25/01/2017 Etre soi‐même dans l’autre sexe dans l’autre sexe Thierry Gallarda Consultation d’évaluation diagnostique et thérapeutique des dysphories de genre Pôle 16ème arrdt & Unité Inserm 894 Hôpital Sainte Anne Hôpital Sainte‐Anne t.gallarda@ch‐sainte‐anne.fr 01 45 65 81 05 Quelques repères chronologiques dans l’histoire médicale du transsexualisme (1) L’ère pré‐thérapeutique • Jean‐Etienne Esquirol Observation de « monomanie délirante », veuve âgée • R Von Krafft‐Ebing : « Psychopathia sexualis » (1887) « façon de sentir sexuelle contraire » • Magnus Hirschfeld : « The transvestites: an investigation of the erotic drive to cross‐dress » (1910) notion de « travestis extrêmes » • Havelock Ellis : « L’inversion sexuelle » (in « Etudes de psychologie sexuelle ») • Cauldwell : Psychopathia transsexualis (1949) 1 25/01/2017 Quelques repères chronologiques dans l’histoire médicale du transsexualisme (2) Quand l’offre rejoint la demande • « Le cas du soldat Jorgensen » (1950) Dr Hamburger (endocrinologue), Dr Stürup () « une réponse folle faite à une demande folle ? » (C Chiland) • J Delay, P Deniker, R Volmant et J‐M Alby « Une demande de changement de sexe, le trans‐sexualisme » L’encéphale, 1956 ; 45 : 41‐80 « Ce n’est que la connaissance par le sujet de la possibilité d’une transformation qui a fait, nous semble‐t‐il ressortir leur caractère particulier » Alby Alb « Contribution à l C ib i à l ’étude du transsexualisme ’é d d li » thèse de hè d médecine, Paris (1956) • H Benjamin : « The transsexual phenomenon » (1966) => « Les techniques psychothérapiques demeurent parfaitement inefficaces devant cette condition » Quelques repères dans l’histoire médicale du transsexualisme (3) Des tentatives de théorisations médicales et psychodynamiques du trouble • Robert –Jesse Stoller R b J S ll : « Sex S and gender d d » (1968) (1968) • Jacques Breton : « Le transsexualisme. Etude nosographique et médico‐légale » (1985) • Marcel Czermak : « Sur l’identité sexuelle : à propos du transsexualisme » (1996) ‐ Association Freudienne Internationale. • Breton J, Cordier B. Aspects psychiatriques du transsexualisme, Bulletin de l’Académie Nationale de Médecine, 1996 • Colette Chiland : « Changer de sexe » (1997) 2 25/01/2017 L’expérience de l’équipe du CH Sainte‐Anne • Un terrain favorable – institutionnel : histoire du Service Hospitalo‐Universitaire (Jean Delay, Pierre Deniker, Jean‐Pierre Olié, Marie Haddou, Joanna Smith…) et du secteur 15 ( (Marcel Czermak… ) ) • Des travaux universitaires ‐ ‐ ‐ • Analyse des aptitudes cognitives différenciées selon le sexe chez des patients transsexuels M‐F et H‐F avant et après 3 ans d’hormonothérapie (DEA Sandrine Coussinoux, 1994) « Un corps en location »: la fonction de la contrainte corporelle dans un cas de transsexualisme féminin vers masculin (DESS Eirini Rari, 2006) PHRC Transmem (en cours – Gallarda & Piolino) Inscription dans une dynamique de collaborations et d’échanges pluridisciplinaires Inscription dans une dynamique de collaborations et d’échanges pluridisciplinaires au sein d’un groupe d’évaluation des demandes de THC (Cochin‐St Louis‐Ste‐Anne‐ Foch) – travaux universitaires : J André, A Chartier, M Tort... – Equipe du centre d’éthique de Cochin (Dr Fournier) Contexte actuel (1) En France, la prise en charge des personnes transgenre et les conditions d’accès à une THC ont fait l’objet d’une réflexion à l’échelle nationale – Recommandations de l’HAS, 2009 – Décret Bachelot, février 2010 – Rapport de l Rapport de l’IGAS IGAS, 2012 2012 – Avis du CCNE demandé sur la conservation des gamètes pour les patients demandeurs d’une transformation chirurgicale (SOFECT, 2012) & Académie de Médecine (P Jouannet, JP Olié) Ceci se situe dans le cadre d’une réflexion au niveau international, notamment à l’occasion de la révision du DSM V. – A A ce jour, maintien dans le DSM pour assurer la pérennité de la prise en ce jour maintien dans le DSM pour assurer la pérennité de la prise en charge en termes de financement, avec changement de l’appellation dysphorie de genre. – Edition de la 7ème version des Standards of Care de la WPATH (World Professionnal Association for Transgender Health), 2011 3 25/01/2017 Contexte actuel (2) • La « communauté trans » (HAS, 2007) ‐ 1/11900 à 1/30 000 (Male to Female) ‐ 1/30 000 à 1/100 000 (Female to Male) • Disparités Internationales dans l’évaluation des demandes de THC → interroga ons des instances (CNAM, DGS) à la « demande pressante » des associations et des militants LGBT • Un Constat : pauvreté de la littérature scientifique médicale en France • Protocole de soins des équipes dans le secteur public en région IDF : – Suivi psychiatrique d’un an minimum (2 ans antérieurement) – Dans certains cas, évaluation psychologique (psychométrique) D t i é l ti h l i ( h ét i ) – Evaluation endocrinologique et chirurgicale – Discussion des demandes au sein d’une commission pluridisciplinaire (RCP) composée de chirurgiens, psychiatres, psychologues, endocrinologues – Réunions trimestrielles – Si accord, hormonothérapie au bout d’un an et réassignation chirurgicale après un an d’expérience en vie réelle La « dépsychiatrisation » du transsexualisme • Le transsexualisme figurera t‐il dans les prochaines classifications des troubles mentaux ? Homosexualités et classifications des troubles mentaux (homosexualité egodystonique) Quelle est l’évolution actuelle de la place du psychiatre, du psychologue, du psychothérapeute dans les protocoles de soins et l’accompagnement de ces patients ? • Influence des associations de patients, des militants et des activistes du genre («euphoriques de genre») 4 25/01/2017 Les précautions d’utilisation des auteurs du DSMIV‐R « définition du trouble mental » • « Bien que le manuel fournisse une classification des troubles mentaux, il faut reconnaître qu'aucune définition ne spécifie de façon adéquate les limites précises du concept de "trouble mental". Pour ce concept, comme pour bien d'autres en médecine ett en sciences, i il n'existe ' i t pas de d définition défi iti opérationnelle é ti ll cohérente hé t quii s'appliquerait ' li it à toutes les situations. • Toutes les affections médicales sont définies à différents degrés d'abstraction, ‐ par exemple, pathologie structurelle (p.ex., colite ulcérative), présentation symptomatique (p.ex., migraine), déviance par rapport à une norme physiologique (p.ex., hypertension), étiologie (p.ex, pneumonie à pneumocoques). • Les troubles mentaux ont également été définis par des concepts variés (p.ex., souffrance,, mauvaise capacité p de contrôle de soi,, désavantage, g , handicap, p, rigidité, g , irrationalité, modèle syndromique, étiologie et déviation statistique). Chacun est un indicateur utile du trouble mental mais aucun n'est équivalent au concept et différentes situations demandent différentes définitions. » Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association Standards of care (5th version, 1998) • The gender identity disorders (GID) are mental disorders. • To qualify as a mental disorder, any behavioral pattern must result in : a significant adaptive disadvantage to the person and cause personal mental suffering (cf « gender euphoria ») • The designation of GID as mental disorders is not a license for stigmatization or for the deprivation of gender patients’ civil rights. • The use of a formal diagnosis is an important step in offering : ‐ ‐ ‐ relief providing health insurance coverage and generating research to provide more effective treatments. 