spin echo
ICIS
Institut canadien d’information sur la santé
INSPQ
Institut national de santé publique du Québec
IRM
Imagerie par résonance magnétique
LNCC
Ligue Nationale contre le Cancer
MET
Microchirurgie endoscopique transanale
MRC
Marge de résection circonférentielle
viii
F-fluorodésoxyglucose
MSSS
Ministère de la Santé et des Services sociaux
NCCN
National Comprehensive Cancer Network
NHS
National Health Service (Royaume-Uni)
NICE
National Institute for Clinical Excellence (Royaume-Uni)
np
Non précisé
P
Prospectif
PROCARE
Belgian Rectal Cancer Project
pT
Stade T à la l’examen anatomopathologique
R
Rétrospectif
RCT
Radiochimiothérapie
RT
Radiothérapie
RUIS
Réseaux universitaires intégrés de santé
SE
Spin echo
s. o.
Sans objet
SRC
Surclassé
SSC
Sous-classé
TDM
Tomodensitométrie
TEP
Tomographie par émission de positrons
TEP-TDM
Tomographie par émission de positrons couplée à la tomodensitométrie
TSE
Turbo spin echo
UICC
Union internationale contre le cancer
USPIO
Ultrasmall particles of iron oxide
VPN
Valeur prédictive négative
VPP
Valeur prédictive positive
YCN
Yorkshire Cancer Network (Royaume-Uni)
ix
Glossaire
Adénopathie
État pathologique d’un ganglion lymphatique.
Antenne endorectale
Antenne réceptrice insérée dans le rectum lors d’une imagerie par résonance magnétique.
Antenne en réseau phasé (phased-array coil)
Antenne de surface composite d’un appareil d’imagerie par résonance magnétique constituée de plusieurs
structures réceptrices distinctes dont les signaux sont associés par des algorithmes informatiques afin de
restituer l’ensemble des informations reçues par le réseau [OLF, 2007]. Synonyme : antenne de surface.
Cytoponction sous échoguidage
Cytoponction assistée par échographie interventionnelle afin de visionner en temps réel, à quelques
millimètres près, la trajectoire de l’aiguille à l’intérieur des tissus explorés [OLF, 2007].
Dépistage opportuniste
Dépistage qui n’est pas offert dans le cadre d’un programme organisé.
Échographie endoluminale ou endorectale
Technique d’échographie faisant référence à l’échographie transrectale, à l’écho-endoscopie rectale
conventionnelle ou à l’endosonographie par mini-sondes.
Échographie transrectale
Technique d’échographie effectuée à l’aide d’une sonde rigide insérée dans le rectum sans contrôle visuel.
Endosonographie par mini-sondes
Technique d’échographie utilisant une mini-sonde insérée à l’intérieur du canal opérateur d’un endoscope
conventionnelle.
Étalon or
Valeur de référence ou résultat considéré comme le plus exact.
Exactitude (accuracy)
Lors de la comparaison du résultat d’un test étudié à celui d’un test de référence (étalon or), somme des
vrais positifs et des vrais négatifs divisée par le nombre total de patients à l’étude.
Fascia recti
Membrane conjonctivofibreuse entourant le mésorectum. Le fascia recti constitue le plan d’excision d’une
exérèse mésorectale totale. Synonymes : fascia propria ou fascia propre du rectum.
Gadolinium
Agent de contraste utilisé en imagerie par résonance magnétique.
Kappa
Mesure statistique utilisée pour mesurer l’accord entre deux observateurs ou la concordance entre deux
observations.
Marge de résection circonférentielle
Tissu sain entourant une tumeur. Dans le cas d’une exérèse mésorectale totale, portion de tissu sain qui
sépare la tumeur du fascia recti. Elle est dite envahie lorsqu’elle est absente ou très mince.
Mésorectum
Ensemble du tissu graisseux, vasculaire et lymphatique entourant le rectum.
x
Moyenne pondérée (weighted average)
Mesure statistique moyenne ajustée pour la taille de chacun des échantillons qui constituent la base du
calcul.
Périrectal
Autour du rectum ou contenu dans le mésorectum.
Sensibilité
Lors de la comparaison du résultat d’un test étudié à celui d’un test de référence (étalon or), proportion
des résultats positifs selon le test étudié chez les patients qui présentent le problème recherché d’après les
résultats du test de référence (c’est-à-dire les vrais positifs).
Spécificité
Lors de la comparaison du résultat d’un test étudié à celui d’un test de référence (étalon or), proportion des
résultats négatifs selon le test étudié chez les patients qui ne présentent pas le problème recherché d’après
les résultats du test de référence (c’est-à-dire les vrais négatifs).
Tumeurs synchrones
Il s’agit de deux lésions qui se sont développées simultanément à un même siège et qui sont considérées
comme indépendantes l’une de l’autre (Fichier des tumeurs du Québec).
Thérapie néo-adjuvante
Traitement auxiliaire administré avant une intervention chirurgicale dans le but de la rendre possible
et (ou) de sauver la fonction de l’organe à opérer, ou d’améliorer le pronostic à la suite de la thérapie
principale (traitement de radiothérapie ou de chimiothérapie pour diminuer la taille d’une tumeur avant de
l’opérer, par exemple).
Valeur prédictive négative
Probabilité de ne pas présenter le problème recherché si le résultat du test est négatif.
Valeur prédictive positive
Probabilité de présenter le problème recherché si le résultat du test est positif.
Vrai négatif
Se dit du résultat négatif d’un test étudié obtenu chez un patient qui ne présente pas le problème recherché
d’après le résultat du test de référence (étalon or).
Vrai positif
Se dit du résultat positif d’un test étudié obtenu chez un patient qui présente vraiment le problème
recherché d’après le résultat du test de référence (étalon or).
xi
Table des matières
LA MISSION ................................................................................................................................i
PRÉFACE ...................................................................................................................................ii
L’AVIS EN BREF ...................................................................................................................... iii
REMERCIEMENTS...................................................................................................................iv
RÉSUMÉ ...................................................................................................................................v
ABRÉVIATIONS ET ACRONYMES..................................................................................... viii
GLOSSAIRE ...............................................................................................................................x
1 INTRODUCTION ..................................................................................................................1
2 CONTEXTE ...........................................................................................................................3
2.1 Stadification locorégionale préchirurgicale ....................................................................3
2.2 Technologies d’imagerie ................................................................................................5
2.2.1 Écho-endoscopie rectale ......................................................................................5
2.2.2 Imagerie par résonance magnétique ....................................................................6
2.2.3 Tomodensitométrie ..............................................................................................7
2.2.4 Tomographie par émission de positrons couplée à la tomodensitométrie ...........7
2.3 Implications cliniques.....................................................................................................8
2.4 Principales études secondaires .......................................................................................9
3 MÉTHODOLOGIE ..............................................................................................................11
3.1 Objectifs .......................................................................................................................11
3.2 Recherche documentaire ..............................................................................................11
3.3 Critères d’inclusion et d’exclusion ...............................................................................11
3.4 Analyse .........................................................................................................................13
4 RÉSULTATS ........................................................................................................................15
4.1 Écho-endoscopie rectale ...............................................................................................15
4.1.1 Stade T ...............................................................................................................15
4.1.2 Stade N ...............................................................................................................18
4.1.3 Résumé des résultats sur la performance de l’EER ...........................................18
4.2 Imagerie par résonance magnétique .............................................................................19
4.2.1 Stade T ...............................................................................................................19
4.2.2 Stade N ...............................................................................................................22
4.2.3 Marge de résection circonférentielle ..................................................................24
4.2.4 Résumé des résultats sur la performance de l’IRM ...........................................25
xii
4.3 Tomodensitométrie .......................................................................................................25
4.3.1 Stade T ...............................................................................................................25
4.3.2 Stade N ...............................................................................................................27
4.3.3 Marge de résection circonférentielle ..................................................................28
4.3.4 Résumé des résultats sur la performance de la TDM ........................................28
4.4 Études comparatives .....................................................................................................29
4.4.1 Étude retenue .....................................................................................................29
4.4.2 Autre étude .........................................................................................................29
4.5 TEP-TDM .....................................................................................................................29
4.6 Sommaire des résultats .................................................................................................30
5 DISCUSSION ......................................................................................................................32
5.1 Sommaire des recommandations de pratique clinique récentes sur la stadification.....32
5.2 Qualité et limites des études primaires .........................................................................32
5.3 Nature de la preuve.......................................................................................................34
5.3.1 Stade T ...............................................................................................................34
5.3.2 Envahissement des ganglions lymphatiques régionaux .....................................36
5.3.3 Marge de résection circonférentielle ..................................................................37
5.3.4 Examen de première intention ...........................................................................38
5.4 Conclusions ..................................................................................................................38
ANNEXE A CLASSIFICATION TNM ET STADES AJCC/UICC .......................................40
ANNEXE B BASES DE DONNÉES BIBLIOGRAPHIQUES ET MOTS CLÉS POUR
LA RECHERCHE DES ARTICLES PRIMAIRES ...........................................41
ANNEXE C RÉSUMÉ DES TECHNIQUES UTILISÉES ....................................................44
ANNEXE D ÉVALUATION DE LA PERFORMANCE DE L’EER .....................................47
ANNEXE E
ÉVALUATION DE LA PERFORMANCE DE L’IRM….. ...............................51
ANNEXE F
ÉVALUATION DE LA PERFORMANCE DE LA TDM .................................56
RÉFÉRENCES ..........................................................................................................................60
LISTE DES FIGURES ET DES TABLEAUX
Figure 1
Schéma illustratif des stades tumoraux ................................................................4
Tableau 1
Principales options thérapeutiques du cancer du rectum par stade ......................9
Tableau 2
Dichotomisation des stades T et N pour l’analyse de la performance
diagnostique .......................................................................................................13
Tableau 3
Sensibilité et spécificité de l’EER pour détecter l’envahissement de la
musculeuse .........................................................................................................16
Tableau 4
Sensibilité et spécificité de l’EER pour détecter l’envahissement du tissu
périrectal ............................................................................................................17
xiii
xiv
Tableau 5
Sensibilité et spécificité de l’EER pour détecter l’envahissement d’un organe
adjacent ..............................................................................................................18
Tableau 6
Sensibilité et spécificité de l’EER pour détecter l’envahissement des
ganglions régionaux ...........................................................................................19
Tableau 7
Sensibilité et spécificité de l’IRM pour détecter l’envahissement de la
musculeuse .........................................................................................................20
Tableau 8
Sensibilité et spécificité de l’IRM pour détecter l’envahissement du tissu
périrectal ............................................................................................................21
Tableau 9
Sensibilité et spécificité de l’IRM pour détecter l’envahissement d’un organe
adjacent ..............................................................................................................22
Tableau 10
Sensibilité et spécificité de l’IRM pour détecter l’envahissement des
ganglions régionaux ...........................................................................................23
Tableau 11
Sensibilité et spécificité de l’IRM pour détecter l’envahissement de la
marge de résection circonférentielle ou du fascia recti .....................................24
Tableau 12
Sensibilité et spécificité de la TDM pour détecter l’envahissement du tissu
périrectal ............................................................................................................26
Tableau 13
Sensibilité et spécificité de la TDM pour détecter l’envahissement d’un
organe adjacent ..................................................................................................27
Tableau 14
Sensibilité et spécificité de la TDM pour détecter l’envahissement des
ganglions lymphatiques régionaux ....................................................................28
Tableau 15
Sensibilité et spécificité des trois techniques de stadification............................30
Tableau 16
Performance des trois techniques de stadification sur le plan du sousclassement et du surclassement..........................................................................31
Tableau 17
Recommandations en matière d’imagerie pour la stadification
du cancer du rectum de divers organismes ........................................................33
Tableau A-1
Classification TNM ............................................................................................40
Tableau A-2
Stades AJCC/UICC ............................................................................................40
Tableau C-1
Résumé des techniques d’EER utilisées et période d’examen pour chacune
des études citées .................................................................................................44
Tableau C-2
Résumé des techniques d’IRM utilisées et période d’acquisition des images
pour chacune des études citées ..........................................................................45
Tableau C-3
Résumé des techniques de TDM utilisées et période d’acquisition des
images pour chacune des études citées ..............................................................46
Tableau D-1
Évaluation de la performance de l’EER pour détecter un envahissement de
la musculeuse (≥ pT2) par la tumeur primitive..................................................47
Tableau D-2
Évaluation de la performance de l’EER pour détecter un envahissement du
tissu périrectal (≥ pT3) par la tumeur primitive .................................................47
Tableau D-3
Évaluation de la performance de l’EER pour détecter l’envahissement d’un
ou de plusieurs organes adjacents (T4) par la tumeur primitive ........................48
Tableau D-4
Évaluation de la performance de l’EER pour déterminer la profondeur
d’infiltration pariétale de la tumeur primitive ....................................................49
Tableau D-5
Évaluation de la performance de l’EER pour détecter la présence de
ganglions régionaux métastatiques ....................................................................50
Tableau E-1
Évaluation de la performance de l’IRM pour détecter un envahissement de
la musculeuse (≥ pT2) par la tumeur primitive..................................................51
Tableau E-2
Évaluation de la performance de l’IRM pour détecter un envahissement du
tissu périrectal (≥ pT3) par la tumeur primitive .................................................52
Tableau E-3
Évaluation de la performance de l’IRM pour détecter l’envahissement d’un
ou de plusieurs organes adjacents (T4) par la tumeur primitive ........................53
Tableau E-4
Évaluation de la performance de l’IRM pour déterminer la profondeur
d’infiltration pariétale de la tumeur primitive ....................................................53
Tableau E-5
Évaluation de la performance de l’IRM pour détecter la présence de
ganglions régionaux métastatiques ....................................................................54
Tableau E-6
Évaluation de la performance de l’IRM pour détecter un envahissement de
la marge de résection circonférentielle par la tumeur primitive ........................55
Tableau F-1
Évaluation de la performance de la TDM pour détecter un envahissement
du tissu périrectal (≥ pT3) par la tumeur primitive ............................................56
Tableau F-2
Évaluation de la performance de la TDM pour détecter un envahissement
d’un organe adjacent (pT4) par la tumeur primitive ..........................................57
Tableau F-3
Évaluation de la performance de la TDM pour déterminer la profondeur
d’infiltration pariétale de la tumeur primitive ....................................................58
Tableau F-4
Évaluation de la performance de la TDM pour détecter la présence de
ganglions régionaux métastatiques ....................................................................59
xv
1.
Introduction
Le cancer colorectal est l’un des cancers les plus fréquents au Québec. Il occupe la
troisième place en incidence, tant chez la femme (après le cancer du sein et du poumon)
que chez l’homme (après le cancer du poumon et de la prostate) [INSPQ, 2005]. En
2004, il y a eu au Québec 5 074 nouveaux cas déclarés de cancers colorectaux1 [MSSS,
2006], dont 1 128 cancers du rectum2.
En septembre 2005, la Direction de la lutte contre le cancer du Québec tenait un Forum
sur le cancer du côlon et du rectum réunissant plusieurs spécialistes, notamment de
chacun des quatre réseaux universitaires intégrés de santé (RUIS). Cet événement visait
à faire le point sur l’incidence, la prévalence, la mortalité ainsi que les traitements
chirurgicaux et systémiques (radiothérapie et chimiothérapie) du cancer colorectal et à
déterminer des stratégies permettant d’améliorer la prise en charge des patients. Selon les
données épidémiologiques présentées dans le cadre de ce Forum, les taux de mortalité
associés au cancer colorectal seraient plus élevés au Québec qu’au Canada (à l’exclusion
du Québec) [Coulombe, 2005; Rochette, 2005]. Par ailleurs, les statistiques canadiennes
les plus récentes (2002) indiquent pour le Québec et le Canada des taux de mortalité de
20 versus 18 décès par 100 000 femmes et de 31 versus 28 décès par 100 000 hommes,
respectivement [SCC, 2006].
Parmi les nombreuses hypothèses3 susceptibles d’expliquer les différences dans les taux
de mortalité, le fait que la qualité de la stadification offerte aux patients est compromise
par les importants problèmes d’accès à l’échographie endorectale et à l’imagerie par
résonance magnétique a été souligné [Coulombe, 2005]. En effet, une fois le diagnostic
de cancer établi, le choix du traitement repose en grande partie sur le stade d’évolution
de la maladie, et l’imagerie diagnostique joue un rôle primordial dans ce processus. Dans
le cas du cancer du rectum, la stadification locorégionale préchirurgicale influe sur la
prise en charge des patients en permettant de déterminer le type de chirurgie nécessaire et
si une thérapie néo-adjuvante est indiquée.
Pour ce faire, différentes techniques d’imagerie sont couramment utilisées, soit
l’écho-endoscopie rectale (EER), l’imagerie par résonance magnétique (IRM) et la
tomodensitométrie (TDM). Depuis peu, la tomographie par émission de positrons (TEP)
couplée à la TDM pour améliorer la précision de la stadification du cancer du rectum
suscite l’intérêt des cliniciens [Gearhart et al., 2006].
Avant d’entreprendre des démarches visant à améliorer l’accès à l’imagerie médicale,
les autorités concernées ont exprimé le besoin de disposer d’informations fondées sur
des données probantes. Dans ce contexte, la Direction de la lutte contre le cancer, sur
la recommandation du Comité de l’évolution des pratiques en oncologie (CEPO), a
demandé à l’AETMIS de réaliser une évaluation comparative de l’écho-endoscopie
1. Siège de cancer codé CIM-9 153 et 154 au Fichier des tumeurs du Québec.
2. Siège de cancer codé CIM-9 154.1 au Fichier des tumeurs du Québec (communication personnelle, Michel Beaupré,
7 février 2007).
3. Les principaux facteurs pouvant expliquer les taux élevés de mortalité par cancer colorectal sont : 1) le retard dans le
diagnostic (maladie de stade avancé au moment du diagnostic), attribué principalement aux délais d’investigation, au fait
qu’il n’y a pas assez de dépistage opportuniste, à la consultation tardive de patients due à une méconnaissance des signes
et symptômes et à l’absence de programme de dépistage systématique; 2) un accès sous-optimal à l’exérèse mésorectale
totale (EMT); 3) les variations dans la pratique médicale sur la prise en charge du cancer du rectum, principalement
en ce qui concerne la qualité de l’EMT et le moment où les patients sont dirigés en radiothérapie (préopératoire versus
postopératoire) [Coulombe, 2005].
1
rectale, de l’imagerie par résonance magnétique et des autres techniques utilisées pour
la stadification du cancer du rectum. Le présent rapport est une revue systématique de
la performance des techniques d’imagerie utilisées pour la stadification locorégionale
préchirurgicale du cancer du rectum. Il servira d’assise aux membres du CEPO pour
l’élaboration de lignes directrices de pratique clinique.
2
2.
Contexte
Le cancer du rectum se manifeste par l’apparition de symptômes comme des troubles
persistants du transit intestinal, la rectorragie, l’émission de glaires par l’anus, des
douleurs intestinales, une fatigue prolongée et la perte de poids [FNCLCC, 2005]. Son
diagnostic comprend des examens initiaux par toucher rectal et rectosigmoïdoscopie et
(ou) colonoscopie accompagnée de biopsies pour confirmation histologique du cancer
et recherche de tumeurs synchrones au côlon [Van Gossum et al., 2001]. Un bilan
d’extension est alors entrepris pour rechercher la présence de métastases à distance,
principalement aux poumons et au foie, et établir le stade locorégional du cancer afin de
déterminer le traitement à planifier.
Ce chapitre introduit d’abord la notion de stadification locorégionale préchirurgicale du
cancer du rectum, décrit les techniques d’imagerie utilisées dans ce processus, aborde
brièvement les implications cliniques associées aux stades d’évolution de la maladie et
présente la méthodologie utilisée dans quelques études secondaires récentes.
2.1 Stadification locorégionale préchirurgicale
La stadification locorégionale préchirurgicale comprend l’évaluation de la profondeur
d’infiltration de la tumeur primitive et de l’atteinte des ganglions lymphatiques
régionaux, correspondant aux stades T et N du système de classification TNM proposé
par l’AJCC/UICC (annexe A) [Greene et al., 2002; Sobin et al., 2002]. L’évaluation de la
présence de métastases à distance, stade M de cette classification, ne fait pas partie de la
stadification locorégionale et n’est pas abordée dans le présent rapport. Bien que d’autres
systèmes de classification soient proposés dans la littérature, notamment la classification
de Duke et d’Astler-Coller (ou de « Duke modifiée »), c’est le système TNM qui prévaut
aujourd’hui [CRD, 2004].
Le stade T (tumeur primitive) se divise en cinq catégories, allant du carcinome
(intra-muqueux) in situ (Tis) − stade le plus précoce − à une tumeur envahissant
successivement la sous-muqueuse (T1), la musculeuse (muscularis propria) (T2), le tissu
périrectal (T3) et un organe adjacent (utérus, col de l’utérus, vagin, prostate, vésicule
séminale, vessie, anse grêle, segment colique, paroi pelvienne [LNCC, 2006]) (T4)
(figure 1). Le stade N (ganglions régionaux métastatiques4) se divise en trois catégories :
N0 en l’absence d’adénopathie, N1 en présence de un à trois ganglions régionaux
métastatiques, et N2 lorsque au moins quatre ganglions régionaux métastatiques ont été
détectés. L’examen histopathologique de la pièce de résection devrait idéalement inclure
l’analyse d’au moins 12 ganglions par patient [Sobin et al., 2002]. L’American Joint
Committee on Cancer (AJCC) propose plutôt une analyse d’au moins 7 à 14 ganglions
et précise que, chez les patients qui subissent une résection tumorale à visée palliative ou
chez ceux qui ont reçu une radiothérapie préopératoire, il se peut que seulement quelques
ganglions soient présents dans la pièce de résection [Greene et al., 2002].
Outre les stades T et N, un nouveau facteur pronostique a été récemment ajouté au
processus de stadification locorégionale préopératoire du cancer du rectum, soit
l’évaluation de l’envahissement de la marge de résection circonférentielle (MRC). Selon
Lahaye et ses collaborateurs [2005], cet examen ne suscite l’intérêt des radiologistes que
4. Les ganglions régionaux comprennent les ganglions rectaux supérieurs, moyens et inférieurs, mésentériques inférieurs,
iliaques internes, sacrés latéraux, présacrés et du promontoire sacré [Sobin et al., 2002].
3
depuis 1999. Le mésorectum est bordé par un fascia, le fascia recti ou fascia propria,
qui constitue le plan d’excision de l’exérèse mésorectale totale (EMT), reconnue comme
la chirurgie radicale de référence; celle-ci vise à réséquer en un bloc le rectum, le
mésorectum et son contenu en ganglions lymphatiques [Lahaye et al., 2005; Blomqvist
et al., 1999]. La MRC correspond précisément à la plus courte distance entre la tumeur
(ou un ganglion suspect) et ce fascia [Lahaye et al., 2005; Beets-Tan et al., 2001]. Une
courte distance (souvent fixée à ≤ 1 mm, mais il ne semble pas y avoir de consensus
clair) se traduira par une MRC envahie [MERCURY Study Group, 2006; Ferri et al.,
2005; Vliegen et al., 2005]. Cet envahissement prédirait l’envahissement réel de la future
marge de résection [MERCURY Study Group, 2006], celui-ci étant associé à un risque
plus élevé de récidive locale (38,2 % versus 10,0 %) [Birbeck et al., 2002].
FIGURE 1
Schéma illustratif des stades tumoraux
T : stade T (degré d’envahissement de la tumeur, de T1 à T4); MRC : marge de résection circonférentielle;
ves s. : vésicule séminale.
* Tumeur de stade T3 avec MRC plus grande que T3†.
† Tumeur de stade T3 avec MRC plus petite que T3*.
L’examen histopathologique effectué sur la pièce de résection apporte la meilleure
estimation du pronostic [LNCC, 2006], et son résultat constitue la valeur de référence
(l’étalon or) pour vérifier l’exactitude de la stadification préchirurgicale [Wiggers,
2003]. Cette référence demeure toutefois tributaire de la performance du chirurgien et de
l’anatomopathologiste.
Une seconde étape de stadification préopératoire est parfois effectuée après un traitement
de radiothérapie ou de chimioradiothérapie (restadification). Son utilité n’est pas encore
très claire. Bien qu’elle vise à mesurer la réponse à la thérapie, son exactitude est réduite
par l’inflammation ou la fibrose qu’engendre cette dernière. L’interprétation devient alors
difficile, et les stades tumoraux tendent surtout à être surévalués [Chen et al., 2005; Kuo
et al., 2005; Vanagunas et al., 2004]. Les changements postbiopsiques sont également
des facteurs susceptibles d’affecter l’exactitude de la stadification [Kruskal et al., 1997].
