colloque multireseaux - Santé

COLLOQUE MULTIRESEAUX
18 NOVEMBRE 2010
I C A R L I M
Réseau de santé
Insuffisant CARdiaque LIMousin
PRESENTATION DES RESEAUX
• Réseau Néphrolim
Pr Marie ESSIG, présidente
• Réseau Diablim
Dr Sophie FOURCADE, médecin coordonnateur
• Réseau Icarlim
Dr François DANY, médecin coordonnateur
I C A R L I M
Réseau de santé
Insuffisant CARdiaque LIMousin
Présentation du Réseau Néphrolim
Pr Marie ESSIG
Présidente du réseau
Colloque Multiréseaux- 18 novembre 2010
LES OBJECTIFS
• Réduire le référencement tardif des patients.
• Améliorer la prise en charge des patients insuffisants rénaux dans les
territoires à faible densité médicale.
• Renforcer l’information et l’éducation du patient à tous les stades de la
maladie.
=> Réduction du coût majeur de la maladie rénale chronique.
Colloque Multiréseaux- 18 novembre 2010
LES ACTEURS DE LA PRISE EN
CHARGE DU PATIENT
Médecins
généralistes
Pharmaciens
Psychologues
Patient
Infirmiers
Biologistes
Médecins
spécialistes
Diététiciens
PROPOSITIONS AUX PROFESSIONNELS
• Formations (formations internes, participation à des EPU, etc).
• Informations (gazettes du rein, etc)
• Propositions de bilans biologiques (dépistage, diagnostic et suivi en accord avec
les recommandations de la HAS et de la société de néphrologie).
• Fiche de transmission d’information aux pharmaciens
• Avis néphrologique : au 05 55 71 23 84
• Consultations néphrologiques d’urgence
LES PROPOSITIONS AUX PATIENTS
• Un dossier de suivi et de liaison.
• Un parcours de soin personnalisé.
• Un livret d’accueil avec des informations sur la maladie rénale.
• Des consultations diététiques individuelles gratuites à domicile.
• Des consultations auprès d’un psychologue, individuelle et gratuites.
• Projets : Organisation de consultations d’éducation thérapeutique auprès
d’infirmiers libéraux, d’ateliers thérapeutiques et de groupes de parole.
• Matinées de dépistage
ADHESIONS DES PROFESSIONNELS
DE OCTOBRE 2009 A AUJOURD’HUI
ADHESIONS DES PROFESSIONNELS
DE OCTOBRE 2009 A AUJOURD’HUI
PROFESSIONNEL DE SANTE
HAUTE-VIENNE
CORREZE
MEDECINS GENERALISTES
22
5
6
1
34
CARDIOLOGUES
2
0
0
0
2
ENDOCRINOLOGUES
1
2
0
0
3
AUTRES SPECIALISTES
5
2
1
0
8
INFIRMIERS
16
38
16
1
71
DIETETICIENS
7
1
0
0
8
BIOLOGISTES
7
9
3
0
19
PHARMACIENS
36
9
6
0
51
PSYCHOLOGUES
5
3
0
0
8
101
69
32
2
204
TOTAL
CREUSE AUTRES DPT TOTAL
ADHESIONS DES
ETABLISSEMENTS DE SANTE
13 EHPADS
2 Hôpitaux locaux
ADHESIONS DES PATIENTS
ADHESIONS DES PATIENTS
LES PARTENAIRES et FINANCEURS
Les néphrologues du Limousin
I C A R L I M
Réseau de santé
Insuffisant CARdiaque LIMousin
DIAB = Diabétiques
LIM = LIMOUSIN
Objectifs
Faciliter l’accès aux soins des patients
diabétiques
Faciliter la formation des professionnels de
santé
PRESTATIONS DU RESEAU
• UN ACCES A LA DIETETIQUE
(2 consultations annuelles rémunérées 30 euros par une
diététicienne adhérente au réseau)
• UN ACCES AUX SOINS PODOLOGIQUES
(1 à 6 consultations annuelles rémunérées 30 euros par un
podologue adhérent au réseau,fréquence des consultations
déterminées selon le grade podologique)
• UN ACCES AUX SOINS INFIRMIERS
(à travers un forfait de 80 euros par patient et par an, comprenant
1 à 3 séances annuelles selon les besoins du patient)
Adhésion Des Professionnels De Santé
• Qui peut adhérer ?
–
–
–
–
–
Médecins Spécialistes
Médecins Généralistes
Infirmiers
Podologues
Diététiciens, …
• Comment ?
– Signature de la charte du Réseau
– Signature du bulletin d’adhésion
– Suivi de la formation initiale
LES DOCUMENTS INTERNES
fiches d’inclusion et de suivi remplies par le
médecin
fiches de prise en charge spécifiques remplies
par podologue, infirmièr(e) et diététicien(ne)
ACTIONS DU RESEAU
 Proposer aux patients des séances d’éducation collectives
principalement centrées sur l’activité physique (mais aussi
sur la diététique…)
 Réaliser dépistages (néphrolim)
ICARLIM EN BREF C’EST…