5 25/01/2017 Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association Standards of care (7th version, 2011) Pour certaines personnes, la dysphorie de genre est tellement intense que cette souffrance rejoint les critères diagnostics formels qui peuvent la faire classifier dans les troubles mentaux. Un tel diagnostic n’est pas un droit à la stigmatisation ou la privation des droits civiques et humains. Les systèmes de classifications existants comme le DSM et la CIM définissent des centaines de troubles mentaux qui varient selon l’émergence des troubles, leur durée, leur pathogénèse, le handicap fonctionnel et la curabilité. Tous ces systèmes tentent de classer des entités symptomatiques et des états cliniques, et non pas les individus eux‐mêmes. Un trouble est la description de ce avec quoi une personne doit lutter, et non une description de la personne ou de son identité. Ainsi les personnes transsexuelles, transgenres et de genre non‐conforme, ne sont pas des personnalités pathologiques. C’est plutôt la détresse liée à la dysphorie de genre, quand elle est présente, qui est l’élément préoccupant à diagnostiquer et pour laquelle différentes options de traitement sont possibles. L’existence d’un diagnostic de dysphorie facilite souvent l’accès au système de soins et peut guider jusqu’à nouvel ordre des recherches de traitements efficaces. Transsexualisme (DSM‐III) & Troubles psycho‐sexuels • Sentiment d’inconfort et d’inadaptation quant à son sexe anatomique és d d’être êt e déba débarrassé assé de ses o organes ga es gé génitaux tau et de vivree co commee • Désir un sujet de l’autre sexe • La perturbation a duré d ’une façon continue pendant au moins deux ans (sans être limitée à des périodes de stress) • Absence d’ambiguité sexuelle organique ou d’anomalie génétique • Non dû à un autre trouble mental, comme la schizophrénie 6 25/01/2017 Transsexualisme (DSM‐III‐R) & Troubles de l’identité sexuelle • Sentiment persistant d’inconfort et d’inadéquation par rapport à son sexe désigné • Désir persistant, pendant au moins deux ans : ‐ de se débarrasser de ses caractères sexuels primaires et secondaires, ‐ et d’acquérir les caractéristiques sexuelles du sexe opposé • Le sujet a atteint l’âge de la puberté • SSpécifier é ifi la l tendance t d sexuelle ll antérieure té i : asexuelle, homosexuelle, hétérosexuelle* ou non spécifiée * « autogynéphilie » Troubles de l’identité sexuelle (DSM‐IV‐R)(1) & Troubles sexuels et troubles de l’identité sexuelle • Identification intense et persistante à l'autre sexe (ne concernant pas exclusivement le désir d'obtenir les bénéfices culturels dévolus à l'autre sexe). • Sentiment persistant d'inconfort par rapport à son sexe ou sentiment d'inadéquation par rapport à l'identité de rôle correspondante. Chez les adolescents et les adultes, l’affection se manifeste par des symptômes tels que : vouloir se débarrasser de ses caractères sexuels primaires et secondaires (p.ex., demande de traitement hormonal, demande d’intervention chirurgicale ou d ’autres procédés afin de ressembler à l ’autre sexe par une modification de ses caractères sexuels apparents), ou penser que son sexe de naissance n’est pas le bon. • L'affection n'est pas concomitante d'une affection responsable d'un phénotype hermaphrodite. • L'affection est à l'origine d'une souffrance cliniquement significative ou d'une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants. 7 25/01/2017 Troubles de l’identité sexuelle (DSM‐IV‐TR)(2) (In Troubles sexuels et troubles de l’identité sexuelle) Diagnostic différentiel • D Dans la l schizophrénie, hi h é i les l idées idé délirantes déli t d’appartenance d’ t à l’autre l’ t sexe sont rares. On ne considère pas comme une idée délirante l’affirmation d’une personne ayant un trouble de l’identité sexuelle qu’il ou elle appartient à l’autre sexe, car invariablement, la personne veut dire qu’elle se sent comme si elle faisait partie du sexe opposé mais ne croit pas vraiment qu’il ou elle en fait partie croit pas vraiment qu’il ou elle en fait partie. • Dans de très rares cas, cependant, une schizophrénie et un trouble de l’identité sexuelle sévère peuvent coexister. Dysphorie de Genre chez les adolescents et les adultes (DSM V, 2013)(1) • • • • • • Une incongruité marquée entre le genre vécu/exprimé et le genre d’assignation, d’une durée d’au moins 6 mois, manifestée par au moins deux des critères suivants : – Une incongruité marquée entre le genre vécu/exprimé et les caractères sexuels primaires et/ou secondaires (ou, (ou pour les jeunes adolescents, adolescents les caractères sexuels secondaires anticipés). – Un désir intense de se débarrasser des caractères sexuels primaires et/ou secondaires à cause d’une incongruité marquée avec le genre vécu/exprimé (ou, pour les jeunes adolescents, un désir d’empêcher le développement des caractères sexuels secondaires anticipés). Un désir intense d’avoir les caractères primaires et/ou secondaires de l’autre genre. Un désir intense d’appartenir à l’autre genre (ou un genre alternatif, différent du genre d’assignation). Un désir intense d’être traité comme l’autre genre (ou un genre alternatif différent du genre d’assignation). Une conviction intense de posséder les sentiments et les réactions typiques de l’autre genre (ou un autre genre différent du genre d’assignation). La condition est associée à une souffrance cliniquement significative ou à une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants. 8 25/01/2017 Dysphorie de Genre chez les Adolescents et Adultes (DSM V, 2013)(2) Spécifier si : • Avec un trouble du développement du sexe (p.ex. un trouble adrénogénital congénital comme 255.2 [E25.0] l’hyperplasie congénitale des surrénales ou 259.50 [E34.50] le syndrome d’insensibilité aux androgènes) • Codification : Coder le trouble du développement du sexe et la dysphorie de genre. Spécifier si : • Post‐transition : L’individu a effectué la transition vers une vie en