Le consentement éclairé mémoire DESS Droit et Santé Lille

Annabel Triboulet
DESS Droit et Santé
Université de Lille II
LE
CONSENTEMENT
ECLAIRE
Centre Hospitalier d’Armentières
février- juin 2001
Sous la responsabilité de M.Mackowiak,
directeur adjoint chargé de la Direction des
Ressources Humaines, de la qualité et de la
communication
CONSENTEMENT ECLAIRE
Stage au Centre Hospitalier d’Armentières 2001
Annabel Triboulet
-1-
PLAN DU RAPPORT
Introduction : présentation du lieu de stage
Première partie : Le consentement éclairé
1.1 Etude sur le recueil et la preuve du consentement
1.2 Note d’information sur la sortie contre avis médical
1.3 Consentement et droits du patient : la Commission de Conciliation
1.4 Entretiens avec les personnes concernées : La responsable de l’admission
Les médecins
Deuxième partie : Autres activités du stage
2.1 L’étude de contrats pour l’hôpital
2.2 Rencontre avec la responsable des Affaires Médicales et l’ingénieur
qualiticien
Conclusion : les apports du stage
Annexes
Bibliographie
CONSENTEMENT ECLAIRE
Stage au Centre Hospitalier d’Armentières 2001
Annabel Triboulet
-2-
Je tiens à remercier tous ceux qui ont contribué au bon déroulement de ce stage, et plus
particulièrement :
M. Mackowiak, mon responsable de stage
Sylvie, pour m’avoir aidé dès le premier jour en me donnant des renseignements pratiques, et
toute l’équipe de la Direction des Ressources Humaines
Je remercie également tous ceux qui ont bien voulu m’accorder du temps pour m’expliquer
leur métier et répondre à mes questions :
Mme Alloy, M.Lawniczak, Mme Montignies
Docteur Boudoux, docteur Gay, docteur Delzenne, docteur Ryckewaert et docteur Dalle
CONSENTEMENT ECLAIRE
Stage au Centre Hospitalier d’Armentières 2001
Annabel Triboulet
-3-
Introduction : présentation du lieu du stage
Le Centre Hospitalier d’Armentières, dont le sigle est le CHA, est présenté dans le livret
d’accueil remis à ses usagers.
Ce livret comprend un document : « Votre Hôpital vous accueille » qui donne aussi une
devise à l’établissement :
Notre tradition « Accueillir », notre métier « Soigner » sans exclusion.
Pour répondre à ces exigences, le CHA comporte différents services médicaux, dont
principalement une Unité d’Hospitalisation de Courte Durée (SAU) et une maternité dans le
site principal ; mais aussi la Maison de Cure Médicale de la Vallée de la Lys et la Maison de
retraite « Résidence Mahieu ». L’ensemble représente une activité de 584 lits et places.
Ces exigences supposent aussi aujourd’hui de participer à des réseaux de soins.
Le CHA est ainsi partie prenante à un réseau de soins sur la sécurité périnatale, sur les
urgences neuro- chirurgicales, la cancérologie et l’accessibilité aux données médicales.
L’organigramme fonctionnel du Centre Hospitalier d’Armentières nous présente le
Directeur Général, M.Léonard, les services hospitaliers, les instances de participation et de
sécurité sanitaire et les différentes Directions. [ voir annexe 1]
J’ai réalisé mon stage auprès d’une de ces Directions : la Direction des Ressources
Humaines, de la qualité et de la communication, dont est justement chargé mon
responsable de stage, M.Mackowiak (directeur adjoint)
Nous avons défini l’objet précis de mon stage, le consentement éclairé du patient et évoqué
les personnes de la Direction que je serai amenée à rencontrer, notamment Mme Kaczmarek,
chef de bureau.
Toute l’organisation de l’hôpital et la volonté du CHA de participer aux réseaux de soins
visent à ce que l’hôpital devienne, selon l’expression d’Edouard Couty, « un élément de tissus
vivant. »
CONSENTEMENT ECLAIRE
Stage au Centre Hospitalier d’Armentières 2001
Annabel Triboulet
-4-
Première partie : le consentement éclairé
Concernant le thème du consentement éclairé du patient, j’ai effectué plusieurs activités et
rencontré les personnes concernées par ce sujet.
J’ai d’abord rédigé une étude sur les moyens d’obtenir et de prouver le consentement éclairé.
J’ai également participé à l’élaboration d’une note d’information relative à la sortie du patient
contre avis médical.
A propos du consentement du patient et de la question générale de ses droits à l’hôpital dont
il est indissociable, j’ai eu l’occasion de préparer une réunion de la Commission de
Conciliation, et d’y participer.
Enfin, plusieurs personnes de l’hôpital intéressées par ce sujet dans leur travail quotidien ont
bien voulu m’exposer la façon dont ils répondaient à l’impératif du consentement et de
l’information du patient.
Il s’agit du responsable du service des admissions, et de tous les médecins avec lesquels j’ai
pu m’entretenir.
Le rapport de mes activités au cours de ce stage concernant le sujet précis qui le définissait, le
consentement éclairé, sera présenté comme suit :
•
L’étude des moyens pour obtenir et prouver le consentement éclairé
•
Le problème de la sortie contre avis médical
•
La Commission de Conciliation
•
Les entretiens avec les personnes concernées : La responsable du service d’admission
Les médecins de certains services
CONSENTEMENT ECLAIRE
Stage au Centre Hospitalier d’Armentières 2001
Annabel Triboulet
-5-
1.1 LE RECUEIL ET LA PREUVE DU CONSENTEMENT
L’intérêt d’une réflexion sur le problème du consentement éclairé est mis en avant par la
compagnie d’assurance de l’hôpital, et ce, dans le cadre de leur audit de responsabilité
civile.
Une première visite d’audit des risques de l’hôpital d’Armentières a été effectuée en
septembre 2000.
Comme il restait à organiser le même audit pour le service des urgences, la compagnie
d’assurance a décidé d’en profiter pour faire un point sur le consentement éclairé.
