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N°3 Septembre 2007 AVIS D’EXPERT Uro-scanner et Lithiase Urinaire : Nouveauté en 2007 ➢ Dr Raphaële Renard-Penna Service de Radiologie,Hôpital de la Pitié, Paris L e scanner multi-détecteur ou multi-barrette représente une avancée technologique majeure qui a totalement modifié l’exploration de l’arbre urinaire. Ces scanners permettent une exploration de la totalité de l’abdomen avec des coupes fines (0.625-1.6mm), en moins de 15 secondes, en une seule apnée. Un seul bolus de produit de contraste iodé est nécessaire pour l’analyse du parenchyme rénal aux différentes phases de son rehaussement, ainsi que pour l’étude des voies urinaires. Grâce aux techniques de reconstruction bi ou tridimensionnelle, ces scanners permettent l’obtention d’équivalents urographiques prenant désormais une part prépondérante dans l’exploration de l’appareil urinaire et, en particulier, pour l’exploration de la lithiase rénale. Une des limites majeures de cette technique est l’augmentation de l’irradiation. Cependant, avec une technique d’acquisition rigoureuse et en adaptant les paramètres, l’uroscanner peut être réalisé avec un surcroît modéré d’irradiation, la qualité des informations fournies dans le cadre du bilan pré-thérapeutique de la lithiase rénale étant nettement supérieure à celle d’une UIV. Il permet, en plus de la caractérisation du calcul, de donner une visualisation tridimensionnelle du calcul au sein des voies excrétrices opacifiées. L’examen s’effectue en deux temps : Une acquisition sans injection de produit de contraste sur les reins est réalisée dans un premier temps. Dans un souci de réduction des doses d’irradiation et en particulier pour les patients jeunes susceptibles de nécessiter une imagerie récurrente, cette acquisition doit être effectuée à basse dose (< 100mAs) (Figure 1), permettant ainsi de réduire de 25 à 42% la dose d’irradiation. La restriction principale est liée à la corpulence du patient, ces examens à basse dose n’étant pas réalisables pour des patients de plus de 90 kg. Le deuxième temps nécessite une imagerie des voies urinaires. Pour obtenir une opacification satisfaisante, il faut obtenir une hyperdiurèse soit par hyper-hydratation, soit par utilisation d’un diurétique (le Lasilix‚ étant le plus fréquemment employé). Des protocoles avec une double injection sont particulièrement utiles pour obtenir un temps mixte, néphro- 200 mAs (dose habituelle) 200 mAs (dose habituelle) graphique et excrétoire, permettant ainsi une évaluation combinée du parenchyme rénal et des voies urinaires (Figure 2). Pour cela, une première injection est effectuée après la première acquisition, puis une seconde injection est réalisée environ 8 minutes après, l’acquisition étant lancée 90 secondes suite à cette réinjection. L’acquisition doit être millimétrique, avec des doses standards (en utilisant si possible une modulation de dose). Des reconstructions tridimensionnelles en MIP (maximun intensity projection) et VR (volume rendering), afin d’obtenir une représentation urographique des voies urinaires, sont ensuite effectuées sur les consoles de travail. Le fenêtrage doit permettre de visualiser le calcul au sein de l’urine diluée. L’uro-scanner permet ainsi de localiser avec précision le calcul, avec une visualisation dynamique sur les reconstructions 3D (Figure 3). 100 mAs (basse dose) 100 mAs (basse dose) Figure 1 : TDM sans injection à basse dose centré sur les reins : analyse de la densité des calculs Fig 1 : TDM sans injection à basse dose centré sur les reins : analyse de la densité des calculs 10 AVIS D’EXPERT Plan axial Plan axial Uro-scanner et Lithiase Urinaire : Nouveauté en 2007 N°3 Septembre 2007 Reconstruction coronale MIP Reconstruction coronale (maximun intensity projection) Figure 3 : TDM avec injection de proMIP (maximun intensity duit de contraste et hyper-diurèse. Visualisation calculs transpaFig 5 : TDM avec injection dedes produit de par contraste et hyperprojection) Fig 4 : TDM avec injection de produit de contraste, acquisition à un Visualisation temps mixte, des rence