que reste-t`il des contre indications du traitement conservateur du

QUE RESTE-T'IL DES CONTRE INDICATIONS DU TRAITEMENT CONSERVATEUR DU CANCER
DU CANCER DU SEIN ?
QUE RESTE-T'IL DES CONTRE INDICATIONS DU TRAITEMENT CONSERVATEUR DU CANCER DU SEIN ?
K B. Clough, C. Nos (Paris)
DE LA MAMMECTOMIE SYSTEMATIQUE AU PREMIER TRAITEMENT CONSERVATEUR
Pendant des décennies (siècl es !), la mammectomie a été le seul traitement possible du cancer du sein. La conception "
Halstedtienne " du cancer du sein considérait que la maladie restait longtemps limitée à une évolution locorégionale, et que
seule une chirurgie d'exérèse large permettait d'obtenir une guérison. La mammectomie élargie de " Halstedt " imposait
une éxérèse du sein , des muscles petit et grand pectoral et de la totalité des ganglions de l'aissellle (et de la chaine
mammaire interne dans la mammectomie " supraradicale "), au prix de lourdes séquelles esthétiques et fonctionnelles. Par
la suite, le traitement chirurgical s'est allégé, surtout pour les petites lésions pour lesquelles le traitement s'est limité à une
mammectomie simple avec curage axillaire. L'apparition de la radiothérapie a permis l'avènement des traitements
conservateurs du sein. Pour franchir le pas entre la mammectomie et le traitement conservateur par tumorectomie, il fallait
en effet résoudre le problème posé par la multifocalité des lésions, l'analyse histologique des pièces de mammectomie
ayant montré qu'en cas de cancer du sein, il existe dans 40 à 60 % des cas des foyers infra clinique à distance de la
tumeur palpée (1).
A la suite des travaux de Baclesse montrant la radiosensibilité des cancers du sein et les résultats encourageants des
premières séries de chirurgie limitée associé a l'irradiation du sein, s'est développé le concept de traitement conservateur
qui repose sur l'association d'une chirurgie limitée qui enlève la tumeur et d'une irradiation du sein qui doit stériliser les
foyers résiduels infracliniques. Ce traitement a deux objectifs principaux : obtenir les mêmes résultats carcinologiques que
la mammectomie tout en laissant un sein esthétiquement normal
De nombreux essais randomisés ont comparé les résultats du traitement conservateur et de la mammectomie pour les
lésions T1,T2, NO, NIa ( 2 , 3 , 4 ). Avec un recul moyen de 10 ans , l'analyse des résultats montré que les taux de survie
sont équivalents entre les 2 groupes, même si le taux de récidive locale est plus élevé dans le groupe traité par
conservation du sein.
Le traitement conservateur par tumorectomie large , curage axillaire et irradiation est devenu dès lors le traitement
standard proposé pour les lésions de moins de 3 cm , qu'il est possible d'opérer sans déformer le sein . Il faut cependant
noter que si les premiers essais randomisés s'étaient limités à des petites tumeurs de 2 ou 3 cm, les essais suivants ont
validé le concept du traitement conservateur pour des tumeurs plus volumineuses, allant jusqu'à 5 cm (8,9). Cependant,
pour des raisons cosmétiques, la plupart des équipes françaises ont longtemps retenu la barre des 3 cm comme la limite
supérieure à la conservation du sein.
EVOLUTION ACTUELLES DU TRAITEMENT CONSERVATEUR
Plusieurs facteurs ont permis de faire évoluer la chirurgie d'exérèse vers des interventions le plus souvent conservatrices.
Le premier d'entre eux est la pratique du dépistage, qui permet de diagnostiquer les cancers à un stade précoce.
Parallèlement, le développement de l'approche multidisciplinaire permet de proposer systématiquement un traitement
préopératoire aux tumeurs volumineuses, afin de tenter une réduction du volume tumoral. Enfin, le développement des
techniques de chirurgie sénologique et l'apparition de la chirurgie oncoplastique a offert aux chirurgiens des possibilités
techniques nouvelles afin d'étendre encore les indications du traitement conservateur.
PROGRES DU DEPISTAGE
Au début des années 80 , une majorité de patientes se présentait avec des tumeurs volumineuses. Progressivement, le
développement d'une politique de dépistage précoce clinique et mammographique et le meilleur suivi médical ont permis la
découverte de lésions de plus petite taille accessible au traitement conservateur.