Trois techniques diagnostiques sont généralement employées pour établir le stade
locorégional initial du cancer du rectum, soit l’écho-endoscopie rectale (EER), l’imagerie
par résonance magnétique (IRM) et la tomodensitométrie (TDM). L’échographie
transrectale (ETR) est aussi utilisée et a fait l’objet de plusieurs publications, mais ne
sera pas abordée dans le présent rapport à cause des limites importantes qui lui sont
4
associées (voir la section 2.2.1). Enfin, une nouvelle technique associant la tomographie
par émission de positrons et la tomodensitométrie (TEP-TDM), surtout utilisée pour
l’évaluation des métastases hépatiques et l’évaluation de possibles récidives locales après
une thérapie, suscite maintenant l’intérêt des cliniciens pour la stadification locorégionale
initiale. Ces techniques sont brièvement décrites dans les sections suivantes.
2.2 Technologies d’imagerie
2.2.1 Écho-endoscopie rectale
L’écho-endoscopie est utilisée pour l’exploration de plusieurs maladies digestives,
notamment biliopancréatiques, œsophagiennes, gastriques et rectales. Elle est entre
autres indiquée dans le bilan locorégional de certains cancers, dont celui du rectum
[Rosch, 2003]. L’écho-endoscopie rectale (EER) conventionnelle s’effectue à l’aide d’un
écho-endoscope, c’est-à-dire d’un endoscope flexible au bout duquel est fixée une sonde
émettrice d’ondes sonores. L’endosonographie par mini-sondes (EMS) est une forme
d’écho-endoscopie qui utilise plutôt des mini-sondes insérées dans le canal opérateur
d’un endoscope conventionnel [Perrin et al., 2000]. La technique des mini-sondes permet
un positionnement plus précis sur les lésions [Rosch, 2003], mais l’expertise nécessaire
pour l’interprétation des images anatomiques serait plus difficile à acquérir qu’avec
l’écho-endoscope conventionnel [Caletti et al., 1998]. De l’avis des experts consultés,
l’EMS n’est pas ou est très peu utilisée pour la stadification du cancer rectal au Québec,
et son émergence prochaine au Canada serait peu probable.
L’intervention peut prendre jusqu’à 15 à 20 minutes, est bien tolérée et peut être
effectuée sans sédation [Marone et al., 2000; Gast, 1997]. Après un simple lavement
évacuateur, le patient est allongé sur le côté gauche et l’endoscope est introduit le
plus loin possible dans le rectum, jusqu’à la jonction rectosigmoïdienne ou plus loin.
L’examen est réalisé pendant le retrait de la sonde [Gast, 1997]. L’endoscope permet
de repérer la lésion tumorale et de positionner la sonde par rapport à celle-ci [Perrin et
al., 2000]. Une bonne transmission des ondes sonores et l’acquisition d’images sans
artéfacts nécessitent le remplissage du rectum par de l’eau et (ou) celui d’un ballonnet
fixé à l’extrémité de la sonde [Gast, 1997]. Les ondes sonores émises ont un pouvoir de
pénétration resteint allant de 1 ou 2 cm à 5 ou 6 cm. Ce pouvoir dépend de la fréquence
des ondes, qui varie entre 5 et 20 MHz [Rosch, 2003]. Plus la fréquence est basse,
meilleur est le pouvoir pénétrant, mais moins bonne est la résolution [Perrin et al., 2000].
L’évaluation du degré d’envahissement pariétal est possible grâce à l’échogénicité
distinctive de chacune des couches de la paroi [Gast, 1997]. L’EER permet également la
recherche de ganglions lymphatiques périrectaux et iliaques suspects d’envahissement
[Maor et al., 2006; Marone et al., 2000]. Les ganglions normaux de moins de 3 mm
ne sont pas repérés systématiquement par la technique [Kruskal et al., 1997]. L’EER
conventionnelle permet également de procéder à une cytoponction sous échoguidage,
pour vérifier l’état pathologique d’un ganglion, par exemple [Siddiqui et al., 2006], mais
la sensibilité de cette technique n’est pas clairement établie [Rosch, 2003].
L’EER est une modalité d’imagerie tributaire de la compétence du spécialiste qui
la pratique [Burtin et al., 1997]. L’évaluation se fait principalement en temps réel,
généralement sans possibilité de révision [Kruskal et al., 1997]. Elle nécessite donc un
entraînement rigoureux et un maintien des compétences. D’après les cliniciens consultés,
moins d’une dizaine de gastro-entérologues pratiquent l’écho-endoscopie au Québec
ou sont présentement en formation. Celle-ci est d’une durée d’environ un an, mais la
tendance est maintenant de deux ans.
5
L’échographie transrectale (ETR) avec sonde rigide est une autre modalité de
stadification du cancer rectal, mais elle comporte plusieurs limites. Contrairement à
l’EER, l’insertion de la sonde se fait à l’aveuglette et peut être difficile, voire même
douloureuse [Brown et al., 2004]. Le franchissement des sténoses et l’examen du
tiers proximal du rectum sont également difficiles ou impossibles avec cette technique
[Siddiqui et al., 2006; Fuchsjager et al., 2003]. Elle ne peut remplacer l’EER que pour
les tumeurs situées dans le tiers distal du rectum.
2.2.2 Imagerie par résonance magnétique
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est une technologie informatisée qui permet
d’obtenir de façon non effractive des images détaillées des tissus et des organes internes.
Elle n’utilise pas de radiation ionisante; son fonctionnement est plutôt basé sur l’emploi
de champs électromagnétiques. On lui confère plusieurs applications diagnostiques,
notamment dans les domaines de l’oncologie, de la neurologie, de la cardiologie, et pour
les troubles articulaires et musculo-squelettiques [ICIS, 2005a].
L’examen sur appareil conventionnel se déroule à l’intérieur d’un aimant cylindrique
dans lequel le patient demeure allongé et immobile [ICIS, 2005a]. Il peut prendre
jusqu’à une heure5. Il existe plusieurs contre-indications absolues et relatives à l’IRM,
notamment le stimulateur cardiaque, certaines valves cardiaques, les clips d’anévrisme et
autres objets métalliques dans le corps [CAR, 2005].
L’utilisation d’antennes endorectales et de surface (en réseau phasé) en IRM a permis
d’améliorer la performance de la technique pour différencier les couches de la paroi
rectale [Klessen et al., 2006]. L’antenne endorectale est peu utile dans les cas de sténoses
et de tumeurs situées dans le tiers supérieur du rectum. De plus, son champ de vision
restreint ne permet pas de faire une évaluation complète du fascia recti et des structures
périrectales [Iafrate et al., 2006; Beets-Tan, 2003]. Son coût élevé et son usage unique
sont autant de facteurs qui en restreignent l’emploi. L’antenne en réseau phasé procure
quant à elle un champ de vision élargi et permet de faire une évaluation complète du
tissu périrectal, du fascia recti et des ganglions lympathiques périrectaux et latéraux. De
plus, la position des tumeurs n’est pas un facteur restrictif, car les lésions situées dans la
jonction recto-sigmoïdienne peuvent être examinées aisément [Iafrate et al., 2006].
Alors que les radiologistes s’entendent plutôt sur le choix de l’antenne de surface
comme norme de pratique, d’autres aspects techniques sont plus controversés, comme
la nécessité de procéder à une dilatation rectale pour évaluer la paroi et le choix des
séquences de base des images [Iafrate et al., 2006]. Certaines séquences d’images
impliquent l’injection d’un agent de contraste comme le gadolinium. L’utilité de telles
séquences n’est toutefois pas encore très bien démontrée [Iafrate et al., 2006; Vliegen et
al., 2005].
Un des avantages de l’IRM réside dans le fait que les clichés obtenus peuvent être
soumis à une révision par des pairs. Il n’en demeure pas moins que leur interprétation
comporte une certaine variabilité interobservateurs [Iafrate et al., 2006]. La formation
des radiologistes en IRM, et plus particulièrement en application de l’IRM au cancer du
rectum, demeure d’ailleurs essentielle à l’acquisition des compétences nécessaires pour
l’examen et l’interprétation des images spécifiques du rectum.
Bien que le nombre d’appareils d’IRM ait considérablement augmenté dans les
dernières années [ICIS, 2006b], la demande a également augmenté, ce qui en restreint
5. Dre Caroline Samson, communication personnelle, 1er mars 2006.
6
la disponibilité [CAR, 2005]. Cette technologie est toutefois disponible dans 15
des 18 régions du Québec6 [ICIS, 2005b]. Deux de ces 15 régions, soit l’AbitibiTémiscamingue et Gaspésie–Îles-de-la-Madeleine, disposent chacune d’un appareil
mobile. Au total, il y avait en date du 1er avril 2007 47 appareils en service dans les
établissements publics du Québec, et sept autres appareils avaient été autorisés et étaient
en cours d’installation7. Selon l’ICIS [2006b], il y avait également en date du 1er janvier
2006 15 appareils dans des centres privés [ICIS, 2006b]8.
2.2.3 Tomodensitométrie
La tomodensitométrie (TDM) utilise la radiation et la technologie informatisée pour
produire des images transversales (coupes) des organes, des tissus et des os [ICIS,
2006a]. Elle est notamment employée pour l’examen de la cage thoracique et de
l’abdomen [CAR, 2005]. Lors de l’examen, le patient demeure allongé sans bouger
sur une table qui traverse un tunnel d’où sont émis les rayons X [ICIS, 2005a]. Cette
technique ne permet pas de différencier les différentes couches de la paroi rectale (sousmuqueuse, muqueuse, musculeuse), mais permet de diagnostiquer un envahissement
du tissu périrectal et des organes adjacents [Pessaux et al., 2001]. La TDM offre
la possibilité de différencier une structure anatomique normale d’un changement
pathologique, mais cette discrimination est limitée dans certains cas, par exemple lorsque
les ganglions lymphatiques sont atteints mais que leur taille est normale ou lorsque le
contraste n’est pas très net entre la lésion et les organes ou tissus adjacents [Hany et al.,
2002]. Contrairement à l’IRM, la TDM offre une excellente résolution spatiale mais peu
de résolution de contraste.
La TDM multibarettes est une nouvelle génération de TDM spiralée (ou hélicoïdale). Un
appareil à multiples détecteurs permet d’effectuer plusieurs coupes de façon simultanée
en moins de temps qu’un appareil à coupe unique (spiralé ou non) [ICIS, 2005a];
l’obtention de clichés prend quelques secondes seulement. La résolution spatiale de la
TDM à coupes multiples est meilleure, le volume couvert est plus important, mais la
dose de radiation l’est également. La TDM compte parmi les techniques d’imagerie
diagnostique qui émettent les plus grandes doses de rayonnements ionisants [ICIS,
2005a]. De plus, un agent de contraste iodé est généralement administré par voie
intraveineuse, orale ou anale9. L’iode peut provoquer une réaction allergique chez
certaines personnes et est potentiellement néphrotoxique [Garvey et Hanlon, 2002].
La TDM est particulièrement répandue. En date du 1er janvier 2006, le Québec possédait
107 appareils, dont 98 installés dans des hôpitaux et neuf dans des centres privés [ICIS,
2006b]. En 2005, environ 51 % des appareils installés dans les hôpitaux du Québec
étaient des appareils multibarettes [ICIS, 2005b].
2.2.4 Tomographie par émission de positrons couplée à la tomodensitométrie
La tomographie par émission de positrons (TEP) est une technique d’imagerie utilisant
des traceurs pour détecter l’activité métabolique de différentes structures ou organes
[ICIS, 2005a]. Le radiotraceur le plus souvent employé est le fluorodésoxyglucose
6. Seules les régions du Nunavik et du Territoire Cri de la Baie-James et le CSSS de la Baie-James n’en ont pas.
7. Dre Sylvie Bernier, Direction de l’organisation des services médicaux et technologiques, MSSS, communication
personnelle, 18 avril 2007.
8. Le ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec ne tient toutefois pas de statistiques sur le secteur privé.
9. Doctissimo. Imagerie médicale. Disponible à : http://www.doctissimo.fr/html/sante/imagerie/scanner.htm (consulté le
30 janvier 2007).
7
marqué au fluor 18 ([18F]-FDG). La TEP-FDG permet d’obtenir une image fonctionnelle
de la captation du glucose et de son métabolisme, paramètres qui augmentent dans
les lésions cancéreuses [HAS, 2005]. Son utilité clinique dans plusieurs applications
oncologiques est reconnue [AETMIS, 2001]. La TEP ne donne pas d’informations
détaillées sur la position anatomique de la lésion, comme c’est le cas pour la
TDM [Delbeke et Martin, 2004]. La TEP-TDM intègre les deux techniques et permet
d’obtenir une seule image combinant l’information métabolique et anatomique.
En date du 1er mai 2007, la technologie TEP-TDM était déjà présente dans quatre
centres hospitaliers du Québec (Hôpital général de Montréal–CUSM, Centre hospitalier
universitaire de Sherbrooke, Hôpital général juif de Montréal et Hôtel-Dieu de Québec–
CHUQ). L’Hôtel-Dieu de Montréal–CHUM possède également un appareil de TEP
qui sera rehaussé pour la technologie TEP-TDM. La mise en production prochaine de
deux autres appareils de TEP-TDM en cours d’acquisition et d’installation au centre
hospitalier universitaire Sainte-Justine et à l’Hôpital Maisonneuve-Rosemont à Montréal
viendra compléter la phase II du déploiement de cette technologie annoncé par le
ministre de la Santé et des Services sociaux. Enfin, la phase III prévoit l’installation
d’appareils à l’Hôpital Laval (Québec), au Centre hospitalier régional de Trois-Rivières
et dans les CSSS de Rimouski-Neigette, Chicoutimi et Gatineau10. Dix de ces douze
centres sont des centres de radiothérapie11. Un appareil est également installé dans un
centre privé [ICIS, 2006b].
2.3 Implications cliniques
La combinaison des différents paramètres de stadification influe sur la prise en charge
chirurgicale des patients et détermine si une thérapie néo-adjuvante (radiothérapie
ou chimioradiothérapie avant la chirurgie) est indiquée. Dans les cas de cancers non
métastatiques (M0) sans envahissement des ganglions lymphatiques régionaux (N0),
les tumeurs présumées T2 ou plus sont traitées par exérèse mésorectale totale. Certaines
tumeurs présumées T1N0 accompagnées de facteurs pronostiques favorables sont pour
leur part opérables par chirurgie locale par voie transanale [LNCC, 2006; Tjandra et al.,
2005], mais elles ne représentent qu’une très faible proportion des tumeurs du rectum12.
Dans les cas de tumeurs T3-T4 et dans tous les cas présumés N+ (stade III), une
radiothérapie néo-adjuvante, la plupart du temps accompagnée d’une chimiothérapie, est
généralement recommandée [LNCC, 2006; NCCN, 2006]. Il existe deux modalités de
radiothérapie (RT) préopératoire : une RT courte selon le modèle suédois (en cinq jours),
l’intervention chirurgicale étant prévue la semaine suivante, et la RT longue (en cinq
semaines), l’intervention étant programmée cinq à six semaines plus tard [LNCC, 2006].
Pour les tumeurs T1-T2 présumées N+ (stade III) et pour les tumeurs T3 N0 (stade IIA)
du moyen rectum avec envahissement limité du mésorectum à l’IRM, certains groupes
d’experts considèrent que l’option d’une chirurgie d’emblée peut être discutée en réunion
de concertation pluridisciplinaire [LNCC, 2006].
Les tumeurs envahissant un organe adjacent (T4) sont réséquées en monobloc
avec l’organe atteint afin d’éviter la perforation tumorale et d’obtenir une marge
circonférentielle saine après une radiothérapie préopératoire. Dans certains cas, la
découverte peropératoire d’une telle situation en l’absence de traitement préopératoire
10. M. Serge Péloquin, Service du développement et de l’évaluation des technologies, MSSS, communication personnelle,
mai 2007.
11. Dre Sylvie Bernier, Direction de l’organisation des services médicaux et technologiques, MSSS, communication
personnelle, avril 2007.
12. Dre Carole S. Richard, communication personnelle, 27 avril 2006.
8
peut amener à reporter l’exérèse de la tumeur pour administer un traitement néo-adjuvant
[LNCC, 2006].
Une marge de résection circonférentielle présumée envahie définit quant à elle
l’intérêt d’une chimioradiothérapie néo-adjuvante ou le caractère plus extensif de la
chirurgie [Beets-Tan et al., 2001].
Comme le stade tumoral, la position de la tumeur dans le rectum influe sur le plan de
traitement [LNCC, 2006]. Les tumeurs situées dans le tiers inférieur du rectum (5 ou
6 cm de la marge anale) nécessitent une stadification particulièrement précise13. Sans
être exhaustif, ni sur les combinaisons de paramètres de stadification et la position des
tumeurs ni sur les options thérapeutiques, le tableau 1 résume les implications cliniques
générales de la stadification.
TABLEAU 1
Principales options thérapeutiques du cancer du rectum par stade
STADE
OPTION THÉRAPEUTIQUE
T1 N0
Stade I
Tumeurs potentiellement opérables par chirurgie locale par voie
transanale
T2 N0
Stade I
Exérèse mésorectale totale d’emblée
T3-T4 N0
Stade II
Chimioradiothérapie néo-adjuvante + exérèse mésorectale totale
T1-T4 N+
Stade III
Chimioradiothérapie néo-adjuvante + exérèse mésorectale totale
MRC+
Chimioradiothérapie néo-adjuvante + exérèse mésorectale totale
Option d’une chirurgie extensive
2.4 Principales études secondaires
Deux méta-analyses [Lahaye et al., 2005; Bipat et al., 2004] et une revue systématique
[NICE, 2004a; 2004b] relativement récentes ont évalué la performance des techniques
d’imagerie diagnostique pour la stadification locorégionale du cancer du rectum.
En 2004, Bipat et ses collaborateurs publiaient une méta-analyse visant à comparer
l’échographie endoluminale (EE)14, l’IRM et la TDM pour la stadification locorégionale
du cancer du rectum. Elle regroupait les résultats de 90 études publiées de 1985 à
décembre 2002 [Bipat et al., 2004]. Les résultats retenus pour l’analyse étaient la
sensibilité et la spécificité des tests pour détecter un envahissement de la musculeuse
(stade ≥ T2 versus stade T1), du tissu périrectal (stade ≥ T3 versus stade ≤ T2), des
organes adjacents (stade T4 versus ≤ T3) et des ganglions lymphatiques régionaux (stade
N+ versus N-). Il s’agit d’une méta-analyse bien conçue sur le plan méthodologique
selon les grilles d’évaluation de Moher et ses collaborateurs [1999] et d’Oxman et ses
collègues [1994].
Les critères d’inclusion de cette méta-analyse étaient les suivants : a) les études
devaient porter sur plus de 20 patients; b) le test de référence (étalon or) était l’examen
histopathologique; c) les études devaient comporter suffisamment de données pour
construire des tableaux 2 x 2. Les études qui avaient inclus des patients ayant reçu une
thérapie néo-adjuvante étaient exclues. Malgré la qualité de cette revue, elle n’a pas
été considérée comme point de départ de la présente évaluation en raison de la période
13. Dr Serge Dubé, communication personnelle, 8 décembre 2006.
14. L’expression échographie endoluminale ou endorectale (EE) est généralement utilisée par les auteurs pour décrire
un ensemble non distinct de techniques d’échographie : échographie transrectale (ETR), écho-endoscopie rectale (EER)
conventionnelle ou par mini-sondes (EMS).
9
couverte et du choix des technologies utilisées (EE au lieu d’EER et IRM avec tous les
types d’antennes). Notamment, on estime que depuis l’évolution technologique amorcée
dans les années 2000, l’utilisation des antennes de surface en IRM avec des appareils
d’au moins 1,5 tesla s’est répandu.
En 1997, le Clinical Outcomes Group (COG) du ministère de la Santé du RoyaumeUni produisait un guide sur le cancer colorectal [NHS Executive, 1997a; 1997b]. En
2004, le National Institute for Clinical Excellence publiait une mise à jour du guide
original [NICE, 2004a; 2004b]. Cette mise à jour a été réalisée par le Centre for Reviews
and Dissemination (CRD) et comprenait de nouveaux objectifs d’évaluation, la revue
systématique des nouvelles publications et la révision des recommandations existantes
basée sur les nouvelles données probantes. Le Centre for Reviews and Dissemination
publiait également en 2004 un résumé des grands constats de cette revue systématique
[CRD, 2004]. Deux questions d’intérêt pour notre évaluation ont été explorées. On a
d’abord cherché à savoir si l’IRM était plus efficace que la TDM pour la stadification
locorégionale (T et N) des tumeurs rectales primitives, et ensuite si l’échographie
transrectale15 ou l’écho-endoscopie rectale étaient efficaces pour distinguer les tumeurs
de stade égal ou inférieur à T1 des tumeurs envahissant au minimum la musculeuse
(stade ≥ T2). La revue couvrait la littérature publiée entre 1996 et mars 2003 sur les
études d’au moins 30 patients ayant reçu ou non une thérapie néo-adjuvante. Dans le cas
de l’échographie endorectale, toutefois, la radiothérapie devait uniquement être effectuée
après l’examen d’imagerie [NICE, 2004b]. Cette revue systématique intégrait également
les résultats d’une autre publiée en 2000 par Kwok et ses collaborateurs [2000] et
excluait les articles déjà inclus dans cette dernière. Le choix des auteurs d’inclure les
études qui évaluaient la stadification chez des patients qui avaient reçu et n’avaient pas
reçu une thérapie néo-adjuvante réduit la pertinence de cette revue systématique pour la
présente évaluation.
Enfin, Lahaye et ses collaborateurs [2005] ont récemment publié une méta-analyse
recensant les études publiées entre 1985 et août 2004 et comparant la performance de
l’EE, de l’IRM et de la TDM pour l’évaluation du stade N. Celle-ci évaluait également
les études publiées entre 1985 et janvier 2005 sur la prédiction de l’envahissement de
la MRC. Cette méta-analyse n’avait également que peu d’intérêt pour notre évaluation,
puisqu’elle incluait des patients ayant reçu une thérapie néo-adjuvante, présentait une
analyse sous-optimale des données et couvrait une période de publication trop large. Les
résultats et conclusions de ces trois études secondaires seront présentés et discutés au
chapitre 5.
15. Les auteurs avaient regroupé sous le nom de « rectal endosonography » les études portant sur l’échographie
transrectale.
10
3.
Méthodologie
3.1 Objectifs
La présente revue systématique vise à déterminer la performance diagnostique
de l’écho-endoscopie rectale (EER) conventionnelle, de l’imagerie par résonance
magnétique (IRM) avec antenne en réseau phasé et de la tomodensitométrie (TDM)
pour la stadification locorégionale préchirurgicale du cancer du rectum chez les patients
qui n’ont pas reçu de traitement néo-adjuvant. Dans le domaine de l’évaluation des
tests diagnostiques, il s’agit d’une étude de niveau 2, c’est-à-dire d’une analyse de
la performance diagnostique des différentes techniques [Tatsioni et al., 2005], et non
d’une évaluation des répercussions des tests diagnostiques sur le choix thérapeutique,
sur l’évolution de l’état de santé du patient ou sur la société. Elle analyse plus
spécifiquement la sensibilité, la spécificité, l’exactitude et les valeurs prédictives
positive et négative de ces trois technologies pour différencier un envahissement de la
musculeuse, du tissu périrectal, des organes adjacents et des ganglions lymphatiques
régionaux. La définition de ces statistiques est présentée dans le glossaire. Pour l’IRM
et la TDM uniquement16, ces mêmes valeurs de performance ont été calculées pour la
détection de l’envahissement de la marge de résection circonférentielle. Pour chacune
des trois technologies, la proportion des tumeurs correctement classées, sous-classées et
surclassées pour chaque stade T a également été déterminée. Enfin, le rapport présente un
bref aperçu de l’avancement de la recherche en ce qui a trait à la valeur de la TEP-TDM
dans le bilan initial locorégional du cancer rectal.
3.2 Recherche documentaire
La recherche d’articles scientifiques primaires a été effectuée dans les bases de données
spécialisées en santé : MEDLINE par l’interface PubMed, The Cochrane Library 2006,
Issue 3 et EMBASE file 72 par l’interface Dialog. Les stratégies de recherche utilisées
sont présentées à l’annexe B. Elles ont été élaborées à partir de trois thèmes : le cancer
du rectum, les techniques de diagnostic et la stadification ou, plus spécifiquement, la
marge de résection circonférentielle. Afin de repérer des lignes directrices de pratique
clinique sur la stadification, une recherche de la littérature grise a été effectuée (voir
l’annexe B); seuls les documents publiés entre janvier 2002 et septembre 2006 ont été
retenus. Dans les deux cas (littérature grise et bases de données), aucune restriction de
langue n’a été appliquée. La bibliographie des articles consultés a aussi été examinée
pour relever d’autres références pertinentes.
