papier de positionnement de la SSO - SOG-SSO

Schweizerische Ophthalmologische Gesellschaft
Société Suisse d'Ophtalmologie
Società Svizzera di Oftalmologia
Swiss Society of Ophthalmology
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9435 Heerbrugg, mars 2009
F:\SOG Texte\Sekretariat_Zambelli\Medikamente\Lucentis\Positionspapier
Lucentis\defPositionspapier der SOG fr 270309.doc
Prise de position de la SSO sur la limitation de Lucentis et Macugen aux cliniques A, B, C
1.
Le devoir de diligence – un autorégulateur
Le diagnostic, le traitement et le contrôle en temps voulu de la dégénérescence maculaire
liée à l’âge (DMLA) ne sont pratiqués que par quelques ophtalmologues très spécialisés et
formés en conséquence. Ces spécialistes de la rétine traitent des patients qui leur sont envoyés par des ophtalmologues. Dans une bien moindre mesure, ils ont leurs propres patients. Les ophtalmologues choisissent soigneusement les spécialistes auxquels ils adressent leurs patients. Ils sont également en mesure de suivre le déroulement du traitement de
manière critique. Cela suppose une manière de travailler très soigneuse de la part de ces
spécialistes. S’ils ne font pas preuve de toute la diligence requise, le nombre de patients qui
leur sont adressés se réduit de lui-même. Le spécialiste qui n’est pas minutieux dans le diagnostic ou le traitement se disqualifie lui-même et on ne lui envoie plus de patients. Pour être
prometteurs, le diagnostic et le traitement doivent être effectués soigneusement, sans retard
et selon des procédures rapides.
Actuellement, la limitation à un centre signifie qu’un expert de ce centre (pas forcément un
spécialiste de la rétine) prend la décision quant au traitement primaire. Si la décision est positive, l’injection est dans pratiquement tous les cas déléguée à des collègues du centre, généralement un chef de clinique qui a moins d’expérience. Tous les médecins qui effectuent
les injections doivent donc tout d’abord apprendre cette technique. Le fait que les patients
soient en général traités par plusieurs médecins différents pose un problème au quotidien.
L’indispensable continuité du traitement n’est pas garantie. Et cela génère des coûts consécutifs inutiles car toute injection doit être précédée d’un nouveau contrôle, notamment pour
des raisons juridiques.
2.
Réserves liées à la régulation
Même si elle a été quelque peu atténuée par l’accord entre la SSO et l’OFSP, la limitation
aux cliniques A, B et C est totalement inappropriée :
a) Les spécialistes de la rétine ne se trouvent pas forcément en clinique : la rétinologie
est une médecine très pointue à l’intérieur et à l’extérieur de la clinique. La qualification A, B ou C d’une clinique de formation n’est pas un critère de sélection adéquat si
l’on cherche la qualification de rétinologues. Les cliniques A, B, C forment des ophtalmologues. Seules certaines cliniques A, B, C qualifiées forment également des chirurgiens ophtalmologues. Les spécialistes en rétinologie sont des chirurgiens ophtalmologues.
b) La limitation enfreint la liberté économique lorsqu’un rétinologue très spécialisé
s’installe en cabinet privé : s’il quitte par exemple la clinique A pour s’installer juste à
côté, il se prive forcément de sa propre activité spécialisée. Dans les faits, cela revient à une interdiction professionnelle. Imaginons un peu la situation si le meilleur rétinologue de Suisse se retirait dans la pratique privée !
c) Autres objections liées à la régulation : si des rétinologues ayant été formés dans une
clinique ouvrent leur propre cabinet, la limitation aux cliniques A, B, C les empêche
d’appliquer les connaissances qu’ils ont acquises. Cela entraîne un coûteux gaspillage d’efforts de formation car les cliniques sont obligées d’assurer la relève des rétinologues (avec tous les risques et les inconvénients que cela présente). Les rétinologues qui ont bénéficié d’une formation coûteuse ne peuvent plus, quant à eux, appliquer dans leur cabinet les connaissances qu’ils ont acquises.