L’étude que j’ai réalisée s’inscrivait donc dans ce cadre de collaboration avec l’assurance.
J’avais pu discuter avec le représentant de l’assurance pour connaître ce qu’il attendait de ma
contribution.
Il m’a dit vouloir déterminer les moyens pour le médecin d’apporter la preuve d’une
bonne information et éviter la mise en jeu de sa responsabilité pour le patient.
Les paramètres d’une bonne information selon lui étant en effet de :
Donner une bonne définition de l’acte médical
Répondre aux questions du patient
Pouvoir prouver une présentation/explication (croquis)
S’assurer de la capacité du patient à assimiler ce qu’on lui dit (rejet d’une simple
décharge avec écrit signé).
Déterminer ce que l’on doit passer sous silence : les frontières du contenu de
l’information.
Dans ce cadre, j’ai donc rédigé l’étude suivante, intitulée « Le consentement éclairé. »
CONSENTEMENT ECLAIRE
Stage au Centre Hospitalier d’Armentières 2001
Annabel Triboulet
-6-
Avant de développer les problèmes techniques et juridiques liés au recueil du consentement
éclairé, et donc à la preuve d’une bonne information, il est intéressant de reprendre un extrait
d’un discours prononcé lors d’un colloque sur le consentement aux actes médicaux (publié
dans un numéro spécial de la Gazette du Palais des du 1er au 5 janvier 1999).
« Le consentement et ses aspects déontologiques », M.Bernard Glorion.
« Il y a donc, dans l’acte médical une certaine solennité, une certaine sacralisation qui
n’existe nulle part ailleurs. (…) C’est la raison pour laquelle je crois que le consentement à
un acte de médical ne peut pas être banalisé, c’est un consentement qui est au- delà du
problème courant du consentement. (…)
L’homme n’est pas consentant par définition, il est consentant à condition qu’on lui explique,
Il est partie prenante. C’est son corps. C’est de lui qu’il s’agit. J’aime citer cette fameuse
comparaison qu’on a faite du chirurgien avec le pilote de boeing. Le pilote, en cas
d’accident, meurt avec les passagers. Le chirurgien ne rentre jamais avec le malade. (…)
Si l’information est bien présentée, claire, complète, alors je vous garantis que le
consentement est obtenu. Si par contre, l’information est légère et distribuée dans des
conditions critiquables, debout dans un couloir en disant je vous opère demain, ne vous en
faites pas ça marchera…ça c’est la tradition. »
Le fondement du consentement :
pour le secteur privé, l’arrêt Mercier rendu en 1936 par la Cour de Cassation a posé le
principe selon lequel la relation médecin-malade est d’ordre contractuel, car elle serait
basée sur un contrat de soin.
Tout contrat supposant un consentement selon le Code Civil, le consentement doit
nécessairement précéder l’acte de soin.
Pour le secteur public, l’exigence de consentement est fondée sur l’éthique, et sur le droit
à l’intégrité corporelle et à l’inviolabilité du corps humain posé par les articles 16-1 et 163 du Code Civil (rédaction issue des lois dites bioéthiques du 29 juillet 1994).
Certains textes relayés par la jurisprudence sont allés plus loin en admettant que ce
consentement n’avait de sens que s’il était «éclairé», c’est à dire donné en toute connaissance
de cause, grâce à l’information donnée par le médecin. Les questions juridiques de
l’obligation d’information et du consentement éclairé sont donc indissociables.
Sources du consentement éclairé :
Charte du patient hospitalisé, art 4 : « Aucun acte médical ne peut être pratiqué sans le
consentement du patient (…)Il doit être éclairé, c’est à dire que le patient doit avoir été
préalablement informé des actes qu’il va subir, des risques normalement prévisibles en l’état
des connaissances scientifiques et des conséquences que ceux-ci pourraient entraîner. »
Code de Déontologie médicale, art 36 : « Le consentement de la personne examinée ou
soignée doit être recherché dans tous les cas. »
Convention ( non encore entrée en vigueur faute de ratification suffisante) pour la promotion
des droits de l’Homme et de la dignité de l’être humain à l'égard des applications de la
biologie et de la médecine appelée plus simplement Convention européenne de bioéthique,
CONSENTEMENT ECLAIRE
Stage au Centre Hospitalier d’Armentières 2001
Annabel Triboulet
-7-
Art 5 : « Aucune intervention en matière de santé ne peut être effectuée sur une personne sans
son consentement libre et éclairé. La personne concernée peut, à tout moment, librement
retirer son consentement. »
Le consentement n’est éclairé que si l’information donnée pour l’éclairer est suffisante
dans son contenu et assez claire pour être comprise du patient.
Il faut donc rappeler le contenu et les caractères de l’information permettant un véritable
consentement éclairé.
Rappel du contenu de l’information :
L’information doit porter sur les éléments avant, pendant et après l’intervention ou le
traitement envisagé, dans la mesure où il faut que l’information fasse partie de l’acte de
soin dans le cadre de la relation médecin-malade.
.
Selon P.Sargos, rapporteur auprès de la Cour de Cassation, l’information doit porter sur
plusieurs éléments :
L’état du patient, son évolution prévisible et les investigations et soins nécessités
La nature exacte et les conséquences de la thérapeutique proposée
Les alternatives thérapeutiques éventuelles
.
A propos des risques à expliquer, la question se posait de savoir s’il fallait aborder aussi
les risques exceptionnels. Les risques exceptionnels sont les risques qui se réalisent
rarement en général ou qui n’avaient qu’une «chance» infime de se réaliser sur ce malade
en particulier selon la définition retenue ; ils s’exprimaient souvent en pourcentages.
Mais il faut en réalité quitter cette notion pour celle de risque grave.
Définition du risque grave : M. P.Sargos. Les risques graves sont « ceux de nature à avoir des
conséquences mortelles, invalidantes, ou même esthétiques graves compte tenu de leurs
répercussions psychologiques et sociales.