3.3 Critères d’inclusion et d’exclusion
La consultation de spécialistes cliniciens a permis de comprendre divers aspects de
l’état de la situation au Québec en ce qui a trait à l’utilisation de l’imagerie pour la
stadification du cancer du rectum. Ces consultations nous ont éclairés dans le choix des
critères d’inclusion et d’exclusion des études.
L’évaluation porte sur les études primaires publiées de janvier 1996 à septembre 2006
pour l’EER et la TDM, et de janvier 2000 à septembre 2006 pour IRM17 et la
16. L’EER n’est d’aucune utilité pour l’évaluation de la marge de résection circonférentielle.
17. Les antennes en réseau phasé étaient peu performantes et peu utilisées avant 2000 (Dre Caroline Samson,
communication personnelle, 1er mars 2006), ce qui a guidé le choix de la période couverte.
11
TEP-TDM. Pour l’EER et la TDM, nous avons retenu la stratégie adoptée par le NICE
[2004a; 2004b] dans sa revue et commencé la recherche en 1996. Comme cette revue
ne répondait pas en tous points à nos objectifs d’évaluation, certains articles passés en
revue par le NICE ont été repris et réévalués pour y satisfaire. Toutefois, contrairement
au NICE, nous n’avons pas exclu les articles cités dans la revue systématique de Kwok et
ses collaborateurs [2000].
La spécificité de notre évaluation par rapport aux autres études secondaires tient au choix
des technologies, à la couverture de la littérature récente et au choix des patients inclus
dans les études.
Critères d’inclusion :
1) Évaluation de tumeurs primitives du rectum situées tout au plus à 15 cm de la marge
anale18;
2) Examen histopathologique utilisé comme test de référence (étalon or);
3) Taille d’échantillon d’au moins 30 patients (études sur l’EER) ou 20 patients (études
sur l’IRM et la TDM). Nous avons utilisé une taille minimale plus grande (donc plus
restrictive) pour l’EER, puisqu’une analyse exploratoire de la littérature avait révélé
une plus grande quantité d’articles;
4) Pour les études portant sur l’IRM : utilisation d’un appareil d’au moins 1,5 tesla19;
5) Pour les études portant sur l’IRM : utilisation d’une antenne en réseau phasé, seule ou
associée avec une antenne endorectale;
6) Résultats présentés permettant la construction d’un tableau 2 x 2 pour calculer la
sensibilité, la spécificité, l’exactitude, la valeur prédictive positive (VPP) et la valeur
prédictive négative (VPN) ou la proportion des tumeurs correctement classées, sousclassées et surclassées pour au moins un stade T (nombres réels);
7) Langues de publication : français, anglais ou espagnol.
Critères d’exclusion :
1) Lettres, éditoriaux, résumés, études de cas;
2) Études incluant des patients atteints d’un cancer du côlon;
3) Études incluant des cas de récidives;
4) Pour les études portant sur l’EER : écho-endoscopie par mini-sondes et examen
échographique tridimensionnel;
5) Résultats de patients ayant reçu une radiothérapie ou une chimioradiothérapie néoadjuvante, indépendamment de sa durée et du moment de son exécution (avant ou
après l’examen diagnostique)20.
En ce qui a trait à ce dernier critère d’exclusion, toutes les études ayant inclus une
population hétérogène de patients avec ou sans traitement néo-adjuvant n’ont pas été
exclues d’emblée, mais uniquement si elles ne présentaient pas de sous-analyse des
patients qui n’avaient pas eu de traitement néo-adjuvant. Si les études ne précisaient pas
18. Anatomiquement, le rectum a 15 cm de longueur à partir de la marge anale, mais le consensus des spécialistes en
chirurgie colorectale est de 12 cm (Dr Serge Dubé, communication personnelle, 8 décembre 2006).
19. En date du 1er janvier 2005, la majorité (> 80 %) des appareils d’IRM installés dans les hôpitaux du Québec avaient
une force de champ de 1,5 tesla [ICIS, 2005b].
20. Cette décision a été prise après consultation de plusieurs cliniciens. Le biais que ce choix a pu introduire est discuté
plus loin à la section 5.2.
12
si une thérapie néo-adjuvante avait été administrée ou non, elles étaient tout de même
retenues et classées dans les résultats comme n’ayant pas fourni l’information. La raison
de ce critère d’exclusion est que le résultat d’un test d’imagerie effectué avant ou après
une radiothérapie néo-adjuvante risque d’être affecté par l’effet de la thérapie elle-même
(downsizing) ou par l’inflammation causée par celle-ci. Le résultat tend à être le même
dans les deux cas : il pourrait y avoir surclassement des lésions tumorales (overstaging)
et augmentation des faux positifs.
De plus, la taille d’échantillon minimale fixée s’appliquait individuellement à chacune
des analyses (les trois points seuils du stade T, le stade N et la MRC) pour chacune des
technologies (lorsque plus d’une technique était évaluée dans une même étude) et pour
chacune des sous-analyses (patients sans radiothérapie néo-adjuvante, par exemple).
Enfin, l’absence de définition précise de la technique d’échographie endorectale utilisée
(EER conventionnelle, EMS ou ETR) pouvait entraîner l’exclusion d’une étude.
3.4 Analyse
Les mesures de performance diagnostique pour les stades T et N ont été calculées après
dichotomisation des résultats, comme l’illustre le tableau 2. Pour la MRC, la définition
d’un résultat positif et négatif était déterminée par les auteurs des articles.
TABLEAU 2
Dichotomisation des stades T et N pour l’analyse de la performance diagnostique
OBJECTIF
RÉSULTAT POSITIF
RÉSULTAT NÉGATIF
Envahissement de la musculeuse
≥ T2
≤ T1
Envahissement du tissu périrectal
≥ T3
≤ T2
T4
≤ T3
N1-N2
N0
Envahissement d’un organe adjacent
Atteinte des ganglions lymphatiques régionaux
Le logiciel Meta-DiSc21 [Zamora et al., 2006] a été utilisé pour calculer les intervalles de
confiance à 95 % des valeurs de sensibilité et de spécificité de chacune des études. Une
moyenne pondérée a également été calculée pour la sensibilité et la spécificité à l’aide de
ce même logiciel. Cette mesure globale regroupant les résultats de l’ensemble des études
n’a été présentée que lorsque le chi carré d’hétérogénéité, parallèlement calculé par le
logiciel, n’était pas statistiquement significatif (valeur de p > 0,05), indiquant l’absence
d’hétérogénéité entre les études. Pour ces études trop hétérogènes pour permettre le
calcul de la moyenne pondérée de la sensibilité ou de la spécificité, seules les médianes
ont été présentées. Par ailleurs, les médianes ont également été présentées pour toutes les
mesures de performance.
Afin d’apprécier les résultats sous un angle différent, nous avons également calculé
les proportions globales de tumeurs de chaque stade T qui ont été sous-classées et
surclassées. Pour ces mesures globales seulement, l’hétérogénéité des résultats n’a pas
été examinée. Par conséquent, ces mesures s’accompagnent de médianes.
Pour les études ayant utilisé un système de classification autre que le système TNM
(annexe A), la conversion des résultats a été effectuée lorsque cela était possible. Dans le
cas contraire, elles étaient exclues.
21. Meta-DiSc® version 1.4. Meta-analysis of diagnostic and screening tests. Disponible à : http://www.hrc.es/
investigacion/metadisc.html.
13
La comparaison entre les techniques d’imagerie est indirecte, puisque la majorité
des études ont évalué une seule technique à la fois. Les résultats des deux études
comparatives de deux techniques appliquées au même échantillon de patients sont
présentés à la section 4.4.
14
4.
Résultats
Ce chapitre présente les résultats des études par technique d’imagerie (EER, IRM
et TDM). Les tableaux synthèses montrent les résultats des études classées par ordre
décroissant de sensibilité. On y présente également deux études qui ont comparé la
performance de deux tests d’imagerie sur les mêmes patients, ainsi que des résultats
récents sur la TEP-TDM. Des détails techniques concernant l’équipement utilisé dans
chaque étude sont résumés à l’annexe C. Un document incluant des résumés détaillés des
études accompagne le présent rapport et est disponible dans le site de l’AETMIS (http://
www.aetmis.gouv.qc.ca/site/fr_publications.phtml).
4.1 Écho-endoscopie rectale
4.1.1 Stade T
Sept études primaires ont examiné la performance de l’EER pour déterminer le degré
d’infiltration de la tumeur primitive. Les résultats sont présentés en fonction de la
capacité de la technique à distinguer un envahissement de la musculeuse (muscularis
propria), du tissu périrectal et d’un organe adjacent. Les calculs détaillés des valeurs
d’exactitude, de sensibilité, de spécificité ainsi que des valeurs prédictives positive et
négative de chacun de ces points seuils sont présentés à l’annexe D (tableaux D-1 à
D-3). Les proportions de tumeurs correctement classées, sous-classées et surclassées
pour chaque stade pT (stade T à l’examen anatomopathologique) sont également
présentées au tableau D-4 (annexe D) lorsque ces données sont disponibles. Une des
sept études [Marone et al., 2000] a présenté des résultats uniquement sur cette dernière
évaluation. Au total, trois études seulement ont précisé que les patients ayant reçu une
radiothérapie ou une chimioradiothérapie néo-adjuvante étaient absents ou exclus; les
quatre autres n’en ont pas fait mention.
4.1.1.1 Envahissement de la musculeuse
Six études (n = 722) ont évalué la performance de l’EER pour diagnostiquer les tumeurs
infiltrant la couche musculeuse (muscularis propria) de la paroi rectale (stade T2 et plus).
Les résultats sont présentés au tableau 3. Cette technique offre une sensibilité moyenne
de 96 % (IC à 95 % : de 94 à 98 %). Par contre, la spécificité varie entre 55 et 94 % dans
les études. Cette variation et les larges intervalles de confiance s’expliquent par le faible
nombre de cas de tumeurs de stade T1 et Tis dans les études. Maor et ses collaborateurs
[2006] émettent également l’hypothèse que le fait que les tumeurs sont situées au moyen
et au haut rectum pourrait expliquer la fréquence des erreurs de surclassement dans leur
étude, qui s’est soldée par une faible spécificité (55 %). En plus de cette hypothèse, nous
croyons que la fréquence du transducteur pourrait aussi être en cause, mais les auteurs
n’ont pas fourni cette précision. Les valeurs prédictives positive et négative vont de
92 à 98 % (médiane de 97,5 %) et de 65 à 100 % (médiane de 88 %), respectivement
(tableau D-1).
Le surclassement semble être un peu plus fréquent que le sous-classement. En examinant
l’exactitude de la technique pour chaque stade pT (tableau D-4), on observe une
proportion globale de tumeurs pT1 surclassées (16 %) légèrement plus élevée que de
tumeurs pT2 sous-classées (10 %) (tableau D-4). L’écart s’accentue encore davantage
lorsque les proportions médianes sont considérées : il y a eu deux fois plus de tumeurs
pT1 surclassées (13 %) que de tumeurs pT2 sous-classées (7 %) (tableau D-4).
15
La combinaison des résultats de trois études qui ont indiqué que les patients ayant reçu
une thérapie néo-adjuvante étaient exclus montre une sensibilité, une spécificité ainsi que
des valeurs prédictives positive et négative pratiquement équivalentes à celles qui ont été
obtenues pour l’ensemble des six études; les valeurs médianes respectives sont de 97,
9222, 97 et 89 % (tableaux 3 et D-1).
TABLEAU 3
Sensibilité et spécificité de l’EER pour détecter l’envahissement de la musculeuse
PLAN*
N
NOMBRE DE
CAS ≥ T2
Kaneko et al., 1996
np
38
Maor et al., 2006
(P)
Akasu et al., 1997
P
ÉTUDE
SENSIBILITÉ
SPÉCIFICITÉ
% (IC À 95 %)
NOMBRE DE
CAS ≤ T1
% (IC À 95 %)
34
100 (90-100)
4
75 (19-99)
66
55
98 (90-100)
11
55 (23-83)
164
130
97 (92-99)
34
94 (80-99)
Massari et al., 1998
(P)
75
61
97 (89-100)
14
93 (66-100)
Akasu et al., 2000
P
309
229
97 (93-98)
80
92 (84-97)
Nishimori et al., 1998
P
70
58
90 (79-96)
12
92 (62-100)
722
567
Total
155
Médiane
Moyenne pondérée
97
92
96 (94-98)
s. o.
97
92
97 (95-98)
90 (83-94)
Médiane
†
Moyenne pondérée
†
N : nombre de sujets; np : non précisé; P : prospectif; R : rétrospectif; s. o. : sans objet (chi carré d’hétérogénéité, valeur de p ≤ 0,05); le gras
indique que les auteurs ont précisé qu’il n’y avait pas de patients ayant reçu une thérapie néo-adjuvante.
* Les parenthèses indiquent une inférence.
† Pour les études ayant indiqué qu’il n’y avait pas de patients ayant reçu une thérapie néo-adjuvante.
4.1.1.2 Envahissement du tissu périrectal
Les six mêmes études (n = 722 patients) ont également fourni des résultats sur la
performance de l’EER pour distinguer une tumeur primitive envahissant le tissu
périrectal (stade T3 ou plus). La sensibilité moyenne pondérée est de 95 % (IC à 95 % :
de 92 à 97 %). La spécificité est plus faible, avec une moyenne pondérée de 85 % (IC
à 95 % : de 81 à 89 %) (tableau 4). Quant aux valeurs prédictives positive et négative,
elles varient de 85 à 95 % (médiane de 92 %) et de 81 à 96 % (médiane de 93 %)
respectivement (tableau D-2).
De plus, lorsqu’on examine individuellement les résultats de chaque stade pT
(tableau D-4), il semble y avoir une proportion médiane considérablement plus
importante de tumeurs pT2 surclassées (22 %) que de tumeurs pT3 sous-classées (8 %).
En ne retenant dans l’analyse que les trois études ayant précisé que les patients qui
ont reçu une thérapie néo-adjuvante étaient absents ou exclus, on obtient des résultats
similaires à ceux de l’ensemble des études; la spécificité médiane diminue à peine à
83 %, et la sensibilité demeure très similaire (tableaux 4 et D-2).
22. L’étendue allait tout de même de 55 à 94 %.
16
TABLEAU 4
Sensibilité et spécificité de l’EER pour détecter l’envahissement du tissu périrectal
ÉTUDE
PLAN*
N
SENSIBILITÉ
NOMBRE DE
CAS ≥ T3
% (IC À 95 %)
SPÉCIFICITÉ
NOMBRE DE
CAS ≤ T2
% (IC À 95 %)
Maor et al., 2006
(P)
66
41
98 (87-100)
25
92 (74-99)
Akasu et al., 2000
P
309
155
96 (92-99)
154
83 (76-89)
Akasu et al., 1997
P
164
96
96 (90-99)
68
82 (71-91)
Nishimori et al., 1998
P
70
41
95 (83-99)
29
86 (68-96)
Massari et al., 1998
(P)
75
43
91 (78-97)
32
91 (75-98)
Kaneko et al., 1996
np
38
24
88 (68-97)
14
93 (66-100)
722
400
Total
Médiane
Moyenne pondérée
Médiane†
Moyenne pondérée
†
322
95,5
88,5
95 (92-97)
85 (81-89)
96
83
96 (93-98)
84 (79-88)
N : nombre de sujets; np : non précisé; P : prospectif; le gras indique que les auteurs ont précisé qu’il n’y avait pas de patients ayant reçu une
thérapie néo-adjuvante.
* Les parenthèses indiquent une inférence.
† Pour les études ayant précisé qu’il n’y avait pas de patients ayant reçu une thérapie néo-adjuvante.
4.1.1.3 Envahissement d’un organe adjacent
Quatre études (n = 375 patients) ont fourni des données sur la performance de l’EER
pour déceler l’envahissement d’un organe adjacent par la tumeur primitive (stade T4).
La prévalence de ce problème est faible dans tous les échantillons analysés, variant entre
1,5 et 9,3 %. Le faible nombre de tumeurs de stade pT4 dans deux des quatre études
contribue à donner des valeurs extrêmes de sensibilité (de 33 à 100 %) et de grands
intervalles de confiance (tableau 5). Le poids des études étant mal réparti, on obtient une
moyenne pondérée de sensibilité (78 %) assez éloignée de la médiane (87,5 %). La VPP
est également très variable à cause des petits dénominateurs, les valeurs allant de 50 à
100 % (tableau D-3). Les résultats indiquent une bonne spécificité, avec une moyenne
pondérée de 99 % (IC à 95 % : de 98 à 100 %). La VPN est également élevée (entre 97 et
100 %).
En ce qui concerne l’exactitude de la technique pour diagnostiquer les stades pT
individuellement (tableau D-4), on constate que sur un total de 28 tumeurs pT4, six
(21 %) ont été sous-classées.
La combinaison des résultats des deux études qui ont précisé que les patients ayant eu
une thérapie néo-adjuvante étaient absents ou exclus montre des taux de sensibilité, de
spécificité et de VPN très similaires ou égaux (tableaux 5 et D-3).
17
TABLEAU 5
Sensibilité et spécificité de l’EER pour détecter l’envahissement d’un organe adjacent
ÉTUDE
PLAN*
N
NOMBRE DE
CAS T4
SENSIBILITÉ
SPÉCIFICITÉ
% (IC À 95 %)
NOMBRE DE
CAS ≤ T3
% (IC À 95 %)
Massari et al., 1998
(P)
75
7
100 (59-100)
68
100 (95-100)
Maor et al., 2006
(P)
66
1
100 (3-100)
65
98 (92-100)
Akasu et al., 1997
P
164
12
75 (43-95)
152
99 (95-100)
Nishimori et al., 1998
P
70
3
33 (1-91)
67
100 (95-100)
375
23
Total
Médiane
Moyenne pondérée
Médiane
†
Moyenne pondérée†
352
87,5
99,5
78 (56-93)
99 (98-100)
87,5
98,5
77 (46-95)
99 (96-100)
N : nombre de sujets; P : prospectif; le gras indique que les auteurs ont précisé qu’il n’y avait pas de patients ayant reçu une thérapie néo-adjuvante.
* Les parenthèses indiquent une inférence.
† Pour les études ayant précisé qu’il n’y avait pas de patients ayant reçu une thérapie néo-adjuvante.
4.1.2 Stade N
La détection de ganglions régionaux métastatiques par l’EER a été évaluée dans six
études totalisant 425 patients, dont 44 % (n = 185) présentaient un stade N+ à l’examen
histopathologique. Les résultats indiquent une sensibilité particulièrement hétérogène,
variant entre 36 et 85 %, ainsi qu’une spécificité allant de 72 à 90 % (spécificité
moyenne : 80 %; IC à 95 % : de 75 à 85 %) (tableau 6). Les valeurs prédictives sont
également très variables d’une étude à l’autre (VPP médiane : 64 %; étendue : de 57 à
86 %; VPN médiane : 70,5 %; étendue : de 61 à 90 %) (tableau D-5). Afin de juger de
la malignité d’un ganglion, diverses combinaisons de critères relatifs à l’échogénicité,
au diamètre, à la forme et au contour ont été utilisés. L’emploi de critères différents
pour établir si un ganglion est atteint ou non peut expliquer en partie les variations de
sensibilité observées entre les études retenues. Il ne semble pas y avoir de consensus sur
la meilleure combinaison de critères à utiliser.
Si l’on examine uniquement les deux études qui ont précisé que les patients ayant
reçu une thérapie néo-adjuvante étaient absents ou exclus, la sensibilité et les valeurs
prédictives positive et négative diminuent dans une ampleur décroissante (médianes :
40,5, 58 et 68 %, respectivement), et la spécificité reste pratiquement inchangée
(tableaux 6 et D-5).
4.1.3 Résumé des résultats sur la performance de l’EER
À partir des résultats obtenus, on constate que :
l’EER est un examen très sensible et spécifique pour l’évaluation de l’envahissement
tumoral de la muscularis propria, c’est-à-dire pour distinguer les tumeurs Tis ou T1
des tumeurs T2 ou plus;
l’EER surclasse plus souvent les tumeurs T1 qu’il ne sous-classe les tumeurs T2;
la capacité de l’EER à diagnostiquer l’envahissement du tissu périrectal (T3 ou plus)
est légèrement inférieure à cause d’une diminution de la spécificité;
18
la sensibilité de l’EER pour détecter les tumeurs T4 est difficile à interpréter à cause
du faible nombre de ces tumeurs dans les études. Toutefois, la spécificité est bonne et
a pu être établie sur un nombre plus important de cas négatifs;
dans les cas où l’EER ne permet pas d’établir avec exactitude le stade T, on observe
surtout un surclassement des cas T2;
l’EER est très peu sensible et n’est pas très spécifique pour détecter l’envahissement
des ganglions lymphatiques régionaux.
TABLEAU 6
Sensibilité et spécificité de l’EER pour détecter l’envahissement des ganglions régionaux
ÉTUDE
PLAN*
N
NOMBRE DE
CAS N+
SENSIBILITÉ
% (IC À 95 %)
NOMBRE DE
CAS N-
SPÉCIFICITÉ
% (IC À 95 %)
Kaneko et al., 1996
np
38
13
85 (55-98)
25
72 (51-88)
Massari et al., 1998
(P)
75
43
70 (54-83)
32
84 (67-95)
Marone et al., 2000
R
53
26
65 (44-83)
27
74 (54-89)
Spinelli et al., 1999
R
131
60
43 (31-57)
†
71
75 (63-84)†
Maor et al., 2006
(P)
66
21
38 (18-62)
45
87 (73-95)
P
62
22
36 (17-59)
40
90 (76-97)
425
185
Nishimori et al., 1998
Total
240
Médiane
54
79,5
s. o.
80 (75-85)
40,5
81
42 (31-53)
79 (71-86)
Moyenne pondérée
Médiane‡
Moyenne pondérée
‡
N : nombre de sujets; np : non précisé; P : prospectif; R : rétrospectif; s. o. : sans objet; le gras indique que les auteurs ont précisé qu’il n’y
avait pas de patients ayant reçu une thérapie néo-adjuvante.
* Les parenthèses indiquent une inférence.
† Résultats combinés de deux groupes de patients (voir le tableau D-5).
‡ Pour les études ayant précisé qu’il n’y avait pas de patients ayant reçu une thérapie néo-adjuvante.
4.2 Imagerie par résonance magnétique
4.2.1 Stade T
Au total, neuf études ont fourni des résultats sur l’évaluation du degré d’infiltration de
la tumeur primitive (envahissement de la musculeuse, du tissu périrectal ou d’un organe
adjacent) par IRM. Toutes les études ont précisé que les patients ayant reçu une thérapie
néo-adjuvante étaient absents ou exclus de l’échantillon présenté. Les calculs détaillés
des valeurs d’exactitude, de sensibilité, de spécificité, ainsi que des valeurs prédictives
positive et négative de chaque étude sont présentés à l’annexe E (tableaux E-1 à E-3).
Les proportions de tumeurs correctement classées, sous-classées et surclassées pour
chaque stade pT individuel sont également présentées aux tableaux 16 et E-4 pour les six
études ayant fourni ces résultats.
4.2.1.1 Envahissement de la musculeuse
Les trois seules études (n = 122) qui ont fourni des valeurs de sensibilité et de spécificité
pour la détection de l’envahissement de la musculeuse (stade T2 et plus) sont présentées
au tableau 7. Bien que les échantillons analysés soient de petite taille, les résultats de ces
trois études sont relativement semblables et indiquent une bonne sensibilité (entre 97 et
19
100 %) et spécificité (entre 88 et 100 %). La moyenne pondérée de la spécificité affiche
des intervalles de confiance plus larges que ceux de la sensibilité à cause du petit nombre
de cas de stade T1. Par ailleurs, une tumeur pT1 a été surclassée T2, et une tumeur pT2 a
été sous-classée T1 (tableau E-4). Toutefois, il y avait presque trois fois plus de tumeurs
pT2 que de tumeurs pT1.
