tolerance

Autres modalités d’hypofractionnements
BOOST INTEGRE
pour les cancers du sein T1-T2 N0 M0
Congrès de la SFSPM avec le parrainage de la SFRO – 16 au 18 novembre 2016
Jean-Christophe FAIVRE – oncologue radiothérapeute
Institut de Cancérologie de Lorraine – Vandoeuvre-lès-nancy
Généralités
• Boost = amélioration du contrôle local mais pas de la survie globale après
chirurgie conservatrice « Etude EORTC 22881 – 10882 »
Bartelink J Clin Oncol, 2007
• Boost intégré : délivrance simultanée de l’irradiation mammaire et du
boost
• Boost intégré : analogie avec d’autres types de tumeurs notamment ORL
Wu Q, IJROBP, 2003
• Différentes techniques de boost intégrés : de la RT3D à la RCMI
Boost intégré : avantages / inconvénients
• Avantages
- dosimétrique : homogénéité de dose
Van der Laaam, IJROBP, 2007
- radiobiologique
MMOM. Aly, Radiat Oncol, 2016
-
tolérance équivalente : bonne tolérance à court
gain de temps pour le patient
gain de temps machine : réduction des délais de prise en charge
économie pour le système de santé
diminution de l’étalement : amélioration du contrôle local ?
• Risques
- effets secondaires sur le long terme ?
- séquelles cosmétiques à long terme ?
Intérêt radiobiologique
• Equivalent biologique : modèle linéaire quadratique
→ rapports alpha/bêta se prêtants bien à l’hypofractionnement
- contrôle tumoral sein = 4 – 5 proche des tissus à renouvellement lent
Whelan T, JNCI, 2002
- tissus sains (effets précoces) = 10
Hermann T, 2006
- tissus sains : fibrose (effets tardifs) = 1,7
Bentzen SM, Radiother Oncol, 1991
- dammages vasculaires = 2,5
Gaya AM, Clin Oncol, 2005
Doses biologiques équivalentes
• variations de – 5% à + 3%
• pas de prise en compte de l’accélération / étalement dans la formule du BED
Répartitions dose et BED : RT séquentielle vs SIB
alpha/bêta 10 (effets précoces, tumeur) et 3 (effets tardifs)
MMOM. Aly, Radiat Oncol, 2016
HDV et BED HDV : RT séquentielle vs SIB
• SIB = diminution des doses moyennes
biologiques
- sein : - 3 %
- poumon homolatéral et cœur : - 10 %
- poumon controlatéral et sein
controlatérale : - 7 %
• SIB = avantages dosimétriques
- meilleures couvertures volumes cibles
- diminution doses aux OAR
MMOM. Aly, Radiat Oncol, 2016
Expérience de l’Institut de Cancérologie de
Lorraine (1) = RT3D
F. Renoult et al, 2014
• Etude rétrospective monocentrique
• 121 cancers du sein traités entre 2002 à 2008
•
-
Critères de sélection : patientes hypersélectionnées
âge entre 18 et 80ans
cancer invasif de stade T1N0 ou T2N0 mais de moins de 3 cm
unifocale ou multifocale accessible à un traitement conservateur
absence d’atteinte ganglionnaire histologique N0
absence chimiothérapie
absence d’irradiation des aires ganglionnaires
+/- hormonothérapie adjuvante après la fin de l’irradiation
Expérience de l’Institut de Cancérologie de
Lorraine (2)
F. Renoult et al, 2014
• Techniques : 2D (69%) puis 3D (31%)
- glande mammaire : tangentiels opposés
- boost : 1 ou 2 faisceaux tangentiels réduits opposés
• Doses
- Glande mammaire : 50 Gy / 25 fractions / 5/7 jours