Les données épidémiologiques de l'Institut Curie confirment bien cette tendance . Le nombre de cas de cancers du seins
découverts par mammographie systématique à très nettement augmenté depuis 20 ans : en 1981, 2% des cancers du sein
traités à l'Institut Curie étaient dépistés par mammographie. En 1999, ce taux était de 32%. Parallèlement, la taille
moyenne des tumeurs du sein est passée de 41 mm de diamètre en 1981 à 29 mm en 1999( 7). Pendant la même période
le nombre de cancers du sein traités chaque année a augmenté, passant de 1000 à 1300 nouveaux cas par an. Les progrès
du dépistage constituent donc le premier facteur du développement des traitements conservateurs, en permettant de traiter
des lésions à un stade plus précoce.
Evolution des concepts
Tumeurs de plus de 3 cm
De 3 à 5cm, le traitement par tumorectomie première est possible sur le plan carcinologique . Il n'expose pas la patiente à
un risque de récidive à distance plus important que la mammectomie comme l'ont montré 2 études randomisées portant sur
des lésions allant jusqu'à 5 cm de diamètre (8,9).
Cependant, si le premier objectif du traitement conservateur est respecté , il n'en est pas de même du second . Il est
difficile de réaliser une exérèse glandulaire très large et de laisser un sein d'aspect normal. Afin de rendre ces lésions
accessibles à un traitement conservateur, une chimiothérapie (voire une irradiation) préopératoire peut être proposée.
Les chimiothérapie néo -adjuvantes font actuellement partie courante de l'arsenal thérapeutique des cancers du sein. Elles
ont été initialement proposées dans l'espoir d'améliorer la survie des patientes, en initiant le traitement systémique dès le
diagnostic de cancer du sein. Plusieurs études randomisées ont malheureusement confirmé que le fait de débuter la
chimiothérapie avant la chirurgie n'apportait aucun bénéfice en survie. Par contre, on obtenait dans un grand nombre de
cas une réduction du volume tumoral, qui permettait de proposer un traitement conservateur à l'issue de la chimiothérapie.
Ainsi, 80 à 85% des patientes présentant un cancer de 3 à 7 cm de diamètre , No , N1 traitées par chimiothérapie
préopératoire ont une réponse clinique notable , dont 50% environ une réponse majeure ( diminution de moitié du volume
tumoral)(11).. Ces patientes peuvent alors bénéficier d'une chirurgie conservatrice après le 4ème cycle de chimiothérapie.
Cette tumorectomie est toujours suivie d'une irradiation postopératoire.
La radiothérapie à visée préopératoire est une technique développée depuis plusieurs décennies à l'Institut Curie (10) . Elle
est actuellement proposée aux patientes âgées présentant une tumeur volumineuse de 3 à 7 cm de diamètre et chez
lesquelles une chimiothérapie est difficilement envisageable. Lorsque l'irradiation est associée à un traitement par
Tamoxifène pour des tumeurs RH+, 85% des patientes ont une réponse majeure et peuvent bénéficier d'une tumorectomie.
La chirurgie est programmée 6 semaines après la fin de l'irradiation
L'autre indication est celle des femmes plus jeunes, traitées par chimiothérapie première et chez lesquelles la réponse
tumorale est insuffisante pour proposer une tumorectomie. Une irradiation est effectuée à l'issue de la chimiothérapie, afin
de " rattraper " les tumeurs qui n'ont pas répondu au traitement médical. Dans notre série (11) , le taux de conservation
mammaire était de 77 % en fin de traitement et de 63 % à 5 ans.
L'apport des traitements néoadjuvants est essentiellement de permettre une diminution du volume tumoral . Ces protocoles
multidisciplinaires doivent pouvoir être modulés en fonction de chaque cas particulier. Dans certains cas, en cas de chimio
et radiothérapie première, l'acte chirurgical termine la séquence thérapeutique : on parle alors de chirurgie de clôture.
Cancers localements avancés
Pour les cancers localement avancées, c'est à dire les cancers de plus de 7 cm de diamètre et les lésions T4 avec
envahissement cutané ou pariétal, le traitement fait appel à l'association d'un traitement systémique (chimiothérapie et :ou
hormonothérapie) à un traitement loco-régional (radiothérapie suivi d'une éventuelle chirurgie).Dans cette indication, le
traitement conservateur par chirurgie de clôture ou irradiation exclusive est parfois possible, en fonction de la réponse au
traitement d'induction.
821 patientes présentant un cancer localement avancés non inflammatoire ,NO,N1 ont été traitées à l'Institut Curie entre
1981 et 1990. La moitié des patientes ont eu un traitement conservateur , l'autre moitié une mammectomie . Le taux de
récidive locale à 5 ans est significativement plus important après traitement conservateur qu'après mammectomie( 18 vs 9
% p=0,0001) mais, il n'y a pas de différence significative de survie à 5 ans entre les 2 groupes ( 67 vs 70%).