Les auteurs de ces trois études relèvent une certaine reproductibilité de l’IRM pour
l’évaluation de ce problème. En effet, Kim et ses collaborateurs [2006] ont fait état de la
concordance interobservateurs parfaite de trois radiologistes ayant dix, cinq et trois ans
d’expérience en IRM qui ont évalué les images de façon indépendante (tableau E-1). De
même, Akasu et ses collaborateurs [2005] font état d’une concordance parfaite entre le
résultat obtenu lors d’une première évaluation sur le moniteur et celui obtenu lors d’une
réévaluation des images réalisée au moins quatre mois plus tard par les deux mêmes
évaluateurs (tableau E-1).
TABLEAU 7
Sensibilité et spécificité de l’IRM pour détecter l’envahissement de la musculeuse
PLAN*
N
NOMBRE DE
CAS ≥ T2
Arii et al., 2006
(P)
53
50
Kim et al., 2006
P
35
Akasu et al., 2005
P
ÉTUDE
Total
Médiane
Moyenne pondérée
SENSIBILITÉ
SPÉCIFICITÉ
% (IC À 95 %)
NOMBRE DE
CAS ≤ T1
% (IC À 95 %)
100 (93-100)
3
100 (29-100)
27
100 (87-100)
8
88 (47-100)
34
30
97 (83-100)
4
100 (40-100)
122
107
15
100
100
99 (95-100)
93 (68-100)
N : nombre de sujets; P : prospectif; le gras indique que les auteurs ont précisé qu’il n’y avait pas de patients ayant reçu une thérapie néo-adjuvante.
* Les parenthèses indiquent une inférence.
4.2.1.2 Envahissement du tissu périrectal
Neuf études (n = 362 patients), dont les trois citées à la section 4.2.1.1, ont évalué la
performance de l’IRM pour détecter un envahissement du tissu périrectal par la tumeur
primitive (stade T3 ou plus), et les résultats sont présentés au tableau 8. Globalement,
la sensibilité moyenne est de 87 % (IC à 95 % : de 82 à 91 %). La spécificité est
particulièrement hétérogène, allant de 31 à 100 %.
Pour l’ensemble des stades T, c’est la distinction entre un envahissement ou non du
tissu périrectal qui a engendré le plus d’erreurs de classification, et il s’agit surtout de
surclassements. Près de la moitié (20 sur 41) des tumeurs pT2 ont été surclassées dans
quatre études (tableau E-4). Le surclassement reste un problème important (32 %), même
si on retire l’étude d’Arii et ses collaborateurs [2006] de l’analyse. Cette étude présente
une spécificité plus extrême (31 %) que les autres, alors que 11 (85 %) des 13 tumeurs
pT2 ont été classées T3 à l’IRM. Le choix d’une plus grande épaisseur de coupes (7 mm)
que les autres études pourrait peut-être expliquer ce résultat (tableau C-2).
À l’inverse, les tumeurs pT3 tendent à être sous-classées plutôt que surclassées, mais
dans une moindre mesure, soit un résultat global moyen de 14 % pour six études
(111 tumeurs pT3) (tableau E-4).
En plus de la variabilité entre les études, la variabilité interobservateurs est certainement
non négligeable. Vliegen et ses collaborateurs [2005] soutiennent que tous les
20
évaluateurs ont de la difficulté à différencier l’envahissement du tissu périrectal,
indépendamment de leur expérience de lecture des images. Dans cette étude, le
radiologiste le plus expérimenté semble avoir eu un moins bon rendement que le moins
expérimenté. Dans une autre étude [Kim et al., 2004b], la concordance des résultats
de quatre radiologistes spécialisés en radiologie gastro-intestinale était de passable
à bonne (kappa moyen ± écart-type : 0,64 ± 0,07)23. Le kappa était bon ou excellent
(moyenne ± écart-type : 0,78 ± 0,03) pour les images obtenues avec dilatation rectale.
Dans l’étude de Kim et ses collaborateurs [2006], la concordance des résultats de trois
radiologistes indépendants était de moyenne à bonne (kappa linéaire pondéré de 0,55
à 0,80). Le tableau 8 montre les valeurs moyennes lorsque plus d’un observateur a
procédé à l’évaluation, et les résultats obtenus par chaque observateur sont présentés
individuellement à l’annexe E.
TABLEAU 8
Sensibilité et spécificité de l’IRM pour détecter l’envahissement du tissu périrectal
PLAN*
N
NOMBRE DE
CAS ≥ T3
Akasu et al., 2005
P
34
Kim et al., 2004b
(P)
Kim et al., 2006
SENSIBILITÉ
SPÉCIFICITÉ
% (IC À 95 %)
NOMBRE DE
CAS ≤ T2
% (IC À 95 %)
21
95 (76-100)
†
13
81 (50-97)†
62
44
93 (81-99)†‡
18
50 (26-74)†‡
P
35
20
90 (68-99)
†
15
93 (68-100)†
Gagliardi et al., 2002
(P)
28
18
89 (65-99)
10
80 (44-97)
Arii et al., 2006
(P)
53
37
86 (71-96)
16
31 (11-59)
Poon et al., 2005
R
36
24
83 (63-95)
12
58 (28-85)
Ferri et al., 2005
(P)
33
22
82 (60-95)
11
100 (72-100)
Vliegen et al., 2005
R
56
39
81 (65-92)
†§
17
74 (47-91)†§
Tatli et al., 2006║
R
25
5
80 (28-100)
20
100 (83-100)
362
230
ÉTUDE
Total
Médiane
Moyenne pondérée
132
86
80
87 (82-91)
s. o.
N : nombre de sujets; P : prospectif; R : rétrospectif; s. o. : sans objet; le gras indique que les auteurs ont précisé qu’il n’y avait pas de
patients ayant reçu une thérapie néo-adjuvante.
* Les parenthèses indiquent une inférence.
† Résultat moyen des différents observateurs ou des différentes interprétations dans le temps.
‡ Résultats de la technique sans dilatation rectale24.
§ Résultats obtenus par les auteurs de l’étude en combinant des images avec et sans agent de contraste25.
║ Avec agent de contraste.
4.2.1.3 Envahissement d’un organe adjacent
Quatre des études présentées précédemment ont également indiqué la sensibilité et
la spécificité de l’IRM pour détecter l’envahissement d’un ou de plusieurs organes
adjacents (stade T4) (tableau 9). Sur un total de 151 patients, seulement 14 (9,3 %)
avaient un organe adjacent envahi confirmé par examen histopathologique. Cette
23. Pour les images obtenues sans dilatation rectale.
24. Les résultats de la technique standard plutôt que ceux de la technique de dilatation rectale ont été choisis pour calculer
les valeurs médianes et moyennes, car cette technique est la plus susceptible d’être utilisée au Québec (Dre Caroline
Samson, communication personnelle, 1er mars 2006).
25. Les résultats d’interprétation des images prises avant et après injection de gadolinium (combinées) ont été utilisés
plutôt que ceux des images prises uniquement avant injection de gadolinium, puisque l’emploi de cet agent de contraste
est une pratique courante au Québec (Dre Caroline Samson, communication personnelle, 1er mars 2006).
21
sous-représentation des tumeurs de stade T4 est en partie attribuable au fait que seuls
les patients n’ayant reçu aucune thérapie néo-adjuvante ont été retenus pour notre
évaluation. Elle est aussi en partie due à la fréquence plus rare de ce stade tumoral,
puisque les symptômes d’un cancer du rectum apparaissent habituellement à un stade
plus précoce. Elle a donné lieu à des valeurs de sensibilité extrêmes (de 33 à 100 %,
médiane de 75 %) difficiles à regrouper et à interpréter. Toutefois, la spécificité est
semblable d’une étude à l’autre, et sa valeur moyenne pondérée est de 99 % (IC à 95 % :
de 95 à 100 %). La VPP varie de 75 à 100 % (médiane de 93 %), mais est calculée sur de
petits dénominateurs (de un à sept patients ayant un résultat positif à l’IRM), alors que
la VPN est plus constante, allant de 94 à 100 % (médiane de 98 %) (total de 138 patients
ayant eu un résultat négatif à l’IRM) (tableau E-3). Trois tumeurs pT4 sur 14 ont été
sous-classées.
TABLEAU 9
Sensibilité et spécificité de l’IRM pour détecter l’envahissement d’un organe adjacent
PLAN*
N
NOMBRE DE
CAS T4
(P)
53
P
Gagliardi et al.,
2002
(P)
Poon et al., 2005
R
ÉTUDE
Arii et al., 2006
Akasu et al., 2005
Total
SENSIBILITÉ
SPÉCIFICITÉ
% (IC À 95 %)
NOMBRE DE
CAS ≤ T3
% (IC À 95 %)
3
100 (29-100)
50
98 (89-100)
34
6
100 (54-100)
28
96 (82-100)
28
2
50 (1-99)
26
100 (87-100)
36
3
33 (1-91)
33
100 (89-100)
151
14
Médiane
Moyenne pondérée
137
75
99
s. o.
99 (95-100)
N : nombre de sujets; P : prospectif; R : rétrospectif; s. o. : sans objet; le gras indique que les auteurs ont précisé qu’il n’y avait pas de
patients ayant reçu une thérapie néo-adjuvante.
* Les parenthèses indiquent une inférence.
4.2.2 Stade N
Des sept études (n = 317 patients) qui ont fourni des résultats sur la détection de
l’envahissement des ganglions lymphatiques régionaux (stade N2/N1 ou N+), cinq
ont indiqué que les patients ayant reçu une thérapie néo-adjuvante étaient absents
ou exclus. D’après l’analyse des résultats, la sensibilité de l’IRM pour détecter les
ganglions régionaux métastatiques varie de 46 à 97 %, et sa spécificité va de 42 à 95 %
(tableau 10). Les VPP et les VPN sont également basses, et leurs médianes respectives
sont de 68 % (étendue de 45 à 94 %) et de 79 % (étendue de 61 à 98 %) (tableau E-5).
La proportion des tumeurs surclassées (médiane de 15 %) est près du double de celle des
tumeurs sous-classées (8 %).
Si l’on ne considère que les études ayant indiqué que les patients ayant reçu une thérapie
néo-adjuvante étaient absents ou exclus, la sensibilité médiane (84 %) augmente
légèrement, alors que la spécificité (71 %), la VPP (68 %) et la VPN (75 %) diminuent
légèrement ou demeurent identiques (tableaux 10 et E-5).
Le taux de sensibilité très bas (46 %) enregistré par Arii et ses collaborateurs [2006]
s’explique peut-être en partie par l’épaisseur des coupes d’IRM (7 mm) (tableau C-2)
et le critère choisi pour considérer un ganglion comme métastatique à l’IRM, soit un
diamètre supérieur à 7 mm. Les autres études ayant aussi choisi un critère de diamètre
pour juger de la positivité d’un ganglion ont utilisé un point seuil fixé à 5 mm. Si l’on
22
exclut de l’analyse l’étude d’Arii et ses collaborateurs [2006], on obtient une sensibilité
moyenne de 80 % (IC à 95 % : de 72 à 87 %). Les valeurs de spécificité sont toutefois
trop hétérogènes pour être regroupées.
TABLEAU 10
Sensibilité et spécificité de l’IRM pour détecter l’envahissement des ganglions régionaux
ÉTUDE
NOMBRE DE
CAS N+
PLAN*
N
Kim et al., 2006
P
30
11
Ferri et al., 2005
(P)
29
10
(P)
62
33
(P)
42
22
Kim et al., 2004a
R
75
22
Gagliardi et al., 2002
(P)
26
12
Arii et al., 2006
(P)
53
26
317
136
Kim et al., 2004b
Brown et al., 2003
§
§
║
Total
Médiane
Moyenne pondérée
Médiane¶
Moyenne pondérée
¶
SENSIBILITÉ
% (IC À 95 %)
97† (67-100)
90 (55-100)
84† (67-94)‡
77 (55-92)
73 (50-89)
67 (35-90)
46 (27-67)
NOMBRE
DE CAS N19
19
29
20
53
14
27
SPÉCIFICITÉ
% (IC À 95 %)
91† (69-99)
42 (20-67)
55† (36-74)‡
95 (75-100)
75 (62-86)
71 (42-92)
81 (62-94)
181
77
75
s. o.
s. o.
84
71
s. o.
s. o.
N : nombre de patients; P : prospectif; R : rétrospectif; s. o. : sans objet; le gras indique que les auteurs ont précisé qu’il n’y avait pas de patients
ayant reçu une thérapie néo-adjuvante.
* Les parenthèses indiquent une inférence.
† Résultat moyen des différents observateurs.
‡ Résultats de la technique sans dilatation rectale.
§ Étude pour laquelle plus d’un critère d’évaluation des ganglions a été comparé.
║ Étude comportant une comparaison avec la TDM.
¶ Pour les études ayant précisé qu’il n’y avait pas de patients ayant reçu une thérapie néo-adjuvante.
La sensibilité moyenne des trois études qui ont évalué l’atteinte d’un ganglion sur la
base d’un diamètre supérieur ou égal à 5 mm uniquement [Ferri et al., 2005; Kim et al.,
2004a; Gagliardi et al., 2002] est de 75 % (IC à 95 % : de 60 à 87 %). Lorsque d’autres
critères relatifs au contour et au signal envoyé par les ganglions sont utilisés [Kim et
al., 2006; 2004b; Brown et al., 2003], l’IRM offre une sensibilité moyenne pondérée de
84 % (IC à 95 % : de 73 à 92 %). L’étude qui a obtenu la meilleure sensibilité est celle de
Kim et ses collaborateurs [2006], qui ont évalué des images prises dans la période la plus
récente (2004-2005) avec un appareil de 3 teslas et une antenne en réseau phasé à six
éléments (tableau C-2).
La variabilité interobservateurs pour l’analyse du stade N a été mesurée dans deux
études. D’abord, dans l’étude de Kim et ses collaborateurs [2004b], la concordance
entre les résultats présentés par quatre radiologistes spécialisés en radiologie gastrointestinale était de passable à bonne (kappa moyen ± écart-type : 0,61 ± 0,09)26. Dans
une autre étude de Kim et ses collaborateurs [2006], la concordance des résultats de trois
radiologistes ayant dix, cinq et trois ans d’expérience en IRM était de moyenne à bonne.
Tous ces observateurs ont travaillé de façon indépendante.
26. Pour les images obtenues avec la technique standard sans dilatation rectale.
23
4.2.3 Marge de résection circonférentielle
4.2.3.1 Études retenues
Seules trois des études qui ont évalué l’envahissement de la marge de résection
circonférentielle ou du fascia recti ont répondu à tous les critères d’inclusion, et elles
portaient toutes sur l’IRM. Pour l’évaluation de ce problème, les échantillons exempts de
patients ayant reçu une thérapie néo-adjuvante sont rares, puisqu’un fascia recti présumé
envahi à l’IRM constitue en pratique une indication à un traitement préopératoire si une
exérèse mésorectale totale est envisagée.
Comme l’illustre le tableau 11, la sensibilité indiquée dans les études varie de 81 à
100 %, alors que la spécificité va de 90 à 100 %. Si l’on combine les résultats des trois
études (total de 112 patients), la sensibilité et la spécificité moyennes sont de 89 %
(IC à 95 % : de 69 à 98 %) et de 93 % (IC à 95 % : de 86 à 97 %) respectivement pour
trois techniques comparables27. La sensibilité indiquée est calculée sur un nombre
restreint de patients ayant une marge de résection circonférentielle ou un fascia recti
envahi à l’examen anatomopathologique. La plupart du temps, cet envahissement est
défini comme une distance égale ou inférieure à 1 mm entre la tumeur (ou un ganglion
métastatique) et la marge de résection du spécimen ou le fascia recti28. Par ailleurs,
les valeurs prédictives positive et négative indiquées dans les trois études varient de
50 à 100 % (médiane de 72 %) et de 94 à 100 % (médiane de 100 %) respectivement
(tableau E-6).
TABLEAU 11
Sensibilité et spécificité de l’IRM pour détecter l’envahissement de la marge de résection circonférentielle ou du fascia recti
PLAN*
N
NOMBRE DE
CAS MRC+
Akasu et al., 2005
P
34
8
Ferri et al., 2005
(P)
22
Vliegen et al., 2005
R
ÉTUDE
Total
SENSIBILITÉ
SPÉCIFICITÉ
% (IC À 95 %)
NOMBRE DE
CAS MRC-
% (IC À 95 %)
100 (63-100)
26
100 (87-100)
2
100 (16-100)
20
90 (68-99)
56
13
81 (50-97)
43
91† (78-97)
112
23
Médiane
Moyenne pondérée
†
89
100
91
89 (69-98)
93 (86-97)
N : nombre de sujets; P : prospectif; R : rétrospectif;
* Les parenthèses indiquent une inférence.
† Résultat moyen des différents observateurs (IRM sans agent de contraste).
4.2.3.2 Autres études
D’autres chercheurs ont évalué la contribution de l’imagerie du fascia recti pour
prédire si la marge de résection circonférentielle sera saine ou envahie. Leurs études
ne répondent pas entièrement à nos critères d’inclusion. Compte tenu de l’intérêt
suscité par ce facteur pronostique et de sa grande importance sur le plan thérapeutique,
nous présentons brièvement les travaux récemment publiés de l’étude européenne
MERCURY (Magnetic Resonance Imaging and Rectal Cancer European Equivalence
Study) [MERCURY Study Group, 2006]. Cette étude prospective, multicentrique et
27. Images FSE pondérées T2, coupes de 3 mm d’épaisseur, antenne en réseau phasé, sans dilatation rectale ni agent de
contraste (tableau C-2).
28. Akasu et ses collaborateurs [2005] parlent simplement d’envahissement du fascia recti.
24
multidisciplinaire avait comme objectif principal d’évaluer la performance de l’IRM
pour prédire une marge de résection circonférentielle saine après résection. Il y a eu au
total 408 patients inclus dans cette étude, dont 311 avaient subi une chirurgie d’emblée
sans thérapie néo-adjuvante ou après une courte radiothérapie. Pour ce sous-groupe
uniquement, la sensibilité de la technique pour prédire une MRC saine (négative) était de
98 % (IC à 95 % : de 95 à 99 %). À l’inverse, cette valeur correspondrait à la spécificité
de l’IRM pour prédire une MRC envahie (positive). La VPN pour ce même échantillon
de 311 patients était de 93 % (IC à 95 % : de 90 à 96 %). Le résumé de cette étude
d’envergure est aussi présenté dans le document d’accompagnement (disponible à :
http://www.aetmis.gouv.qc.ca/site/fr_publications.phtml).
Les résultats d’une étude comparative de l’IRM et de la TDM n’ayant pas répondu à tous
nos critères d’inclusion sont également présentés à la section 4.4.2 [Taylor et al., 2006].
4.2.4 Résumé des résultats sur la performance de l’IRM
À partir des résultats obtenus, on constate que :
l’IRM a une très bonne sensibilité pour détecter l’envahissement de la musculeuse
(T2 ou plus), mais le nombre restreint de tumeurs T1 ne permet pas de conclure quant
à sa spécificité;
la sensibilité de l’IRM pour détecter l’envahissement du tissu périrectal (T3 ou plus)
semble assez bonne, mais sa spécificité l’est un peu moins; le problème de la nonconcordance ou de la variabilité interobservateurs est non négligeable;
l’IRM est très spécifique pour détecter l’atteinte d’un organe; l’hétérogénéité due au
nombre restreint de tumeurs T4 ne permet pas de conclure quant à sa sensibilité;
dans les cas où l’IRM est inexacte, on observe surtout un surclassement des
tumeurs T2;
l’IRM n’est pas très sensible ni spécifique pour détecter l’envahissement de ganglions
lymphatiques régionaux; les critères diagnostiques de l’envahissement ganglionnaire
diffèrent d’une étude à l’autre et expliqueraient l’hétérogénéité;
l’IRM pourrait contribuer à l’évaluation de la MRC.
4.3 Tomodensitométrie
4.3.1 Stade T
Au total, sept études ont fourni des résultats sur l’évaluation du degré d’infiltration de la
tumeur primitive par la TDM, et aucune n’a précisé s’il y avait ou non des patients ayant
reçu une thérapie néo-adjuvante. Cette technologie n’étant pas utilisée pour évaluer si la
musculeuse est envahie ou non, aucun résultat n’est présenté. Les calculs détaillés des
valeurs de performance pour la détection de l’envahissement du tissu périrectal et d’un
organe adjacent ainsi que les proportions de tumeurs correctement classées, sous-classées
et surclassées pour chaque stade pT individuel sont présentés à l’annexe F. De ces sept
études, deux portaient uniquement sur la TDM multibarettes, une étude comparait la
TDM multibarettes à la TDM à coupe unique, alors que les autres évaluaient seulement
la TDM à coupe unique (tableau C-3). Les études qui n’ont pas précisé le nombre de
coupes effectuées par l’appareil ont été considérées comme des études d’évaluation de la
TDM à coupe unique.
25
4.3.1.1 Envahissement du tissu périrectal
Cinq études fournissent des résultats sur la performance de la TDM pour détecter
l’envahissement du tissu périrectal (stade T3 ou plus), pour un total de 186 patients,
dont 116 (62 %) présentaient le problème recherché. La sensibilité et la spécificité
varient de 80 à 100 % et de 62 à 100 % respectivement (tableau 12). Malgré une
certaine hétérogénéité des résultats de sensibilité indiqués dans les cinq études, une
moyenne pondérée de 91 % (IC à 95 % : de 84 à 95 %) a pu être calculée29. La spécificité
moyenne est plus faible, soit 75 % (IC à 95 % : de 63 à 85 %). Pour leur part, les valeurs
prédictives positive et négative vont de 74 à 100 % (médiane de 91 %) et de 57 à 100 %
(médiane de 75 %) (tableau F-1).
TABLEAU 12
Sensibilité et spécificité de la TDM pour détecter l’envahissement du tissu périrectal
PLAN
N
NOMBRE DE
CAS ≥ T3
Matsuoka et al., 2003*
P
21
Matsuoka et al., 2002
R
20
ÉTUDE
†
SENSIBILITÉ
SPÉCIFICITÉ
% (IC À 95 %)
NOMBRE DE
CAS ≤ T2
% (IC À 95 %)
17
100 (80-100)*
4
100 (40-100)*
15
100 (78-100)*
5
100 (48-100)*
80 (52-96)
80 (28-99)‡
‡
Civelli et al., 2000‡
R
53
20
100 (83-100)
33
79 (61-91)
Palko et al., 2000
P
29
22
91 (71-99)
7
71 (29-96)
np
63
42
83 (69-93)
21
62 (38-82)
186
116
‡
Osti et al., 1997
‡
Total
Médiane§
Moyenne pondérée§
70
91
79
91 (84-95)
75 (63-85)
N : nombre de sujets; np : non précisé; P : prospectif; R : rétrospectif.
* Tomodensitométrie multibarettes.
† Tomodensitométrie multibarettes ou à coupe unique.
‡ Tomodensitométrie à coupe unique.
§ Résultats moyens des deux techniques (à coupe unique et multibarettes) utilisés pour l’étude de Matsuoka et ses collaborateurs [2002].
Par ailleurs, les résultats de l’étude comparative de Matsuoka et ses collaborateurs [2002]
semblent indiquer que la TDM à coupe unique serait moins exacte que la TDM
multibarettes pour évaluer le degré d’infiltration pariétale de la tumeur primitive
(stade T). Selon notre évaluation, si on ne tient compte que des deux seules études
portant sur cette dernière technique (TDM multibarettes), la sensibilité et la spécificité
sont de 100 % [Matsuoka et al., 2003; 2002]. La spécificité est moins précise à cause
du petit nombre de tumeurs égales ou inférieures à un stade pT2, qui est de quatre dans
un cas et de cinq dans l’autre. De plus, il nous semble important de préciser que ces
deux études, bien qu’elles portent sur des échantillons différents, pourraient avoir inclus
des patients communs30. Quant à la TDM à coupe unique (quatre études), elle offre une
sensibilité moyenne de 88 % (IC à 95 % : de 80 à 94 %) et une spécificité moyenne de
73 % (IC à 95 % : de 60 à 83 %). Les moyennes pondérées de sensibilité et de spécificité
se chevauchent pour les deux types de TDM.
En ce qui concerne l’inexactitude, on peut constater que 12 % des tumeurs pT3 ont été
sous-classées par la TDM, et aucune par la TDM multibarettes (tableau F-3). Cette
29. Pour l’étude de Matsuoka et ses collaborateurs [2002], le résultat moyen des deux techniques a été utilisé pour calculer
les moyennes pondérées et les médianes.
30. Les périodes d’échantillonnage se chevauchent pour des patients probablement recrutés dans un même hôpital.
26
proportion regroupe les résultats de six études, pour un total de 144 tumeurs. Par ailleurs,
près du tiers (23 %) des 131 tumeurs de stade ≤ T2 ont été surclassées par la TDM
(tableau F-3).
