Development and Implementation of a Clinical Practice Guideline for

Développement et implantation d’un guide de pratique
clinique pour la réadaptation des adultes ayant subi un
traumatisme craniocérébral modéré ou grave
au Québec et en Ontario
Bonnie Swaine, Ph. D., Centre de recherche interdisciplinaire en réadaptation du Montréal
métropolitain (CRIR) et Université de Montréal, Québec
Courriel: [email protected]
Shawn Marshall, M.D., M. Sc. (épidémiologie), FRCPC, Institut de recherche de l’Hôpital d’Ottawa
(IRHO) et Université d'Ottawa, Ontario
Courriel: [email protected]
Un partenariat interprovincial
Équipe en charge de l'élaboration du guide INESSS-ONF :






Corinne Kagan, B.A., BPS Cert. – ONF
Catherine Truchon, Ph. D., M. Sc. Adm. – INESSS
Mark Bayley, M.D., FRCPC – Toronto Rehabilitation
Institute, University of Toronto
Marie-Eve Lamontagne, Ph. D. – Université Laval, CIRRIS
Coordonnatrices de projet:
– Ailene Kua, M. Sc. (ON)
– Anne-Sophie Allaire, M. Sc. (QC)
Nombreux autres collaborateurs
Objectif de la présentation
Présenter le guide de pratique clinique pour
la réadaptation des adultes ayant subi un
traumatisme craniocérébral modéré ou
grave et débuter la préparation en vue de
son implantation
Objectifs

Introduire le concept de guide de pratique clinique :
pourquoi sont-ils nécessaires et qui les utilise

Présenter le partenariat établi entre les porteurs du
projet pour le développement, l’adaptation et
l’implantation d’un guide de pratique clinique pour la
réadaptation des adultes ayant subi un traumatisme
craniocérébral modéré ou grave au Québec et en
Ontario

Décrire les stratégies d’implantation du guide et les
facilitateurs et obstacles potentiels
Les guides de pratique clinique :
pourquoi et pour qui?
• Qu’est-ce que la pratique fondée sur
des données probantes?
• Pourquoi les guides de pratique
clinique sont-ils nécessaires?
• Qui utilise les guides de pratique
clinique?
La pratique fondée sur des
données probantes
• Qu’est-ce que la pratique fondée sur des données probantes?
• L’utilisation consciencieuse, explicite et judicieuse des
meilleures données actuelles pour prendre des décisions
concernant les soins offerts à chaque patient. (Sackett, 1996, BMJ 312, 7172)
• Les cliniciens désirant fonder leur pratique sur des données
probantes doivent trouver des sources d’information fiables et
accessibles relatives à leur domaine de pratique.
Les guides de pratiques cliniques
(GPC)

Énoncés élaborés de façon systématique (et fondés
sur les meilleures données probantes disponibles)
pour aider le praticien et le patient à prendre des
décisions sur les soins de santé appropriés dans des
circonstances cliniques spécifiques. (Field & Lohr, 1990).

... « générés à partir d’une méthodologie
systématique, rigoureuse et explicite qui tient
compte de toute la documentation scientifique
disponible sur le sujet. »
Les guides de pratique clinique

Énoncés élaborés de façon systématique pour aider
les cliniciens et les patients à identifier et
fournir/recevoir des soins de santé adéquats
Preuves
scientifiques
Expertise
clinique
Processus systématique d’élaboration
Guide de
pratique
clinique
Avis et
préférences des
patients
Les guides de pratique clinique :
pourquoi?
Parce qu’ils permettent :





D’identifier la nature, la quantité et la qualité des données de
recherche à l’appui des recommandations cliniques;
D’améliorer la prise de décision et, conséquemment, les
résultats cliniques;
D’améliorer la continuité et l’uniformité des soins;
De mieux informer les patients et les autres parties prenantes
sur le traitement à recevoir;
D’influencer les politiques en matière de santé afin
d’améliorer l’efficacité des pratiques et l’accès aux services.
Keris V, Lavendelis E, Macane I. World J Surg. Jun 2007;31(6):1352-1355
Woolf SH, Grol R, Hutchinson A, Eccles M, Grimshaw J. Bmj. Feb 20 1999;318(7182):527-530
Les guides de pratique clinique :
comment sont-ils élaborés?

Comment les guides de pratique clinique sont-ils élaborés?
– Tout commence par une question clinique

Comment les données probantes issues de la recherche
sont-elles intégrées aux pratiques cliniques?