La notion de conséquence invalidante doit s’entendre comme celle qui aboutit à la perte ou à
la forte diminution d’une fonction (perte totale ou partielle de la vue, du goût, de l’usage d’un
ou plusieurs membres, de la sexualité, de contrôle des fonctions urinaires.) »
A noter que le célèbre arrêt Consorts Telle (rendu par le Conseil d’Etat le 5 janvier 2000)
évoque les seuls « risques de décès ou d’invalidité ».Voici cette décision :
« Lorsque l’acte médical envisagé , même accompli conformément aux règles del’art,
comporte des risques connus de décès ou d’invalidité, le patient doit en être informé dans des
conditions qui permettent de recueillir son consentement éclairé. Si cette information n’est pas
requise en cas d’urgence, d’impossibilité, de refus du patient d’être informé, la seule
circonstance que les risques ne se réalisent qu’exceptionnellement ne dispense pas les
praticiens de leur obligation. »
Depuis un arrêt du 14 octobre 1997 rendu en sa chambre civile, la Cour de Cassation
considère qu’il faut évoquer les risques mêmes exceptionnels, du moment qu’ils sont graves.
Le Conseil d’Etat a retenu la même position dans l’arrêt Consorts Telle/AP-HP, du 5 janvier
2000 (précité ci-dessus), changement annoncé par l’arrêt Guilbot rendu le 9 juin 1998 par la
Cour d’Appel de Paris.
CONSENTEMENT ECLAIRE
Stage au Centre Hospitalier d’Armentières 2001
Annabel Triboulet
-8-
Ce degré d’exigence sur le contenu de l’information était déjà retenu en l’absence de nécessité
thérapeutique, par exemple en matière de chirurgie esthétique.
L’arrêt du Conseil d’Etat du 15 mars 1996 Mlle Durand/CHR de Nîmes précisait que la
spécificité de cette discipline entraînait l’exigence d’une obligation particulière d’information.
Cependant, une prudence s’impose dans l’analyse de cette distinction entre intervention
nécessaire ou non. Le Conseil d’Etat a aussi précisé, dans un arrêt en date du 18 juillet 2000,
que le fait qu’une intervention soit nécessaire (voire indispensable) médicalement n’exonérait
pas le médecin de son obligation d’information.
Ainsi cette distinction ne semble pouvoir être utilisée que par le juge a posteriori et non a
priori par le médecin.
Rappel des caractères de l’information :
Selon l’article 3 de la Charte : « Le médecin doit donner une information simple, accessible,
intelligible et loyale à tous les patients. »
Selon l’article 35 du Code de Déontologie médicale, il s’agit d’»une information loyale,
claire et appropriée. »
La Cour de Cassation dans un arrêt du 21 février 1961, évoquait une information
«approximative», car selon les commentaires du Code de Déontologie, «approximatif
s’oppose à exhaustif, ce qui serait inopérant, impossible ou traumatisant ».
Cependant, malgré la pertinence de cette remarque, elle n’est plus valide depuis que le
médecin doit évoquer tous les risques, même ceux qui sont exceptionnels (du moment qu’ils
sont graves.)
Reprenons alors un par un les caractères que doit revêtir cette information pour dépasser cette
contradiction
CLARTE : une information n’est claire pour un patient que si elle est précédée
d’explications.
Or ces explications dépendent du patient et de ses facultés de compréhension. La clarté de
l’information va donc de pair avec son caractère approprié.
Une information claire est celle qui est accompagnée d’explications appropriées, adaptées au
patient.
L’article 35 du Code de Déontologie précise d’ailleurs (alinéa 1er, «in fine») que le médecin
«tient compte de la personnalité du patient dans ses explications, et veille à leur
compréhension. »
INTELLIGIBILITE : ce caractère ne fait pas double emploi avec le précédent car, selon les
commentaires du Code de Déontologie, il exprime la place à laisser à la relation médecinmalade, à ce fameux «colloque singulier». Cela fait référence au rôle pédagogique que doit
avoir le médecin pour que l’information puisse passer du médecin spécialiste au patient
profane, et ce, comme tout bon professeur, en utilisant la simplification, l’illustration, la
répétition, l ‘échange.
CONSENTEMENT ECLAIRE
Stage au Centre Hospitalier d’Armentières 2001
Annabel Triboulet
-9-
SIMPLICITE : l’information rendue intelligible est en principe devenue simple pour le
patient, c’est à dire, selon les mêmes commentaires, «sans exposé spécialisé, évitant un
langage trop technique et des détails superflus. »
Cependant, le patient exerçant lui-même le métier de médecin ou celui atteint d’une maladie
chronique (et qui finit donc par la connaître), voudront eux cette «technicité», ce qu’il faudra
faire pour que l’information leur soit bien appropriée.
LOYAUTE : il faut évidemment s’abstenir de tromper le patient en lui faisant croire à la
nécessité d’une intervention, par cupidité notamment.
La loyauté fait déjà partie, dans la déontologie, des devoirs généraux des médecins, l’article 3
du Code exigeant moralité, probité et dévouement du médecin.
Si la loyauté est synonyme de franchise, et semble donc compatible avec la jurisprudence sur
la révélation des risques même exceptionnels, il ne faut pas, selon les commentaires, que ce
soit une «franchise brutale, crue, sans cœur».
Cela signifie qu’il faut mettre tout le tact possible dans l’explication.
Peut-être est-ce une introduction à l’exception à la franchise en cas de diagnostic ou pronostic
grave prévue par le Code.
En plus d’être claire, intelligible, simple, accessible et loyale, selon les exigences cumulées du
Code de Déontologie et de la Charte du patient hospitalisé, l’information doit également être
permanente.
La PERMANENCE : L’article 35 précité fait référence à une information qui serait donnée
«tout au long de la maladie».
Dans le colloque cité en introduction, M.Pansier, président du TGI de Bobigny a souligné cet
aspect dans son article «Le consentement à l’hôpital». Selon lui, le patient doit être tenu au
courant de l’évolution de la maladie. Le consentement n’est pas donné une fois pour toutes, il
doit au contraire être chaque fois préalable à l’acte de soin. Il n’y a pas de consentement
«forfaitaire» pour toute l’hospitalisation, car le consentement donné une fois ne couvre pas les
suites, même celles nécessaires et indispensables, de l’acte de soin originaire.
