Consultation pharmacie … STAT!!!
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Consultation pharmacie … STAT!!! Mylène Fagnan, B Pharm, M Sc, BCCCP Pharmacienne, Soins Intensifs et Urgence Dr François Marquis, M.D., M.A., FRCPC Spécialiste en soins intensifs et Médecine Interne Générale Professeur agrégé de clinique Directeur médical, Centre de Simulation CASSAT CIUSSS de l’Est-de-l’Ile-de-Montréal (Installation Maisonneuve-Rosemont) Divulgation des présentateurs Présentateur : François Marquis Relations avec des intérêts commerciaux : Subventions/soutien à la recherche : Medtronic Bureau des conférenciers/honoraires : Medtronic Frais de consultation : Nil Autres : Investigateur principal local (Bayer, Merck, Covance, EMotion) Atténuation des sources potentielles de partialité Simple… j’évite de prononcer le mot “EtCO2” Cette présentation n’a aucun rapport avec les présentations faites avec le support de Medtronic Divulgation des présentateurs Présentatrice : Mylène Fagnan Relations avec des intérêts commerciaux : Subventions/soutien à la recherche : Nil Bureau des conférenciers/honoraires : Nil Frais de consultation : Nil Autres : Nil Divulgation de soutien commercial Ce programme de formation a été produit grâce au soutien financier de [nom de l’organisation] sous forme de [description, par ex., subvention à l’éducation]. Ce programme de formation a été produit grâce au soutien non financier de [nom de l’organisation] sous forme de [description, par ex., soutien logistique]. Conflits d’intérêt potentiels : [Nom du conférencier/de l’enseignant] a reçu [des honoraires/des subventions, etc.] de [nom de l’organisation appuyant le programme ET/OU de l’organisation dont les produits sont discutés dans le cadre du programme]. [Nom de l’organisation appuyant le programme] [a développé/accorde les licences d’/distribue/tire profit des ventes d’, etc.] un produit dont il sera question dans le cadre du programme : [nom générique et de marque du produit]. Objectifs d’apprentissage Identifier les causes les plus fréquentes d’admission à l’hôpital reliées aux erreurs médicamenteuses ; Identifier les erreurs de prescription les plus fréquentes en milieu hospitalier ; Identifier les médicaments à haut risque ; Identifier des stratégies de prévention des intoxications aux opiacés. Les erreurs médicamenteuses Les erreurs médicamenteuses Décès reliés à un médicament 115 cas rapportés de décès de 2007-2012 au Canada Manque de monitoring et dose inappropriée/trop élevée Près de 40 % des erreurs se font au moment de la prescription Environ 50% sont interceptées par une infirmière ou une pharmacienne L’ordonnance Définition du Code des Professions : Une prescription donnée à un professionnel par un médecin, un dentiste ou un autre professionnel habilité par la loi, ayant notamment pour objet les médicaments, les traitements, les examens ou les soins à dispenser à une personne ou à un groupe de personnes, les circonstances dans lesquelles ils peuvent l’être, de même que les contre-indications possibles. Qui : Le résident ne peut prescrire que dans le cadre de sa formation. L’étudiant en médecine (externe) doit toujours être contre-signé par un médecin superviseur. Devine le poison 1… Mais qu’est-ce qui est écrit? Les essentiels d’une ordonnance L’identification du prescripteur : Nom, imprimé ou en lettres moulées et sa signature Numéro de permis d’exercice Optionel en milieu hospitalier : Nom de l’établissement ou du milieu clinique Numéro de téléphone et adresse L’identification du patient : Nom du patient Date de naissance ou numéro d’assurance maladie de la RAMQ Adresse et sexe (si nom très commun) Les essentiels d’une ordonnance La date de rédaction et la période de validité Durée maximale de 24 mois à compter de la date de rédaction Benzodiazépines : durée maximale de 12 mois Heure de la rédaction en milieu hospitalier Rédiger en français ou anglais Documentation au dossier du patient Chaque ordonnance doit être consignée dans le dossier médical. Les petits plus… Les informations sur l’indication, les contre-indications, la condition médicale du patient (insuffisance rénale, hépatique,… etc.) avec le consentement du patient. Les essentiels d’une ordonnance Le nom intégral du médicament La voie d’administration