permanence dans le genre dé i é (avec désiré ( ou sans légalisation lé li ti du d changement h t de d genre)) ett a subi bi (ou ( se prépare à avoir) au moins une procédure médicale ou un programme de traitement vers le sexe opposé – à savoir, un traitement hormonal de substitution régulier /l’administration régulière d’hormones du sexe opposé ou une chirurgie de réassignation du genre affirmant le genre désiré (p.ex. pénéctomie, vaginoplastie chez les sujets de sexe de naissance masculin ; mastectomie ou phalloplastie chez les sujets de sexe de naissance féminin). Transvestisme fétichiste (DSMIV‐R, 2003) • La focalisation paraphilique du transvestisme fétichiste implique un travestissement d’un sujet masculin, hétérosexuel par des vêtements féminins. féminins • Dans la plupart des cas, l’excitation sexuelle est déclenchée par le fait de penser ou d’imaginer être une femme, ces représentations pouvant aller de l’imagination d’être une femme pourvue d’organes génitaux féminins à celle d’être complètement habillé en femme sans attacher d’importance particulière aux organes génitaux. • En général, tout en étant travesti, le sujet se masturbe, fantasmant être à la fois l’homme et la femme de sa fantaisie sexuelle 9 25/01/2017 Transsexualisme et psychoses schizophréniques (Breton, CNNLF, 1985) in « le diagnostic différentiel » • Les délires de changement de sexe font parfois partie de vécus hallucinatoires de transformation corporelle, expression de certaines psychoses schizophréniques en particulier. psychoses, particulier • On peut retrouver un délire de filiation à l’origine de cette hallucination de changement de sexe qui s’intègre toujours dans des altérations globales de la personnalité et de l’identité du sujet… • C’est habituellement au cours des moments féconds de la psychose que se manifestent des idées de changement de sexe ; mais chez un de nos patients atteint depuis plusieurs années d’une schizophrénie à forme paranoïde… paranoïde la conviction transsexuelle persiste pendant les rémissions induites par le traitement. Tout se passe cliniquement chez ce malade comme si, atteint de deux affections indépendantes, la psychose et le transsexualisme, le traitement, efficace vis à vis de l’une, se montrait inopérant sur les symptômes de l’autre. Il va de soi cependant que la psychose constitue une contre‐ indication formelle à toute entreprise chirurgicale. Transsexualism and psychosis (Robert Jesse Stoller, 1996) • « Gender disorders are commonly seen in psychoses. • FFreud d used d this thi finding fi di as the th keystone k t f his for hi theory th off the th etiology ti l of paranoia. He said that the homosexuality (perhaps better termed transsexualism, for the symptom usually takes the form of ideas about one's sex changing), latent and unacceptable in the patient, becomes the core of a conflict that can only be solved by a delusion (Freud, 1911). • Although ideas about sex‐change are present in transsexuals and in paranoids, the two conditions need not to be confused. The paranoid has the other manifestations of psychosis (such as remaking of reality other than that related to changing sex, or thinking disorder) ; the transsexuals does not … » 10 25/01/2017 Transsexualisme et psychoses maniaco‐dépressives (Breton, CNNLF, 1985) in : « le diagnostic différentiel » • Des manifestations transsexuelles ont été décrites lors des accès de manie, les anciens auteurs l’avaient manie, les anciens auteurs l avaient déjà observé…. déjà observé…. Ex d’une observation d’Esquirol ‐ in « Des maladies mentales » : manie de deuil chez une femme de 68ans • Parmi les sujets faisant partie de notre série trois patientes à revendication transsexuelle se présentent comme des hypomanies chroniques caractérisées… • Marc Bourgeois note également l’existence chez la femme plus particulièrement, d’affirmations transsexuelles qui lui ont paru correspondre à des mouvements « contra‐dépressifs »... L’évaluation d’une demande de changement de sexe «Certains médecins ont besoin pour accorder la "transformation" de recourir à l'existence de ce syndrome de transsexualisme, transsexualisme objet de diagnostic différentiel. différentiel Malheureusement, les choses ne nous paraissent pas aussi simples, et la décision des médecins s'appuie en théorie sur ce diagnostic différentiel, mais en fait découle souvent d'une attitude humanitaire où l'on ne voit pas ce qu'on pourrait faire d'autre pour permettre de survivre à un patient qui ss'est est mis dans une situation vitale intenable. (Chiland, 1997) » 11 25/01/2017 Etude clinique rétrospective d’une cohorte de patients demandeurs d’une transformation hormono‐chirurgicale du sexe résultats préliminaires Gallarda T, Eirini Rari, Coussinoux S, Smith J, Joujoux A, Bourdel MC, Olié JP Consultation d’évaluation des troubles de l’identité de genre CH Sainte‐Anne t.gallarda@ch‐sainte‐anne.fr TIG Comorbidités psychiatriques selon la catégorie diagnostique TIG TV TV TV TV et le sexe biologique bivalent bivalent fétichiste fétichiste HversF FversH HversF 11.8% 34.8% 8.3% Trouble de la Personnalité 87.5% 54.2% 91.7% Troubles de l’humeur 29.4% 52.2% 83.3% Schizophrénie et trouble délirant 0 3.8% 0 Trouble des conduites alimentaires 62.5% 20% Abus et Dépendance à l’alcool FversH HversF FversH 0 0 0 0 0 7.7% ATCD Suicide FversH 29.2% 18.2% 64% 81.8% 68.2% 72.7% 0 37.5% 18.2% 0 0 0 41.7% 25% 33.3% 23.5% HversF 0 100% 0 TIS non spécifié 0 100% 0 TIS non spécifié 0 33.3% 25% 0 36% 27.3% 12 25/01/2017 Troubles de personnalité (n=66) Male to female Female to male Total Personnalité hystérique 22.7 9.1 18.2 Personnalité limite 9.1 27.3 15.2 Personnalité narcissique 31.8 4.5 22.7 Personnalité sensitive 6.8 0.0 4.5 Total 70.4 40.9 60.6 Vingt-six (39.4%) patients ont été diagnostiqués avec un trouble de la personnalité sans autre précision. Heylens et al, Psychiatric characteristics in transsexual individuals : multicentre study in 4 European countries BJP, 2014, 204: 151‐156. 13 25/01/2017 Heylens et al, Psychiatric characteristics in transsexual individuals : multicentre study in 4 European countries BJP, 2014, 204: 151‐156. Heylens et al, Psychiatric characteristics in transsexual individuals : multicentre study in 4 European countries BJP, 2014, 204: 151‐156. 