Les résultats et les grands axes d’amélioration pour les années à venir (suite des pages 2 /3) IAL SPÉC ORT P RAP ION DITAT É R C D’AC Q.P.R. - Qualité et Prévention des Risques : Une politique qualité, retrouvée dans les différents projets d’établissement, est en place depuis 1996. Les responsables des structures qualité (gestion de la qualité, gestion des risques) sont connus du personnel. Il existe également une prise en compte des besoins des patients. Cette politique doit, cependant, se structurer de manière globale avec des objectifs hierarchisés, un calendrier et une évaluation. J O U R N A L D U C E N T R E e collège de l’accréditation de l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (A.N.A.E.S.) vient de rendre ses conclusions sur l’ensemble du fonctionnement et des pratiques professionnelles mises en œuvre dans l’établissement. Notre établissement, qui va bientôt fêter ses 25 ans d’existence, est le premier établissement hospitalier public du territoire de santé «Sud Seine-et-Marne» (Melun, Fontainebleau, Nemours, Montereau, Provins) a être accrédité par l’A.N.A.E.S sans qu’aucune réserve n’ait été formulée sur la qualité de son fonctionnement (côté établissements privés seule la clinique Saint Jean de Melun a fait l’objet d’une accréditation sans réserve en juillet 2003). Cette décision, qui a été rendue par un collège de 15 personnes désignées par le Ministre de la Santé, sur la base de l’audit effectué en novembre dernier par un groupe de 4 experts-visiteurs va être communiquée à l’A.R.H.I.F. et diffusée sur le site internet de l’A.N.A.E.S. (www.anaes.fr) à destination du grand public et de la presse. L’HISTORIQUE DE LA DEMARCHE Santé D D EE N NE EM O U R S N E M O U R S Nemours : premier hôpital public du Sud Seine-et-Marne accrédité sans aucune réserve par l’A.N.A.E.S. La visite d’accréditation a été très minutieuse concernant les vigilances sanitaires qui sont les structures et les organisations internes à l’établissement en ce qui concerne les bonnes pratiques de soins. Elles regroupent l’hémo-vigilance pour la transfusion, la pharmacovigilance pour les médicaments, la matériovigilance et le Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales, maladies acquises lors de l’hospitalisation. Sur ces critères fondamentaux de la qualité des soins dans ce référentiel, aucune critique notable n’a été établie et le dynamisme de ces structures a fait l’objet de remarques très satisfaisantes. J JOOU UR RNNAAL L DDUU CCEENNT TRREE HHO OSS PP I I TT A A LL II EE RR D E EDITORIAL L Il s’agit bien évidemment pour nous d’un fort signe de reconnaissance de la qualité de notre organisation ainsi que du travail de nos équipes médicales, soignantes, logistiques et administratives. Il nous faut donc, même si le contexte actuel, notamment financier, est difficile, continuer à investir dans la qualité en tenant compte notamment des axes d’amélioration qui nous ont été suggérés par l’A.N.A.E.S. : sécurité incendie, lutte contre le tabagisme en psychiatrie, traçabilité de la réflexion bénéfice-risque, harmonisation de la tenue et du suivi du dossier du patient, formalisation et évaluation de la politique qualité. Pour cela, je m’engage à soutenir toutes les initiatives qui iront dans le sens d’une amélioration permanente de la qualité. Cette qualité de prise en charge des patients qui est désormais reconnue comme un des plus que peuvent apporter les équipes hospitalières de Nemours à la santé de la population résidant dans le Sud Seine-et-Marne. Mes félicitations à toutes et à tous pour ce brillant résultat. Directeur de la publication : Dominique LEGOUGE Rédacteur en Chef : Patricia WERSTRAETE Responsable d’Edition : Jean-Denis BONAMOUR Secrétaire de Rédaction : Colette GELÉ Comité de Rédaction : Pascal DELETANG, Nathalie MARYNIAK, Jean-Luc SACLIER. Imprimerie VAILLOT - Nemours 4 MAI 2004 - N°32 H O S P I T A L I E R V.S.T. - Vigilance Sanitaire et Sécurité Transfusionnelle : Le Centre Hospitalier de Nemours a, dès la publication des ordonnances de 1996, anticipé sur ce que serait la démarche d’accréditation en mettant au point et en expérimentant avec une société de conseil (SV&GM) son propre référentiel d’auto-évaluation. La dynamique initiée a permis de nombreuses améliorations : nouvelles modalités de management, suivi de la satisfaction des patients, relations inter-services, enquêtes sur la satisfaction du personnel, audit du dossier de soins, rédactions de protocoles et procédures, etc… C’est au cours du 1er trimestre 2003 que les instances de l’établissement ont décidé de s’engager de façon définitive dans la démarche d’accréditation. Le Comité de pilotage s’est mis en place dès Mars 2003, et la composition des six groupes d’auto-évaluation a été validée par ce comité. Les groupes d’évaluation ont alors travaillé régulièrement sur une période comprise entre avril et juin 2003. La démarche d’auto-évaluation, bien que lourde à mener pour un établissement hospitalier de la taille de celui de Nemours, s’est avérée très positive relançant le développement de la démarche préexistante. La visite des experts-visiteurs du 17 au 21 novembre 2003 a été le stade final du processus mis en place. é t n a S Dominique LEGOUGE Directeur de l’Hôpital L’hôpital accrédité artenaire Santé se fait largement l’écho, dans ce numéro, des résultats de l’accréditation et des grands axes d’amélioration à mettre en place jusqu’à la prochaine échéance en novembre 2008. P L’ordonnance du 24 avril 1996 avait, en effet, rendu obligatoire l’engagement de tous les établissements de santé, publics et privés, dans la procédure d’accréditation auprès de l’ANAES (Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé). Celle-ci consiste en une évaluation externe de la qualité effectuée par des professionnels indépendants