CHIRURGIE Consultation douleur chronique
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PÔLE BLOC – ANESTHESIE – CHIRURGIE Consultation douleur chronique Secrétariat : Tél. : 05.61.03.33 66 - Fax : 05 61 03 31 04 [email protected] www.chi-val-ariege.fr Demande de consultation douleur chronique à remplir par le médecin Madame, Monsieur, cher confrère, Depuis le 5 novembre 2007, une consultation douleur chronique a été créée au centre hospitalier du val d’Ariège. Elle est assurée par deux praticiens hospitaliers, diplômés de la capacité d’«étude et traitement de la douleur», le docteur Régis ESPERE et le docteur Claude TERRE. Ces consultations s’adressent aux patients de l’extérieur et aux patients hospitalisés sur demande du médecin traitant ou du médecin spécialiste après réception du dossier d’orientation spécifique douleur chronique préalablement rempli par le médecin adresseur et le patient. Le dossier d’orientation pour la consultation douleur chronique est à demander au secrétariat médical au 05 61 03 33 66 (ou téléchargeable sur le site internet du CHIVA www.chi-val-ariege.fr page Consultations) et doit être retourné à ce même secrétariat à l’adresse : Centre hospitalier du val d’Ariège Secrétariat de la consultation douleur chronique BP 01 09017 Foix cedex Parallèlement à la consultation, une équipe mobile douleur chronique, constituée d’infirmières diplômées d’état, diplômées universitaires de « formation du personnel de santé à la prise en charge de la douleur », est également disponible pour la formation, l’aide et le soutien à la résolution des problèmes de douleur chronique auprès du personnel soignant des pôles médicaux, en liaison avec les médecins référents douleur. Dans tous les cas, l’implication de l’équipe de prise en charge de la douleur chronique est sous-tendue par le remplissage préalable du dossier d’orientation douleur chronique du patient par le médecin adresseur. La consultation douleur chronique est situé Accès C – 1er étage. Dr Régis ESPERE Dr Claude TERRE Praticien hospitalier Diplômé Capacité Douleur Praticien hospitalier Diplômé Capacité Douleur 5 Communication/gestion documentaire/PBAN/Création13-11/07 PÔLE BLOC – ANESTHESIE – CHIRURGIE Consultation douleur chronique DOSSIER D’ORIENTATION à remplir par le médecin adresseur Médecin adresseur : Médecin traitant référent : Dr ..................................................................................................... Spécialiste non hospitalier : Dr ...................................................................................................... Spécialiste hospitalier : Dr ..................................................................................................... Î Quel est le motif de la consultation ? Un avis simple Une prise en charge thérapeutique Un essai technique particulier (précisez) : ............................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................................................................. Autre (précisez) : ............................................................................................................................................................................................................................. Î Quel est le diagnostic présumé de la douleur ? ................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................... Î Antécédents du patient (médicaux, chirurgicaux, traumatiques, psychiatriques) ................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................... 6 Communication/gestion documentaire/PBAN/Création13-11/07 Î Quels sont les examens complémentaires réalisés en rapport avec cette douleur ? (Nature, date, résultats) ................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................... Î Traitements actuels : (Médicament, dose, efficacité, effets indésirables) ................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................... Î Autre traitement actuel : ................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................... 7 Communication/gestion documentaire/PBAN/Création13-11/07 Î Pharmacodépendance : non oui Médicament : .......................................................................................................... Î Traitements antalgiques antérieurs (médicaments ou autres) +++ TRES IMPORTANT (Médicament, dose, durée du traitement, cause d’interruption) ................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................... Î Autres traitements antérieurs : ................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................... Î Commentaires du médecin adresseur : ................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................... Date : Nom du médecin : (tampon) 8 Signature Communication/gestion documentaire/PBAN/Création13-11/07
