Rachis chirurgical instrumente

6ème Congrès Médico-Juridique
Lausanne, 9 novembre 2016
RACHIS CHIRURGICAL INSTRUMENTE : RESULTATS A LONG TERME
Prof. André Kaelin, Genève
Abstract
Depuis 1980, la chirurgie rachidienne a pris un énorme essor, principalement avec le développement
des instrumentations et de l’imagerie. Avant cette période, les interventions étaient principalement
des décompressions des racines pour les hernies discales, ou des décompressions lombaires ou
cervicales pour les syndromes de canal étroit. L’instrumentation qui était encore dans un stade
embryonnaire était surtout utilisée pour augmenter les chances de fusion dans le traitement des
déformations vertébrales chez les enfants adolescents et des jeunes adultes, plus rarement pour la
stabilisation de fractures.
L’introduction, pour la voie postérieure, de matériaux performants comme les vis transpédiculaires,
la fixation stable des vis et des crochets sur des tiges, les tiges rigides ou souples, la possibilité de
mettre de nombreux implants sur une tige et d’effectuer une correction tridimensionnelle, a
multiplié les indications opératoires. Ces instrumentations apportent une stabilité immédiate
facilitant les soins postopératoires et augmentant les chances de fusion.
L’instrumentation par voie antérieure (prothèse discales, spacers vertébraux), ou l’implantation de
cages intersomatiques par voie antérieure, latérale ou postérieure a encore augmenté les possibilités
thérapeutiques.
L’apparition d’implants insérables avec des abords minimaux (spacers interépineux, instrumentation
classique) ont également rendu cette chirurgie moins traumatique.
Les progrès de l’imagerie comme l’IRM, les reconstructions CT en 3 dimensions et les appareils
radiographiques EOS permettent une approche diagnostique plus précise. Le monitorage
neurologique peropératoire et la qualité de l’anesthésie et de l’antalgie postopératoire permettent
une chirurgie plus sûre et confortable.
Dans ces conditions il est compréhensible que la chirurgie vertébrale instrumentée aie fait un bon
extraordinaire ces trois dernières décennies.
Aux USA le nombre de fusion vertébrale a passé de quelques dizaines de milliers en 1980 à 465’000
en 2011 et 700’000 en 2015.
Les statistiques des résultats sont difficiles à analyser du fait de la multiplication des techniques, des
implants et des diagnostiques.
Cependant des règles générales peuvent permettre d’anticipé le résultat. Il faut se rappeler que la
chirurgie instrumentée a comme but de stabiliser une situation instable ou qui deviendra instable
après décompression, de corriger et d’équilibrer une déformation progressive on non tolérable, de
fixer des fractures vertébrales ou des rachis présentant des lésion tumorales.
Il est donc indispensable de poser un diagnostic précis, si la pathologie dont souffre le patient rentre
dans le cadre des affections dont le cadre est décrit ci-dessus, les chances des succès thérapeutiques
sont favorables.
La prise en charge des symptômes douloureux sans substrats morphologique ont par contre peu de
chance d’être suivie de résultats probants.
De plus même avec une indication précise, il faut que la réalisation technique de la chirurgie soit
optimale et qu’il ni aie pas de complications postopératoires pour réaliser un résultat utile pour le
patient et pour la société.
Dans une récente étude prenant en compte des patients souffrant de douleurs lombaires chroniques
et comparant des patients traités conservativement ou par chirurgie, même si les patients opérés
expriment plus de satisfaction, leur niveau de douleurs, de limitations fonctionnelles, l’absence de
travail et la prise de médicament est égale à ceux de patient non opérés.
La chirurgie instrumentée du rachis a fait de grand progrès ces 30 dernières années, elle est
beaucoup plus efficace, sûre et précise que par le passé, si le diagnostic et l’indication sont bien
posés et que le geste adéquat est réalisé, les chances de succès sont élevées. Plus on s’éloigne de ces
critères moins le patient sera soulagé et les chances de reprise d’activité professionnelle seront
minces.