4.3.1.2
ENVAHISSEMENT D’UN ORGANE ADJACENT
La performance de la TDM pour déceler l’envahissement d’un ou de plusieurs organes
ou structures adjacents (stade T4) a été évaluée dans quatre études (n = 225 patients). La
sensibilité moyenne est de 81 % (IC à 95 % : de 58 à 95 %) et la spécificité est de 98 %
(IC à 95 % : de 95 à 99 %) (tableau 13). La prévalence de ce problème dans l’ensemble
des études était de 9,3 % seulement (21 tumeurs pT4), ce qui explique les grands
intervalles de confiance pour la valeur de sensibilité. D’autre part, ces quatre études ont
obtenu des VPP allant de 69 à 100 % (médiane de 100 %) et des VPN variant de 97 à
100 % (médiane de 99 %) (tableau F-2)31. En combinant les résultats de sept études qui
ont examiné la question d’exactitude, on observe que six (21 %) des 28 tumeurs pT4 ont
été sous-classées (tableau F-3).
Étant donné que les valeurs moyennes de sensibilité et de spécificité calculées
sont pondérées pour la taille d’échantillon et qu’à elle seule l’étude de Lupo et ses
collaborateurs [1996] compte pour 54 % de la taille totale de l’échantillon, des résultats
séparés pour la TDM multibarettes ont également été calculés. La sensibilité de la TDM
multibarettes ne peut pas être appréciée, puisque les deux études pertinentes [Matsuoka
et al., 2003; 2002] ne réunissent que trois tumeurs pT4. La spécificité est par contre très
élevée.
TABLEAU 13
Sensibilité et spécificité de la TDM pour détecter l’envahissement d’un organe adjacent
PLAN
N
NOMBRE
DE CAS T4
Matsuoka et al., 2003*
P
21
Matsuoka et al., 2002
R
ÉTUDE
Osti et al., 1997‡
Lupo et al., 1996
‡
†
SENSIBILITÉ
SPÉCIFICITÉ
% (IC À 95 %)
NOMBRE DE
CAS ≤ T3
% (IC À 95 %)
2
100 (16-100)*
19
100 (82-100)*
20
1
100 (3-100)
†
19
100 (82-100)†
np
63
6
83 (36-100)
57
100 (94-100)
np
121
12
75 (43-95)
109
96 (91-99)
225
21
Total
Médiane
Moyenne pondérée
204
91,5
100
81 (58-95)
98 (95-99)
N : nombre de sujets; np : non précisé; P : prospectif; R : rétrospectif.
* Tomodensitométrie multibarettes.
† Tomodensitométrie multibarettes ou à coupe unique.
‡ Tomodensitométrie à coupe unique.
4.3.2 Stade N
Aucune étude n’évaluait la performance de la TDM multibarettes pour détecter des
ganglions régionaux métastatiques. La performance de la TDM à coupe unique pour
détecter les cancers de stade N+ a été évaluée dans quatre études regroupant 264 patients,
dont une seule [Arii et al., 2006] a précisé qu’il n’y avait pas de patients ayant reçu une
thérapie néo-adjuvante (tableau 14).
31. Pour l’étude de Lupo et ses collaborateurs [1996], le résultat total des deux groupes a été utilisé pour calculer
l’étendue, les moyennes et les médianes.
27
La sensibilité et la spécificité sont très hétérogènes, allant de 12 à 92 % et de 44 à 89 %
respectivement. Aucune valeur moyenne n’a donc pu être calculée. Chaque étude a
utilisé une définition différente de ce qui devrait être considéré comme un ganglion
métastatique, à l’instar des études sur l’IRM. La taille minimale d’un ganglion présumé
métastatique passe de 4 à 10 mm d’une étude à l’autre. Les valeurs prédictives positive
et négative varient de 47 à 67 % (médiane de 52 %) et de 51 à 91 % (médiane de 67,5 %)
respectivement (tableau F-4). Il y a eu entre 2,9 et 43 % de faux négatifs pour la présence
de ganglions régionaux métastatiques (sous-classés) dans les échantillons analysés, alors
qu’entre 5,7 et 36 % des tumeurs ont été surclassées.
TABLEAU 14
Sensibilité et spécificité de la TDM pour détecter l’envahissement des ganglions lymphatiques régionaux
PLAN*
N
NOMBRE DE
CAS N+
Chiesura-Corona et al., 2001
P
105
37
92 (78-98)
68
44 (32-57)
Osti et al., 1997
np
53
25
56 (35-76)
28
57 (37-76)
R
53
19
53 (29-76)
34
85 (69-95)
(P)
53
26
12 (2-30)
27
89 (71-98)
264
107
ÉTUDE
†
†
Civelli et al., 2000
†
Arii et al., 2006
†‡
Total
SENSIBILITÉ
% (IC À 95 %)
NOMBRE DE
CAS N-
SPÉCIFICITÉ
% (IC À 95 %)
157
Médiane
54,5
71
Moyenne pondérée
s. o.
s. o.
N : nombre de sujets; np : non précisé; P : prospectif; R : rétrospectif; s. o. : sans objet; le gras indique que les auteurs ont précisé qu’il n’y avait pas
de patients ayant reçu une thérapie néo-adjuvante.
* Les parenthèses indiquent une inférence.
† Tomodensitométrie à coupe unique.
‡ Étude comportant une comparaison avec l’IRM.
4.3.3 Marge de résection circonférentielle
La seule étude que nous avons repérée sur la performance de la TDM pour prédire si la
marge de résection circonférentielle sera saine ou envahie ne répondait pas entièrement à
notre critère d’inclusion relatif à la thérapie néo-adjuvante. Comme cette étude comparait
la TDM à l’IRM, les résultats sont présentés à la section 4.4.2 [Taylor et al., 2006].
4.3.4 Résumé des résultats sur la performance de la TDM
À partir des résultats obtenus, on constate que :
la TDM a une bonne sensibilité pour détecter les tumeurs envahissant le tissu
périrectal (T3 ou plus), surtout si elle est multibarettes; toutefois, la TDM sous-classe
les tumeurs pT4;
la TDM a une très bonne performance (spécificité) pour exclure l’envahissement d’un
organe adjacent (T4);
la TDM à coupe unique est très peu sensible et peu spécifique pour détecter des
métastases ganglionnaires régionales.
28
4.4 Études comparatives
4.4.1 Étude retenue
Une seule des études retenues a comparé la performance de deux techniques (l’IRM et
la TDM multibarettes) chez les mêmes patients pour détecter la présence de ganglions
régionaux métastatiques [Arii et al., 2006]. Les auteurs ont soutenu que l’IRM a une
plus grande sensibilité que la TDM (46 % versus 12 %, p < 0,001), de même qu’une
meilleure exactitude (64 % versus 51 %, 0,05 < p < 0,1). Les tests statistiques utilisés32
pour comparer la sensibilité et l’exactitude obtenues pour les deux techniques semblent
inappropriés. Quant à la spécificité, elle était presque la même pour les deux techniques.
4.4.2 Autre étude
Une autre étude a retenu notre attention, celle de Taylor et ses collaborateurs [2006].
Cette étude a comparé la performance de l’IRM et de la TDM pour prédire si la marge
de résection circonférentielle sera saine ou envahie, mais ne répondait pas entièrement à
notre critère de sélection relatif à la thérapie néo-adjuvante. Après analyse rétrospective
des clichés de 42 patients, dont un avait reçu un court traitement de radiothérapie
préopératoire, les auteurs concluent que les deux techniques tendent à surestimer la
proximité de la tumeur du fascia recti lorsqu’un point seuil de 5 mm est utilisé pour
distinguer une MRC envahie d’une MRC saine. L’IRM a donné un faux diagnostic de
MRC envahie chez 36 % (15 faux positifs) des patients, et la TDM chez 26 % (11 faux
positifs) d’entre eux. Les deux techniques ont toutefois enregistré des valeurs prédictives
négatives élevées, soit de 82 % (18/22) à l’IRM et de 85 % (22/26) à la TDM.
4.5 TEP-TDM
Nous avons retracé une seule étude primaire ayant examiné la contribution de la
TEP-TDM pour la stadification d’un adénocarcinome primitif du rectum chez 37 patients
dont le stade avait déjà été établi par EE ou IRM et TDM [Gearhart et al., 2006]. Une
description détaillée de cette étude est présentée dans le document d’accompagnement
(disponible à : http://www.aetmis.gouv.qc.ca/site/fr_publications.phtml).
Gearhart et ses collaborateurs [2006] ont noté que les résultats de l’examen par
TEP-TDM étaient incompatibles avec ceux des méthodes classiques dans 38 % des
cas (n = 14) et que le plan de traitement avait été changé dans 27 % des cas (n = 10).
Seulement 50 % des cas d’incompatibilité ont pu avoir une confirmation histologique
du diagnostic, soit par biopsie, soit par exérèse chirurgicale. Les résultats incompatibles
ont été significativement plus fréquents pour les tumeurs dont la position anatomique
était basse (6 cm ou moins de la marge anale, 62 % des cas dans cette étude). Ces
résultats sont importants, puisque les tumeurs situées dans le tiers inférieur du rectum
sont associées à une fréquence plus élevée de métastases ganglionnaires et à un moins
bon pronostic. La TEP-TDM a détecté cinq cas d’envahissement ganglionnaire régional
(pelvien, inguinal ou fémoral) qui n’avaient pas été décelés par les autres méthodes
diagnostiques. Par ailleurs, elle a confirmé l’absence de métastases ganglionnaires dans
deux cas où une augmentation de la taille des ganglions avait été détectée par la TDM.
Selon cette petite étude, la TEP-TDM pourrait contribuer à une meilleure stadification
des cancers du rectum, particulièrement dans les cas de tumeurs du tiers inférieur.
32. Les auteurs ont utilisé des tests chi-carré de tendance, mais ils n’ont pas précisé s’il s’agissait de tests de McNemar,
qui sont nécessaires parce que les données sont corrélées.
29
Une étude québécoise récente, dont seul le résumé est disponible, conclut que la
TEP-TDM a permis de modifier le plan de traitement chez 28 % des 130 patients atteints
d’un cancer du rectum primitif qui avaient déjà eu une stadification avec des méthodes
classiques (EER, IRM, TDM) [Richard et al., 2006]. Il s’agit donc d’une technique
prometteuse qui devrait améliorer la performance diagnostique de chaque technique
séparée. Toutefois, il y a peu des données scientifiques publiées pour appuyer cette
hypothèse.
4.6 Sommaire des résultats
Le tableau 15 présente le sommaire des médianes et des étendues des valeurs de
sensibilité et de spécificité pour chacune des technologies. Nous avons choisi de
présenter les médianes parce qu’elles sont disponibles pour chaque technique et
stade. Par ailleurs, les moyennes pondérées de sensibilité et de spécificité calculées
sont comparables aux médianes pour chacun des stades (lorsque ces données sont
disponibles), et elles ne modifient en rien les conclusions qui sont tirées de ce sommaire.
Les proportions globales et médianes de tumeurs de chaque stade T qui ont été sousclassées et surclassées sont présentées au tableau 16.
L’analyse présentée au tableau 16 ne portait pas nécessairement sur les mêmes études
évaluées pour l’envahissement de la musculeuse, du tissu périrectal ou d’un organe
adjacent (résultats présentés au tableau 15). Il est important de rappeler que ces
comparaisons sont presque exclusivement indirectes, c’est-à-dire que des études ayant
évalué une seule technique sont comparées entre elles, avec toutes les limites qu’une
telle approche implique.
Les résultats (en %) présentés aux tableaux 15 et 16 ne viennent pas des études
comparatives, et ils ont été calculés sur des échantillons de tailles différentes où la
prévalence des différents stades était variable. Ils doivent donc être interprétés avec
prudence. La comparaison indirecte des résultats obtenus pour les trois techniques
est discutée au chapitre suivant, mais les tableaux 15 et 16 peuvent en faciliter la
compréhension.
TABLEAU 15
Sensibilité et spécificité des trois techniques de stadification
STADE
SENSIBILITÉ (%)
SPÉCIFICITÉ (%)
MÉDIANE (ÉTENDUE)
MÉDIANE (ÉTENDUE)
TECHNIQUE
TECHNIQUE
EER
IRM
TDM
EER
IRM
TDM
Musculeuse
(≥ T2)
97
(de 90 à 100)
100
(de 97 à 100)
s. o.
92
(de 55 à 94)
100
(de 88 à 100)
s. o.
Tissu périrectal
(≥ T3)
95,5
(de 88 à 98)
86
(de 80 à 95)
91
(de 83 à 100)
88,5
(de 82 à 93)
80
(de 31 à 100)
79
(de 62 à 100)
Organe adjacent
(T4)
87,5
(de 33 à 100)
75
(de 33 à 100)
91,5
(de 75 à 100)
99,5
(de 98 à 100)
99
(de 96 à 100)
100
(de 96 à 100)
Ganglions
lymphatiques
régionaux (N+)
54
(de 36 à 85)
77
(de 46 à 97)
54,5
(de 12 à 92)
79,5
(de 72 à 90)
75
(de 42 à 95)
71
(de 44 à 89)
MRC+ ou fascia
recti envahi
s. o.
100
(de 81 à 100)
s. o.
s. o.
91
(de 90 à 100)
s. o.
s. o. : sans objet.
30
TABLEAU 16
Performance des trois techniques de stadification sur le plan du sous-classement et du surclassement
STADE
TUMEURS SOUS-CLASSÉES (%)
TUMEURS SURCLASSÉES (%)
PROPORTION GLOBALE MÉDIANE
PROPORTION GLOBALE MÉDIANE
TECHNIQUE
TECHNIQUE
EER
IRM
TDM
EER
IRM
TDM
T1
5,7 (6/105)
0
s. o.
s. o.
16 (17/105)
13
6,7 (1/15)
0
s. o.
T2
10 (19/185)
7
2,4 (1/41)
0
s. o.
26 (49/185)
22
49 (20/41)
37,5
s. o.
T3
7,3 (18/247)
8
14 (15/111)
13,5
12 (17,5/144)
11
1,2 (3/247)
0
1,8 (2/111)
0
0,7 (1/144)
0
T4
21 (6/28)
20
21 (3/14)
25
21 (6/28)
21
s. o.
s. o.
s. o.
Les proportions globales sont présentées avec les valeurs absolues entre parenthèses; s. o. : sans objet.
31
5.
Discussion
Dans ce chapitre, nous présentons un bref aperçu des recommandations de pratique
clinique récentes sur la stadification du cancer rectal émises par quelques organismes
reconnus. Nous discutons ensuite de la qualité des études incluses dans le présent rapport
et de leurs résultats sur la performance diagnostique des trois techniques d’imagerie
(EER, IRM, TDM) selon les différents stades T et N et la MRC.
5.1 Sommaire des recommandations de pratique clinique récentes sur la
stadification
Dans l’ensemble, les recommandations émises récemment par les organismes nordaméricains en matière de stadification locorégionale du cancer rectal sont vagues quant
au choix de la technologie. Plusieurs recommandent une échographie endorectale ou
une IRM, avec TDM (American Society of Colon and Rectal Surgeons) ou sans TDM
(Cancer Care Ontario, National Comprehensive Cancer Network), ou même l’une ou
l’autre des techniques (EE ou IRM ou TDM) (BC Cancer Agency). Cela s’explique
probablement par l’utilité des techniques, qui diffère en fonction des stades de la
maladie, par la faiblesse des données probantes et (ou) le peu de disponibilité de certains
appareils ou spécialistes.
De façon générale, les organismes européens sont plus précis dans leurs
recommandations. Ils recommandent pour la plupart une échographie endorectale pour
l’évaluation des patients candidats à une exérèse locale (Yorkshire Cancer Network,
PROCARE, Ligue Nationale Contre le Cancer) et une IRM pour les autres patients.
Le tableau 17 résume quelques-unes des recommandations récentes sur la stadification
du cancer rectal issues des lignes directrices.
Ces organismes fondent généralement leurs recommandations sur les données probantes.
Or, l’analyse des données probantes réalisée dans le présent rapport montre que la
littérature publiée a des faiblesses et des limites qui doivent être considérées lors de
l’interprétation des résultats.
5.2 Qualité et limites des études primaires
Premier constat, il y a peu d’études, et la qualité méthodologique des études évaluées
dans le présent rapport (chapitre 4) est faible. La plupart des études ont été réalisées sur
de petits échantillons, exception faite de quelques études portant sur l’écho-endoscopie
rectale (EER). Les plans de recherche et les méthodes utilisées pour le recrutement ne
sont pas toujours clairement décrits. Il a fallu à maintes reprises déduire quel était le plan
de recherche et s’il s’agissait d’une série consécutive de patients. Les articles présentent
des incohérences et des erreurs typographiques et de calculs qui ont mené, dans certains
cas, à l’exclusion de l’étude. Toutefois, pour la majorité d’entre eux, il a été possible de
déterminer quels résultats étaient erronés.
Même dans les études retenues jugées de meilleure qualité, plusieurs lacunes
méthodologiques demeurent. Certaines études ne mentionnent pas le type de
professionnels qui ont procédé aux examens d’imagerie, ni s’ils ont interprété
les résultats sans connaître les des résultats cliniques, histopathologiques et
d’autres examens d’imagerie. De même, plusieurs ne mentionnent pas combien
d’anatomopathologistes ont procédé aux examens des pièces de résection ni s’ils ont
32
fait le diagnostic histopathologique sans connaître les résultats d’imagerie. De façon
générale, les études retenues qui offrent les descriptions les plus complètes sur le plan
méthodologique sont celles qui portent sur l’IRM. Quant aux études sur la TDM, elles
sont de faible qualité dans leur ensemble.
TABLEAU 17
Recommandations en matière d’imagerie pour la stadification du cancer du rectum de divers organismes
ORGANISME
RECOMMANDATIONS
BC Cancer Agency, 2006
(Canada)
TDM ou IRM ou EE pour évaluer l’envahissement local.
Cancer Care Ontario, 2006
(Canada)*
ETR ou IRM avec antenne endorectale pour évaluer les stades T and N.
IRM ou TDM pour évaluer la MRC.
Ligue Nationale contre le
Cancer, 2006 (France)
EER recommandée en première intention.
IRM pour évaluer la MRC chez les patients présentant un stade T3-T4 et (ou) N+ à
l’EER.
National Comprehensive
EE ou IRM avec antenne endorectale ou de surface.
Cancer Network, 2006 (É.-U.)
Association canadienne des
radiologistes, 2005 (Canada)
EE pour évaluer l’étendue de la tumeur au niveau du rectum. IRM et TDM utiles pour
la classification tumorale préchirurgicale avant d’entreprendre une radiothérapie.
American Society of Colon
and Rectal Surgeons, 2005
(É.-U.)†
TDM pelvienne, et ETR ou IRM pour les candidats à la chirurgie.
European Society for Medical
Oncology, 2005 (Europe)‡
EER ou IRM.
Yorkshire Cancer Network,
2005 (R.-U.)
TDM et IRM pelviennes. EE si exérèse locale.
PROCARE, 2004 (Belgique)
IRM pour évaluer la MRC pour toutes les tumeurs de stade cT2 ou plus.
EE obligatoire si une exérèse locale est envisagée.
* Simunovic et al., 2006.
† Tjandra et al., 2005.
‡ Tveit et al., 2005.
Étant donné que peu d’études répondaient à tous nos critères d’inclusion, leur sélection
n’a pu être basée sur des critères optimaux de qualité méthodologique. Il incombe
donc au lecteur de se référer aux commentaires fournis dans les résumés du document
d’accompagnement (disponible à : http://www.aetmis.gouv.qc.ca/site/fr_publications.
phtml) pour apprécier individuellement la qualité méthodologique des études citées.
Principalement en raison du nombre restreint d’études retenues, mais aussi en raison de
leur faible qualité, aucune méta-régression n’a été tentée pour déterminer les facteurs
susceptibles d’affecter les résultats obtenus.
Le nombre d’études comparatives est restreint; deux seulement sont citées dans la
présente évaluation, et une seule d’entre elles est intégrée dans l’analyse formelle
(sur l’IRM et la TDM, stade N). Comme les populations étudiées sont différentes, la
comparaison de la performance des technologies est indirecte, avec les limites inhérentes
à ce type de comparaison.
L’ensemble des études portant sur la TDM, six études sur l’EER et deux études sur
l’IRM n’ont pas mentionné si des patients ayant reçu une thérapie néo-adjuvante étaient
inclus. Dans le cas de l’EER, les résultats ont été présentés séparément pour l’ensemble
des études et pour les études qui ont précisé que les patients ayant eu une thérapie
33
néo-adjuvante étaient absents ou exclus. Théoriquement, cette dernière analyse aurait
dû donner une augmentation de la spécificité et de la VPP par rapport à l’analyse de
l’ensemble des études. Comme il n’y a pas eu d’augmentation, on peut penser que le
manque de précision méthodologique des études n’a pas affecté significativement les
résultats et les conclusions du présent rapport. Par ailleurs, on pourrait même mettre
en doute l’absence de patients ayant reçu une courte radiothérapie préopératoire
dans les études ayant mentionné uniquement que les patients ayant reçu une longue
chimioradiothérapie néo-adjuvante étaient exclus.
Nous sommes conscients du biais qu’entraîne le fait que seules les études qui ont inclus
des patients n’ayant pas reçu de thérapie néo-adjuvante ont été retenues pour notre
évaluation. Il est possible que nous ayons ainsi favorisé certaines études réalisées par
des cliniciens qui n’auraient pas appliqué leurs normes de pratique ou par des auteurs
qui auraient volontairement omis de mentionner le biais introduit dans leur étude par
la radiothérapie. Cela constitue une limite reconnue de notre évaluation. Toutefois,
nous sommes d’avis que ce biais est moindre que celui qu’aurait engendré l’inclusion
volontaire des patients ayant reçu une thérapie néo-adjuvante. La stadification initiale
et la restadification (restaging) sont deux évaluations distinctes qui ne doivent en aucun
temps être confondues.
5.3 Nature de la preuve
5.3.1 Stade T
5.3.1.1 Envahissement de la musculeuse
Dans sa revue systématique, le National Institute for Clinical Excellence [NICE, 2004b]
concluait que l’EER avait une bonne exactitude pour diagnostiquer les tumeurs de
stade T1 ou Tis, malgré une grande variation de la sensibilité entre les études incluses
(de 0 à 100 %). La spécificité est élevée (de 81 à 100 %). Quatre des études sur l’EER
incluses dans l’analyse du NICE ont été réévaluées dans le présent rapport [Akasu et
al., 2000; Massari et al., 1998; Nishimori et al., 1998; Kaneko et al., 1996]. Sept études
évaluées par le NICE ont été exclues pour différentes raisons, comme le fait que les
sujets ont eu une radiothérapie préopératoire (2); que seul un résumé était disponible
(2); que des tumeurs situées au-delà du rectum avaient été incluses (1); que les résultats
étaient insuffisants (1); et que la technique d’EMS avait été utilisée (1).
Les résultats de notre évaluation montrent que l’EER et l’IRM avec antenne de surface
ont des performances comparables pour diagnostiquer les tumeurs invasives de stade
pT2 ou plus. Les deux techniques atteignent des valeurs de sensibilité très élevées
(médianes : EER 97 % versus IRM 100 %). Cela signifie que l’un ou l’autre des examens
permet de désigner les patients pour qui une chirurgie radicale est indiquée. À l’inverse,
il semble plus ardu de désigner les candidats potentiels à une exérèse locale par voie
transanale (stade pT1 ou moins), car l’EER peut surclasser les tumeurs pT1. Par ailleurs,
bien que notre évaluation ait montré que l’IRM offre une performance encourageante
pour différencier un envahissement de la musculeuse, nous sommes d’avis que les
données sont insuffisantes pour se prononcer sur la capacité de l’IRM à diagnostiquer
correctement les tumeurs superficielles (stade pT1 ou moins).
À notre connaissance, la seule autre étude secondaire qui ait confronté les résultats
de l’échographie endoluminale (ETR, EER ou EMS) à ceux de l’IRM (tous types
d’antenne) pour le diagnostic de l’envahissement de la musculeuse est la méta-analyse
34
de Bipat et ses collaborateurs [2004]. Ces derniers ont conclu que la spécificité de l’EE
était statistiquement supérieure (86 %) à celle de l’IRM (69 %); des valeurs de sensibilité
similaires ont été enregistrées. La tomodensitométrie n’est quant à elle d’aucune utilité
pour différencier les tumeurs envahissant la musculeuse.
