Demande d`Analyse Histopathologique

Oncovet
Clinical
Demande d’Analyse HistopathologiqueCytologique
Research
Dr Ingrid Bemelmans, DMV, DESV-AP, Dip. ECVP
Bâtiment Oncovet
Avenue Paul
Langevin 59650
Villeneuve d’Ascq
Tél. : 03 20 56 82 93
Fax : 09 70 61 60 46
Email : [email protected]
Coordonnées du vétérinaire (cachet)
Nom :
Adresse :
N°Analyse
Coordonnées du propriétaire
Nom :
(Réservé au labo)
Adresse :
Téléphone :
Fax :
E-mail :
Animal
Nom :
Espèce : Chien : ☐
Chat : ☐
Race :
Date de naissance : ___/___/______
Femelle : ☐ Mâle : ☐
Reçu le :
Identification : Aucune : ☐
Oui : ____________________
Autres :
Stérilisé : Non :☐
Oui :☐
Inconnu :☐
Prélèvement(s) pour examen Histopathologique et Cytologique :
Date du prélèvement : ___/___/______
Téléphone
:
Nature du prélèvement
: Exérèse: ☐
Biopsie(s): ☐
Cytologie: ☐
Autopsie: ☐
Nombre de prélèvements: ___
Nombre de flacons de formol : ___
Localisation (organe), orientation (gauche/droite, antérieur/postérieur...) et description de l’aspect macroscopique:
(N’hésitez pas à vous aider d’un schéma au Verso)
Remarques :
Examen Immunohistochimique – Attention à utiliser des lames SuperFrost+
Nombre de lames: ___
Typage tumeur: ☐
Typage lymphome: ☐
Ki67: ☐
Remarques :
Signes cliniques
Commémoratifs :
Hypothèses cliniques :
Prélèvement(s) pour la tumorothèque et/ou la sérothèque:
Aucun : ☐
Prélèvement Sanguin (EDTA) : ☐
Echantillon de Tissu : Tumoral coupé en deux (RNA later + Formol miroir) : ☐
Sain (à environ 3cm de la tumeur), coupé en deux (RNA later + Formol miroir) : ☐
Remarques :
Demande de : Kit histologique : ☐
Kit cytologique: ☐
Kit séro/tumorothèque : ☐
Pièce d’exérèse complexe :


Localisation de la pièce d’exérèse:
-
Organe/région anatomique :
-
Orientation : Gauche/droite ; Antérieur/ postérieur :
Identification des marges chirurgicales :
Identifier 2 marges au minimum à l’aide d’aiguilles de différentes couleurs et d’un schéma
Pour les masses cutanées/sous-cutanées, le placement des aiguilles dans toute l’épaisseur de la
pièce d’exérèse (peau, tissus sous-cutané, muscle) permet d’éviter la rétractation des tissus
formolés.
Schéma et légendes :
aiguille bleue : marge dorsale
aiguille jaune : marge antérieure
Chaine mammaire :
 Chaine mammaire :
gauche : ☐
entière : ☐
 Nœud lymphatique :
inguinal : ☐
droite : ☐
½ chaine antérieure : ☐
axillaire : ☐
½ chaine postérieure : ☐
aucun : ☐
 Orientation : placer une aiguille bleue en région antérieure
 Identification des masses/nodules mammaires (nombre, localisation, taille) :