Cette impression que le consentement est «forfaitaire» serait surtout vraie quand le malade est
hospitalisé, le malade pour sa part croyant être obligé de faire ce qui est dit, croyant qu’il ne
peut y avoir d’autre alternative que ce qui est proposé à l’hôpital
Finalement, on peut conclure sur ces caractères de l’information en reprenant l’analyse faite
par des professionnels de la SHAM (Société Hospitalière d’Assurances Mutuelles) selon
laquelle il y aurait 2 facettes de l’information. Une facette correspondant à une information
standardisée, exhaustive, froide mais éclairante, une autre facette pour l’information
personnalisée, focalisée, chaude donc rassurante.
Comment concilier ces 2 facettes, c’est à dire préserver la relation médecin-malade tout en
évitant tout risque de mise en jeu de sa responsabilité pour défaut d’information ?
Comment donner une information éclairante mais rassurante, et le prouver ?
CONSENTEMENT ECLAIRE
Stage au Centre Hospitalier d’Armentières 2001
Annabel Triboulet
- 10 -
La preuve du consentement éclairé
L’enjeu de la question de la preuve de l’information est bien sûr la mise en jeu de la
responsabilité du médecin.
Un défaut d’information est souvent reproché au médecin en raison du renversement de la
charge de la preuve de cette faute et du préjudice de perte de chance dégagé par la
jurisprudence.
La notion de PERTE DE CHANCE est créée pour s’affranchir de l’absence de causalité qu’il
y avait a priori entre un défaut d’information et un préjudice. On considère alors que, à cause
du manque d’information, le patient a perdu une chance de se soustraire au risque qui s’est
réalisé, de ne pas subir le préjudice, car l’information donnée l’aurait peut-être conduit à
renoncer à l’intervention ou au traitement à l’origine du dommage.
Le lien entre obligation d’information et notre thème du consentement éclairé du patient
apparaît encore nettement puisque l’on dit que le défaut d’information cause une perte de
chance pour le patient de prendre une décision mieux éclairée. (et donc éventuellement
différente).
La perte de chance n’existe que si l’information donnée aurait sérieusement pu conduire le
patient à se soustraire au risque annoncé : ce n’est pas le cas quand l’intervention en cause
présente un intérêt vital. Ce point est illustré par un arrêt récent du Conseil d’Etat, en date du
15 janvier 2001 :
« Considérant qu’il résulte de l’instruction, d’une part, que l’état de santé de M.X nécessitait
de manière vitale une intervention visant à désobstruer ses coronaires et, d’autre part, qu’il
n’y avait pas d’alternative thérapeutique moins risquée que l’opération réalisée ; que, par
suite, la faute commise par le CHR (absence d’information sur les risques d’une angioplastie)
n’a pas entraîné, dans les circonstances de l’espèce, de perte de chance pour M.X de se
soustraire au risque qui s’est réalisé. » (aucune indemnisation)
Un autre arrêt récent est à noter sur la perte de chance : Cour de Cassation, 18 juillet 2000,
précise que le préjudice de perte de chance ne doit pas être indemnisé de façon forfaitaire
mais doit être décomposé suivant les différents postes de préjudices. Cet arrêt rappelle que ce
préjudice représente une fraction du préjudice lié au dommage lui-même.
« L’indemnité de la perte de chance d’obtenir une amélioration de son état ou d’échapper à
une infirmité, ne saurait présenter un caractère forfaitaire (…) cette indemnité doit
correspondre à une fraction des différents chefs de préjudice supportés par la victime. »
Quel moyen de preuve ?
Le principe posé par la jurisprudence tant judiciaire qu’administrative (C.E 5 janvier 2000 ;
Consorts Telle) est que la preuve peut être apportée par tout moyen.
Les seuls cas où un écrit est exigé sont prévus par la loi : la loi du 17 janvier 1975 pour l’IVG,
la loi Huriet du 20 décembre 1988 pour les expérimentations, les lois du 29 juillet 1994 pour
les dons et utilisations des produits du corps humain.
Malgré ce principe, une controverse existe sur le point de savoir si l’écrit n’est pas quand
même le seul mode de preuve valable. Avant d’aborder ces points de vue divergents, il faut
d’abord s’entendre sur la notion d’écrit. En effet, dans ses recommandations aux médecins à
propos de l’information du patient, l’ANAES(Agence Nationale pour l’Accréditation et
CONSENTEMENT ECLAIRE
Stage au Centre Hospitalier d’Armentières 2001
Annabel Triboulet
- 11 -
l’Evaluation des Soins) signale une fréquente confusion entre la remise d’un document écrit et
la constitution d’une preuve écrite signée par le patient aux termes de laquelle il affirme avoir
reçu l’information.
• Le premier écrit ne pose pas de problème car il est le complément d’une information
orale, cet écrit ne pouvant absolument pas se suffire à lui-même : une information
générale ne répond en effet en rien aux critères de l’information (intelligible,
appropriée, etc).
• Le deuxième écrit a vocation à remplacer l’information orale, il est donc normalement
« personnalisé ». Comme il a vocation à servir de preuve (préconstituée), il est en
pratique signé par le patient : cette démarche nuit à la relation médecin-malade car
elle est défensive et inspirée par la méfiance envers le patient.
C’est à propos de ce deuxième type décrit que porte le débat.
EN FAVEUR DE L’ECRIT :
Jean Penneau : selon lui seul l’écrit préconstitué est un bon mode de preuve, par un
raisonnement par défaut. Il exclut en effet un par un les autres moyens permis par la
jurisprudence. La présomption tirée du contexte de l’intervention existe rarement : si elle
existait dans l’arrêt de la Cour de Cassation du 14 octobre 1997, c’est parce qu’il y avait en
l’espèce et par exception un « faisceau de caractéristiques particulières », à savoir les
hésitations de la patiente, ses craintes de l’intervention, la multiplication des consultations…
Il affirme aussi que les témoignages venant des autres médecins ou du personnel hospitalier
en général seront fortement teintés de suspicion.