14 25/01/2017 L’évaluation d’une demande de changement de sexe Consultations psychiatriques d’évaluation diagnostique et pronostique du TIG Évaluation psychométrique (entretien psychologique + Intelligence générale, MMPI, Rorschach, TAT, Dysphorie de genre de Zucker…) Bilan endocrinien avec caryotype standard (Cochin) +‐ analyse chromosomique sur puce à ADN Avis chirurgicaux (St Louis) Deuxième avis psychiatrique et RCP pluridisciplinaire (4/an) Biographies, autobiographies, psychobiographies…de transsexuels • • Le recueil des éléments biographiques dans le contexte de la demande de THC « Cette idée prévalente s'accompagne d'une véritable distorsion du souvenir : parallélement llél t à leur l conviction i ti d'être d'êt femme, f existe i t une sélection él ti de d leurs l souvenirs et une reconstruction de leur histoire qui cherche à prouver qu'ils ont été "féminins" depuis leur enfance… » (Delay) Quelques éléments habituellement repérés / âge de début ‐ Enfance : malaise psychologique, isolement, sentiment précoce d’être différent, phobies scolaires ‐ Conduites précoces de travestissement (pré‐pubertaires) ‐ « drame » de la puberté p ‐ Premières expériences sexuelles ou asexualité ‐ le moment précoce de «l’auto‐diagnostic» : médias, ami(e), médecin… ‐ la tentation et/ou la pratique de l’automédication (internet, réseaux sociaux) ‐ les prescriptions complaisantes (?) ‐ le parcours de soin (du combattant ?) : la reconnaissance par le corps médical, la famille, les employeurs etc… 15 25/01/2017 L’évaluation d’une demande de changement de sexe Transsexualisme sans comorbidité Transsexualisme avec comorbidité (« secondaire* ») (« primaire* ») «Indication» I di i hi historique i de transformation hormono‐chirurgicale * Person ES, Ovesey L, 1974 Comorbidité avec (d’autres) troubles mentaux traitement du trouble mental primaire et réévaluation l i i éé l i de la demande (ex : troubles de l’humeur) Transvestisme avec dysphorie de genre accompagnements psychothérapeutiques individuels ou de groupe Dans les cas (nombreux) de persistance de la demande de transformation avis collégial prolongation de l’évaluation (>2ans) avec l’accord du (de la) patient(e) abstention de THC L’évaluation d’une demande de changement de sexe Quels sont les objectifs d’une évaluation prolongée de l’état mental ? • Objectif diagnostique ‐ présence et stabilité des critères diagnostiques du trouble de l présence et stabilité des critères diagnostiques du trouble de l’identité identité de genre (critères A et B du DSM V) ‐ éliminer des « diagnostics différentiels » (transvestisme fétichiste isolé ; schizophrénie avec idées délirantes d’appartenance à l’autre sexe) ‐ évaluer l’existence de comorbidités antérieures et actuelles avec des troubles mentaux, facteurs de mauvais pronostic ou imposant des stratégies thérapeutiques « ajustées » j p q • Objectif thérapeutique ‐ mettre en place un accompagnement médico‐psychologique adapté au mieux aux attentes et à l’état mental du patient ‐ avant, et dans certains cas, après transformation. 16 25/01/2017 Les protocoles de transformation hormono‐chirurgicale Intérêts et limites Intérêts • « Baliser » une pratique médicale singulière • Collégialité, pluridisciplinarité, exercice de la médecine publique : 3 g ,p p , p q conditions posées par les précurseurs (Jean Delay) • Soins pris en charge à 100% par la CNAM si l’évaluation pluridisciplinaire conclut au caractère palliatif de la transformation • Diminuer les principaux risques de dérives : mercantiles ou plus « complexes» liés aux ressorts de l’engagement des praticiens ‐ mammectomies en l’absence d’avis psychiatrique ou psychologique ‐ surenchère de gestes de chirurgie plastique ‐ délivrance anarchique de traitements hormonaux déli hi d i h ‐ prostitution ‐ Interventions « à la demande » (Thaïlande…) Les protocoles de transformation hormono‐chirurgicale Intérêts et limites Points « névralgiques » : une évolution considérable au gré des évolutions sociétales et du droit des évolutions sociétales et du droit • Parentalités (conservation des gamètes) • L’accès des patients à la THC : validité des critères ? (cf étude avec le CEC Cochin) ‐ transvestisme fétichiste avec intense dysphorie de genre ‐ limites d’âge supérieure et inférieure ? ‐ patients parents d’un ou plusieurs enfants mineurs ? 17 25/01/2017 Les protocoles de transformation hormono‐chirurgicale Perspectives évolutives (3) Perspectives évolutives ? • Avancée des techniques chirurgicales • Apport des autres disciplines médicales dans le démembrement des facteurs étiologiques (génétique, neuroimagerie, pédopsychiatrie, pédiatrie…) ? • Les demandes « trans‐genres » (rectification de l’état civil et transformation hormonale sans chirurgie) • Couplage avec études prospectives et détermination d’indices prédictifs de regret et d’amélioration symptomatique après THC ‐ niveau de performance somatique (chirurgie ?) ‐ niveau d’amélioration psychique ? Instruments ? i d’ éli ti hi ?I t t ? ‐ vie affective et sexuelle (étude Giami et al) ? ‐ Facilitation de l’insertion socio‐professionnelle ? ‐ Qualité globale de vie ? Arguments conduisant à accueillir favorablement ou non les demandes de changement de sexe en pratique clinique courante: une étude d’éthique clinique. S i H it l U i Service Hospitalo‐Universitaire, Centre Hospitalier Sainte‐Anne it i C t H it li S i t A Dr Thierry Gallarda, Eirini Rari, Sandrine Coussinoux, Dr Sébastien Machefaux Centre d’éthique clinique de l’Hôpital Cochin Dr Véronique Fournier, Eirini Rari Service de Psychiatrie, Hôpital Foch Dr Bernard Cordier, Dr Bérénice Gardel Service d’endocrinologie et de maladies métaboliques, Hôpital Cochin Dr Catherine Brémont Service de chirurgie plastique, Hôpital Saint‐Louis Pr Marc Revol Rari E, Gallarda T, Cordier B, Brémont C, Revol M, Fournier V. Ethical issues in the clinical management of sex reassignment surgery in France. WPATH 2011 Biennial International Symposium, “Transgender Beyond Disorder: Identity, Community, and Health”, September 24-28, 2011, Atlanta, Georgia. 18 25/01/2017 L’étude d’éthique clinique • Saisie du centre d ’éthique clinique à propos d’un cas : Jennifer exposé du cas et des difficultés soulevées (1ère réunion) travailil spécifique é ifi d du CEC (rencontre ( d du patient, i réflexion éfl i pluridisciplinaire…) restitution de la réflexion auprès de l’équipe du SHU redéfinition des modalités de prise en charge en accord avec le patient • Emergence du projet d’une systématisation de la réflexion clinico‐éthique à propos de cas consécutifs de demandeurs de changement de sexe afin d’accompagner les équipes dans la reflexion éthique sur leur pratique clinique et revisiter sa pertinence sur le plan éthique. • « Résonance » avec le travail de recommandations en cours par le service d’évaluation des actes professionnels de la HAS (contexte de rumeur de fonds contestataire contre ce protocole, perçu comme trop rigide ou anachronique) Questions principales • Le contexte socio‐culturel qui prône l’autonomie des patients devrait‐il entraîner une modification de l’équilibre actuel entre autonomie et bienfaisance? p g au plan éthique p q les demandes de patients très p • Comment accompagner jeunes, voire mineurs ou adolescents? La tendance à temporiser la THC semble contre‐indiquée par l’élévation de revendications autonomistes (cf aussi pratiques dans d’autres pays de l’UE). • Comment accompagner sur le plan éthique les demandes de patients âgés (souvent tardives pouvant impliquer le statut des parents)? • Filiation et parentalité; Si la pratique consensuelle consistait jusqu’alors à réfuser la THC aux parents d’enfants la THC aux parents d’enfants mineurs, ce mineurs ce positionnement est‐il est il toujours défendable sur le plan éthique? • Comment se positionner face aux patients avec des demandes partielles,se trouvant ou désirant s’installer dans des situations “intermédiaires” quant à leur identité de genre? Est‐ce éthique de “ciseler” les gestes chirurgicaux en fonction du désir du patient? 