Cycle d'adaptation et de développement d’un guide de
pratique clinique (www.adapte.org)
La question clinique
La question clinique peut être décomposée
en quatre dimensions ou critères PICO




P – Patient ou problème médical
I – Intervention évaluée
C – Comparateur (intervention servant
de témoin, si appropriée)
O – « Outcome » (événement mesuré,
résultat clinique, critère de jugement)
Cette méthode a démontré son efficacité
pour l’extraction d’informations sur une
question clinique
Hiérarchie des types d’études selon
leur niveau de preuve









Guides de pratique clinique
Revues systématiques
Méta-analyses
Essais contrôlés randomisés
Études de cohorte
Études contrôlées avant-après
Études descriptives
Exercices de consensus
Plans de soins
Médecine fondée sur des données
probantes
• Revue systématique
• Recherche scientifique à l’aide de stratégies pré-planifiées
• Technique efficace pour identifier les données scientifiques pertinentes, évaluer les
résultats des essais cliniques primaires, et synthétiser les données
• Méta-analyse
• Revue systématique qui utilise des méthodes statistiques
• Intègre les essais cliniques primaires
• Génère une évaluation globale de l’efficacité d’une intervention
• Guide de pratique clinique
• Énoncés élaborés de façon systématique pour aider le praticien et le patient à prendre
des décisions sur les soins de santé appropriés dans des circonstances cliniques
spécifiques
Field MJ, Lohr KN (editors). Institute of Medicine Committee to Advise the Public Health Service on Clinical Practice Guidelines.
Clinical practice guidelines: directions for a new program. Washington DC: National Academy Press; 1990.
L’application des connaissances :
un enjeu important
‘All breakthrough, no follow through’
[Plusieurs percées, aucun débouché]
Woolf (2006) Washington Post op ed

Les 100 milliards de dollars US investis chaque année dans le
monde en recherche biomédicale et en santé ne sont pas
pleinement exploités en raison de lacunes dans les
mécanismes d’application des connaissances
L’application des connaissances : concepts clés
Le cycle « des
connaissances à la
pratique » suggère
que l’action
planifiée favorise les
changements de
pratiques
Graham ID et al. Lost in Knowledge
Translation: Time for a Map? Journal of
Continuing Education in the Health
Professions, 2006
L’application des connaissances :
un enjeu important


Les approches traditionnelles d’application des
connaissances ont fait l’objet de publications dans des
revues à comité de lecture
Les preuves sont suffisamment claires et concordantes
quant à l’échec du transfert des résultats de la recherche
dans la pratique clinique
– 30-40 % des patients ne reçoivent pas les traitements dont l’efficacité
a été prouvée
– 20-25 % des patients reçoivent des soins qui ne sont pas nécessaires
ou qui sont potentiellement dangereux
Schuster, McGlynn, Brook (1998). Milbank Memorial Quarterly
Grol R (2001). Med Care
L’application des connaissances : un
exemple d’échec
Question 1. I know of at least one clinical practice guideline (CPG) that supports the
rehabilitation of adults with MSTBI.
1.1 Responses (n=371):
53%
Yes
No
Question 2. I currently use at least one CPG to support the rehabilitation of adults with MSTBI
2.1 Responses (n = 357)
Median: 2
140
120
100
Frequency (n)
47%
80
60
40
20
0
0 1
Strongly disagree
2
3
4
5
6
7
8
9 10
Strongly agree
Contexte



Besoin d’un guide de
pratique clinique adapté
exprimé par les milieux
cliniques de réadaptation
Expertise au Québec et en
Ontario (Canada)
Décision d’entamer un
nouveau processus pour
élaborer et adapter un guide
de pratique clinique pour la
réadaptation des adultes
ayant subi un traumatisme
craniocérébral
Notre projet
Le partenariat entre l’Institut national
d’excellence en santé et en services sociaux
(INESSS) et la Fondation ontarienne de
neurotraumatologie (ONF) vise à structurer et
faciliter le processus de production conjointe
d’un guide de pratique clinique (GPC) destiné
aux cliniciens et aux gestionnaires pour la
réadaptation des adultes ayant subi un TCC
modéré à sévère
Notre projet
Étapes du projet
(1) Revue de la portée de la littérature et évaluation de la
qualité des GPC existants
(2) Enquête sur les besoins et les attentes des utilisateurs
finaux
(3) Synthèse de toutes les informations existantes
(4) Consensus d'experts
(5) Implantation du GPC dans les milieux cliniques
(1) Revue de la portée
de la littérature
(1) Revue de la portée
de la littérature
(1) Évaluation de la qualité
des GPC existants
Étapes du projet
(1) Revue de la portée de la littérature et évaluation de la
qualité des GPC existants
(2) Enquête sur les besoins et les attentes des utilisateurs
finaux
(3) Synthèse de toutes les informations existantes
(4) Consensus d'experts
(5) Implantation du GPC dans les milieux cliniques
(2) Consultation des utilisateurs
finaux