Un arrêt de la Cour Administrative d’Appel de Nancy en date du 4 mai 2000 confirme cette
opinion : refus de prendre en compte l’attestation du chef de service qui avait assisté à
l’entretien du praticien en cause avec la patiente, dès lors qu’elle était contradictoire avec le
courrier adressé à la suite du rendez-vous (ce dernier étant moins complet).
M.Pansier : un tel écrit n’est valable qu’à la condition de remplir toutes les exigences
développées ci-dessus. A contrario des écrits, même signés par le patient, mais constituant de
simples permis d’opérer généraux, des « chèques en blanc », ne seront pas probants.
Mais il s ‘interroge fondamentalement sur la pertinence de l’application des règles de preuve
du Code Civil au domaine médical. « Pour en terminer avec un problème irritant, il faudrait
s’attacher à l’élaboration de règles propres et autonomes, intégrées dans le Code de
Déontologie », prévoyant un document ou une déclaration consacrée à l’information et au
consentement.
UN ECRIT NON SIGNE :
Mme Gromb (expert) : l’écrit ne vaut que comme un moyen de preuve parmi d’autres mais
jamais comme décharge de responsabilité du médecin, décharge n’ayant aucune valeur en
Droit français.
Une telle décharge permettrait au médecin de s’installer dans un formalisme de routine qui
n’a plus aucun rapport avec les conditions d’information requises pour obtenir un
consentement éclairé.
Si une telle décharge est impossible, la signature de cet écrit par le patient est parfaitement
inutile, c’est d’ailleurs la position adoptée par la jurisprudence.
CONSENTEMENT ECLAIRE
Stage au Centre Hospitalier d’Armentières 2001
Annabel Triboulet
- 12 -
CONTRE L’ECRIT :
Les recommandations de l’ANAES : elle rappelle la primauté de l’information orale, car
seul un dialogue permet d’assurer tous les critères d’une bonne information (pédagogie,
disponibilité). Un écrit(signé) a des effets pervers : la dimension émotive sur ce qui touche à
notre corps peut entraîner une mauvaise compréhension, et nous avons déjà vu le manque de
confiance que cela témoignait.
Les commentateurs du Code de Déontologie : critique de cet écrit au nom de la préservation
de la qualité de la relation médecin-malade.
Le principe d’humanisme médical : il s’oppose à une information autre qu’orale. Dans le
compte rendu de la réunion des médecins de Commission de Conciliation des CH
d’Armentières, Roubaix, Tourcoing et Wattrelos du 11/10/2000 sont recommandés les
éléments d’une information humaine, éléments qui correspondent tous à une information
orale : dédramatiser l’information par la valeur et l’authenticité de la rencontre, choisir le
moment pour une information traumatisante, dialogue et disponibilité.
Conclusion sur la preuve de l’information :
En conclusion, l’information orale doit nécessairement exister car c’est la seule qui
réponde à toutes les exigences d’une bonne information, et à la règle implicite
d’humanisme médical.
Cela exclut l’information donnée sous la seule forme d’un écrit personnalisé (écrit de
deuxième type vu plus haut)qui supprime les vertus du dialogue, et donne comme son nom
l’indique une information personnalisée par rapport à la maladie en cause, mais sûrement pas
appropriée au patient, sa personnalité propre. Ce n’est donc pas une bonne information.
Cela exclut a fortiori l’écrit signé qui présente en outre l’inconvénient de dégrader la
relation médecin-malade, si tant est qu’une telle relation ait pu s’instaurer en dehors de toute
explication orale.
Cette information orale peut et doit être complétée par une information écrite sous la
forme de documents généraux(dépliants et brochures rédigés par les sociétés savantes) qui
n’ont aucune raison d’être signés par le patient et ne doivent pas être rédigés sur le ton de la
méfiance et sur un mode défensif.
Donnée sous cette forme, l’information présente alors les deux facettes d’une information
éclairante (document rigoureux) et rassurante (dialogue humain), tout en étant objective et
vraie.
Pour prouver que la meilleure des informations a bien été donnée, le médecin dispose de
tous moyens.
Il s’agira de témoignages, mais c’est une exigence lourde car ils doivent être chaque fois
« préconstitués », organisés à l’avance avant le rendez-vous. Pour ne pas être douteux, ils
seront cohérents avec les présomptions existantes. Les présomptions ont pour caractéristique
d’être soumises à l’appréciation des juges du fond, mais cela n’empêche pas de les préparer.
CONSENTEMENT ECLAIRE
Stage au Centre Hospitalier d’Armentières 2001
Annabel Triboulet
- 13 -
En effet, ces présomptions sont encore une autre forme d’écrit évoquée par certains : les
mentions dans le dossier médical, les courriers au patient(CAA Bordeaux, 26 avril 1999)
ou au médecin traitant. Le document général qui complète l’information orale est aussi
utilisé comme un tel élément de la présomption.
Enfin, dans certains cas plus rares les circonstances de fait seront mises en avant pour servir
de présomption : les hésitations qui se concrétisent dans le renouvellement des consultations,
le rendez-vous avec un autre médecin ou la demande d’un délai de réflexion, ou encore le
délai entre la consultation et l’acte médical.
En effet, ces craintes et hésitations témoignent d’une prise de conscience par le patient des
risques qu’il encoure et sa volonté de les mettre en balance avec l’intérêt de l’intervention ou
du traitement. Elles témoignent donc sa volonté de choisir, de faire un choix éclairé.
Cette prise de conscience découle du consentement éclairé par une bonne information, c’est
à dire une information humaine qui n’abandonne pas le patient avec ses craintes, le médecin
ayant pu voir dans le patient « un autre moi qui souffre. »
« Je ne te demande ni ton nom, ni ta religion, ni ta race, mais dis-moi quelle est ta
souffrance. » (Louis Pasteur)
BIBLIOGRAPHIE
Numéro spécial de la Gazette du Palais (1er au 5 janvier 1999) sur le Droit de la Santé,
synthèse d’un colloque
Colloque sur le droit à l’information réalisé au CHR de Lille en 1998 dans le cadre des
Rencontres de l’hôpital (interventions de la SHAM, Société Hospitalière d’Assurances
Mutuelles et de Maître J.F Segard)
Articles sur l’obligation d’information sur laportedudroit.com
Rapports de Pierre Sargos
Le Code de Déontologie médicale commenté
Les recommandations de l’ANAES destinée aux médecins relatives à l’information
Les textes : le Code de Déontologie médicale, la Charte du patient hospitalisé, le Code de
Santé publique, la Convention européenne de bioéthique.