Réseau de soins ,ville hopital multidisciplinaire
À la sortie , après consentement ,programme
d’éducation de santé infirmière+diététicienne
Remise d’un dossier patient
Gestion des rendez vous




Diététicienne : à domicile dans les 4 semaines
Cardiologue : 1 er mois puis ts les 6 mois
Généraliste : à 8 jours , puis tous les mois
IDE : 2 x semaine pdt 15 j, 1 x semaine pdt 6 semaines,
tous les 15 j ensuite pendant un an
ATELIERS PATIENT

Ateliers diététiques :
Outils ICARE
 Reconnaissance d’aliments
 Elaboration de menus




Atelier culinaire en lycée hôtelier
Atelier médicaments
Atelier activité physique et voyages
ETAT DES INCLUSIONS AU 30 09 2010
290 PTS
11 Centres
1
3
10
79
94
6
24
15
20
26
14
ICARLIM 2010

2 83 MALADES


208 HOMMES 75 FEMMES (73%)
AGE MOYEN 79 ± 9 ANS
*VALVULAIRES
58 (20%)
*ISCHEMIQUES 126 (53%)
*DILATEES
137 (48%)
TYPE
« SYSTOLIQUES »
« DIASTOLIQUES »
223 (78%)
60 (22%)
Icarlim 2010

Comorbidités à l’inclusion
 Diabète
97 (34%)
 HTA
128(45%)
 I. Rénale 78 (27%)
 PAC
45 (15%)
 PM
50 (17%)
 Multi site 28( 10%)

TOUS PATIENTS (283) 80 ± 9 ans
 172963
j
 615± 323 j

FILE ACTIVE
(140) 78 ± 8 ans
 106301j


760± 560
EXTREMES : 5 à 1756 jours
 Mortalité
121/283 42 %
 Dont 9 démissionnaires sur 19
 53 décès (43%) de cause extra cardiaque

Causes
I cardiaque
Mort subite
Ins rénale
BCPO
Cancer
Cachexie
Amputation
IDM
AVC
Divers
46 pts
13 (+3 ?)
11
10
13
7
5
4
4
7

Mortalité
ICARLIM
45/109 41.25%
À 1 an 24.8%
TEMOINS (13 patients perdus de vue)
45/88 51.14%
À 1 an 30.7%
Courbe de survie globale

146 pts sur 283 (51%)

306 séjours ( 0 à 5 séjours )

3014 journées ( 0 à 184 j)

Dms 9.73 ± 2.28 j
(Hospitalisations autres causes 90 pts(49%)
ROCCAFORTE: MÉTA ANALYSE 2583 PTS
33 ESSAIS CONTROLÉS


Suivi 3 à 22 mois ( my 6 mois)
Mortalité moyenne OR 0.8O (p 0,003)
Ré hospitalisations OR 0,76(p0,00001)





Réduction de fréquence 7/32
Augmentation 1/32
Liées à L’IC OR 0,58(p0,00001)
Durée hospitalisation OR – 1.49
Mortalité imputable à l’IC OR 0,37

(4 études seulement)
PROGRAMME DE LA JOURNEE

14 H :
Présentation des réseaux

De 14H30 à 18H30 :
-
•
Ateliers, c’est pas si difficile….
l’insulinothérapie,
le régime sans sel à la carte,
la dialyse péritonéale
De 18H30 à 19H : Conférence sur la prise en charge
psychosociale d’une maladie chronique.
•
De 19H à 20H :
Buffet dinatoire
•
De 20H à 22H :
Exposé sur les actualités thérapeutiques