Sondage électronique auprès de 477 intervenants
au Québec et en Ontario
– Provenant de milieux hospitaliers (22 %), d’établissements
de réadaptation pour patients hospitalisés (51 %), et
d’établissements ambulatoires de réadaptation (21 %)
– Cliniciens (73 %), coordonnateurs (8 %), et gestionnaires
(8 %)
– Ergothérapeutes (18 %), physiothérapeutes (16 %),
psychologues (14 %), personnel infirmier (12 %),
travailleurs sociaux (9 %), orthophonistes (9 %), et
médecins (5 %)
Graham ID et al. Lost in
Knowledge Translation:
Time for a Map? Journal of
Continuing Education in
the Health Professions,
2006
Quatre sections du sondage :
1. Profil des répondants
2. Connaissance/perception du
GPC
3. Contenu et format du GPC
4. Processus d’implantation
Utilisateurs finaux
ciblés : Tous les
cliniciens, les médecins,
les coordonnateurs
cliniques et les
gestionnaires de
programmes TCC dans
les établissements de
soins aigus et les centres
de réadaptation au
Québec et en Ontario
(2) Consultation des utilisateurs

47 % des participants connaissaient au moins un
GPC pour la réadaptation des TCC...
– ... mais ils évaluent comme « très faible » (moyenne :
3,5/10) la fréquence de leur utilisation dans leur pratique

Les participants ont des opinions positives sur les
GPC (moyenne : 7,6 / 10)...
– ... mais ils se sentent modérément bien outillés (5,7/10)
pour utiliser les GPC dans leur pratique
(2) Consultation des utilisateurs
finaux : besoins et attentes
(2) Consultation des utilisateurs
finaux : besoins et attentes
(2) Consultation des utilisateurs
finaux : besoins et attentes
(2) Consultation des utilisateurs
finaux : besoins et attentes
Ils aimeraient :






Les recommandations spécifiques (qui, quand,
comment)
La formation (69 %), la disponibilité du guide de
pratique (copies papier et électronique) et
l’utilisation du guide en équipe (56 %),
La formation active (études de cas, des ateliers, et
des groupes de discussions)
Du temps alloué pour comprend le GPC
«Champion» / personne ressource
Un suivi (formation continue)
Étapes du projet
(1) Revue de la portée de la littérature et évaluation de la
qualité des GPC existants
(2) Enquête sur les besoins et les attentes des utilisateurs
finaux
(3) Synthèse de toutes les informations existantes
(4) Consensus d'experts
(5) Implantation du GPC dans les milieux cliniques
Étapes du projet
(1) Revue de la portée de la littérature et évaluation de la
qualité des GPC existants
(2) Enquête sur les besoins et les attentes des utilisateurs
finaux
(3) Synthèse de toutes les informations existantes
(4) Consensus d'experts
(5) Implantation du GPC dans les milieux cliniques
(4) Le comité d'experts

Le comité d’experts (n=60) se réunira en novembre
2014, à Montréal (Canada) pour:
– Formuler des recommandations à partir des données
scientifiques
– Développer des indicateurs permettant d’évaluer la
performance des cliniciens
Notre projet
Renforcer l’engagement des parties
prenantes par l’élaboration d’un
guide pertinent
Pourquoi l’engagement des parties
prenantes est-il souhaitable?

Application des connaissances 101 : impliquer les
utilisateurs finaux!
Ils peuvent ainsi se reconnaître dans le processus
Ils fournissent des avis sur la convivialité et l’utilisation
Ils aident à identifier les obstacles et les facteurs facilitants
Ils créent des synergies à plusieurs niveaux
• Leadership, réseaux, associations professionnelles, cliniciens,
patients
– Permet de gérer les attentes
– Conduit à une meilleure utilisation et facilite la mise en œuvre
– Conduit à des améliorations et à la normalisation des soins
–
–
–
–
Qui sont les parties prenantes?





Sur le terrain (utilisateurs finaux)
– Les cliniciens (ont l’expérience en contexte réel, peuvent participer à la gestion des
attentes, peuvent contribuer à rendre le projet réalisable)
– Les gestionnaires (connaissent la réalité des politiques, des procédures et de la
gestion du temps, peuvent contribuer à l’implantation)
Les associations professionnelles
– Peuvent promouvoir, éduquer et communiquer
– Rejoignent les nouveaux praticiens aussi bien que les anciens
– Offrent de la formation professionnelle continue
Les décideurs
– Les réseaux (offrent une vision plus systématique, une portée plus vaste
notamment en ce qui concerne la faisabilité et les impacts)
– Le gouvernement (assume les responsabilités, les politiques, les coûts, la qualité)
Les patients et les familles
– Veulent savoir qu’ils reçoivent les meilleurs soins
Les chercheurs
– En particulier ceux liés aux paramètres cliniques (preuve de l’impact)
Rendre le guide pertinent