NOUVELLES TECHNIQUES CHIRURGICALES : CHIRURGIE ONCOPLASTIQUE
Le consensus établi en 1980 avait établi que le traitement conservateur s'adressait aux cancers
cm de diamètre, situés à distance de l'aréole. Les lésions volumineuses et les lésions centrales
mammectomie. 20 ans plus tard, l'introduction de nouvelles techniques chirurgicales, associant
les techniques de chirurgie plastique du sein, ont permis de repousser ces verrous. On
oncoplastique
unifocaux, de moins de 3
devaient être traitées par
aux techniques d'exérèse
parle alors de chirurgie
Tumeurs centrales
Les cancers du sein à localisation centrale constituaient classiquement une contre indication à un traitement conservateur,
en particulier dans les cas où la tumeur est superficielle, située immédiatement sous l'aréole.
De fait, plusieurs études ont démontré qu'en cas de tumeur centrale, le risque de récidive après traitement conservateur
n'est pas plus élevé que pour les autres localisations, et qu'une tumorectomie large suivie d'irradiation était justifiée
(16,17). Par contre, sur le plan technique, les cancers rétroaréolaires (situés moins de 2 cm sous l'aréole) posent un
problème délicat : dans plus de 2/3 des cas, ces lésions envahissent la plaque aréolo-mamelonnaire (PAM) (15). L'éxérèse
de la PAM doit donc être effectuée pour toutes ces lésions superficielles. Sur le plan esthétique , l'exérèse d'un cancer
rétroaréolaire laisse donc un large défect central difficile à combler et impose l'ablation de la plaque aréolo -mamelonnaire,
créant ainsi une asymétrie entre les deux seins.
Les techniques de chirurgie oncoplastique permettent de remodeler le sein dans le même temps que l'exérèse tumorale. La
technique la plus simple consiste à réaliser une incision cutanée fusiforme, à grand axe horizontal, emmenant la plaque
aréolo-mamelonnaire et la tumeur ; et à confectionner deux lambeaux glandulaires de glissement et à suturer la peau .
Dans d'autres cas, le remodelage doit faire appel à une technique de plastie mammaire avec symétrisation controlatérale
dans le même temps opératoire, afin de laisser une poitrine symétrique en forme et en volume. Dans tous, les cas, la
reconstruction de la PAM est réalisée ultérieurement, sous anesthésie locale.
Notre expérience porte sur 71 cancers du sein rétroaréolaires traités par tumorectomie, ablation de la PAM et remodelage,
puis irradiation. Le taux de récidive locale à 5 ans était de 9% et le taux de survie globale de 96% . 81% des patientes ont
eu un résultat esthétique satisfaisant.
Les tumeurs centrales profondes, c'est-à-dire à distance de la plaque, peuvent bénéficier d'un traitement classique
conservant la PAM, dès lors que les berges d'exérèse sont en zone saine. Le remodelage de la glande se fait alors sans
difficulté.
.
Tumeurs volumineuses
Une grande nouveauté dans le traitement chirurgical du cancer du sein a été l'introduction, en chirurgie carcinologique, des
technique de chirurgie plastique et de symétrisation du sein controlatéral. Ces techniques permettent de réaliser des
exérèses très larges, allant parfois au delà de la quadrantectomie(2, 13). Le sein est remodelé immédiatement, en faisant
appel aux techniques utilisées pour les réductions mammaires. Le sein controlatéral est symétrisé dans le même temps
opératoire, afin que les deux seins soient identiques en forme et en volume. Depuis 1986, ces techniques ont été
développées à l'Institut Curie et dans d'autres centres, afin de permettre, lorsque le volume du sein le permet, un
traitement conservateur à des tumeurs volumineuses, qu'il s'agisse de carcinomes infiltrants ou de carcinome
intracanalaire. Initialement proposées pour des tumeurs des quadrants inférieurs(14), cette technique est maintenant
applicable quelque soit le site de la tumeur.
INDICATIONS RESIDUELLES DE MAMMECTOMIE
Dans notre équipe, 30% environ des patientes présentant un cancer du sein sont traitées par mammectomie. Les
indications de mammectomie sont :
Les cancers multifocaux cliniques ou radiologiques, dont les foyers sont distants de plus de 3cm ( les cancers bifocaux de
proximité, ou de découverte histologique et d'exérèse complète, sont accessibles à un traitement conservateur). La
multifocalité clinique est rare et ne pose pas de problème d'indication, dès lors que les tumeurs sont à distance l'une de
l'autre. La multifocalité radiologique est plus fréquente et d'appréciation plus difficile ; il est utile de faire préciser la nature
des différents images suspectes par des prélèvements percutanés avant de poser une indication définitive.