- Boost : 10 Gy / 10 fractions / 2/7 jours
• Energie : Cobalt-60 et photons 6 à 10 MV
Caractéristiques de base
Réalisation de l’irradiation et contrôle local
• Suivi médian : 6 ans (1,4 – 11,4)
• Réalisation de l’irradiation :
- aucun arrêt de traitement
- irradiation complète pour toutes les patientes
- étalement médian = 36 jours
• Contrôle local à 5 ans : 100%
Survies globale, spécifique et sans récidive
controlatérale
Survie globale à 5 ans
= 98,2 % (95,8 – 100)
Survie spécifique à 5 ans = 100%
Survie sans récidive controlatérale à 5 ans
= 98,3 % (96 – 100)
Effets secondaires - cosmétiques
Boost intégré : RT3D
6 ans
93,3%
98,9%
8,5% à 3 ans
5 ans
97,6%
99,4%
100%
3,2%
Boost intégré : RCMI
5 ans
97,3%
97,6% à 3 ans
97,6% à 3 ans
SIB – étude allemande
ARO 2010 - 01 Dellas K et al
• Phase II monobras : 7 centres
• Chirurgie conservatrice
• Radiothérapie postopératoire
• Sein : 40Gy 16 fractions (2,5Gy)
• Boost : 48Gy 16 fractions (0,5Gy)
• 22 – 29 jours
Effets secondaires cutanés précoces et QDV
SIB – étude australienne
Alford SL et al
• Etude rétrospective
monocentrique
• Chirurgie conservatrice
• Radiothérapie postopératoire
• Sein : 45Gy 25 fractions (1,8Gy)
• Boost : 60Gy 25 fractions (2,4Gy)
• Suivi médian : 13,3 mois
Effets secondaires et efficacité
TOLERANCE
RECIDIVES
• Résultats cosmétiques : 98% bons ou
excellents
• Pas de récidive locorégionale
•
-
• 1 cancer du sein controlatéral
Effets secondaires :
œdème G1 = 20,7% et G2 = 1,9%
hyperpigmentation G1 = 5,7%
télangectasie G1 = 5,8%
fibrose G1 = 18,9% et G2 = 1,9%
douleur G1 = 20,8% et G2 = 1,9%
• 2 récidives métastatiques
SIB - IMRT: radiothérapie adaptative ?
• Diminution du volume du boost
- 42.1 cm3, 20.1 cm3, 17.0 cm3
- soit une diminution de 40,5 % (p <
0,0001) et 4,3 % (p = 1)
• Couvertures des volumes cibles reste
satisfaisantes sans replanification
• SEIN : diminution de la dose moyenne
35.2 vs. 35.6 Gy, (p = 0.026)
• SEIN : diminution des points chauds en
dehors du boost 39.5 vs. 68.2 cm3 (p <
0.001)
Yang et al, Technol Cancer Res Treat, 2013
SIB : essais clinique en cours ClinicalTrials.Gov
• Essai chinois HF-WBI-SIB et IMRT-SIB =
tolérance / cosmétique à 2 ans
- 40Gy + 48Gy boost / 15 fractions / 3 semaines
+ 48Gy
- phase II, monobras
• Essai néerlandais FUSIB = tolérance à 1, 2, 3, 4
et 5 ans
- toute irradiation en SIB
- étude observationnelle (registre)
• Essai allemand = tolérance à 6 mois
- hypofractionnement + SIB
- étude de phase II, monobras
• Essai IMPORT HIGHT
- RCMI + SIB
- RCMI séquentielle : 40Gy / 15 fractions +
56Gy / 23 fractions
- RCMI – SIB : 36 + 48 ou 53Gy / 15 fractions
- Étude de phase III, randomisée, cancer à haut
risque de récidive locale
Conclusion
• Faisabilité de l’escalade de dose : de 1,8-2 Gy → 2,3-2,4 Gy
• Bonne tolérance précoce.
• Manque de données publiées à long terme : quid à distance ?
• Patientes sélectionnées voire hypersélectionnées dans les essais
• Concurrence avec les autres techniques d’irradiation : hypofractionnement,
per-opératoire