Troubles visuels et digitaline

Cas clinique
Rétine
Troubles visuels et digitaline
Visual disturbancies in digoxin overdose
A. Caignard¹, L. Bihl², D. Milea¹
(1 Service d’ophtalmologie, centre hospitalier universitaire d’Angers ;
2
service d’ophtalmologie, centre hospitalier de Laval)
Photopsie • Digoxine • Dyschromatopsie.
Photopsia • Digoxin • Dyschromatopsia.
U
n patient, âgé de 83 ans, hospitalisé pour asthénie et faiblesse musculaire
depuis 1 mois, constate l’apparition brutale depuis 4 jours d’un flou visuel
et de photopsies bilatérales.
Examen
À l’interrogatoire, le patient décrit une impression de lumière chatoyante avec des
halos jaunes autour des objets. L’acuité visuelle est abaissée à 7/10 P3 à droite et
6/10 P5 à gauche. L’examen du segment antérieur montre une pseudophakie claire
aux 2 yeux et les fonds d’œil sont normaux (figure 1).
Le champ visuel retrouve un déficit diffus bilatéral non systématisé, la tomographie à
cohérence optique maculaire (OCT) est normale (figure 2) mais la vision des couleurs
s’avère perturbée (figure 3), avec une dyschromatopsie bilatérale acquise.
Au sein des traitements du patient, on retrouve une prise quotidienne de digoxine pour
un trouble du rythme ayant nécessité antérieurement la pose d’un pacemaker. Le
dosage de la digoxinémie révèle une concentration égale à 2,3 fois la limite supérieure
de l’index thérapeutique.
Discussion
La digoxine appartient à la famille des glucosides cardiotoniques, utilisés dans le traitement des troubles du rythme et de l’insuffisance cardiaque. Elle agit sur les pompes
NA+/K+ ATPase retrouvées sur les cellules myocardiques mais aussi sur le segment
externe des photorécepteurs de l’épithélium rétinien (1).
Un surdosage en digoxine peut être responsable d’une maculopathie bilatérale,
se révélant par une baisse d’acuité visuelle mais surtout par une xanthopsie (perception lumineuse perturbée avec vision jaune des objets) [2], des photopsies et
une photophobie. Le fond d’œil reste normal et le champ visuel peut retrouver un
scotome central tout comme un déficit diffus. L’électrorétinogramme (ERG) permet
de confirmer l’atteinte des photorécepteurs avec une diminution de l’amplitude des
réponses aux stimulations, prédominant sur les cônes.
Cette maculopathie, retrouvée principalement en cas de surdosage en digitalique,
est exceptionnellement observée chez des patients ayant une digoxinémie au sein de
l’index thérapeutique.
Légendes
Figure 1. Aspect du fond d’œil droit et du
fond d’œil gauche.
Figure 2. Tomographie à cohérence optique
maculaire (OCT) maculaire sans anomalie.
Figure 3. Test 15 HUE désaturé : dyschromatopsie acquise, axe protan dominant à droite évoquant plutôt un type I de
Verriest œil droit, et sans dominance œil
gauche soit un type IV de Verriest.
Figure 4. Test 15 HUE désaturé : récupération complète à droite, examen subnormal
à gauche.
Évolution
Après la normalisation de la digoxinémie, on a pu assister à une récupération spontanée, rapide et sans séquelle de la fonction maculaire.
Dans le cas de notre patient, les photopsies avaient disparu au bout d’une semaine
d’arrêt de la digoxine et l’acuité était remontée à 9/10 P2 à droite et 8/10 P2 à gauche.
La vision des couleurs ne montrait plus de dyschromatopsie (figure 4).
La place de l’ophtalmologiste peut être prépondérante pour la détection d’un surdosage en digitaliques, dont les effets indésirables cardiaques peuvent conditionner
le pronostic vital. L’existence de photopsies, d’une baisse d’acuité visuelle bilatérale
et d’une dyschromatopsie acquise avec un fond d’œil normal doivent faire évoquer
une maculopathie iatrogène aux digitaliques.
II
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Références bibliographiques
1. Madreperla SA, Johnson MA, Nakatani K.
Electrophysiologic and electroretinographic
evidence for photoreceptor dysfunction as a
toxic effect of digoxin. Arch Ophthalmol 1994;
112(6):807-12.
2. Oishi A, Miyamoto K, Kashii S, Yoshimura N.
Photopsia as a manifestation of digitalis toxicity.
Can J Ophthalmol 2006;41:603-4.
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ŒIL DROIT
Test standard. Ordre donné par le sujet : 15 14 13 12 4 1 2 3 6 5 11 8 10 9 7
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
ŒIL GAUCHE
Test standard. Ordre donné par le sujet : 1 5 2 3 14 4 15 13 10 9 8 11 12 6 7
ŒIL DROIT
ŒIL GAUCHE
Test standard
Test désaturé
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ŒIL DROIT
Test standard
ŒIL GAUCHE
Test désaturé
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