1.2 LA SORTIE CONTRE AVIS MEDICAL
[voir annexe 5]
M.Bué, Directeur adjoint chargé de la Logistique, du Plan, des Travaux et du Biomédical, m’a
proposé de participer à l’élaboration d’une note relative à la sortie contre avis médical.
CONSENTEMENT ECLAIRE
Stage au Centre Hospitalier d’Armentières 2001
Annabel Triboulet
- 14 -
En effet Mme Hémery, Directrice du Service des Soins Infirmiers (DSSI) était confrontée au
refus de médecins de faire signer un certificat de sortie contre avis médical quand la
situation l’imposait en théorie, préférant déclarer une « fugue du patient. »
L’importance de ces formalités et la position des médecins nécessitent des explications sur
quelques notions.
La sortie contre avis médical est la situation dans laquelle le patient n’accepte pas le
traitement, l’intervention ou les soins qui lui sont proposés ou que le médecin chef de service
(à l’origine de la sortie du malade dont l’état de santé ne requiert plus son maintien au sein
de l’établissement)estime cette sortie prématurée et présentant un danger pour la santé de
l’intéressé.
Cette définition nous est fournie par le manuel de Droit Hospitalier de C.Paire, M.Dupont,
C.Esper, L. Muzzin.
Même si elle est « contre avis médical », la sortie du patient est possible mais elle nécessite la
signature d’un certificat constatant son refus de soins,un refus qui doit être, tout comme le
consentement, éclairé par la connaissance des risques encourus. (article 60 du décret du
14 janvier 1974).
Un refus éclairé suppose l’information du patient par le médecin, et celui-ci craint donc
une nouvelle fois de voir sa responsabilité engagée pour information insuffisante ou absente.
Le malade pourrait en effet invoquer une perte de chance de guérison.
Ainsi en faisant passer une sortie contre avis médical pour une fugue, le médecin opère un
transfert de responsabilité de lui-même vers le personnel infirmier et l’hôpital en général
par la notion de faute dans l’organisation du service.
Une fois ces explications données, M. Bué m’a remis le projet de réponse que la Direction
enverra aux médecins concernés ainsi que les textes de référence de ce projet.
Concrètement, j’étais chargée, d’une part, de donner mon avis sur le projet, d’autre part, de
vérifier qu’il n’existait aucun médecin condamné pour une sortie contre avis médical.
J’ai donc transmis ma réponse dans laquelle je suggère d’actualiser les textes de référence (se
baser sur le Nouveau Code pénal pour mentionner la non assistance à personne en danger) et
je cite un ancien arrêt condamnant un médecin dans la situation d’un refus de soin.
Voici le texte même de ma réponse :
La responsabilité du médecin pour une sortie du patient contre avis médical
Le principe qui gouverne l’action du médecin doit être le respect du consentement du
patient : c’est ce que précisent la loi du 13 décembre 1970 en son article 1:
« Le droit du malade au libre choix de son praticien et son établissement de soins est un des
principes fondamentaux de notre législation sanitaire(…) », et le décret du &’ janvier 1974 en
son article 60 :
CONSENTEMENT ECLAIRE
Stage au Centre Hospitalier d’Armentières 2001
Annabel Triboulet
- 15 -
« A ,l’exception des mineurs et des personnes hospitalisées d’office, les malades peuvent, sur
leur demande, quitter à tout moment l’établissement. »
Les textes majeurs reprenant le principe du consentement préalable et son corollaire qu’est le
refus de soins sont la charte du patient hospitalisé et le Code de Déontologie médicale.
Ils disposent que le refus de soin doit être respecté par le médecin, au nom du principe du
consentement du patient à chaque acte de soin, à condition qu’il soit lui aussi «éclairé ».
Un refus éclairé est un refus pris en toute connaissance de cause (c’est à dire des risques),
grâce à l’information donnée par le médecin.
Charte du patient, article 4 : « Tout patient informé par un praticien des risques encourus
peut refuser un acte de diagnostic ou un traitement… »
Code de Déontologie, article 36 : « (…) le médecin doit respecter ce refus après avoir
informé le malade de ses conséquences. »
Ainsi, il résulte de ces textes que la responsabilité d’un médecin ne saurait être engagée
pour avoir respecté un refus de soins : l’article 223-6 alinea 2 du nouveau code pénal de
1994 (ancien article 63) sur la non-assistance à personne en danger ne serait pas
applicable dans cette situation.
Cette position est celle adoptée par la jurisprudence depuis longtemps : chambre criminelle
de la Cour de Cassation, 3 janvier 1973.
Il y a cependant une condition à respecter pour que cette solution soit retenue :
Il faut que le refus soit effectivement éclairé, en insistant sur l’information à donner si
nécessaire.
La responsabilité d’un médecin fut retenue pour avoir admis trop facilement le refus de
soin de son patient (il s’agissait de l’injection d’un sérum antitétanique).
Référence : cour d’appel de Toulouse 15 février 1971.
Finalement, les éléments complémentaires d’explication que j’ai apportés ont été intégrés au
projet initial de réponse qui rappelait les règles générales du refus d’hospitalisation, c’est à
dire le refus éclairé d’un malade apte à exprimer sa volonté et les formalités qu’il entraîne
(comme le certificat précité).
Il n’y a donc pas de jurisprudence condamnant un médecin dans le cas précis d’une sortie
contre avis médical.
En effet, la jurisprudence citée dans ma réponse concerne la question plus générale du refus
de soins.