sein des cavités au opacifiées calculsaupar transparence sein des cavités néphrographique et excrétoire. Figure 2 : TDM avec injection de produit de contraste, acquisition à un temps Analyse du parenchyme rénal et desAnalyse voies urinaires en une seule acquisition mixte, néphrographique et excrétoire. du parenchyme rénal et des voies urinaires en une seule acquisition Le compte rendu doit détailler, dans un premier temps, l’analyse du ou des calculs, la taille et au mieux le volume (longueur des branches en cas de calcul coralliforme), la forme, la densité. Cette analyse doit être effectuée en fenêtre osseuse (Figures 4 et 5), cette dernière permettant une meilleure visualisation du caractère hétérogène des calculs qui sont, le plus souvent, de composition chimique mixte. Des images de synthèse doivent être fournies avec une représentation 3D du calcul. Dans un deuxième temps, une analyse Fenêtre standard Fenêtre standard précise de la voie urinaire doit être effectuée. Toutes les anomalies anatomiques des reins ou des voies urinaires provoquant un ralentissement du flux, des urines doivent être recherchées. Les ectasies tubulaires précalicielles (ou maladie de Cacci et Ricci) constituent l’anomalie morphologique la plus fréquemment responsable de la formation de calculs. Les diverticules caliciels, les calices inférieurs à tige étroite sont le plus souvent responsables de calculs asympto-matiques. L’uro-scanner est Fenêtre osseuse Fenêtre osseuse Figure 4 : TDM sans injection de produit de contraste. Aspect hétérogène des calculs en fenêtre osseuse, étude des densités pour analyse de la composition Fig 2 : TDM sans injection de produit de contraste. chimique. Aspect hétérogène des calculs en fenêtre osseuse, étude des densités pour analyse de la composition chimique. 11 très intéressant pour l’analyse des reins ectopiques et tout particulièrement pour les reins en fer à cheval, souvent associés à une maladie lithiasique (Figure 6). Dans ces cas très particuliers, une acquisition supplé-mentaire au temps artériel est nécessaire pour analyser la complexité du système vasculaire et éliminer toute interposition vasculaire si un traitement par NLPC est envisagé. Cette acquisition unique après injection à un temps mixte permet une bonne analyse du parenchyme rénal au temps néphrographique. La taille du rein est précisée, ainsi que l’épaisseur corticale et l’on recherche des signes de surinfection, ou d’éventuelles lésions tumorales. En plus d’une description précise du calcul, de l’anatomie des voies urinaires et du parenchyme rénal, l’uro-scanner permet d’examiner l’ensemble de la cavité abdominale, avec une étude complète du rétropéritoine à la recherche d’éventuelles interpositions digestives, osseuses, vasculaires qui modifieraient ou contre-indiqueraient une prise en charge par NLPC. AVIS D’EXPERT Reformat plan coronal Reformat plan coronal Uro-scanner et Lithiase Urinaire : Nouveauté en 2007 N°3 Septembre 2007 Reformat plan coronal Reformat plan coronal Figure 5 : TDM sans injection de produit de contraste. Analyse du calcul : taille et forme Fig 3: TDM sans injection de produit de contraste. Analyse du calcul : taille et forme Figure 6 : TDM avec injection de produit de contraste : reconstruction MIP. Localisation précise des calculs, situation anatomique particulière : reins en fer à cheval CONCLUSION M avec injection de produit de contraste : reconstruction MIP. ation précise des calculs, situation anatomique particulière : reins en fer à cheval représente actuellement un progrès fondamental pour le diagnostic Le scanner multi-barrette et le bilan pré-thérapeutique de la lithiase rénale. La technique d’acquisition doit être cependant très rigoureuse, avec l’obtention d’une hyperdiurèse, des protocoles d’injection en deux temps permettant une évaluation combinée du calcul, du parenchyme rénal et des voies urinaires sur une seule acquisition, pour limiter l’irradiation. Dans ces conditions et avec la qualité des informations fournies aux cliniciens, cet examen devrait, à l’avenir, supplanter totalement l’U.I.V. dans cette indication. 12
