Ministère de la Santé et des Soins de longue durée Direction du Programme d’accès exceptionnel Programmes publics de médicaments de l’Ontario 5700, rue Yonge, 3e étage Toronto ON M2M 4K5 Effacer Imprimer Programme de prophylaxie pour les infections à virus respiratoire syncytial (IVRS) chez les nouveau-nés et les nourrissons à haut risque – Demande d’approvisionnement en palivizumab et rapport de doses relatifs à plusieurs patients (réservé au personnel hospitalier) Veuillez transmettre le formulaire de demande d’approvisionnement et de rapport de dose relatifs à plusieurs patients dûment rempli par télécopieur à Abbott Canada, au 1 800 513-7337. La Division des programmes publics de médicaments de l’Ontario examine les demandes de palivizumab faites dans le cadre du Programme de prophylaxie pour les IVRS chez les nouveau-nés et les nourrissons à haut risque (le Programme). Chaque patient figurant sur ce formulaire DOIT s’être inscrit au Programme en remplissant le formulaire individuel d’inscription au Programme de prophylaxie pour le VRS et l’outil d’évaluation des risques (le cas échéant). Des documents supplémentaires peuvent être exigés dans le cadre du Programme afin d’appuyer la demande. Veuillez vous assurer de fournir tous les renseignements pertinents dans chaque section afin d’éviter les retards. Les questions relatives au Programme peuvent être transmises par téléphone au 416 326-2111 ou par courriel à [email protected]. Nom du demandeur (hôpital/clinique) Adresse de livraison Adresse No d’unité Nom du médecin Date de la demande (aaaa/mm/jj) Ville Nom de rue Renseignements sur la personne-ressource Nom Province No de téléphone Adresse de courriel Si l’injection a lieu le 1er avril ou après cette date, veuillez fournir le nom de l’institution consultée ainsi que la date de consultation afin de confirmer que la saison du VRS se poursuit dans la région résidentielle du patient (OBLIGATOIRE). Veuillez noter que la saison du VRS est considérée comme étant active lorsqu’il y a DEUX hospitalisations LOCALES ou plus relatives au VRS par semaine pendant deux semaines consécutives (Law et al., 2004). Initiales du patient (Nom, prénom) Date de naissance (aaaa/mm/jj) No de référence d’approbation/d’inscription pour la saison actuelle du VRS Date de la précédente (dernière) injection (aaaa/mm/jj) © Imprimeur de la Reine pour l’Ontario, 2010 No de télécopieur Date d’injection en clinique (aaaa/mm/jj) Poids Nbre de flacons requis Si l’injection de la deuxième dose a lieu moins de 21 jours suivant la dose initiale ou, dans le cas des autres corporel doses, moins de 30 jours suivant la dernière dose, (kg) 100mg veuillez fournir une justification clinique 50mg Nbre total de flacons requis à cette date d’injection/consultation 0 4648–87F (2010/11) Code Postal 0 Poids corporel total de tous les patients à cette date d’injection/consultation Confirmation de l’administration de la dose Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N 0,0000