J’ai pris connaissance par la suite de deux arrêts plus récents sur le refus de soins :
CONSENTEMENT ECLAIRE
Stage au Centre Hospitalier d’Armentières 2001
Annabel Triboulet
- 16 -
CAA de Paris 9/06/1998, 2 arrêts, Dame Senanayake et Dame Danyot
Dans les deux cas demande de réparation du préjudice moral de la famille d’un patient
témoin de Jéhovah ayant bénéficie d’une transfusion sanguine, en violation de son refus
explicite.
De ces 2 arrêts, il ressort que l’obligation du médecin de respect de la volonté du patient et
d’obtenir son consentement éclairé préalablement à tout acte médical trouve sa limite dans
une autre obligation du médecin, qui est d’ailleurs la finalité même de son activité : protéger
la santé, c’est à dire, en dernier ressort, la vie elle-même de l’individu.
Mais en raison de cette contradiction d’obligations, la transfusion sanguine contre la volonté
du patient n’est pas fautive que si certaines conditions sont réunies :
1. Le médecin est dans une situation d’urgence
2. Le pronostic vital du patient est en jeu
3. Il n’existe pas d’alternative thérapeutique
4. Les actes réalisés sont proportionnés à son état
Cour de Cassation, 18/01/2000
Pour la réalisation d’une opération de la cataracte, le patient a refusé l’anesthésie générale
proposée. Mais l’injection de l’anesthésie locale a provoqué la perte de l’œil.
La Cour d’appel de Lyon avait retenu la responsabilité du médecin qui, bien qu’ayant informé
la patient, n’a pas été en mesure de convaincre des dangers de l’acte de l ‘anesthésie locale.
La Cour de Cassation a cassé cet arrêt, au motif que le médecin a l’obligation d’informer et
non de convaincre le patient.
Cette solution est donc à combiner avec l’arrêt de 1971 reprochant à un médecin d’accepter
trop facilement un refus de soin.
Ainsi, la question de la sortie contre avis médical n’a jamais été spécifiquement traitée par la
jurisprudence.
Cette question est d’actualité avec l’évolution récente de la jurisprudence sur l’obligation
d’information.
Le renversement de la charge de la preuve, l’extension de l’information aux risques
exceptionnels, et l’apparition de la notion de perte de chance pourraient être transposés pour
le revers du consentement éclairé qu’est le refus de soins du malade voulant donc sortir de
l’hôpital.
CONSENTEMENT ECLAIRE
Stage au Centre Hospitalier d’Armentières 2001
Annabel Triboulet
- 17 -
C’est peut être dans cette perspective que cette question, qui a toujours été délicate, devient en
plus un sujet d’opposition entre le personnel médical et la direction de l’établissement.
1.3 LA COMMISSION DE CONCILIATION
[voir annexe 2: page de garde du nouveau règlement intérieur de la Commission de
Conciliation, adopté suite aux réflexions suivantes]
J’ai été chargée de préparer une réunion de la Commission de Conciliation dont l’ordre du
jour était, outre l’approbation obligatoire du compte-rendu de la précédente réunion, la
gestion de dossiers ayant eu un problème de suivi, ainsi qu’une réflexion sur le
fonctionnement de la Commission, ses rapports avec les patients, le directeur de l’hôpital,
l’assurance, le directeur adjoint chargé de la Direction des Ressources Humaines, de la qualité
et de la communication.
J’avais préalablement pris contact avec le Docteur Dalle, président de la Commission, qui
m’avait expliqué ses différentes activités à son cabinet médical :
Sa fonction de médecin-conciliateur, son métier de médecin généraliste (libéral) et d’expert
(dans l’évaluation du préjudice notamment), et enfin, sa fonction de médecin en chef de la
« Résidence Mahieu », maison de retraite du Centre Hospitalier d’Armentières.
La préparation et la participation à la réunion de la Commission se traduisent par deux
documents que j’ai rédigés :
•
•
Le compte-rendu de la réunion
La fiche sur la jurisprudence récente relative à la responsabilité hospitalière
Ces deux documents étaient à destination des membres de la Commission.
Compte-rendu de la Commission de Conciliation du 18 avril 2001
Etaient présents :
-Monsieur le Docteur Dalle, Président, Médecin Conciliateur
-Monsieur Huyghe, représentant des usagers (AVIAM, Associations d’Aide aux Victimes des Accidents
Médicaux et à leur famille).
-Monsieur Adam, suppléant de Madame Vanbatten, Cadre Infirmier Supérieur (excusée)
CONSENTEMENT ECLAIRE
Stage au Centre Hospitalier d’Armentières 2001
Annabel Triboulet
- 18 -
Assistaient :
-Monsieur Mackowiak, Directeur Adjoint chargé des Ressources Humaines, de la Qualité et de la
Communication.
-Madame Alloy, Chef de Bureau du service Admissions- Recettes et du Standard
-Mademoiselle Triboulet, étudiante en Droit stagiaire
L’ordre du jour :
Examen de dossiers en cours en urgence.
Réflexion sur le fonctionnement de la Commission.
Document remis : synthèse de l’actualité en matière de responsabilité hospitalière.
1.
Les dossiers en cours
Affaires traitées au sein de l’hôpital
Plainte du 20 novembre 2000
Service : gériatrie
Dommage : chute provoquant une fracture du fémur (personne décédée)
Réclamation : demande de pièces manquantes du dossier médical jugé incomplet
Réponse : il n’y a pas de pièce manquante au dossier qui permettrait de mieux comprendre la chute (compterendu).
Remarques : un récent document de l’ANAES précise que le risque de chute ne doit pas pour autant
conduire à ce que l’on attache les patients.
Rendez-vous de M.Mackowiak avec la famille le lendemain (19 avril 2001).
Plainte du 18 janvier 2001
Service : chirurgie traumatologique
Problème : insatisfaction du patient à cause d’une intervention récusée pour raison anesthésique sans qu’il
en ait été informé par le service de gériatrie où il était hospitalisé : défaut de transmission d’information
entre les deux services.