19 25/01/2017 Et la recherche en neurosciences en France… ? • « Une intrication de processus biologiques, psychologiques et sociaux est vraisemblablement à l’œuvre dans la g genèse du transsexualisme » (HAS, 2009). • Le groupe de travail de la HAS réuni à l’initiative de la DGS et de la CNAM souligne : « la rareté des publications de qualité identifiées lors de l’élaboration de leur rapport, exhortant les équipes françaises à une véritable insertion au niveau international par un partage de leur expérience dans le cadre de formations, de participations à des congrès, à des projets de recherche multicentriques et par la publication régulière de leurs résultats (HAS, 2009) ».. régulière de leurs résultats (HAS, 2009) • La société française d’études et de prise en charge du transsexualisme (SoFECT), (publication au JO du 26 août 2010) est une association scientifique qui a pour objet de réunir les professionnels de la prise en charge en France des problèmes relatifs à l’identité de genre avec ces objectifs. Etre soi‐même dans l’autre sexe : Etude en IRMf de la mémoire autobiographique chez des sujets présentant des troubles de l’identité de genre Thierry Gallarda & Pascale Piolino Eirini Rari, Sébastien Machefaux, Sandrine Coussinoux Hôpital Sainte‐Anne, Paris t.gallarda@ch‐sainte‐anne.fr 01 45 65 81 05 Et di t en Thè Etudiante Thèse Laurie L i Compère C è 20 25/01/2017 Être soi‐même dans l’autre sexe Investigateur coordonnateur • Thierry GALLARDA, Inserm 894, Pôle 16ème arrdt, Centre hospitalier Sainte Anne Responsable scientifique • Pascale Piolino, Laboratoire Mémoire et Cognition, Institut de Psychologie & Inserm 894, Paris Descartes Equipes participant au projet • Sébastien Machefaux (PAtt), Eirini Rari, Sandrine Coussinoux (psychologues), Service Hospitalo‐Universitaire (Pr MO Krebs) • Département d’Imagerie Morphologique et Fonctionnelle (DIMF) Pôle Neuroradiologie Sainte‐Anne Sainte Anne (Prs JF Méder et C Oppenheim) • Service de Psychiatrie, Hôpital Foch, Suresnes (Dr Bernard Cordier, Dr Bérénice Gardel) Identité transsexuelle ? (1) • Les définitions de l’identité sont larges et sans réel consensus (Duval et al, 2007). • Souvent l’identité est utilisée comme synonyme du « concept de soi » (self‐concept). • Elle peut être décomposée en connaissance de soi (self‐knowledge) qui réfère aux identifications et perceptions de soi, par exemple, ses traits de caractères, ou en narration de soi (Robinson & Taylor, 1998) qui se construit et se forge au travers de nos différentes périodes de vie (Habermas & Bluck, 2000 ; McAdams, 2001). • Cette identité narrative est par essence unique à chacun, fruit de processus sélectifs des souvenirs d’événements vécus (Singer, 2004). 21 25/01/2017 Identité transsexuelle ? (2) Un autre aspect important de l’identité est sa multidimensionnalité qui renvoie : • • • aux différentes catégories de soi (morale, sociale, personnelle, familiale…) (Fitts, 1965) ; aux différentes d ffé périodes é d de d vie (passé, ( é présent, é f futur) ) (Damasio, ( 1999)) ou bien aux identités possibles ou désirées (Markus & Nurius, 1986). Nature des représentations (Klein, 2010; Haslam et al., 2010…) Sémantique Episodique Ex: Je suis une femme Ex: le jour où j’ai rencontré X, pour la 1ère fois, j’étais … Ex: Je suis une personne honnête Catégories des représentations (Hattie, 1992; Byrne, 2003…) physique social Ex: Je suis une personne honnête car hier j’ai rendu un billet de 20€ à la personne qui l’avait fait tomber par inadvertance familial … intellectuel moral émotionnel Valence des représentations positive (Shower, 1992…) Temporalité des représentations (Conway et al.,2004; Broemer et al., 2008; Damasio, 1999; Erikson, 2007; Markus & Nurius, 1986…) Soi passé négative Soi présent Soi futur Identité transsexuelle ? (3) • Malgré cette diversité, l’identité se construit selon un principe de cohérence de soi et de continuité au cours du temps. • Malgré les changements importants vécus au cours du temps, les personnes se perçoivent comme une même personne (Damasio, (Damasio 1999 ; Gallagher, 2000), personnage clé d’une histoire de vie cohérente (McAdams, 1988 ; Markus & Nurius, 1986). • La cohérence de l’identité au cours du temps implique certains biais de continuité qui induisent la sélection, la reconstruction et la réactualisation des souvenirs afin qu’ils forment une histoire plausible et prévisible (Robinson et Taylor, 1988). – Cf Delay • L’identité personnelle à travers la représentation et conscience de soi dépend donc pour une grande part de notre mémoire autobiographique et de notre capacité à revivre consciemment les expériences de notre passé qui nous définissent en tant que personne (Conway, 2005 ; Conway & Pleydell‐Pearce, 2000 ; Tulving, 2002 ; Piolino et al., 2009). 22 25/01/2017 Sélection Inhibition Modèle d’identité Mém moire Autobiographique Périodes de vie Evénements généraux Evénements spécifiques Club Neuroimagerie ATP Vieillissement Détails MÉMOIRE AUTOBIOGRAPHIQUE ‐ Souvenirs Autobiographiques Episodiques Souvenirs et savoirs Autobiographiques Sémantiques Modèle d’identité (Traits) + Episodic AM Semantic AM Conceptuel knowledge (traits) EAM, left temporo-parietal junction, hippocampal regions, precuneus and PCC. SAM, MPFC, middle frontal gyrus, left middle and superior temporal gyrus, inferior parietal lobe, PCC and left thalamus. CK, vMPFC and dMPFC, ACC and left lateral prefrontal cortex. Martinelli, Sperduti, Piolino, HBM, 2012 23 25/01/2017 PHRC NEMAUVI: Martinelli et al. en préparation Lien entre le self et la théorie de l’esprit Les neurones miroirs Le regard d’autrui permet de compléter la représentation de soi La théorie de la simulation : se projeter j t à la l place d’autrui pour le comprendre Des bases neurales communes (Lombardo et al., 2007) 24 25/01/2017 D’Argembeau et al., 2005, 2007 Des patterns d’activation en mémoire autobiographique différents en