1. Accord entre la SSO et l’OFSP
L’accord entre la SSO et l’OFSP concernant la gestion de Lucentis/Macugen a déjà considérablement desserré le goulot d’étranglement au niveau des soins. Pour assurer les soins, en
particulier dans les régions reculées, un rétinologue libéral peut assurer le traitement après
confirmation et contrôle du premier diagnostic par une clinique de formation A, B ou C.
Cette disposition présente toutefois un gros inconvénient : pour des raisons de capacités, un
nombre non négligeable de cliniques A, B, C est obligé de déléguer le traitement à des rétinologues des environs ; ceux-ci se voient objecter de la part des caisses que cette déléga2
tion n’est admissible que si le rétinologue exerce dans une « région reculée ». Avec de telles
objections, la caisse s’immisce dans l’autonomie d’organisation de la clinique et menace
gravement les soins dus au patient. La clinique est certes soumise à l’obligation d’admettre
les patients (contrairement au médecin privé) mais cette obligation trouve une limite là où la
capacité de l’établissement ne suffit pas. Au final, cette pratique des caisses fait peser un
risque sur le patient car elle fait perdre un temps précieux avant que traitement puisse commencer. Dans le cas de la DMLA, de tels retards sont irresponsables, pour ne pas dire plus :
tout retard aggrave l’affaiblissement irréversible de la vision.
A cela s’ajoute une dimension humaine: tous les chefs de clinique et tous les rétinologues ne
s’entendent pas toujours entre eux. C’est naturel. A l’extrême, on peut arriver à la situation
grotesque qu’un rétinologue compétent, en cabinet privé, ne puisse pas traiter de patients
parce qu’il y a eu dans le passé, par exemple, des différents entre le chef de clinique responsable et ce rétinologue. Dans l’état actuel, comme il n’est pas prévu d’instance de recours, il faut s’accommoder de cette situation, même si la décision est motivée par des critères étrangers au dossier.
2. Absence de fondement juridique, limite anticonstitutionnelle
La limitation aux cliniques A, B, C en matière de diagnostic rétinien ou de rétinologie est une
restriction de la liberté économique du médecin (art. 27 CF). De telles restrictions ne sont
possibles que s’il existe pour cela une base légale expresse. L’OFSP s’appuie uniquement
sur l’article 58 de la LAMal. Or, cette base est insuffisante : l’article 58 de la LAMal vise exclusivement le traitement d’affections particulièrement coûteuses comme par exemple une
transplantation du foie ou d’autres interventions similaires, pratiquées dans des centres très
spécialisés, dotés d’une infrastructure onéreuse. Le traitement de la DMLA qui dans la majorité des cas, nécessite statistiquement quatre à cinq injections dans une unité OP I ne fait
certainement pas partie des traitements que l’on peut qualifier de coûteux. Ceci mis à part,
ce traitement remplace souvent le Vertoporfine qui était utilisé auparavant. Nous savons que
ce médicament pouvait être utilisé librement par n’importe quel ophtalmologue sur la base
d’une simple liste d’utilisateurs dont l’accès était totalement libre pour des raisons juridiques.
L’autorisation de Lucentis/Macugen ne devrait donc pas avoir entraîné de surcoûts significatifs.
La limitation aux cliniques A, B, C n’a donc aucun fondement légal. Cette limite n’est pas
justifiable sur le plan juridique.
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La SSO soutient à tous égards une couverture médicale pertinente, efficace, économique et de qualité.
D’une manière générale et indépendamment de l’autorisation des médicaments, le groupe
de travail de la SSO s’est mis d’accord sur les conditions restrictives suivantes :
Le traitement de la DMLA est assujetti aux conditions suivantes :
1. Infrastructure, diagnostic et suivi suffisants (p. ex. OCT)
2. Documentation claire de l’indication et du suivi (avec des images)
3. Traitement dans une unité OP I
4. Le spécialiste doit avoir une valeur intrinsèque qualitative de chirurgie ophtalmologique et une valeur intrinsèque quantitative FMH 10 (chirurgien ophtalmologue avec
trois années de pratique). La formation permanente, effectuée en continu dans le cadre du programme de formation permanente est une condition requise évidente.
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