En somme, l’écho-endoscopie rectale est une bonne technique pour différencier un
envahissement de la musculeuse (T1 versus T2), et ce, malgré quelques erreurs de
surclassement des tumeurs pT1. Ce constat va dans le sens des conclusions du NICE33 et
des recommandations émises par quelques organismes européens. Quant à l’IRM avec
antenne de surface, elle offre une très bonne performance pour diagnostiquer des tumeurs
de stade pT2 ou plus indiquant une chirurgie radicale, mais son utilité pour désigner les
candidats à une exérèse locale (pT1 ou moins) n’est pas prouvée.
5.3.1.2 Envahissement du tissu périrectal
Le diagnostic de l’envahissement tissulaire périrectal est plus difficile d’interprétation.
La sensibilité et la spécificité varient beaucoup pour une même technique, et de
façon parfois considérable entre les observateurs. D’après les études présentées et les
intervalles de confiance obtenus pour les moyennes pondérées, l’EER serait toutefois
légèrement plus sensible que l’IRM pour diagnostiquer des tumeurs de stade égal
ou supérieur à pT3. Toutefois, la technologie d’IRM a évolué rapidement dans les
dernières années, et il se peut que les résultats de ces études ne rendent pas compte de
la performance actuelle des appareils. Il faut également considérer que l’EER est une
technique tributaire de la compétence du spécialiste qui la pratique et qu’elle nécessite
une bonne expertise. Les résultats présentés ont probablement été obtenus dans des
conditions idéales avec des cliniciens expérimentés. À cela s’ajoute le fait que certaines
études sur l’EER, dont la plus grosse étude de série de cas, ont exclu les patients ayant
une sténose [Akasu et al., 2000; Spinelli et al., 1999; Massari et al., 1998]. Lorsqu’une
EER ne peut qu’évaluer la partie distale d’une tumeur infranchissable, il y a risque accru
d’erreurs de classification [Marone et al., 2000]. Pour toutes ces raisons, il faut être
prudent si l’on veut généraliser ces résultats à la pratique courante.
Même si notre évaluation a obtenu un résultat de sensibilité relativement élevé pour la
TDM, cette technique est peu utile pour différencier les tumeurs envahissant le tissu
périrectal, car elle ne peut distinguer les couches de la paroi rectale, dont la musculeuse.
Dans leur méta-analyse, Bipat et ses collaborateurs [2004] avaient fait état d’un avantage
significatif de l’EE sur l’IRM et la TDM. De même, les données probantes sur lesquelles
Cancer Care Ontario [Simunovic et al., 2006] aurait fondé ses recommandations
montraient un faible avantage de l’EE sur la TDM. Autant dans notre évaluation que
dans la méta-analyse de Bipat et ses collaborateurs [2004], les résultats de l’IRM et de
la TDM se chevauchent et sont donc comparables en ce qui a trait à la détection d’un
envahissement tissulaire périrectal. Toutefois, la grande variabilité des résultats rend
difficile la comparaison des valeurs de spécificité. Bipat et ses collaborateurs [2004]
avaient d’ailleurs obtenu des résultats de spécificité semblables pour les trois techniques.
Pour les trois techniques, il y a eu une proportion modérée mais semblable de tumeurs
pT3 sous-classées. Cependant, l’erreur de classification la plus fréquente, du moins pour
l’EER et surtout pour l’IRM, a été le surclassement des tumeurs pT2. La conséquence la
plus probable est un surtraitement des patients par thérapie néo-adjuvante.
33. Le NICE [2004a; 2004b] a aussi comparé l’exactitude de l’IRM et de la TDM et avance que l’IRM serait supérieure
pour évaluer le stade T en général.
35
Malheureusement, les effets indésirables que fait subir au patient l’administration inutile
d’un tel traitement sont trop souvent minimisées.
Parmi les causes probables de surclassement, on note la crainte de sous-évaluer le stade
tumoral et d’offrir au patient un traitement sous-optimal. Par conséquent, le clinicien
choisit de donner priorité à la survie du patient, parfois au détriment de sa qualité de
vie. Comme la façon dont le clinicien gère le risque s’améliore normalement avec
l’expérience, il est possible que les résultats obtenus dans la pratique soient inférieurs à
ceux obtenus dans les études analysées.
5.3.1.3 Envahissement d’un organe adjacent
Les faux diagnostics d’atteinte d’un organe adjacent sont rares. Les trois techniques
sont très spécifiques pour évaluer ce stade tumoral (T4). Cependant, le sous-classement
des tumeurs pT4 semble fréquent avec les trois techniques, avec pour conséquence la
découverte peropératoire qu’un organe est atteint. Le nombre restreint de tumeurs pT4
disponibles pour notre analyse ne nous permet pas de tirer des conclusions quant à la
sensibilité des trois techniques pour diagnostiquer les tumeurs de stade pT4. La métaanalyse de Bipat et ses collaborateurs [2004] n’a d’ailleurs pu mettre en évidence aucune
différence significative entre l’EE, l’IRM et la TDM.
5.3.2 Envahissement des ganglions lymphatiques régionaux
La performance des trois techniques est décevante pour l’évaluation de la présence de
ganglions régionaux métastatiques. La TDM à coupe unique détecte à peine un peu plus
de la moitié des tumeurs de stade N+. Même si la sensibilité de l’IRM semble nettement
plus élevée que celle des deux autres techniques, elle demeure néanmoins insuffisante,
avec seulement un peu plus des trois quarts des tumeurs détectées. Ce constat issu d’une
série de comparaisons indirectes concorde avec le résultat d’une étude prospective
comparative publiée par Arii et ses collaborateurs [2006]. Ces auteurs ont obtenu un
résultat de sensibilité significativement plus élevé avec l’IRM qu’avec la TDM spiralée à
coupe unique pour le diagnostic des tumeurs de stade N+.
L’EER et la TDM à coupe unique apparaissent plus spécifiques que sensibles. Pour ces
deux techniques, la capacité de visualisation des ganglions repose en bonne partie sur
leur taille. Les plus petits ganglions ne sont pas détectés. De même, la performance de
l’EER est possiblement affectée par l’emplacement des ganglions. L’EER est capable
d’évaluer principalement les ganglions périrectaux ou mésorectaux et iliaques [Maor et
al., 2006; Bipat et al., 2004; Marone et al., 2000], alors que l’IRM et la TDM permettent
également d’évaluer les ganglions mésentériques ou rétropéritonéaux [Bipat et al., 2004].
Cela peut d’ailleurs restreindre la comparabilité des études sur l’EER par rapport aux
deux autres techniques.
Les résultats de notre évaluation vont dans le sens des conclusions de la revue
systématique publiée par le NICE [2004a], selon laquelle l’IRM est plus sensible que
la TDM pour détecter les cancers de stade N+. De plus, le NICE concluait que l’IRM
offre une meilleure performance pour évaluer le stade N lorsqu’elle est utilisée avec une
antenne en réseau phasé. Deux des quatre études sur la TDM incluses dans la revue du
NICE ont été réévaluées dans la nôtre. Par contre, aucune des études sur l’IRM incluses
dans cette revue ne l’ont été dans la nôtre.
Dans leur méta-analyse, Bipat et ses collaborateurs [2004] ont conclu à une sensibilité
comparable mais faible, de même qu’à une spécificité comparable pour l’EE, l’IRM et
la TDM. En raison de la période couverte (jusqu’à 2002), on peut aussi penser qu’il y
36
avait peu d’études sur l’IRM avec antenne en réseau phasé dans l’analyse de Bipat et ses
collègues.
Les résultats de la présente évaluation ne corroborent pas les conclusions de Cancer Care
Ontario, selon lesquelles l’échographie transrectale (ETR) serait possiblement supérieure
à l’IRM pour évaluer le stade N [Simunovic et al., 2006]. Cancer Care Ontario
recommande l’ETR ou l’IRM avec antenne endorectale pour cette évaluation.
Dans les prochaines années, la valeur de l’IRM pour l’évaluation du stade N pourrait
augmenter grâce à l’introduction de nouveaux agents de contraste spécifiques
aux ganglions lymphatiques. En effet, des produits de contraste ultrafins superparamagnétiques contenant de l’oxyde de fer (USPIO) sont présentement à l’étude [Koh
et al., 2004; Bellin et al., 2000]; ils ne sont toutefois pas encore disponibles au Canada34.
À l’heure actuelle, l’utilisation de la TEP-TDM en complément des autres méthodes
d’imagerie pour confirmer ou infirmer la malignité des ganglions lymphatiques
régionaux suscite l’intérêt des cliniciens. Par contre, la littérature nécessaire pour
conclure à son efficacité est pratiquement absente dans le cas du cancer du rectum.
5.3.3 Marge de résection circonférentielle
Dans le présent rapport, seule la performance de l’IRM pour détecter un envahissement
de la marge de résection circonférentielle a pu être évaluée. Il y a peu d’études répondant
à nos critères, probablement parce que l’envahissement de la MRC ou du fascia recti est
une indication de thérapie préopératoire. Les quelques études évaluées fournissent peu
d’informations sur la sensibilité de l’IRM pour détecter une MRC envahie. Sa spécificité
et sa VPN sont toutefois élevées.
Une autre étude secondaire avait évalué la performance de l’IRM pour prédire si la
MRC sera saine ou envahie. Cette méta-analyse de Lahaye et ses collaborateurs [2005],
jugée de faible qualité, toutefois, concluait que l’IRM est la seule modalité permettant de
prédire la MRC et que sa performance est raisonnablement bonne.
La littérature offre actuellement peu de preuves que la TDM puisse être utile dans
l’évaluation de l’envahissement de la marge de résection circonférentielle. Les
seules données que nous avons pu trouver sont celles de l’étude comparant la TDM
multibarettes et l’IRM publiée par Taylor et ses collaborateurs [2006]. Malgré des
résultats apparemment favorables à la TDM, les auteurs n’ont pu démontrer de différence
significative entre les deux techniques. Par ailleurs, Cancer Care Ontario recommande,
sur la base des données probantes, d’utiliser une TDM ou une IRM pour évaluer
l’envahissement de la marge du mésorectum [Simunovic et al., 2006].
À notre connaissance, les autres associations qui ont émis des recommandations
récemment sur l’emploi d’une modalité d’imagerie pour l’évaluation de la MRC
préconisent l’IRM. Plus précisément, la Belgique [PROCARE, 2004] recommande
d’évaluer la MRC à l’aide d’une IRM pour les tumeurs de stade supérieur ou égal
à cT2, et la France la recommande pour les tumeurs présumées T3-T4 et (ou) N+ à
l’EER [LNCC, 2006].
Au-delà de la simple dichotomisation de la MRC en marge saine ou envahie, l’IRM
permet d’orienter le chirurgien qui effectuera une exérèse mésorectale totale en situant
la tumeur par rapport au fascia recti. Sa proximité avec le fascia recti peut conduire à la
planification d’une chirurgie plus étendue. Par ailleurs, il est important de mentionner
que l’EER n’est d’aucune utilité dans l’évaluation de la MRC [Wiggers, 2003].
34. Dre Caroline Samson, communication personnelle, 1er mars 2006.
37
5.3.4 Examen de première intention
Si une EER était utilisée comme examen diagnostique de première intention, une
IRM complémentaire serait nécessaire dans la vaste majorité des cas, car elle peut
faire basculer le choix du traitement. L’IRM pourrait permettre d’exclure la possibilité
d’un envahissement ganglionnaire non détecté par EER, de déterminer si la marge de
résection circonférentielle est envahie (par la tumeur ou un ganglion) lorsqu’une exérèse
mésorectale totale est envisagée, et de planifier une chirurgie plus étendue si besoin est.
Par contre, si une IRM était utilisée comme examen diagnostique de première intention,
les situations où une EER complémentaire pourrait s’avérer nécessaire sont moins
fréquentes. Ce sont principalement les suivantes :
une tumeur présumée T1 N0 à l’IRM, pour confirmer par EER l’absence
d’envahissement de la musculeuse et l’indication possible d’une chirurgie locale par
voie transanale;
une tumeur du bas rectum présumée T2 N0 à l’IRM, pour exclure la possibilité d’un
envahissement du tissu périrectal (T3) (l’EER semble plus sensible que l’IRM), pour
lequel une thérapie néo-adjuvante serait indiquée;
une tumeur du moyen rectum présumée T3 N0 MRC- à l’IRM, auquel cas une EER
pourrait révéler une tumeur T2 et faire pencher certains cliniciens en faveur d’une
chirurgie d’emblée (le surclassement des tumeurs pT2 par l’IRM est fréquent).
Dans tous les autres cas de tumeurs présumées T3 ou T4 à l’IRM, une EER
complémentaire serait peu susceptible de faire basculer le choix du traitement.
5.4 Conclusions
Le présent rapport évalue uniquement la performance diagnostique des techniques
d’imagerie pour la stadification du cancer du rectum. La littérature est peu abondante et
présente des lacunes méthodologiques importantes. L’absence quasi absolue d’études
comparatives portant sur les mêmes patients n’ayant reçu aucune thérapie néo-adjuvante
restreint la possibilité d’établir des conclusions solides sur la supériorité diagnostique
d’une technique par rapport à une autre. Il est donc nécessaire d’user de prudence dans
l’interprétation des résultats présentés.
Les études actuellement publiées tendent toutefois à montrer que :
l’EER et l’IRM sont deux techniques valables, mais qui fournissent des informations
complémentaires dans l’évaluation du stade de la maladie;
une IRM utilisée comme unique modalité diagnostique offre plus d’informations
utiles au choix du traitement qu’une EER effectuée seule, et ce, particulièrement pour
les cas nécessitant une exérèse mésorectale totale;
dans les cas plus rares où la précision du stade T est importante pour le choix du
traitement, une EER complémentaire d’une IRM devrait être envisagée;
l’IRM est la seule technologie offrant un certain degré de certitude pour l’évaluation
des ganglions lymphatiques régionaux et de la marge de résection circonférentielle,
facteurs les plus susceptibles d’influer sur la prise en charge du patient,
indépendamment du stade T;
la TDM n’est pas à elle seule un bon outil de classification des stades tumoraux.
La technologie multibarettes pourrait l’améliorer, mais les preuves sont encore
insuffisantes;
38
la place de la TEP-TDM dans la stadification du cancer du rectum est à surveiller
dans l’avenir. Sa contribution au diagnostic de l’envahissement des ganglions
lymphatiques reste à confirmer, mais cette nouvelle technologie semble susciter
beaucoup d’espoir.
On ne s’attend pas à voir publier dans l’avenir de meilleures études comparant
directement la performance diagnostique de ces techniques pour des patients n’ayant
reçu aucune thérapie néo-adjuvante, puisque cette dernière est acceptée comme norme de
pratique.
Le présent rapport est destiné à servir d’assise à l’élaboration d’un guide de pratique
clinique. Il faut noter que les enjeux économiques et organisationnels inhérents au choix
ou au déploiement de l’une ou l’autre des technologies examinées ne font pas l’objet
de l’analyse. En effet, les coûts associés aux technologies et à leur entretien, les listes
d’attente, la disponibilité des cliniciens, leurs besoins en formation et en maintien des
compétences n’ont pas été évalués mais devront être considérés. Enfin, les conclusions
présentées n’étant pas suffisamment solides, surtout parce qu’elles reposent sur des
études de faible qualité méthodologique, il sera d’autant plus important de tenir compte
de ces différents enjeux dans l’élaboration d’un guide de pratique clinique et dans les
autres mesures qui pourraient être prises à la suite du présent rapport.
39
Annexe A
Classification TNM et stades AJCC/UICC
TABLEAU A-1
Classification TNM
TUMEUR PRIMITIVE (T)
Tis
Carcinome in situ : tumeur intra-épithéliale ou envahissant la
lamina propria (intra-muqueuse) jusqu’à la muscularis mucosæ
sans envahir la sous-muqueuse.
T1
La tumeur envahit la sous-muqueuse sans la dépasser.
T2
La tumeur envahit la musculeuse sans la dépasser.
T3
La tumeur envahit, à travers la musculeuse, le tissu périrectal.
T4
La tumeur envahit les organes adjacents.
GANGLIONS RÉGIONAUX (N)
N0
Absence de métastase ganglionnaire
N1
Une ou plusieurs métastases ganglionnaires lymphatiques ≤ à 3
N2
Une ou plusieurs métastases ganglionnaires lymphatiques > à 3
Nx
Envahissement ganglionnaire non évaluable
MÉTASTASES À DISTANCE (M)
M0
Absence de métastase
M1
Métastases à distance
Mx
Envahissement métastatique inconnu
Source : American Joint Committee on Cancer (AJCC) [Greene et al., 2002] et International Union Against Cancer (UICC), 6e édition
[Sobin et al., 2002].
TABLEAU A-2
Stades AJCC/UICC
STADES AJCC/UICC
T
N
M
Stade 0
Tis
N0
M0
Stade I
T1-T2
N0
M0
Stade II
T3-T4
N0
M0
Stade IIA
T3
N0
M0
Stade IIB
T4
N0
M0
Stade IIIA
T1-T2
N1
M0
Stade IIIB
T3-T4
N1
M0
Stade IIIC
Tous T
N2
M0
Tous T
Tous N
M1
Stade III
Stade IV
Source : AJCC [Greene et al., 2002] et UICC, 6e édition, 2002 [Sobin et al., 2002].
40
Annexe B
Bases de données bibliographiques et mots clés pour
la recherche des articles primaires
Marge de résection circonférentielle
MEDLINE par PubMed (restrictions : humains; de 1996 à 2006), recherche effectuée pour la dernière
fois le 15 septembre 2006, et The Cochrane Library, Issue 3, recherche effectuée le 28 août 2006 :
1) rectal neoplasms[mh] OR "rectal neoplasm" OR "rectal neoplasms" OR “rectal cancer" OR "rectal cancers"
OR "rectal tumor" OR "rectal tumors" OR "rectal tumour" OR "rectal tumours" OR "rectal carcinoma" OR
"rectal carcinomas" OR "rectal adenocarcinoma" OR "rectal adenocarcinomas" OR "rectal adenoma" OR
"rectal adenomas"
2) magnetic resonance imaging[mh] OR "magnetic resonance imaging" OR MRI OR "MR imaging" OR
"MR images" OR "resonance imaging" OR "resonance images" OR tomography, x-ray computed[mh] OR
"computed tomography" OR "computer assisted tomography" OR "computer-assisted tomography" OR
"computerized tomography" OR "CT scan" OR "CT-scan" OR "CT analysis" OR "helical CT" OR "spiral
CT" OR "helical tomography" OR "spiral tomography" OR "multislice CT" OR "multi-slice CT" OR
"multislice tomography" OR "multi-slice tomography" OR MSCT OR MDCT OR "multidetector CT" OR
"multidetector tomography" OR "multidetector-row CT" OR "multidetector row CT" OR "multidetectorrow tomography" OR "multidetector row tomography"
3) "circumferential resection margin" OR CRM OR "resection margin" OR "resection margins" OR
"circumferential margin" OR "lateral resection margin" OR "lateral resection margins" OR LRM OR
"mesorectal fascia" OR "fascia of the mesorectum" OR "fascia propria"
4) editorial* OR letter* OR practice guideline* OR review* OR meta analysis
5) (1 and 2 and 3) not 4
EMBASE par Dialog (restrictions : humains; de 1996 à 2006), recherche effectuée pour la dernière fois
le 2 octobre 2006 :
1) rectum cancer OR rectum tumor/df OR ((rectal OR rectum?(2n)(cancer? OR neoplasm? OR tumor? OR
tumour? OR carcinoma? OR adenocarcinoma? OR malignan?))/ti,ab
2) circumferential()(margin OR resection) OR crm OR lateral()resection()margin OR lrm OR
mesorect?(2n)fascia OR fascia()propria/ti,ab
3) magnetic()resonance OR resonance()imag? OR computer()assisted()tomography OR ct()(scan
OR analysis)/ti,ab,id,de OR multi()slice()ct OR multislice()ct OR helical()ct OR spiral()ct OR
multidetector(1n)ct OR mdct OR mr(2n)(imag? OR survey?) OR mri OR compute?(1n)tomography/ti,ab
4) editorial OR letter OR review OR practice guideline OR meta analysis/df
5) (1 AND 2 AND 3) NOT 4
6) 5 NOT (nonhuman/df NOT (human/df AND nonhuman/df))
41
Stadification
MEDLINE par Pubmed (restrictions : humains; de 1996 à 2006), recherche effectuée pour la dernière
fois le 15 septembre 2006, et The Cochrane Library, Issue 3, recherche effectuée pour la dernière fois le
28 août :
1) rectal neoplasms[mh] OR "rectal neoplasm" OR "rectal neoplasms" OR "rectal cancer" OR "rectal cancers"
OR "rectal tumor" OR "rectal tumors" OR "rectal tumour" OR "rectal tumours" OR "rectal carcinoma" OR
"rectal carcinomas" OR "rectal adenocarcinoma" OR "rectal adenocarcinomas" OR "rectal adenoma" OR
"rectal adenomas"
2) magnetic resonance imaging[mh] OR "magnetic resonance imaging" OR MRI OR "MR imaging" OR
"MR images" or "resonance imaging" OR "resonance images" OR tomography, x-ray computed[mh] OR
"computed tomography" OR "computer assisted tomography" OR "computer-assisted tomography" OR
"computerized tomography" OR "CT scan" OR "CT-scan" OR "CT analysis" OR "helical CT" OR "spiral
CT" OR "helical tomography" OR "spiral tomography" OR "multislice CT" OR "multi-slice CT" OR
"multislice tomography" OR "multi-slice tomography" OR MSCT OR MDCT OR "multidetector CT" OR
"multidetector tomography" OR "multidetector-row CT" OR "multidetector row CT" OR "multidetector
row tomography" OR "multidetector row tomography" OR ultrasonography[mh] OR endosonography[mh]
OR ultrasonography OR endosonography OR sonography OR echography OR ultrasound OR TRS OR
TRUS OR EUS OR ERUS
3) neoplasm staging[mh] OR "neoplasm staging" OR "preoperative staging" OR "locoregional staging" OR
"loco-regional staging" OR "local staging" OR "preoperative assessment" OR "preoperative imaging"
OR "TNM staging" OR "TNM stage" OR "TNM stages" OR "TNM classification" OR "T staging" OR
"T stage" OR "T stages" OR "N staging" OR "N stage" OR "N stages" OR "TN staging" OR "TN stage"
OR "TN stages" OR sensitivity AND specificity[mh] OR predictive value of tests[mh] OR diagnostic
errors[mh] OR sensitivity OR specificity OR "predictive value" OR "predictive values" OR "false
negative" OR "false positive" OR "true negative" OR "true positive" OR "diagnostic error" OR "diagnostic
errors" OR ((diagnos* OR stag*) AND (efficacy* OR effective* OR accura* OR inacurra* OR correct*
OR incorrect* OR reliab* OR unreliab* OR mistake*))
4) editorial* OR letter* OR practice guideline* OR review* OR meta analysis
5) (1 AND 2 AND 3) NOT 4
EMBASE par Dialog (restrictions : humains; de 1996 à 2006), recherche effectuée pour la dernière fois
le 2 octobre 2006 :
1) rectum cancer OR rectum tumor/df OR ((rectal OR rectum?(2n)(cancer? OR neoplasm? OR tumor? OR
tumour? OR carcinoma? OR adenocarcinoma? OR malignan? OR adenoma?))/ti,ab
2) magnetic()resonance OR resonance()imag? OR computer()assisted()tomography OR ct()(scan OR
analysis) OR echography/ti,ab,id,de OR multi()slice()ct OR multislice()ct OR helical()ct OR spiral()ct OR
multidetector(1n)ct OR mdct OR ultraso? OR ultra()so? OR endosonograph? OR sonograph? OR trs OR
trus OR eus OR erus OR mr(2n)(imag? OR survey?) OR mri OR compute?(1n)tomography/ti,ab
3) accuracy OR staging/id,de OR diagnostic error!/df OR sensitivity AND specificity OR predictive()(value?