fonction du genre (Piefke et al., 2005) • Résultats : Femmes : activation du cortex préfrontal dorsolatéral droit Hommes : activation du gyrus parahippocampique gauche 25 25/01/2017 Des différences de genre dans la sensibilité aux indices visuo‐ spatiaux versus verbaux en mémoire autobiographique (St Jacques, Conway et Cabeza, 2011) Méthode : Indices visuois o spatiaux Indices verbaux Aujourd’hui était le jour où … cccccccccccc 1 2 3 4 5 6 7 8 10 s 20 s 6s Aujourd’hui était le jour où … Glace avec Ben Hommes : Plus de reviviscence lorsque présentation des indices visuop q spatiaux que verbaux Degré de reviviscence Degré de reviviscence 1 2 3 4 5 6 7 8 + + Femmes : Autant de reviviscence lorsque présentation d’indices visuop q spatiaux que verbaux Pattern d’activation associé à la reviviscence caractérisé par activation de l’hippocampe gauche, du cortex rétrosplénial et du cortex occipital droit. Différences dans la cognition spatiale chez les sujets sains et patients présentant une dysmorphie du genre Tâche d’activation en IRMf sensible au sexe : j en 3 dimensions Rotation d’objets Pattern d’activation des hommes contrôles plus importante dans les régions pariétales gauches Pattern d’activation des patients souffrant d’une dysmorphie du genre « male-to-female » plus importante dans les régions temporo-occipitales avec ou sans hormono-thérapie Résultats : - pattern d’activation des patients transsexuels différent de celui de leur sexe biologique - particularités cognitives non dues au traitement hormonal - ces différences suggèrent un traitement plus semblable à celui des femmes chez les sujets M to F 26 25/01/2017 Hypothèses générales • La mémoire autobiographique des personnes présentant une dysphorie yp de ggenre est marquée q par des spécificités p p q qui entretiennent la croyance particulière et durable d’être soi‐ même dans l’autre genre. • Cette croyance pourrait provenir : – d’un déficit de souvenirs spécifiques – compensé par une sémantisation excessive en mémoire de compensé par une sémantisation excessive en mémoire de souvenirs d’événements spécifiques personnellement vécus associés a un sentiment d’être soi‐même dans l’autre genre que son genre de naissance. Objectifs (1) • Etudier les liens entre la mémoire autobiographique et l’identité chez des sujets présentant des troubles de l’identité de genre. • Etudier : les capacités de rappel d’informations et d’expériences du passé (en particulier celles qui définissent le soi) et les capacités de projection de soi dans le futur afin de mettre en évidence quelles dimensions (nature épisodique ou sémantique des représentations, temporalité, valence, conscience) de la mémoire la mémoire autobiographique autobiographique jouent jouent un un rôle rôle déterminant déterminant dans dans la la construction et le maintien du sentiment d’identité transgenre (image de soi, estime de soi, stabilité, richesse) 27 25/01/2017 Objectifs (2) • Mettre en lien ces résultats avec : – des variables cliniques – Psychologiques P h l i – Neuropsychologiques – et en neuroimagerie fonctionnelle. Méthodologie (1) • Étude d’un groupe de 40 patients transsexuels des deux sexes biologiques âgés de 18 à 55 ans (critères DSM‐IV‐TR) à l’aide d’un protocole original proposé avant la prise en charge h hormono‐chirurgicale. hi i l • Recueil systématisé des données cliniques et anamnestiques • Evaluation symptomatique De la dépression (BDI) des caractéristiques tempéramentales de la personnalité (Inventaire de tempérament de Cloninger) Questionnaire d’identité de genre de Zucker (traduction) 28 25/01/2017 Méthodologie (2) • Bilan neuropsychologique testant : les capacités p attentionnelles, , exécutives et mnésiques q ((flexibilité et inhibition, Théorie de l’esprit, mémoire de travail et épisodique) ; Protocole original d’évaluation : de la mémoire autobiographique (TEMPau, Piolino et al., 2009) et de l’identité (TSCS version française, Duval et al., 2007 des liens entre les deux (test mnésique de référence à soi ; Lalanne et Piolino, 2010) basé sur des épreuves validées ; • Evaluation p psychométrique y q au moyen y du test de Rorschach (système intégré) ; plus spécifiquement, évaluation de l’identité sexuée à l’aide de l’étude des réponses sexuées (attributs masculins ou féminins, caractérisation sexuée des contenus humains/para‐humains, réponse banale pl. V, valence + ou ‐ des contenus masculins ou féminins. Batterie expérimentale d’évaluation mémoire et identité Mémoire Identité L’effet de la référence à Soi en mémoire épisodique Entrainement • Tâche Autobiographique Rogers, Kuiper & Kirker, 1977 Paradigme de Profondeur de traitement (Craik & Lockart, 1972) Phase d d’ encodage tâches de jugement Lettres capitales? Rime avec XXXX ? Synonyme de YYYY ? Vous décrit ? Essai EPI 10 items SEM 10 items SDM 10 items 3s Réponse Oui / Non 500 ms N.L Cotation grille épisodicité Signification Intégrée 2s Tests Impl & Expl Récupération = Rappel libre Soi > non-Soi Cotation grille épisodicité SDMe Hypothèse : Biais de traitement par rapport aux indices d’encodage et de récupération Episodicité en faveur du genre désiré, sémantisation pour le genre de naissance 29 25/01/2017 Méthodologie (3) • Recueil de mesures de métabolisme au repos (Resting‐State Default Mode, Fransson, 2005) et d’activation recueillies en IRMf. Adaptation d’un paradigme de référence à soi (Ruby et al., 2009) Population : - patients souffrant de la maladie d’Alzheimer et leurs proches - sujets contrôles sains et leurs proches Méthode : Tâche de jugements de traits de personnalité Prise de perspective A la 1ère personne : Cible Le sujet : Adjectif Selon vous, êtes- vous A la 3ème personne : Selon votre mari, Le proche : votre mari est-il SOCIABLE ? Résultats : le groupe Alzheimer présentait une altération de la prise de la perspective d’autrui et un score de congruence entre leur évaluation et celle de leur proche plus faible en ce qui concerne leur personnalité. 