de l’établissement appelés “experts-visiteurs”. Cependant, l'accréditation n’est pas un contrôle, ni une inspection, ni une évaluation des compétences individuelles. L’accréditation est une “photographie”, témoignant à une date précise de l’état d’avancement de la démarche qualité dans chaque établissement. Santé J JOOU UR RNNAAL L DDUU CCEENNT TRREE HHO OSS PP I I TT A A LL II EE RR D D EE N NE EM O U R S 1 Les résultats du rapport d’accréditation et les grands axes d’amélioration pour les années à venir... D.P.I. - Droits et Information du Patient : G.S.I. - Gestion du Système d’Information : La politique de l’Etablissement priorisant les droits du patient a déjà mobilisé le personnel dans des actions reposant sur la confidentialité, le confort, le handicap et le respect des droits du patient. Reste à formaliser et à généraliser la traçabilité du consentement éclairé, la discussion bénéfice /risque et la politique d’évaluation de ce dernier. Un schéma directeur d’informatique permet d’assurer le recensement des besoins et la maintenance. La confidentialité et la sécurité des informations concernant le patient sont garanties( priorité de l’Etablissement) Le Département de l’Information Médicale dispose d’un règlement intérieur voté et une sous traitance externe est contractualisée. Reste à intégrer l’automatisation des indicateurs qualité et l’informatisation des postes de soins. Le schéma directeur est à compléter par une politique globale du système d’information. D.P.A. - Dossier du Patient et Archivage : Le dossier du patient est une des préoccupations prioritaires de l’établissement. Un groupe de travail a été constitué et un support commun a été adopté de façon consensuelle. La définition des responsabilités des professionnels dans la tenue du dossier est à mieux préciser. Le respect de la confidentialité est mis en œuvre. Des réflexions sont en cours pour organiser le circuit et l’archivage des dossiers dans de bonnes conditions de conservation et de sécurité. La traçabilité des observations médicales initiales et ultérieures ainsi que la réflexion bénéfice/risque doivent être généralisées. En ce qui concerne les actions menées par le groupe de travail «dossier patient unique» depuis la visite des experts. Celles-ci peuvent être résumées ainsi : - Mise en place du nouveau support dans les services de Médecine depuis le 1er mars 2004. - Extension à la chirurgie prévue le 15 mai 2004. - Réalisation du mini guide d’utilisation du dossier patient unique. - Elaboration du circuit du dossier patient hospitalisé. - Elaboration de la définition de fonctions, du profil de poste et de la fiche de poste de l’archiviste. - Mise aux normes incendie du nouveau local d’archivage, les travaux seront terminés fin octobre 2004. - Achat d’un logiciel d’archivage Speedclass. O.P.C. - Organisation de la Prise en Charge : La prise en charge globale du patient, dynamisée par la politique d’établissement repose essentiellement sur la coordination des intervenants (réseau douleur 77), la continuité des soins ainsi que l’information au patient et à son entourage. La rédaction de procédures, l’évaluation des pratiques et les indicateurs de résultats (Laboratoire et radiologie) marquent l’implication du personnel. Concernant la gestion des risques, les retranscriptions des prescriptions médicales et la mise en place “d’éléments sentinelles” sont à développer ainsi qu’une politique de lutte contre le tabagisme en psychiatrie. 2 Santé J JOOU UR RNNAAL L DDUU CCEENNT TRREE HHO OSS PP I I TT A A LL II EE RR D D EE N NE EM O U R S M.E.A. - Management de l’Etablissement et des secteurs d’Activité : Le Centre Hospitalier est doté d’un projet d’établissement qui a fait l’objet d’une large concertation. Ce projet devra être évalué. Il existe des outils de communication. En fonction de l’avenir de l’Etablissement, les projets de service seront formalisés. L’organisation des secteurs d’activité garantit la prise en charge du patient. Les outils de pilotage existants devront être affinés. Reste à mettre en place une politique globale dans le domaine de la communication. G.R.H. - Gestion des Ressources Humaines : Il existe un projet social élaboré après large concertation. Les instances consultatives fonctionnent normalement. L’Etablissement a mis en place une politique adaptée de gestion des ressources humaines. Des descriptifs d’emploi sont en place. Une évaluation annuelle des personnels est réalisée sous forme d’entretien. Le plan d’amélioration de prévention des risques et des conditions de travail est appliqué. Reste à améliorer l’accueil et l’intégration des nouveaux agents. Le livret d’accueil du personnel devra être complété par des informations sur l’hygiène et la sécurité. G.F.L. - Gestion des Fonctions Logistiques : Afin de prendre en compte les besoins des patients et des professionnels il existe une gestion des fonctions logistiques : approvisionnement des différents secteurs d’activités, maintenance des bâtiments et des équipements assurée à l’aide de moyens internes et d’entreprises extérieures sous contrat. Une blanchisserie inter-hospitalière assure le traitement du linge, dont le cahier des charges reste à définir. Bien que les protocoles de nettoyage soient élaborés, ils restent à les généraliser et à les évaluer. Des réflexions sont en cours pour conforter la politique de gestion des déchets déjà en place. Suite aux recommandations de la commission de sécurité-incendie, des travaux de mises aux normes des bâtiments sont programmés en 2004, en complément de mesures de prévention. S’il reste, toutefois, à mener quelques actions d’évaluation l’amélioration de la qualité des fonctions logistiques semble amorcée. Santé J JOOU UR RNNAAL L DDUU CCEENNT TRREE HHO OSS PP I I TT A A LL II EE RR D D EE N NE EM O U R S 3