OR validity) OR (false OR true)()(negative OR positive)/ti,ab,id,de OR sensitivity OR specificity OR
diagnostic(2n)error? OR diagnos?(3n)(efficac? OR efficien? OR effective? OR accura? OR correct? OR
reliable OR reliability OR mistake? OR inaccura? OR incorrect OR unreliable) OR (staging OR stages OR
stage OR staged OR classif?)(2n)(neoplasm OR preoperative OR pre-operative OR locoregional OR locoregional OR local OR TNM OR T OR N) OR restaging/ti,ab
42
4) editorial OR letter OR review OR practice guideline OR meta analysis/df
5) (1 AND 2 AND 3) NOT 4
6) 5 NOT (nonhuman/df NOT (human/df AND nonhuman/df))
TEP-TDM
MEDLINE (de 1966 à aujourd’hui) par Pubmed, recherche effectuée le 15 janvier 2007 (restriction : de
2000 à 2006) :
1) rectal neoplasms[mh] OR "rectal neoplasm" OR "rectal neoplasms" OR "rectal cancer" OR "rectal cancers"
OR "rectal tumor" OR "rectal tumors" OR "rectal tumour" OR "rectal tumours" OR "rectal carcinoma" OR
"rectal carcinomas" OR "rectal adenocarcinoma" OR "rectal adenocarcinomas" OR "rectal adenoma" OR
"rectal adenomas"
2) pet-ct OR pet/ct OR ((positron-emission tomography OR pet) AND ((("tomography, x-ray computed"[mh]
OR compute* assisted tomography OR compu* tomography OR ct-scan OR ct/scan OR ct))
EMBASE (de 1993 à 2006) par Dialog, recherche effectuée le 9 janvier 2007 (restriction : de 2000 à
2006) :
1) rectum tumor/df OR rectum cancer/df OR (rectal OR rectum?)(2n)(cancer? OR neoplasm? OR tumor? OR
tumour? OR carcinoma? OR adenocarcinoma? OR malignan? OR adenoma?)/ti,ab
2) (((compute?()assisted()tomography OR compute?(1n)tomography OR ct()(scan OR analysis)) AND positro
n()emission()tomography) OR pet-ct OR pet()ct OR pet/ct)/ti,ab,id,de
3) editorial OR letter OR review OR practice guideline OR meta analysis/df
4) (1 AND 2) NOT 3
Littérature grise
La littérature grise est celle qui est diffusée hors des circuits traditionnels de l’édition, en marge des dispositifs
et mécanismes de contrôles bibliographiques [AFNOR, 1987]. Celle-ci inclut notamment des rapports
d’agences d’évaluation des technologies, des prises de position d’associations professionnelles, des guides
de pratique clinique, des actes de congrès, des thèses, des cours, etc. Pour la recherche de la littérature grise,
le Catalogue et Index des Sites Médicaux Francophones, Copernic, HealthLine et Mamma Health ont été
interrogés. Les stratégies utilisées étaient : (rectal OR colorectal) AND cancer AND (staging OR imaging)
AND guidelines. De plus, à l’aide de la même stratégie de recherche, nous avons aussi interrogé des sites
Web spécialisés dans le domaine du cancer colorectal tels que : American College of Gastroenterology
(http://www.acg.gi.org), American Society of Colon AND Rectal Surgeons (http://fascrs.org), Colorectal
Cancer Association of Canada (http://www.ccac-accc.ca/index.php), Société canadienne de gastroentérologie
(http://www.cag-acg.org), et Société canadienne des chirurgiens du côlon et du rectum (http://www.colonrectalsurgery.org). Ces sites Web ont été visités pour la dernière fois en septembre 2006.
43
Annexe C
Résumé des techniques utilisées
TABLEAU C-1
Résumé des techniques d’EER utilisées et période d’examen pour chacune des études citées
ÉTUDE
CARACTÉRISTIQUES TECHNIQUES ET PÉRIODE D’ACQUISITION DES IMAGES
TYPE D’INSTRUMENT
BALAYAGE
PÉRIODE D’EXAMEN
Maor et al., 2006
Écho-endoscope Olympus
GF-UM20
np
Radial
1995-2003
Akasu et al., 2000
Écho-endoscope Olympus
GF-UM2 ou CF-UM3
7,5 ou, 7,5 et 12
(interchangeables)
Radial
1991-1996
Marone et al.,
2000
Écho-colonoscope Olympus
CF UM 20
7,5
Radial
1994-1997
Spinelli et al.,
1999
Écho-endoscopes Olympus
GF-UM3/UM20 et CF-UM20
7,5/12 ou 7,5
Radial
1991-1997
Massari et al.,
1998
Écho-endoscope Olympus
GF-EUM3
7,5-12
Rotatif
1989-1997
Nishimori et al.,
1998
Olympus GF-UM20 et
CF-UM3
7,5 et 12
np
1990-1995
Akasu et al., 1997
Écho-endoscope Olympus
GF-UM2 ou GF-UM3
7,5 ou 7,5 et 12
(interchangeables)
Radial, rotatif
1990-1993
Kaneko et al.,
1996
Écho-endoscope Olympus
GF-UM20
7,5 (N) ou 12 (T)
(interchangeables)
Rotatif
1992-1994
np : non précisé; N : stade N; T : stade T.
44
FRÉQUENCE (MHZ)
TABLEAU C-2
Résumé des techniques d’IRM utilisées et période d’acquisition des images pour chacune des études citées
CARACTÉRISTIQUES TECHNIQUES ET PÉRIODE D’ACQUISITION DES IMAGES
TESLAS
ANTENNE
IMAGES
COUPE
LA PLUS
MINCE
AGENT DE
CONTRASTE
DILATATION
DU RECTUM
Arii et al.,
2006
1,5
En réseau phasé
T1 et T2
7 mm
np
Aucune
insufflation
d’air
1999-2003
Kim et al.,
2006
3,0
En réseau phasé
à 6 éléments
TSE T2, T1
3 mm
np
Eau tiède
2004-2005
MERCURY 1,0 ou 1,5 Pelvienne en
Study Group,
réseau phasé
2006
FSE T2
3 mm
np
Aucune
2002-2003
Tatli et al.,
2006
1,5
Pelvienne en
réseau phasé et
endorectale
FSE T2,
SE T1
4 mm
Gadolinium
s. o.
2001-2003
Taylor et al.,
2006
1,5
En réseau phasé
FSE T2
3 mm
Aucun
Aucune
np
Akasu et al.,
2005
1,5
En réseau phasé
en quadrature
FSE T2
3 mm
Aucun
Aucune
insufflation
d’air
2001-2002
Ferri et al.,
2005
1,5
En réseau phasé
FSE T2
3 mm
Aucun
Aucune
1999-2003
Poon et al.,
2005
1,5
Pelvienne en
réseau phasé
FSE T2
3 mm
Aucun
Aucune
2000-2002
Vliegen et
al., 2005
1,5
Dorsale en
réseau phasé en
quadrature
FSE T2
avec ou sans
FSE T1 postcontraste
3 mm
Avec et (ou)
sans
gadolinium
Aucune
1997-2001
Kim et al.,
2004a
1,5
Dorsale en
réseau phasé en
quadrature
TSE T2, T1
3 mm
Avec ou sans
gadolinium
np
1998-2000
Kim et al.,
2004b
1,5
Multi-antennes
en réseau phasé
FSE T2,
SE T1
5-6 mm
Aucun
Sans ou avec
(eau tiède)
2002
Brown et al.,
2003
1,5
Pelvienne en
réseau phasé en
quadrature
FSE T2
3 mm
Aucun
np
np
Gagliardi et
al., 2002
1,5
Multi-antennes
en réseau phasé
SE T1,
FSE T2
np
np
Air
np
ÉTUDE
PÉRIODE
D’ACQUISITION
DES IMAGES
FSE : fast spin echo; np : non précisé; SE : spin echo; s.o. sans objet; TSE : turbo spin echo.
45
TABLEAU C-3
Résumé des techniques de TDM utilisées et période d’acquisition des images pour chacune des études citées
CARACTÉRISTIQUES TECHNIQUES ET PÉRIODE D’ACQUISITION DES IMAGES
ÉTUDE
TYPE D’APPAREIL ET
RECONSTRUCTION
ÉPAISSEUR
DES COUPES
AGENT DE
CONTRASTE
DILATATION DU
RECTUM
PÉRIODE
D’ACQUISITION
DES IMAGES
Arii et al., 2006
Spiralée, à coupe
unique
10 mm
Oui (voie
intraveineuse)
np
1999-2003
Taylor et al., 2006
Multibarettes (4)
5 mm
Oui (voie
intraveineuse)
np
np
Matsuoka et al.,
2003
Multibarettes
(reconstruction
multiplanaire)
5 mm
Oui (voie
intraveineuse)
air
2000-2001
Matsuoka et al.,
2002
Multibarettes
(reconstruction
multiplanaire) et
conventionnelle à coupe
unique
5 mm* ou
10 mm*
Oui (voie
intraveineuse)
Aucune* ou air†
2000-2001
Chiesura-Corona et
al., 2001
Appareil de
3e génération (considéré
comme à coupe unique)
3 ou 5 mm
Oui (voie
intraveineuse)
Air
1995-2000
Civelli et al., 2000
Appareil Siemens
Somatum DRH – mode
incrémentiel (tiré de
Bellomi et al., 1995)
4 mm
Avec et sans agent
de contraste (voie
non spécifiée)
Ballonnet
endorectal
1995-1997
Palko et al., 2000
Appareil à coupe
spiralée mais utilisé en
mode incrémentiel
np
Osti et al., 1997
Lupo et al., 1996
Appareil CGR Ce
12000 (CGR Paris,
France) ou GE 9800
(General Electric
Medical System,
Milwaukee, É.-U.)
(considéré comme à
coupe unique)
np : non précisé.
* TDM conventionnelle à coupe unique.
† TDM multibarettes.
‡ Technique standard sans dilatation rectale.
§ Technique de dilatation rectale.
46
(tiré de
Bellomi et
al., 1995)
5 ou 10 mm
Oui (voies orale et Lavement à l’eau
intraveineuse)
tiède
np
5 mm
Oui (voies orale et
intraveineuse)
Air
1992-1994
10 mm‡
Oui (voies orale‡
et intraveineuse‡§)
Sans‡ ou avec§
lavement à l’eau
tiède
np
np§
75
38
(P)
np
Massari et al., 1998
Kaneko et al., 1996
0
3
0
4
13
35
11
1
14
8
21
45
10
18
17
34
74
14
T2
24
36
38
84
0
7
3
12
1
T4
155†
40
T3
98 (54/55)
97
97
95
100 (34/34)
97 (59/61)
90 (52/58)
95,5
97 (37/38)
96 (72/75)
90 (63/70)
96 (158/164) 97 (126/130)
95 (295/309) 97 (221/229)
91 (60/66)
(NOMBRES
RÉELS)
92
92
75 (3/4)
93 (13/14)
92 (11/12)
94 (32/34)
92 (74/80)
55 (6/11)
(NOMBRES
RÉELS)
(NOMBRES
RÉELS)
T1
TIS
97
97,5
97 (34/35)
98 (59/60)
98 (52/53)
98 (126/128)
97 (221/227)
92 (54/59)
(NOMBRES
RÉELS)
VPP
EN %
38
np
Kaneko et al., 1996
3
0
4
13
35
0
1
14
8
21
45
11
10
18
17
34
74
14
24
36
38
84
155
40
T3
1
0
7
3
12
†
T4
95,5
96
90
88 (21/24)
91 (39/43)
95 (39/41)
90,5
89 (34/38)
91 (68/75)
91 (64/70)
96 (92/96)
96 (149/155)
90 (277/309)
90 (148/164)
98 (40/41)
95 (63/66)
(NOMBRES
RÉELS)
T2
(NOMBRES
RÉELS)
T1
TIS
83
88,5
93 (13/14)
91 (29/32)
86 (25/29)
82 (56/68)
83 (128/154)
92 (23/25)
(NOMBRES
RÉELS)
SPÉCIFICITÉ
EN %
47
* Les parenthèses indiquent une inférence.
† Catégories regroupées.
‡ Pour les études ayant précisé qu’il n’y avait pas de patients ayant reçu une thérapie néo-adjuvante.
96 (23/24)
(NOMBRES
RÉELS)
VPN
EN %
89
88
100 (3/3)
87 (13/15)
65 (11/17)
89 (32/36)
88
92
95 (21/22)
93 (39/42)
91 (39/43)
88 (92/104)
96
93
81 (13/16)
88 (29/33)
93 (25/27)
93 (56/60)
85 (149/175) 96 (128/134)
95 (40/42)
(NOMBRES
RÉELS)
VPP
EN %
86 (6/7)
90 (74/82)
N : nombre de sujets; np : non précisé; P : prospectif; les études qui ne sont pas en gras n’ont pas précisé s’il y avait des patients ayant reçu une thérapie néo-adjuvante.
Médiane
‡
75
(P)
Massari et al., 1998
Médiane
70
P
Nishimori et al., 1998
309
164
P
P
Akasu et al., 2000
66
N
Akasu et al., 1997
(P)
PLAN*
Maor et al., 2006
ÉTUDE
SENSIBILITÉ
EN %
EXACTITUDE
EN %
STADE T À L’EXAMEN
ANATOMOPATHOLOGIQUE
Évaluation de la performance de l’EER pour détecter un envahissement du tissu périrectal (≥ pT3) par la tumeur primitive
TABLEAU D-2
* Les parenthèses indiquent une inférence.
† Catégorie regroupée.
‡ Pour les études ayant précisé qu’il n’y avait pas de patients ayant reçu une thérapie néo-adjuvante.
VPN
EN %
(NOMBRES
RÉELS)
N : nombre de sujets; np : non précisé; P : prospectif; les études qui ne sont pas en gras n’ont pas précisé s’il y avait des patients ayant reçu une thérapie néo-adjuvante.
Médiane
‡
70
P
Nishimori et al.,
1998
Médiane
164
P
Akasu et al., 1997
66
P
309
(P)
N
Akasu et al., 2000
PLAN*
Maor et al., 2006
ÉTUDE
EXACTITUDE SENSIBILITÉ SPÉCIFICITÉ
EN %
EN %
EN %
STADE T À L’EXAMEN
ANATOMOPATHOLOGIQUE
Évaluation de la performance de l’EER pour détecter un envahissement de la musculeuse (≥ pT2) par la tumeur primitive
TABLEAU D-1
Annexe D
Évaluation de la performance de l’EER
48
75
(P)
Massari et al., 1998
0
4
13
0
14
8
21
11
18
17
34
14
36
38
84
40
T3
7
3
12
1
T4
87,5
87,5
97,5
100 (7/7)
33 (1/3)
75 (9/12)
100 (1/1)
97,5
100 (75/75)
97 (68/70)
97 (159/164)
98 (65/66)
(NOMBRES
RÉELS)
T2
(NOMBRES
RÉELS)
T1
TIS
98,5
99,5
100 (68/68)
100 (67/67)
99 (150/152)
98 (64/65)
(NOMBRES
RÉELS)
SPÉCIFICITÉ
EN %
* Les parenthèses indiquent une inférence.
† Pour les études ayant précisé qu’il n’y avait pas de patients ayant reçu une thérapie néo-adjuvante.
VPP
EN %
66
91
100 (7/7)
100 (1/1)
82 (9/11)
50 (1/2)
(NOMBRES
RÉELS)
N : nombre de sujets; P : prospectif; les études qui ne sont pas en gras n’ont pas précisé s’il y avait des patients ayant reçu une thérapie néo-adjuvante.
Médiane
†
70
P
Nishimori et al.,
1998
Médiane
164
P
Akasu et al., 1997
66
N
(P)
PLAN*
Maor et al., 2006
ÉTUDE
SENSIBILITÉ
EN %
EXACTITUDE
EN %
STADE T À L’EXAMEN
ANATOMOPATHOLOGIQUE
Évaluation de la performance de l’EER pour détecter l’envahissement d’un ou de plusieurs organes adjacents (T4) par la tumeur primitive
TABLEAU D-3
99
99
100 (68/68)
97 (67/69)
98 (150/153)
100 (64/64)
(NOMBRES
RÉELS)
VPN
EN %
164
53
70
75
38
P
P
R
P
(P)
np
Akasu et
al., 2000
Akasu et
al., 1997
Marone et
al., 2000
Nishimori
et al., 1998
Massari et
al., 1998
Kaneko et
al., 1996
80
(44/55)
% global
0
(0/55)
0
0
(0/3)
s. o.
0
(0/4)
s. o.
0
(0/13)
0
(0/35)
s. o.
SSC
TIS
20
(11/55)
7,5
0
(0/3)
s. o.
0
(0/4)
s. o.
15
(2/13)
26
(9/35)
s. o.
SRC
78
(82/105)
80
0
(0/1)
93
(13/14)
62
(5/8)
80
(4/5)
86
(18/21)
80
(36/45)
54
(6/11)
CC
13
100
(1/1)
7,1
(1/14)
12
(1/8)
20
(1/5)
9,5
(2/21)
13
(6/45)
78
90
(9/10)
89
(16/18)
41
(7/17)
78
(14/18)
56
(19/34)
54
(40/74)
86
(12/14)
CC
5,7
16
63
(6/105) (17/105) (117/185)
0
0
(0/1)
0
(0/14)
25
(2/8)
0
(0/5)
4,8
(1/21)
6,7
(3/45)
45
(5/11)
SRC
10
(19/185)
7
0
(0/10)
0
(0/18)
35
(6/17)
0
(0/18)
12
(4/34)
11
(8/74)
7,1
(1/14)
SSC
T2
26
(49/185)
22
10
(1/10)
11
(2/18)
24
(4/17)
22
(4/18)
32
(11/34)
35
(26/74)
7,1
(1/14)
SRC
8
12
(3/24)
11
(4/36)
91
7,3
(226/247) (18/247)
91
88
(21/24)
89
(32/36)
5,3
(2/38)
16
(4/25)
84
(21/25)
95
(36/38)
4,8
(4/84)
s. o.
2,5
(1/40)
SSC
T3
93
(78/84)
s. o.
95
(38/40)
CC
STADE T À L’EXAMEN ANATOMOPATHOLOGIQUE (pT)
0
(0/11)
SSC
T1
1,2
(3/247)
0
0
(0/24)
0
(0/36)
0
(0/38)
0
(0/25)
2,4
(2/84)
s. o.
2,5
(1/40)
SRC
79
(22/28)
80
s. o.
100
(7/7)
33
(1/3)
80
(4/5)
75
(9/12)
s. o.
100
(1/1)
CC
T4
21
(6/28)
20
s. o.
0
(0/7)
67
(2/3)
20
(1/5)
25
(3/12)
s. o.
0
(0/1)
SSC
* Les parenthèses indiquent une inférence.
CC : tumeurs correctement classées; n : nombre de sujets; np : non précisé; P : prospectif; R : rétrospectif; s. o. : sans objet; SRC : tumeurs surclassées; SSC : tumeurs sous-classées; valeurs en % (nombres réels) présentées
pour chaque stade pT et sous-catégorie de classement; les études qui ne sont pas en gras n’ont pas précisé s’il y avait des patients ayant reçu une thérapie néo-adjuvante; les médianes ont été calculées à partir de nombres
entiers.
92,5
100
(3/3)
s. o.
100
(4/4)
s. o.
85
(11/13)
74
(26/35)
s. o.
CC
Médiane
309
66
(P)
Maor et
al., 2006
N
PLAN*
ÉTUDE
Évaluation de la performance de l’EER pour déterminer la profondeur d’infiltration pariétale de la tumeur primitive
TABLEAU D-4
49
50
75
38
(P)
np
Massari et al., 1998
Kaneko et al., 1996
Diamètre,
échogénicité
Contour,
échogénicité
Diamètre, forme,
échogénicité
Forme, contour,
échogénicité
54
40,5
65,5
85 (11/13)
70 (30/43)
36 (8/22)
65 (17/26)
22 (7/32)‡
71
76 (29/38)
76 (57/75)
71 (44/62)
70 (37/53)
43 (26/60)‡
†
68 (19/28)
38 (8/21)
81
79,5
72 (18/25)
84 (27/32)
90 (36/40)
74 (20/27)
68 (19/28)‡
79 (34/43)
†
87 (39/45)
(NOMBRES
RÉELS)
SPÉCIFICITÉ
EN %
VPN
EN %
TUMEURS
SOUSCLASSÉES
EN %
†
58
64
61 (11/18)
86 (30/35)
67 (8/12)
71 (17/24)
44 (7/16)‡
68 (19/28)
57 (8/14)
68
70,5
90 (18/20)
68 (27/40)
72 (36/50)
69 (20/29)
43 (19/44)‡
79 (34/43)
†
75 (39/52)
23
18,5
5,3 (2/38)
17 (13/75)
23 (14/62)
17 (9/53)
42 (25/60)‡
13 (9/71)
†
20 (13/66)
(NOMBRES (NOMBRES
RÉELS)
RÉELS)
(NOMBRES
RÉELS)
VPP
EN %
11,5
11
18 (7/38)
6,7 (5/75)
6,5 (4/62)
13 (7/53)
15 (9/60)‡
13 (9/71)†
9,1 (6/66)
(NOMBRES
RÉELS)
TUMEURS
SURCLASSÉES
EN %
* Les parenthèses indiquent une inférence.
† Technique de dissection classique.
‡ Technique de dissection spéciale.
§ Pour les études ayant précisé qu’il n’y avait pas de patients ayant reçu une thérapie néo-adjuvante.
N : nombre de sujets; np : non précisé; P : prospectif; R : rétrospectif; les études qui ne sont pas en gras n’ont pas précisé s’il y avait des patients ayant reçu une thérapie néo-adjuvante; les médianes ont été
calculées à partir des nombres entiers, et à partir des résultats combinés pour les deux groupes de l’étude de Spinelli ses collaborateurs [1999].
Médiane
§
62
P
Nishimori et al.,
1998
Médiane
53
R
np‡
60‡
Marone et al., 2000
75 (53/71)
71
†
np
R
Spinelli et al., 1999
†
71 (47/66)
(NOMBRES
RÉELS)
(NOMBRES
RÉELS)
Visibilité
CRITÈRES
DISCRIMINANTS
†
66
N
(P)
PLAN*
Maor et al., 2006
ÉTUDE
SENSIBILITÉ
EN %
EXACTITUDE
EN %
Évaluation de la performance de l’EER pour détecter la présence de ganglions régionaux métastatiques
TABLEAU D-5
Annexe E
Évaluation de la performance de l’IRM
TABLEAU E-1
Évaluation de la performance de l’IRM pour détecter un envahissement de la musculeuse (≥ pT2) par la tumeur primitive
ÉTUDE
PLAN*
N
STADE T À L’EXAMEN
ANATOMOPATHOLOGIQUE
EXACTITUDE
EN %
SENSIBILITÉ
EN %
SPÉCIFICITÉ
EN %
VPP
EN %
VPN
EN %
T1
T2
T3
T4
(NOMBRES
RÉELS)
(NOMBRES
RÉELS)
(NOMBRES
RÉELS)
(NOMBRES
RÉELS)
(NOMBRES
RÉELS)
100 (50/50)
100 (3/3)
100 (50/50)
100 (3/3)
100 (27/27)
88 (7/8)
96 (27/28)
100 (7/7)1-3
Arii et al., 2006
(P)
53
3
13
34
3
100 (53/53)
Kim et al., 2006
P
35
8
7
20
0
97 (34/35)
Akasu et al., 2005
P
34
4
9
15
6
97 (33/34)4,5
97 (29/30)4,5
100 (4/4)4,5
100 (29/29)4,5
80 (4/5)4,5
97
100
100
100
100
Médiane
1-3
1-3
1-3
1-3
N : nombre de sujets; P : prospectif; le gras indique que l’étude a précisé qu’il n’y avait pas de patients ayant reçu une thérapie néo-adjuvante.
1 : 1er observateur; 2 : 2e observateur; 3 : 3e observateur; 4 : 1re interprétation; 5 : 2e interprétation.
* Les parenthèses indiquent une inférence.