30 25/01/2017 Schéma général du protocole d’activation IRMf D’après moi // D’après les autres Je suis ? Liste d’adjectifs 50 Positifs 50 Négatifs serviable i bl 25 masculin 25 féminin 25 masculin 25 féminin fé i i Tâche contrôle: liste les mots et donner la définition NON OUI TR (ms) % de réponses Spécifique Oui Non Débriefing sur la nature des souvenirs Spécifique Oui Non Hypothèse : activation d’un réseau cérébral comparable au genre désiré ; perte d’épisodicité pour les indices congruents au genre Moi, je pense que je suis … Moi • Enregistrement n° 1 Cet adjectif s’applique-t-il + à vous en général ? Beau 1 : oui 2 : non 1,5 s. Les Autres Les autres pensent que je suis … 35 mm ~ 2 s. + < 3 s. Pause 9 s. Pause 2 s. 3 s. Fort 1 s. 1 : oui 2 : non 31 25/01/2017 • Enregistrement n° 2 ~ 2 s. Je me souviens d’une fois en particulier ? + 1 fois = 1 seule journée, < 24 heures < 3 s. Fort 1 : oui 2 : non 9 s. Pause 2 s. Pause 14 mm 3 s. • Enregistrement n° 3 Spécifique Quand le souvenir ou l’information lié à l’adjectif vous vient à l’esprit … + Beau ~ 10 mm 1,5 s. Génériqu e … Cliquez sur 1. Ne pas li i cliquer sii pas d de souvenir. Pause Pause + < 3 s. Fort 9 s. ~ 2 s. 1 s. 2 s. 3 s. ~ 32 25/01/2017 Méthodologie (4) • Les analyses des données porteront sur une étude comparative avec les données recueillies auprès d’un groupe d 40 j t de 40 sujets contrôles et des analyses corrélationnelles intra‐ t ôl td l él ti ll i t groupes entre les différents types de mesures. • L’étude a obtenu l’obtention de l’accord du comité d’éthique local (CPP)(obtenu en décembre 2012) • La durée de l’étude est estimée à 36 mois. La durée de participation de chaque patient est estimée à trois demi‐ journées. Critères d’inclusion généraux (ensemble des participants) • • • • • • • • • • • • • Age compris entre 18 et 55 ans, avec une répartition égale entre les deux sexes Sujets droitiers, sans troubles visuels (ou corrigés) et auditifs majeurs Niveau socioculturel (≥7 années d’études) Langue maternelle française Obtention d’un consentement écrit libre et éclairé Indemnes d’affections psychiatriques co‐occurrentes caractérisées actuelles sur l’axe I notamment la schizophrénie ou le trouble délirant mais également l’épisode dépressif majeur ou l’épisode maniaque, l’état de stress post traumatique, le trouble anxieux généralisé, le trouble‐obsessionnel‐compulsif (dépistées par le MINI – version 5); Ne remplissant pas les critères DSMIV‐R d’abus de substance ou de dépendance lors de la dernière année en dehors de la nicotine Ne recevant pas de traitement ayant un effet psychotrope de type corticoïdes, théophylline ou AINS Ayant des capacités cognitives globales préservées (MMSE > 27, Folstein et al., 1975) Sans atcds neurologiques (SEP, AVC, tumeur cérébrale, traumatisme crânien avec perte de connaissance…) ne bénéficient pas d’une mesure de protection de type tutelle ou curatelle bénéficient d’un régime de sécurité sociale sont non institutionnalisés 33 25/01/2017 Critères d’inclusion spécifiques (sujets présentant un trouble de l’identité de genre) • Remplissent les critères du trouble de l’identité de genre définis dans le DSM IV‐TR et comportent un score au Questionnaire d’identité de genre supérieur ou égal à 3 • consultent dans l’un des centres investigateurs (Ste‐Anne, Foch) • sont « naïfs » de tout traitement hormonal à visée féminisante ou virilisante et de tout traitement chirurgical de conversion sexuelle affectant l’équilibre hormonal • s’inscrivent dans la perspective d’un suivi spécialisé régulier (au moins trois consultations psychiatriques) auprès de ll’un un des deux centres référents de l’étude Critères d’exclusion (participants contrôles) • • Présence des critères de troubles de l’identité Présence des critères de troubles de l identité de genre (DSMIV de genre (DSMIV‐TR) TR) Mise en évidence d’une dysphorie de genre au questionnaire de trouble de l’identité de genre (Zucker et al, 2009) par un score égal ou supérieur à 3. 34 25/01/2017 Résultats attendus • Meilleure appréhension médicale et psychologique de la situation des personnes présentant une dysphorie de genre. • En conséquence, cette étude devrait contribuer à guider les différents intervenants médicaux : dans leurs indications de réassignation hormono‐ chirurgicale ; dans l’ajustement de l’offre d’accompagnement psychologique, avant, pendant et au décours de la transformation hormono‐chirurgicale. • Conjointement, elle pourrait permettre d’identifier des indices cliniques ou paracliniques prédictifs d’une adaptation psychosociale plus harmonieuse après intervention de réassignation. • Enfin, plus largement, cette étude a une visée déstigmatisante de cette variante identitaire en contribuant à la compréhension des mécanismes qui sous‐tendent la construction de l’identité sexuée selon une conception plus dynamique et dimensionnelle. Conclusions • Une clinique stable mais une place au sein de la nosographie en perpétuelle « évolution » • Haro sur les psychiatres(psychanalystes) – mais …longue histoire de stigmatisation des personnes présentant une dysphorie de genre • Questions éthiques majeures • Nécessité mais difficulté à mener des recherches … en toute sérénité ! sérénité ! 35 25/01/2017 Références Haute Autorité de Santé, Situation actuelle et perspectives d’évolution de la prise en charge médicale du transsexualisme en France, Paris, novembre 2009. Cordier B, Chiland C and Gallarda T. Le transsexualisme: proposition d'un protocole malgré quelques divergences. Ann Méd Psychol, 2001;159:190‐95. Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS), Evaluation des conditions de prise en charge médicale et sociale des personnes trans et du transsexualisme, Paris, décembre 2011. Rari E, Gallarda T, Cordier B, Brémont C, Revol M, Fournier V. Ethical issues in the clinical management of sex reassignment surgery in France WPATH 2011 Biennial International Symposium “Transgender reassignment surgery in France. WPATH 2011 Biennial International Symposium, Transgender Beyond Beyond Disorder: Identity, Community, and Health”, September 24‐28, 2011, Atlanta, Georgia. Smith J, Sacco A, Sentissi O, Bobet R, Gallarda T, Etude de l’identification sexuée de candidats à une réassignation hormono‐chirurgicale à travers le test de Rorschach : étude préliminaire, Acta Psychiatrica Belgica, 109, 2, 2009 : 1‐7 Gallarda T, Rari E, Coussinoux S, Smith J. Les demandes de changement de sexe : questionnements éthiques émergeant d'une pratique clinique, in Odile Bourguignon ed, Ethique et pratique psychologique, Mardaga (ed), Wavre (Belgique) 2008, 175‐187. Gallarda T, Machefaux S, Rari E, Coussinoux S. Demandes transsexuelles ‐ Le point de vue d’une équipe de psychiatres et de psychologues in R. Mache (ed), La nature dans l'identité sexuelle, Lharmattan, Paris, 2009, 87‐116. , , , , , g p Gallarda T, Rari E, Coussinoux S, Bourdel MC, Machefaux S, Olié JP. Socio‐demographic and clinical characteristics of a cohort of 149 applicants for sex reassignment surgery. 