Approbation formelle du processus de
développement (à tous les niveaux)
Identification des besoins, des attentes, des
obstacles
Évaluation de la faisabilité de l’implantation
Promotion de l’adoption
Participation des patients
Collaboration plus large qui inclut le gouvernement,
les organismes, les associations professionnelles
Structurer le processus
d'engagement

Partenariat INESSS-ONF:
– Les réseaux professionnels:
des collaborateurs clés
– Les gouvernements : des
parties prenantes
– Externalisation de la
recherche
• 10 établissements de
soins aigus
• 11 établissements de
réadaptation pour
patients hospitalisés
• établissements
ambulatoires de
réadaptation : à
déterminer
• 8 établissements
de soins aigus
• 9 établissements
de réadaptation
pour patients
hospitalisés
• 7 établissements
ambulatoires de
réadaptation
Évaluer les besoins et les attentes
des utilisateurs finaux
Nous permet de :
 Explorer les perceptions concernant :
 le niveau réel de la pratique et des processus de réadaptation
clinique
 le GPC (connaissance, acceptation, utilité, usage effectif,
utilisation projetée)
 Identifier les besoins en ce qui concerne :
 le contenu du GPC (domaines, nature et format)
 l‘implantation du GPC
 Favoriser la mobilisation pour l’élaboration,
l’implantation et l’utilisation du GPC en :
 fournissant de l’information sur les objectifs et les processus
sous-jacents du projet
 gérant les attentes et les croyances
 surmontant les obstacles et les résistances potentielles
Characteristics
Frequency (n)
Percentage (%)
Eligibility
Eligible
477
95
Not eligible
23
5
Quebec
251
56
Ontario
194
44
72
16
Acute hospital (early rehabilitation)
109
22
Rehabilitation institution with inpatient unit
256
53
Rehabilitation institution without an inpatient
unit
120
25
Management position
37
8
Clinical coordinator position
45
10
Clinical position (including physicians)
389
83
Occupational therapy
87
18
Physiotherapy
77
16
Psychology
31
7
Neuropsychology
40
8
Social work
49
10
Speech therapy
43
9
Nutrition
4
1
Kinesiology/Physical education
12
3
Special education
24
5
Recreation/Leisure therapy
14
3
Nursing
59
12
Medicine
24
5
Administration
9
2
Sexology
1
0
Institution location
ENDOSSEMENT
PROMOTION
DIFFUSION
P
A
R
T
I
E
S
P
R
E
N
A
N
T
E
S
Gender
Male
Practice setting
Current position
Field of professional training
Years of experience (years)
Communications avec les parties
prenantes
• Planifiées
• Continues
• Transparentes
• Engageantes
• Informatives
• Brèves
• Adaptées à l'auditoire
Partage des résultats du
sondage
Le point de vue des personnes
adultes ayant subi un TCC
• Consommateurs de services de santé (point de vue du
patient/de la famille)
• Pas toujours les utilisateurs, mais les bénéficiaires
• Amélioration de la qualité, soins axés sur la personne,
satisfaction des patients
• Le GPC exige un équilibre entre
• les enjeux systémiques (province/pays) et la prestation de soins au
niveau de l’organisation
• les souhaits et les besoins de la communauté élargie de
consommateurs de services de santé
• Représenter les associations de consommateurs au sein du
comité d'experts (OBIA, BIAC)
• Des experts concernant les besoins des consommateurs
• INESSS-ONF
• Approbation de la part des associations de consommateurs
Étapes du projet
(1) Revue de la portée de la littérature et évaluation de la
qualité des GPC existants
(2) Enquête sur les besoins et les attentes des utilisateurs
finaux
(3) Synthèse de toutes les informations existantes
(4) Consensus d'experts
(5) Implantation du GPC dans les milieux cliniques
IMPLANTATION DE NOTRE GUIDE
DE PRATIQUE CLINIQUE
L’implantation du GPC

Travail collaboratif sur la définition en cours
– Cliniciens, gestionnaires, décideurs, représentants des
associations d’usagers

Processus d’implantation fondé sur les données
probantes
– Stratégie(s), acteurs, calendrier, etc.

Projets pilotes dans trois milieux cliniques
Outils d’implantation
• Commentaires et évaluation des GPC
• Ateliers
• Enquêtes/sondages
• Évaluation
• Conférences consensuelles
• Outils divers
Une stratégie
d’implantation
En résumé

Le GPC est un outil important pour pratiquer une
médecine fondée sur des données probantes

Le GPC est élaboré de façon à améliorer la
réadaptation des TCC en Ontario et au Québec

La collaboration entre les cliniciens, les
consommateurs de services de santé et les
autorités en matière de santé est nécessaire pour
favoriser la réussite des processus d’adaptation et
d’implantation