51
TABLEAU E-2
Évaluation de la performance de l’IRM pour détecter un envahissement du tissu périrectal (≥ pT3) par la tumeur primitive
ÉTUDE
PLAN*
N
STADE T À L’EXAMEN
ANATOMOPATHOLOGIQUE
EXACTITUDE
EN %
SENSIBILITÉ
EN %
SPÉCIFICITÉ
EN %
VPP
EN %
VPN
EN %
T0
T1
T2
T3
T4
(NOMBRES
RÉELS)
(NOMBRES
RÉELS)
(NOMBRES
RÉELS)
(NOMBRES
RÉELS)
(NOMBRES
RÉELS)
Arii et al., 2006
(P)
53
0
3
13
34
3
70 (37/53)
86 (32/37)
31 (5/16)
74 (32/43)
50 (5/10)
Kim et al., 2006
P
35
0
8
7
20
0
94 (33/35)1
90 (18/20)1
100 (15/15)1
100 (18/18)1
88 (15/17)1
89 (31/35)2
85 (17/20)2
93 (14/15)2
94 (17/18)2
82 (14/17)2
91 (32/35)
95 (19/20)
3
87 (13/15)
90 (19/21)
93 (13/14)3
3
Tatli et al., 2006
R
25
0
Akasu et al., 2005
P
34
0
20†
4
9
3
3
5
0
96 (24/25)
80 (4/5)
100 (20/20)
100 (4/4)
95 (20/21)
15
6
88 (30/34)5
95 (20/21)5
77 (10/13)5
87 (20/23)5
91 (10/11)5
91 (31/34)6
95 (20/21)6
85 (11/13)6
91 (20/22)6
92 (11/12)6
Ferri et al., 2005
(P)
33
4
4
3
20
2
88 (29/33)
82 (18/22)
100 (11/11)
100 (18/18)
73 (11/15)
Poon et al., 2005
R
36
0
0
12
21
3
75 (27/36)
83 (20/24)
58 (7/12)
80 (20/25)
64 (7/11)
Vliegen et al.,
2005
R
56
70 (39/56)1
79 (44/56)2
73 (41/56)§1
84 (47/56)§2
67 (26/39)1
77 (30/39)2
72 (28/39)§1
90 (35/39) §2
76 (13/17)1
82 (14/17)2
76 (13/17) §1
71 (12/17) §2
87 (26/30)1
91 (30/33)2
88 (28/32) §1
88 (35/40) §2
50 (13/26)1
61 (14/23)2
54 (13/24) §1
75 (12/16) §2
Kim et al., 2004b
(P)
62
77 (48/62)1
82 (36/44)1
67 (12/18)1
86 (36/42)1
60 (12/20)1
82 (51/62)
98 (43/44)
44 (8/18)
81 (43/53)
89 (8/9)2
82 (51/62)3
93 (41/44)3
56 (10/18)3
84 (41/49)3
77 (10/13)3
81 (50/62)4
100 (44/44)4
33 (6/18)4
79 (44/56)4
100 (6/6)4
90 (56/62) ||1
95 (42/44) ||1
78 (14/18) ||1
91 (42/46) ||1
88 (14/16) ||1
85 (53/62) ||2
95 (42/44) ||2
61 (11/18) ||2
86 (42/49) ||2
85 (11/13) ||2
94 (58/62) ||3
98 (43/44) ||3
83 (15/18) ||3
93 (43/46) ||3
94 (15/16) ||3
89 (55/62) ||4
100 (44/44) ||4
61 (11/18) ||4
86 (44/51) ||4
100 (11/11) ||4
86 (24/28)
89 (16/18)
80 (8/10)
89 (16/18)
80 (8/10)
86
86
80
89
75
39†
17†‡
0
5
13
41
3
2
Gagliardi et al.,
2002
Médiane
(P)
28
0
10†
16
2
2
2
2
N : nombre de sujets; P : prospectif; R : rétrospectif; le gras indique que l’étude a précisé qu’il n’y avait pas de patients ayant reçu une thérapie néo-adjuvante; les médianes ont
été calculées à partir des nombres entiers, et à partir des résultats moyens pour les études de Kim et ses collaborateurs [2006], Akasu et ses collaborateurs [2005], Vliegen et ses
collaborateurs [2005] (pour les résultats marqués du symbole §) et Kim et ses collaborateurs [2004b] (pour les résultats de la technique sans dilatation rectale).
* Les parenthèses indiquent une inférence.
† Catégories regroupées.
‡ Des patients peuvent ne pas être présents dans chacune des catégories regroupées.
§ Images avec et sans agent de contraste.
|| Technique avec dilatation rectale.
1 : 1er observateur; 2 : 2e observateur; 3 : 3e observateur; 4 : 4e observateur; 5 : 1re interprétation; 6 : 2e interprétation.
52
TABLEAU E-3
Évaluation de la performance de l’IRM pour détecter l’envahissement d’un ou de plusieurs organes adjacents (T4) par la tumeur primitive
ÉTUDE
PLAN*
N
STADE T À L’EXAMEN
EXACTITUDE
ANATOMOPATHOLOGIQUE
EN %
SENSIBILITÉ
EN %
SPÉCIFICITÉ
EN %
VPP
EN %
VPN
EN %
T1
T2
T3
T4
(NOMBRES
RÉELS)
(NOMBRES
RÉELS)
(NOMBRES
RÉELS)
(NOMBRES
RÉELS)
(NOMBRES
RÉELS)
Arii et al.,
2006
(P)
53
3
13
34
3
98 (52/53)
100 (3/3)
98 (49/50)
75 (3/4)
100 (49/49)
Akasu et
al., 2005
P
34
4
9
15
6
97 (33/34)1,2
100 (6/6)1,2
96 (27/28)1,2
86 (6/7)1,2
100 (27/27)1,2
Poon et
al., 2005
R
36
0
12
21
3
94 (34/36)
33 (1/3)
100 (33/33)
100 (1/1)
94 (33/35)
Gagliardi
et al., 2002
(P)
28
16
2
96 (27/28)
50 (1/2)
100 (26/26)
100 (1/1)
96 (26/27)
96,5
75
99
93
98
10†
Médiane
N : nombre de sujets; P : prospectif; R : rétrospectif; le gras indique que l’étude a précisé qu’il n’y avait pas de patients ayant reçu une thérapie néo-adjuvante.
* Les parenthèses indiquent une inférence.
† Catégories regroupées.
1 : 1re interprétation; 2 : 2e interprétation.
TABLEAU E-4
Évaluation de la performance de l’IRM pour déterminer la profondeur d’infiltration pariétale de la tumeur primitive
STADE T À L’EXAMEN ANATOMOPATHOLOGIQUE (PT)
ÉTUDE
PLAN*
N
T1
T2
T3
T4
CC
SRC
CC
SSC
SRC
CC
SSC
SRC
CC
SSC
Arii et al., 2006
(P)
53
100
(3/3)
0
(0/3)
15
(2/13)
0
(0/13)
85
(11/13)
82
(28/34)
15
(5/34)
2,9
(1/34)
100
(3/3)
0
(0/3)
Kim et al., 2006
P
35
88
(7/8)1
12
(1/8)1
100
(7/7)1
0
(0/7)1
0
(0/7)1
90
(18/20)1
10
(2/20)1
0
(0/20)1
s. o.
s. o.
88
(7/8)2
12
(1/8)2
86
(6/7)2
0
(0/7)2
14
(1/7)2
85
(17/20)2
15
(3/20)2
0
(0/20)2
s. o.
s. o.
88
(7/8)3
12
(1/8)3
71
(5/7)3
0
(0/7)3
29
(2/7)3
95
(19/20)3
5,0
(1/20)3
0
(0/20)3
s. o.
s. o.
Tatli et al., 2006
R
25
np
np
np
np
np
80
(4/5)
20
(1/5)
0
(0/5)
s. o.
s. o.
Akasu et al., 2005
P
34
100
(4/4)4
0
(0/4)4
56
(5/9)4
11
(1/9)4
33
(3/9)4
87
(13/15)4
6,7
(1/15)4
6,7
(1/15)4
100
(6/6)4
0
(0/6)4
Poon et al., 2005
R
36
s. o.
s. o.
58
(7/12)
0
(0/12)
42
(5/12)
81
(17/21)
19
(4/21)
0
(0/21)
33
(1/3)
67
(2/3)
Gagliardi et al., 2002
(P)
28
np†
np†
np†
np†
np†
88
(14/16)
12
(2/16)
0
(0/16)
50
(1/2)
50
(1/2)
Médiane
100
0
57
0
37,5
84,5
13,5
0
75
25
% global
93
(14/15)
6,7
(1/15)
49
(20/41)
2,4
(1/41)
49
85
14
1,8
79
(20/41) (94/111) (15/111) (2/111) (11/14)
21
(3/14)
CC : tumeurs correctement classées; n : nombre de sujets; P : prospectif; R : rétrospectif; s. o. : sans objet; SRC : tumeurs surclassées; SSC : tumeurs sous-classées;
valeurs en % (nombres réels) présentées pour chaque stade pT et sous-catégorie de classement; le gras indique que l’étude a précisé qu’il n’y avait pas de patients ayant
reçu une thérapie néo-adjuvante; les médianes ont été calculées à partir des nombres entiers, et à partir du résultat moyen pour l’étude de Kim et ses collaborateurs [2006].
* Les parenthèses indiquent une inférence.
† Catégories regroupées.
1 : 1er observateur; 2 : 2e observateur; 3 : 3e observateur; 4 : 1re interprétation; résultats de la 2e interprétation non précisés.
53
54
26
75
42
(P)
(P)
(P)
R
(P)
Ferri et al., 2005
Kim et al., 2004b
Gagliardi et al., 2002
Kim et al., 2004a
Brown et al., 2003
95 (18/19)
91 (10/11)
59 (17/29)
3
88 (29/33)
82 (27/33)4
91 (30/33)†1
82 (27/33)†2
85 (28/33)†3
73 (24/33)†4
3
73 (45/62)4
66 (41/62)†1
69 (43/62)†2
74 (46/62)†3
71 (44/62)†4
84
77
77 (17/22)
73 (16/22)
71
75
95 (19/20)
75 (40/53)
71 (10/14)
69 (20/29)†4
62 (18/29)†3
55 (16/29)†2
38 (11/29)†1
62 (18/29)4
95 (18/19)
1
61 (22/36)
1
68
68
94 (17/18)
55 (16/29)
67 (8/12)
73 (24/33)†4
72 (28/39)†3
68 (27/40)†2
62 (30/48)†1
71 (27/38)4
71 (29/41)
3
68 (25/37)2
64 (30/47)
45 (9/20)
1
75
79
79 (19/24)
87 (40/46)
71 (10/14)
69 (20/29)†4
78 (18/23)†3
73 (16/22)†2
79 (11/14)†1
75 (18/24)4
81 (17/21)
3
68 (17/25)2
80 (12/15)
89 (8/9)
85 (11/13)2,3 100 (17/17)2,3
91 (10/11)
1
71 (12/17)
(NOMBRES
RÉELS)
VPN
EN %
8
8
12 (5/42)
8 (6/75)
15 (4/26)
15 (9/62)†4
8,1 (5/62)†3
9,7 (6/62)†2
4,8 (3/62)†1
9,7 (6/62)4
6,5 (4/62)
3
13 (8/62)2
4,8 (3/62)
1
3,4 (1/29)
0 (0/30)2,3
3,3 (1/30)
1
26 (14/53)
(NOMBRES
RÉELS)
TUMEURS
SOUSCLASSÉES
EN %
15
15
2,4 (1/42)
17 (13/75)
15 (4/26)
15 (9/62)†4
18 (11/62)†3
21 (13/62)†2
29 (18/62)†1
18 (11/62)4
19 (12/62)3
19 (12/62)2
27 (17/62)1
38 (11/29)
6,7 (2/30)2,3
3,3 (1/30)1
9,4 (5/53)
(NOMBRES
RÉELS)
TUMEURS
SURCLASSÉES
EN %
* Les parenthèses indiquent une inférence.
† Technique de dilatation rectale.
‡ Pour les études ayant précisé qu’il n’y avait pas de patients ayant reçu une thérapie néo-adjuvante.
1 : 1er observateur; 2 : 2e observateur; 3 : 3e observateur; 4 : 4e observateur.
N : nombre de sujets; P : prospectif; R : rétrospectif; le gras indique que l’étude a précisé qu’il n’y avait pas de patients ayant reçu une thérapie néo-adjuvante; les médianes ont été calculées à partir des
nombres entiers, et à partir des résultats moyens pour les études de Kim et ses collaborateurs [2006; 2004b] (pour la technique sans dilatation rectale).
71
69
86 (36/42)
75 (56/75)
69 (18/26)
74 (46/62)
67 (8/12)
59 (17/29)2
76 (25/33)2
68 (42/62)2
3
41 (12/29)
91 (30/33)
68 (42/62)
42 (8/19)
1
90 (9/10)
1
89 (17/19)2,3
1
100 (11/11)2,3
59 (17/29)
93 (28/30)2,3
93 (28/30)
1
81 (22/27)
1
46 (12/26)
(NOMBRES
RÉELS)
(NOMBRES
RÉELS)
1
VPP
EN %
SPÉCIFICITÉ
EN %
64 (34/53)
(NOMBRES
RÉELS)
(NOMBRES
RÉELS)
Médiane‡
Contour, signal
Diamètre
Diamètre
Diamètre, contour,
signal
Diamètre
Contour, signal
Forme, diamètre
CRITÈRES
DISCRIMINANTS
Médiane
62
29
30
P
Kim et al., 2006
53
N
(P)
PLAN*
Arii et al., 2006
ÉTUDE
SENSIBILITÉ
EN %
EXACTITUDE
EN %
Évaluation de la performance de l’IRM pour détecter la présence de ganglions régionaux métastatiques
TABLEAU E-5
55
P
(P)
R
Akasu et al.,
2005
Ferri et al.,
2005
Vliegen et al.,
2005
56
22
34
N
17
0
13
≤ T2
20
15
T3
39†
2
6
T4
91
91 (51/56)1
86 (48/56)2
84 (47/56)‡1,2
91 (20/22)
100
85 (11/13)1
77 (10/13)2
85 (11/13)‡1,2
100 (2/2)
100 (8/8)3,4
(NOMBRES
RÉELS)
(NOMBRES
RÉELS)
100 (34/34)3,4
SENSIBILITÉ
EN %
EXACTITUDE
EN %
50 (2/4)
100 (8/8)3,4
(NOMBRES
RÉELS)
VPP
EN %
100 (18/18)
100 (26/26)3,4
(NOMBRES
RÉELS)
VPN
EN %
91
72
100
93 (40/43)1
79 (11/14)1
95 (40/42)1
2
2
88 (38/43)
67 (10/15)
93 (38/41)2
84 (36/43)‡1,2 61 (11/18)‡1,2 95 (36/38)‡1,2
90 (18/20)
100 (26/26)3,4
(NOMBRES
RÉELS)
SPÉCIFICITÉ
EN %
0
3,6 (2/56)1
5,4 (3/56)2
3,6 (2/56)‡1,2
0 (0/22)
0 (0/34)3,4
(NOMBRES
RÉELS)
TUMEURS
SOUSCLASSÉES
EN %
7
5,4 (3/56)1
8,9 (5/56)2
12 (7/56)‡1,2
9,1 (2/22)
0 (0/34)3,4
(NOMBRES
RÉELS)
TUMEURS
SURCLASSÉES
EN %
* Les parenthèses indiquent une inférence.
† Catégories regroupées.
‡ Images avec et sans agent de contraste.
1 : 1er observateur; 2 : 2e observateur; 3 : 1re interprétation; 4 : 2e interprétation.
N : nombre de sujets; P : prospectif; R : rétrospectif; le gras indique que l’étude a précisé qu’il n’y avait pas de patients ayant reçu une thérapie néo-adjuvante; les médianes ont été calculées à partir des nombres
entiers de chaque étude, et à partir des résultats moyens pour l’étude de Vliegen et ses collaborateurs [2005] (pour les résultats non marqués du symbole ‡).
Médiane
PLAN*
ÉTUDE
STADE T À L’EXAMEN
ANATOMOPATHOLOGIQUE
Évaluation de la performance de l’IRM pour détecter un envahissement de la marge de résection circonférentielle par la tumeur primitive
TABLEAU E-6
56
21
20
53
29
63
P
R
R
P
np
Matsuoka et al., 2003*
Matsuoka et al., 2002
Civelli et al., 2000
Palko et al., 2000
Osti et al., 1997
0
0
0
1
1
3
3
1
7‡
33‡
18
1
2
T2
6
3
19
36
0
1
2
T4
20
14
15
T3
87
76 (48/63)
86 (25/29)
87 (46/53)
†
80 (16/20)
100 (20/20)*
100 (21/21)
80 (4/5)
91
83 (35/42)
91 (20/22)
100 (20/20)
79
62 (13/21)
71 (5/7)
79 (26/33)
†
80 (12/15)
†
100 (5/5)*
100 (4/4)
(NOMBRES
RÉELS)
100 (15/15)*
100 (17/17)
(NOMBRES
RÉELS)
T1
(NOMBRES
RÉELS)
TIS
SPÉCIFICITÉ
EN %
91
81 (35/43)
91 (20/22)
74 (20/27)
92 (12/13)
†
100 (15/15)*
100 (17/17)
(NOMBRES
RÉELS)
VPP
EN %
75
65 (13/20)
71 (5/7)
100 (26/26)
57 (4/7)†
100 (5/5)*
100 (4/4)
(NOMBRES
RÉELS)
VPN
EN %
* Tomodensitométrie multibarettes.
† Tomodensitométrie conventionnelle à coupe unique.
‡ Catégories regroupées.
N : nombre de sujets; np : non précisé; P : prospectif; R : rétrospectif; les études qui ne sont pas en gras n’ont pas précisé s’il y avait des patients ayant reçu une thérapie néo-adjuvante;
les médianes ont été calculées à partir des résultats moyens pour l’étude de Matsuoka et ses collaborateurs [2002].
Médiane
N
PLAN
ÉTUDE
SENSIBILITÉ
EN %
STADE T À L’EXAMEN
EXACTITUDE
ANATOMOPATHOLOGIQUE
EN %
Évaluation de la performance de la TDM pour détecter un envahissement du tissu périrectal (≥ pT3) par la tumeur primitive
TABLEAU F-1
Annexe F
Évaluation de la performance de la TDM
57
np
np
18
1
2
T2
np
np
36
14
15
T3
6
6
6
1
2
T4
99
96 (55/57)
92 (59/64)
98 (62/63)
†
100 (20/20)
100 (20/20)*
91,5
83 (5/6)
67 (4/6)
83 (5/6)
100 (19/19)
100
98 (50/51)
95 (55/58)
100 (57/57)
†
100 (1/1)
†
100 (19/19)*
100 (19/19)
(NOMBRES
RÉELS)
SPÉCIFICITÉ
EN %
100 (1/1)*
100 (2/2)
(NOMBRES
RÉELS)
(NOMBRES
RÉELS)
100 (21/21)
SENSIBILITÉ
EN %
EXACTITUDE
EN %
100
83 (5/6)
57 (4/7)
100 (5/5)
100 (1/1)
†
100 (1/1)*
100 (2/2)
(NOMBRES
RÉELS)
VPP
EN %
99
98 (50/51)
96 (55/57)
98 (57/58)
100 (19/19)†
100 (19/19)*
100 (19/19)
(NOMBRES
RÉELS)
VPN
EN %
* Tomodensitométrie multibarettes.
† Tomodensitométrie conventionnelle.
‡ Technique standard.
§ Technique de dilatation complète du rectum à l’aide d’un lavement à l’eau.
N : nombre de sujets; np : non précisé; P : prospectif; R : rétrospectif; les études qui ne sont pas en gras n’ont pas précisé s’il y avait des patients ayant reçu une thérapie néo-adjuvante;
les médianes ont été calculées à partir des résultats totaux pour l’étude de Lupo et ses collaborateurs [1996].
Médiane
np
np
57
np
np
np
Lupo et al., 1996
3
§
63
np
Osti et al., 1997
1
1
64‡
20
R
Matsuoka et al.,
2002
1
T1
3
21
P
Matsuoka et al.,
2003*
TIS
0
N
PLAN
ÉTUDE
STADE T À L’EXAMEN
ANATOMOPATHOLOGIQUE
Évaluation de la performance de la TDM pour détecter un envahissement d’un organe adjacent (pT4) par la tumeur primitive
TABLEAU F-2
58
76 (99,5/131)
% global
s. o.
s. o.
23 (29,5/131)
23
np
np
38 (8/21)
29 (2/7)
21 (7/33)
18 (11/61)
11
np
np
19 (7/36)
11 (2/19)
0 (0/20)
18 (7/40)
21 (3/14)
†
0 (0/14)*
0 (0/15)
SSC
87 (125,5/144) 12 (17,5/144)
86,5
np
np
81 (29/36)
84 (16/19)
100 (20/20)
82 (33/40)
79 (11/14)
†
100 (14/14)*
100 (15/15)
CC
T3
0,7 (1/144)
0
np
np
0 (0/36)
5,3 (1/19)
0 (0/20)
0 (0/40)
0 (0/14)
†
0 (0/14)*
0 (0/15)
SRC
21
17 (1/6)
33 (2/6)
17 (1/6)
33 (1/3)
s. o.
25 (1/4)
0 (0/1)†
0 (0/1)*
0 (0/2)
SSC
79 (22/28) 21 (6/28)
79
83 (5/6)
67 (4/6)
83 (5/6)
67 (2/3)
s. o.
75 (3/4)
100 (1/1)
†
100 (1/1)*
100 (2/2)
CC
T4
* Tomodensitométrie multibarettes.
† Tomodensitométrie conventionnelle à coupe unique.
‡ Tumeurs non détectées.
§ Technique standard.
║Technique de dilatation complète du rectum à l’aide d’un lavement à l’eau.
CC : tumeurs correctement classées; n : nombre de sujets; np : non précisé; P : prospectif; R : rétrospectif; s. o. : sans objet; SRC : tumeurs surclassées; SSC : tumeurs sous-classées; valeurs en %
(nombres réels) présentées pour chaque stade pT et sous-catégorie de classement; les études qui ne sont pas en gras n’ont pas précisé s’il y avait des patients ayant reçu une thérapie néo-adjuvante;
les médianes ont été calculées à partir des nombres entiers, et à partir des résultats moyens et totaux pour les études de Matsuoka et ses collaborateurs [2002] et de Lupo et ses collègues [1996],
respectivement.
73
Médiane
57
s. o.
64
np
Lupo et al., 1996
s. o.
np
63
np
Osti et al., 1997
71 (5/7)
s. o.
s. o.
29
P
Palko et al., 2000
79 (26/33)
s. o.
np
53
R
Civelli et al., 2000
82 (50/61)
20 (1/5)
80 (4/5)
†
0 (0/5)*
†‡
25 (1/4)
SRC
s. o.*
║
105
P
Chiesura-Corona et
al., 2001
†
0 (0/5)
100 (5/5)*
s. o.
s. o.
20
R
Matsuoka et al., 2002
75 (3/4)
SSC
62 (13/21)
21
P
Matsuoka et al.,
2003*
CC
≤ T2
§
N
PLAN
ÉTUDE
STADE T À L’EXAMEN ANATOMOPATHOLOGIQUE (PT)
Évaluation de la performance de la TDM pour déterminer la profondeur d’infiltration pariétale de la tumeur primitive
TABLEAU F-3
59
53
R
np
Civelli et al.,
2000
Osti et al., 1997
Diamètre
59
57 (30/53)
74 (39/53)
79 (42/53)
Diamètre
Diamètre
42 (22/52)
Visibilité
2
53
52
54,5
56 (14/25)
53 (10/19)
88 (23/26)
100 (11/11)
12 (3/26)
71
57 (16/28)
85 (29/34)
70 (19/27)
27 (11/41)
89 (24/27)
(NOMBRES
RÉELS)
SPÉCIFICITÉ
EN %
52
54 (14/26)
67 (10/15)
74 (23/31)
27 (11/41)
50 (3/6)
(NOMBRES
RÉELS)
VPP
EN %
67,5
59 (16/27)
76 (29/38)
86 (19/22)
100 (11/11)
51 (24/47)
(NOMBRES
RÉELS)
VPN
EN %
19
21 (11/53)
17 (9/53)
5,7 (3/53)
0 (0/52)
43 (23/53)
(NOMBRES
RÉELS)
TUMEURS
SOUSCLASSÉES
EN %
16
23 (12/53)
9,4 (5/53)
15 (8/53)
58 (30/52)
5,7 (3/53)
(NOMBRES
RÉELS)
TUMEURS
SURCLASSÉES
EN %
* Les parenthèses indiquent une inférence.
1 : 1er : groupe; 2 : 2e groupe.
N : nombre de sujets; np : non précisé; P : prospectif; R : rétrospectif; le gras indique que l’étude a précisé qu’il n’y avait pas de patients ayant reçu une thérapie néo-adjuvante; les médianes ont été calculées
à partir des nombres entiers, et à partir des résultats totaux pour l’étude de Chiesura-Corona et ses collaborateurs [2001].
Médiane
53
P
ChiesuraCorona et al.,
2001
51 (27/53)
(NOMBRES
RÉELS)
(NOMBRES
RÉELS)
Forme, diamètre
CRITÈRES
DISCRIMINANTS
1
53
(P)
Arii et al., 2006
N
PLAN*
ÉTUDE
SENSIBILITÉ
EN %
EXACTITUDE
EN %
Évaluation de la performance de la TDM pour détecter la présence de ganglions régionaux métastatiques
TABLEAU F-4
Références
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