21st WPATH Biennial Symposium (World Professional Association for Transgender Health), June 2009, Oslo, Norway. Gallarda T, Coussinoux S, Cordier B, Bourdel MC, Olié JP. Intérêt des tests de personnalité dans le diagnostic différentiel transsexualisme M‐F/ transvestisme, Ann Méd Psychol, 2001 ; 159 : 466‐470. Coussinoux S, Gallarda T, Cordier B, Haddou M, Amado I, Poirier I, Bourdel MC, Olié J‐P. M‐F and F‐M transsexuals : the value of personality tests, Eur Psychiatry, 2000 ; 15 Suppl 1 : 96‐97. Les précautions d’utilisation des auteurs du DSMIV‐R « limitations de l’approche catégorielle » • « Dans le DSMIV, on ne postule pas que chaque trouble mental soit une entité circonscrite, aux limites absolues l'isolant des autres troubles mentaux ou de l'absence de trouble mental. mental On ne postule pas non plus que tous les individus décrits comme ayant le même trouble mental, se ressemblent par ailleurs. • Le clinicien qui utilise le DSMIV doit par conséquent considérer que : les individus qui partagent le même diagnostic sont susceptibles d'être hétérogènes, même en ce qui concerne les critères de définition du diagnostic et que les cas limites seront difficiles à diagnostiquer ou ne seront diagnostiqués que de manière probabiliste. • Cette conception permet une plus grande flexibilité dans l'utilisation du système ; elle permet de prêter une attention particulière aux cas limites et elle souligne la nécessité de rassembler des informations cliniques supplémentaires afin d'aller au delà du diagnostic. » 36 25/01/2017 Idée délirante (DSM-IV-TR) Définition générale • • • • Les idées délirantes sont des croyances erronées qui impliquent généralement une interprétation de perceptions ou d’expériences. Leur contenu peut inclure des thèmes variés (p.ex., de persécution, de référence, somatiques, religieux ou mégalomaniaques). Il est parfois difficile de faire la distinction entre une idée délirante et une idée affirmée avec force, elle dépend en partie du degré de conviction avec lequel la croyance est soutenue en dépit de preuves contraires évidentes à propos de sa véracité. Bien que les idées délirantes bizarres soient considérées comme particulièrement caractéristiques de la schizophrénie, la « bizarrerie » peut être difficile à estimer, spécialement p dans des cultures différentes. Les idées délirantes sont considérées comme bizarres si elles sont nettement invraisemblables et incompréhensibles et ne proviennent pas d’expériences ordinaires de la vie. Idée délirante « bizarre » (DSM‐IV‐TR) • Bien que les idées délirantes bizarres soient considérées comme particulièrement caractéristiques de la schizophrénie, la «bizarrerie» peut être difficile à estimer, spécialement dans des cultures différentes. • Les idées délirantes sont considérées comme bizarres si elles sont nettement invraisemblables et incompréhensibles et ne proviennent pas d’expériences ordinaires de la vie. • Un exemple d’idée délirante bizarre est la croyance qu’un étranger a enlevé les organes internes du sujet et les a remplacés par ceux de quelqu’un d’autre sans laisser de plaies ou de cicatrices… • Les idées délirantes qui expriment une perte de contrôle sur l’esprit ou le corps (c’est à dire celles qui font partie de la liste des symptômes de 1er rang de Kurt Schneider) sont généralement considérées comme bizarres… • Si les idées délirantes sont considérées comme bizarres, ce seul symptôme suffit à satisfaire le critère A de la schizophrénie. 37 25/01/2017 Idée prévalente • « Idée fixe et obsédante à partir de laquelle s’organise un délire de revendication ou de jjalousie (psychoses (p y passionnelles). p ) » • « L’idée prévalente constitue le point de départ unique du délire et reste au premier plan tout au long de son évolution. • Elle témoigne d’une personnalité de type paranoïaque. » "Cette idée prévalente a la fixité et l'irréductibilité sinon d'une idée délirante, du moins d ce que les de l classiques l auraient pu qualifier l f de d monomanie englobant l b sous ce terme des troubles névrotiques aussi bien que psychotiques. Elle retrécit le champ de conscience, dévalorisant tout autre investissement affectif.« (Delay J, 1956) Idée prévalente • « Idée fixe et obsédante à partir de laquelle s’organise un délire de revendication ou de jjalousie (psychoses (p y passionnelles). p ) » • « L’idée prévalente constitue le point de départ unique du délire et reste au premier plan tout au long de son évolution. • Elle témoigne d’une personnalité de type paranoïaque. » "Cette idée prévalente a la fixité et l'irréductibilité sinon d'une idée délirante, du moins d ce que les de l classiques l auraient pu qualifier l f de d monomanie englobant l b sous ce terme des troubles névrotiques aussi bien que psychotiques. Elle retrécit le champ de conscience, dévalorisant tout autre investissement affectif.« (Delay J, 1956) 38 25/01/2017 Quelques références … • • C Chiland, Changer de sexe, Odile Jacob, 1997, 222p C Chiland « Le transsexualisme », Que sais-je ? 2003, 127p. • Coussinoux et al, Actualités éthiques sur le transsexualisme, "Repères", Forum, L'espace éthique méditerranéen, 2004, 9, 12-13. Gallarda et al, Questionnements éthiques émergeant à partir d’une pratique clinique, in Ethique et pratiques psychologiques, O Bourguignon ed, Mardaga, 2008; à paraître • • • • • P-H Castel « La métamorphose impensable » - Essai sur le transsexualisme et l’identité personnelle, Gallimard, 2003, 551p. Sur l’identité sexuelle : à propos du transsexualisme, Le Discours Psychanalytique, Editions de l’association freudienne internationale, ouvrage collectif, Paris, 1996 Pat Califia, Le mouvement transgenre-Changer de sexe, traduit de l’anglais par P.Ythier, EPEL, 2003. Questionnements identitaires de l’adolescence (préférence sexuelle) Hypothèses médicales (neurodéveloppementales) Prise en charge médicochirurgicale des anomalies de la différenciation sexuelle Facteurs explicatifs des demandes de THC émanant d’adolescents et de jeunes adultes Rôle facilitateur des médias (TV, internet) Evolutions Sociétales (corps, individualisme…) Evolutions Médicales Interventionnisme Mode d’entrée d’un trouble mental (transition psychotique, troubles graves de la personnalité) 39 25/01/2017 Environnement extra-familial (institutions) Guidelines of the Royal College of Psychiatrists ((1998)) Harry Benjamin Gender Dysphoria Association Standards of care (Vth version) Protocole P t l THC de l’équipe d’Île de France Environnement familial Principaux facteurs guidant l’accompagnement médico-psychologique des adolescents demandeurs de THC ? « Modélisation » du trouble Interaction patient/praticien Evaluations cliniques q endocrinienne génétique psychiatrique chirurgicale Evaluation psychométrique Questionnements identitaires de l’adolescence (préférence sexuelle) Hypothèses médicales (neurodéveloppementales) Prise en charge médicochirurgicale des anomalies de la différenciation sexuelle Facteurs explicatifs des demandes de THC émanant d’adolescents et de jeunes adultes Rôle facilitateur des médias (TV, internet) Evolutions Sociétales (corps, individualisme…) Evolutions Médicales Interventionnisme Mode d’entrée d’un trouble mental (transition psychotique, troubles graves de la personnalité) 40