Les tumeurs de grosse taille ayant insuffisamment répondu aux traitements néoadjuvants, et inaccessibles à une exérèse
large par technique oncoplastique. On peut rapprocher de ce groupe les carcinomes intracanalaires avec des
microcalcifications étendues, pour lesquels aucun traitement préopératoire n'est possible. Il faut cependant garder à l'esprit
que ces microcalcifications étendues, lorsqu'elles sont localisées à un seul quadrant du sein, sont une excellente indication
d'exérèse large avec conservation du sein et plastie mammaire de remodelage
Les cancers qui récidivent après traitement conservateur, même si des études préliminaires permettent d'envisager qu'un
deuxième traitement conservateur pourrait être proposé, dans des indications très sélectionnées.
-Enfin, certaines indications particulières sont liées au choix de la patiente, qui refuse un traitement conservateur ou qui a
déjà subi une mammectomie controlatérale.
BIBLIOGRAPHIE
1) HOLLAND R. -Histologic multifocality of Tis,T1-2 breast carcinomas. Cancer
1985 ;56 :979-990.
2) VERONESI U, BANFI A, DEL VECCHIO M., SACCOZZI R..et coll . - Comparison
of halstedt mastectomy with quadrantectomy, axillary dissection, and radiotherapy in early breast cancer . Eur .J Cancer
clin. Oncol 1986 ; 9 :1085-.
3) FISHER B.- Eight-year results of a randomized clinical trial comparing total
mastectomy and lumpectomy with or without irradiation in the treatment of breast
cancer. N. Engl. J. Med. 1989 ; 320 : 822
4) SARRAZIN D.- Ten year results of a randomized trial comparing a conservative
treatment to mastectomy in eary breast cancer . Radiother. Oncol 1989 ; 14 : 177
5) FOURQUET A .6Pronostic factors of breast recurrence in the conservative
management of early breast cancer : a 25-year follow-up. Int J RadiatOncol
biol ;phys 1989 ; 17 : 719-725.
6) GAGE I .-Pathologic margin involvment and the risk of recurrence in patients
treated with breast-conserving therapy. Cancer 1996 ; 78 :1921-1928.
7) Epidémiologie des cancers du sein . dans Diagnostic et traitement des cancers du
sein. Protocoles. Institut Curie 1995
8) FISHER B- Reanalysis and results after 12 years of follow-up in a randomized
clinical trial comparing total mastectomy with lumpectomy with or without
irradiation in the breast cancer. N. Engl. J. Med. 1995 ; 333 : 1458-1461.
9) JACOBSON J.A.- Ten-year results of a comparison of conservation with
mastectomy in the treatment of stage I or II breast cancer. N. Engl. J. Med.
1995 ; 332 : 907-911.
10) FOURQUET A. -Breast irradiation in the lateral decubitus position : technique of
the Institut Curie. Radiother Oncol 1991 ; 22 : 261-265.
11) SCHOLL S.M. - Neoadjuvant versus adjuvant chemotherapy in premenopausal
patients with tumours considered too large for breast conserving surgery :
Preliminary result of a randomised trial :S6. Eur J Cancer 1994 ; 30 : 645-652.
12) PETIT J.-Y Deformities following tumorectomy and partial mastectomy ;
In :Noone B, ed Plastic and reconstructive surgery of the breast. Philadelphia : BC
decker Inc 1991
13) CLOUGH K.B. .- Conservative treatment of breast cancers by mammaplasty and
irradiation : A new approach to lower quadrants tumors . Plast Reconstr Surg 1995 ; 96 : 363-370.
14) MULTON O.- Cancers du sein à localisation centrale : traitement conservateur
par tumorectomie avec ablation de la plaque aréolo-mamelonnaire . Presse Med
1997 ;26 :988-994.
15) HAFFTY B G. -Subareolar Breast Cancer : Long-term results with conservative
surgery and radiation therapy. Int J Radiation Oncology Biol Phys 1995 ; 33 :5357.
16) BUSSIERE E.-Conservative treatment in subareolar breast cancers. EurJ Surg
Oncol 1996 ; 22 : 267-270.
17) BUSSIERE E.-Conservative treatment in subareolar breast cancers. EurJ Surg Oncol 1996 ; 22 : 267-270.
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