La posologie Forme pharmaceutique (p. ex., comprimé, sirop, crème) Concentration (p. ex., mg/mL, %) Dosage (p. ex., mg, mcg) Si PRN : La raison de l’utilisation (p. ex., si fièvre) Intervalle minimal entre les doses (p. ex., aux 6 heures) OU Nombre de doses par jour (p. ex., bid ou qid) OU Nombre maximal de doses par jour La durée du traitement ou la quantité prescrite Les essentiels d’une ordonnance Si vous ne pouvez pas vous relire, PERSONNE ne pourra vous relire. Le biais de confirmation La tendance de voir ce que l’on attend ou ce que l’on est habitué de voir Risque particulièrement augmenté lors de la sortie d’une nouvelle molécule Plusieur noms de médicaments sont similaires Environ 25% des erreurs médicamenteuses Éviter : « Tel que prescrit » « Usage connu » Devine le poison 2… Le top 6 des plus grands tueurs A main levée, donnez le nom d’une des 6 molécules les plus associée à des décès dans un contexte d’erreur de médicaments… Les erreurs médicamenteuses Classes impliquées : Opiacés (47%) Agents psychotropes (24%) Anticoagulants (21%) Cardiovasculaires (10%) Insulines (7%) Les médicaments en vente libre : Acétaminophène, AAS Leur toxicité est souvent banalisée Associations de plusieurs molécules dans un comprimé rendent l’identification de la dose maximale quotidienne plus difficile. Les erreurs médicamenteuses La majorité des incidents : Manque de connaissance Les risques reliés à l’usage du médicament Signes et symptômes de toxicité Les duplications thérapeutiques Augmentent les risques de toxicité par addition Fréquemment en cause dans les décès La médication et les admissions à l’urgence La médication et les admissions à l’urgence Les chutes Première cause d’admissions avec blessures au Canada chez les > 65 ans. Classes associées aux chutes : Opiacés (25%) Psychotropes (21%) Médication cardiovasculaire (17%) Hypoglycémiants (14%) À surveiller Effets secondaires (vertige, somnolence, syncope, bradycardie, faiblesse musculaire, symptômes parkinsoniens), Interactions médicamenteuses ou effets additifs de plusieurs molécules, Ajustements selon la fonction rénale et hépatique Pourcentages proviennent d'une revue de l’ISMP Canada d'août 2000 à décembre 2014. Interactions médicamenteuses Plus de 50% des visites à l’urgence secondaires à une interaction mènent à une hospitalisation Causent 2,8% des admissions à l’urgence Reconnaissance : Médecins reconnaissent 54% des interactions graves Les logiciels de validation en pharmacie reconnaissent 66% des interactions Pharmacodynamique : Prolongation de l’intervalle QTc Potentialisation des effets thérapeutiques ou indésirables Pharmacocinétique (concentrations plasmatiques) Modification de l’absorption / métabolisme / élimination Interactions augmentant le risque d’hospitalisation Hypoglycémie sous glyburide Traitement trimethroprim/sulfamethoxazole dans la semaine précédente OR = 6,6 (IC 95% 4,5-9,7) Toxicité à la digoxine Patients traités avec clarithromycine dans la dernière semaine OR 11,7 (IC 95% 7,5 – 18,2) Hyperkaliémie et un IECA Patients traités avec un diurétique épargneur de potassium dans la dernière semaine OR = 20,3 (IC 95% 13,4-30,7) Hypoglycémie et interaction repaglinide / clopidogrel Devine le poison 3 Homme 69 ans, d’origine indienne HTA, Db type 2, DLP, FA, IRC progressive (Créatinine = 116 en janvier et 142 en mars) Compliant à sa médication selon famille Retrouvé hypothermique, semi-comateux … Avec des paramètres incompatibles avec la vie : PH ≤ 6.80, pCO2 = 44 et HCO3 = 0 Créatinine = 482, Urée 46, Lactate = 16.6, K= 6.5, Glucose = 4.5 L’insuffisance rénale La metformine est le médicament le plus fréquemment utilisé à tort chez les insuffisants rénaux avec CLcr < 30 mL/min. L’aténolol est régulièrement utilisé chez les insuffisants rénaux lorsqu’un autre choix de bêta-bloqueur serait à privilégier. 16% des patients avec insuffisance rénale chronique reçoivent au moins un médicament contre-indiqué à leur admission à l’hôpital. Le nombre est diminué à 3,6% au congé de l’hôpital. 21,1% des patients reçoivent au moins un médicament à une dose inappropriée pour leur fonction rénale à l’admission. Le nombre est diminué à puis 14,7% au congé. Réévaluation de la médication à l’admission et au congé de l’hôpital Mauvaise retranscription des médicaments du domicile : 50% des patients ont au moins 1 erreur dans leur prescription d’admission et de congé de l’hôpital Le DSQ n’est malheureusement pas la solution à tous nos problèmes 68% des incidents secondaires aux médicaments à domicile impliqueraient un problème relié au congé de l’hôpital Une erreur de prescription au congé de l’hôpital augmente le risque de réadmission à 30 jours Sur l’ordonnance de départ, donner un plan pour chacun des médicaments pris avant l’admission (poursuivi, modifié ou cessé). Les erreurs médicamenteuses en milieu hospitalier Ordonnance verbale Particulièrement dans un contexte d’urgence et au niveau de la dose à donner Changements de thérapie Exemples : Passage d’une héparine de faible poids moléculaire à un anticoagulant oral (duplication) Changement d’une benzodiazépine à une autre sans cessation du traitement en cours Interactions médicamenteuses Attention aux anticoagulants oraux directs Dabigatran (substrat des PGP) Apixaban et rivaroxaban (substrats majeurs du CYP 3A4 et PGP) Abréviations Dangereuses Unités : cc (centimère cube), U/Ui (unité/unité internationale), qd (chaque jour), µg (microgramme) Noms de médicaments PTZ (piperacilline/Tazobactam), Atb (antibiotiques), HCTZ (hydrochlorothiazide), MTP (métoprolol), CBMZ (carbamazépine) Devine le poison 5 Soit un patient de 67 ans diabétique type 2 avec problèmes de vision... Se fait administrer (par erreur...) 100 unités sous-cutanée d'insuline detemir et 100 unités sous-cutanée d'insuline Novorapid … et se retrouve avec une glycémie à 0,7 Question 1 : D'où provient l'erreur? Question 2 : Pendant combien de temps le patient reste à risque d'hypoglycémie? Question 3 : Quelle quantité de dextrose a été administrée aux soins intensifs? Question bonus : Combien de calories? Médicaments à haut risque Insuline Lorsqu’administrée par voie sous-cutanée le délai d’action et la durée sont prolongés par rapport à la voie intraveineuse. Cas fréquents de mélange entre les formes rapides et longue action Noms très similaires : Humulin N vs Humulin R, Novolin ge NPH vs Novolin ge Toronto Lors des prescriptions à l’admission, les profils de pharmacie ou de d’autres centres hospitaliers aigus ou de soins longue durée sont parfois difficiles à comprendre. Hypoglycémiants oraux Plusieurs cas d’erreurs d’administration causant des hypoglycémies sévères chez patients non diabétiques dans des centres de soins de longue durée. Intoxication aux opiacés Facteurs de risque Apnée du sommeil Âge > 65 ans Maladies respiratoires (asthme, MPOC, emphysème) Insuffisance rénale et/ou hépatique Dose totale quotidienne > 200 mg d’équivalent morphine Moments critiques Choix de la dose de départ Titration Utilisation de plusieurs opiacés Changement d’une molécule à une autre Prévention des intoxications aux opiacés IMPORTANT : Les doses équivalentes NE sont PAS une science exacte P. ex., l’hydromorphone est 4 à 8 fois plus puissante que la morphine Facteur de conversion fréquemment suggéré est de 5 x 10 mg/jour d’hydromorphone = 40 à 80 mg/jour de morphine La tolérance croisée n’est pas toujours présente à 100% Attention aux doses avec décimale Hydromorphone ,5 mg interprété comme 5 mg (le zéro est important!) Hydromorph Contin® 4,5 mg vs 45 mg Fentanyl timbre 12,5 mcg vs 125 mcg La compagnie a modifié son affichage pour 12 mcg vu le nombre élevé d’erreurs mais le timbre relâche toujours 12,5 mcg/h Prévention des intoxications aux opiacés Différencier les formulations régulières vs longue action Inscrire clairement sur l’ordonnance le type de formulation P. ex., Hydromorph Contin 3 mg vs hydromorphone 3 mg Utiliser les timbres de fentanyl avec précaution Ne pas utiliser pour soulager la douleur aiguë ou aigue sur chronique Interactions potentielles au niveau du CYP 3A4 Ne pas augmenter de plus de 25 mcg/h à la fois Éduquer sur l’importance de retirer un timbre avant d’en installer un nouveau … et de ne pas le mettre là où ça fait mal… Prévention des intoxications aux opiacés Éducation des patients, des aidants naturels et des autres professionnels Effets attendus de la médication Effets secondaires potentiels de la médication Quels sont les symptômes de surdose et quoi faire s’ils surviennent? https://www.ismpcanada.org/download/HYDROmorphone/ISMPCanada_AnalgesiquesOpioides. pdf Respect des doses et de la posologie prescrite Aider un proche en lui donnant sa médication peut-être très dangereux Plusieurs cas de décès au Canada Entreposage sécuritaire de la médication Conclusion Une erreur peut survenir à tout moment, de la prescription à l’administration du médicament. Personne n’est à l’abris de commettre une erreur et malgré les nombreux filets de sécurité, certaines vont affecter les patients. Il est important d’être sensibilisé aux plus grands risques et d’être d’autant plus attentif au moment de la prescription. Travailler en équipe peut prévenir plusieurs évènements indésirables. Bibliographie Les ordonnances individuelles faites par un médecin. Guide d’exercice. Collège des Médecins du Québec. Oct 2016. Medication incidents that increase the risk of falls: A Multi-incident analysis. ISMP Canada Safety Bulletin. Vol 15, Issue 12, 30 dec 2015. Death associated with inadequate reassessment of venous thromboembolism prophylaxis at and after hospital discharge. ISMP Canada Safety Bulletin. Vol 15, Issue 6, 22 jul 2015. Analysis of incidents involving oral chemotherapy agent. ISMP Canada Safety Bulletin. Vol 15, Issue 4, 22 apr 2015. Wrong-route incident involving insulin and dextrose prescribed for hyperkalemia. ISMP Canada Safety Bulletin. Vol 15, Issue 2, 5 mar 2015. Change in methadone concentration results in an overdose in a post-partum patient. ISMP Canada Safety Bulletin. Vol 15, Issue 1, 5 feb 2015. An opioid-related death in a small community hospital. ISMP Canada Safety Bulletin. Vol 14, Issue 10, 10 dec 2014. Decimal point in new strength of hydromorph contin leads to an opioid overdose. ISMP Canada Safety Bulletin. Vol 14, Issue 9, 20 nov 2014. Aggregate analysis of medication incidents in home care. ISMP Canada Safety Bulletin. Vol 14, Issue 8, 10 sept 2014. Preventable Death Highlights the Need for Improved Management of Known Drug Interactions. ISMP Canada Safety Bulletin. Vol 14, Issue 5, 14 may 2014. Deaths Associated with Medication Incidents Occurring Outside Regulated Healthcare Facilities. ISMP Canada Safety Bulletin. Vol 14, Issue 2, 18 feb 2014. Deaths Associated with Medication Incidents: Learning from Collaborative Work with Provincial Offices of the Chief Coroner and Chief Medical Examiner. ISMP Canada Safety Bulletin. Vol 13, Issue 8, 28 aug 2013. Drug-Drug Interactions in the Geriatric Population – Summary of Selected Pharmacoepidemiological Studies in Ontario (Nested CaseControl, Retrospective Cohort, and Case Cross-Over Studies). https://www.ismp-canada.org/beers_list/downloads/DrugDrugInteractions.pdf Mise à jour 24 aprl 2013. Reducing Adverse Events and Hospitalizations Associated with Drug Interactions. ISMP Canada Safety Bulletin. Vol 13, Issue 3, 7 may 2013. Bibliographie Concerned Reporting: Mix-ups Between Bisoprolol and Bisacodyl. ISMP Canada Safety Bulletin. Vol 12, Issue 9, 30 aug 2012. Drug Interaction Incident with HIV Post-exposure Prophylaxis. ISMP Canada Safety Bulletin. Vol 8, Issue 3, 19 may 2008. Analysis of Harmful Medication Incidents Involving Psychotropic Medications. ISMP Canada Safety Bulletin. Vol 12, Issue 2, 6 mar 2012. Medication Incidents Occurring in Long-Term Care. ISMP Canada Safety Bulletin. Vol 10, Issue 9, 10 dec 2010. Prograf and Advagraf Mix-up. ISMP Canada Safety Bulletin. Vol 9, Issue 5, 31 may 2009. Incidents of Inadvertent Daily Administration of Methotrexate. ISMP Canada Safety Bulletin. Vol 8, Issue 2, 4 apr 2008. Severe Harm and Deaths Associated with Incidents Involving Low-Dose Methotrexate. ISMP Canada Safety Bulletin. Vol 15, Issue 9, 30 sep 2015. Unexpected Hypoglycemia: Consider Medication Error in the Differential Diagnosis. ISMP Canada Safety Bulletin. Vol 7, Issue 1, 30 mar 2007. Eliminate Use of Dangerous Abbreviations, Symbols, and Dose Designations. ISMP Canada Safety Bulletin. Vol 6, Issue 4, 16 jul 2006. Medication Reconciliation—In the Hospital and Beyond. ISMP Canada Safety Bulletin. Vol 6, Issue 3, 9 jun 2006. Juurlink DN, Mamdani M, Kopp A et al. Drug-drug interactions among elderly patients hospitalized for drug toxicity. JAMA 2003; 289: 1652-8. Doody HK et al. 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