Réclamation : témoignage de l’insatisfaction et demande d’explication
Réponse : l’enquête interne a permis d’aboutir à une explication des médecins concernés et il ne reste plus
qu’à envoyer cette explication au patient.
Plainte du 15 mars 2001
Service : pédiatrie
Problème : séjour s’est bien passé mais lors de la sortie de la chambre : précipitation (valise préparée par le
personnel), visite de sortie « bâclée » (pas de prévision de lien avec le médecin traitant), nettoyage de la chambre
jugé mal fait (pour le patient suivant).
Tout cela finit par une reprise de la maladie de l’enfant car, selon la mère, avec tout cet affolement : « On me
l’avait évidemment rendu malade. »
Réponse : donner des explications à cette mère stressée par la façon d’agir du personnel lors de la sortie de son
enfant.
Veiller en général à l’attitude et aux paroles du personnel quand le patient est encore présent.
Plainte du 28 mars 2001
CONSENTEMENT ECLAIRE
Stage au Centre Hospitalier d’Armentières 2001
Annabel Triboulet
- 19 -
Dommage : demande de dédommagement des conséquences préjudiciables d’une coupure à la main « mal
recousue »(recours à SOS mains) en octobre 1996.
Réponse : prescription quadriennale. (à vérifier)
Plainte d’avril 2001
Demande : permettre au médecin expert de l’assurance personnelle du patient d’accéder à son dossier médical.
Réponse : envoyer une lettre demandant de désigner expressément le médecin qu’il choisit pour accéder à
son dossier. Dire formellement qu’il désigne ce médecin référent, et non seulement que ce médecin voudrait
consulter le dossier médical.
Remarque : derrière une simple demande de dossier médical se trouve tout le formalisme de l’accès au dossier
par l’intermédiaire du médecin désigné, appelé médecin « référent ».
M.Huyghe rappelle la lutte des représentants des usagers pour l’accès direct au dossier médical.
Plainte du 18 mars 2001
Service : traumatologie
Problème : insatisfaction du patient et de son épouse
Réclamation : veut seulement témoigner de »l’attitude d’un infirmier qui s’est comporté de façon grotesque et
malveillante à l’égard de son mari. » (mépris pour son problème d’alcoolisme)
Réponse : envoyer une lettre présentant les excuses de l’hôpital et remerciant d’avoir signalé le fait…
Affaires déjà transmises à l’assurance.
Plainte relative à une opération de 1993
Service : chirurgie viscérale
Dommage : prétendues séquelles liées à une intervention chirurgicale en 1993.
Réclamation : plainte déposée au commissariat de police.
Réponse : face à l’absence de réponse donnée au courrier du médecin conciliateur à ce patient et la lettre de
l’assurance du 7 mars 2001 demandant si l’on devait classer l’affaire, répondre positivement à l’assurance :
classement sans suite.
Plainte du 31 janvier 2000
Service : traumatologie
Problème : manque de suivi de soins, « visite » du patient au CLIN pour signaler la défaillance du dispositif de
matériovigilance lors de son séjour.
Réclamation : menace de mise en cause de la responsabilité de l’hôpital.
A suivre : lettre de l’assurance en date du 2 avril 2001 signalant que, par un changement de position, le patient a
finalement décidé de refuser la proposition d’indemnisation qu’elle lui a faite.
Plainte du 15 avril 1999
Service : traumatologie
Dommage : séquelles invoquées à la suite d’une pose de prothèse au genou.
Réclamation : demande de dommages et intérêts
A suivre : l’assurance(exceptionnellement, dossier géré par la MMA) demande des documents relatifs à l’affaire
et joint un numéro de téléphone pour que le médecin concerné puisse les joindre s’il le souhaite. Envoyer ces
documents.
Remarque : évidemment, interdiction de donner le dossier médical à l’assureur.
Affaires faisant l’objet d’une procédure judiciaire
Plainte gérée par Me Segard
Situation : expertise judiciaire mais volonté de règlement amiable
CONSENTEMENT ECLAIRE
Stage au Centre Hospitalier d’Armentières 2001
Annabel Triboulet
- 20 -
A suivre : par un courrier du 11 avril 2001, l’assurance précise que la conclusion de l’expertise judiciaire est
qu’il y a eu une faute médicale consistant en un retard de diagnostic, et qu’elle attend l’avis des médecins
concernés sur ce point.
Envoyer ces explications à l’assurance.
Remarque : Il est anormal qu’il n’y ait pas de traçabilité de la présence de ces médecins lors de l’expertise et
d’une quelconque invitation à s’expliquer, se défendre (dans le cadre de l’enquête interne).
Ces médecins, dont l’un d'eux ne travaille plus dans cet hôpital, ne sont peut être pas au courant du suivi du
dossier. Cela rejoint la demande des médecins d’avoir un retour de l’information en cas de plainte (enjeu de
l’accréditation).
Plainte du 7 septembre 1999
Situation : Expertise judiciaire demandée, mais volonté de règlement amiable.
A suivre : l’avocat de l’hôpital(Me Chaillet) attend la réponse à son offre d’indemnisation amiable.
2.
La réflexion sur le fonctionnement de la Commission.
Il faut organiser un traitement des réclamations qui soit systématique, et donc centralisé : une procédure. Dans
ce cadre :
• le Dc Dalle souhaite que les dossiers qui lui sont transmis le soient avant la tenue d’une réunion.
• le directeur recevant les réclamations doit certes tenir un registre des plaintes exhaustif, mais sans pour
autant les transmettre automatiquement à l’assureur et/ou à la Commission de Conciliation.
• les médecins concernés par une plainte souhaitent un « retour de l’information » après l’enquête interne
(suivi du dossier).
Il convient de revoir le règlement Intérieur de la Commission de Conciliation, notamment pour éclaircir le
contenu du registre des plaintes :
-la question de l’exclusion des plaintes liées à « l’activité strictement médicale. »
-le champ de compétence de la Commission
-la nature des demandes/doléances à consigner : faut-il distinguer la plainte de la réclamation ?
La Commission de Conciliation a-t-elle une permanence suffisante au regard des textes et des références pour
l’accréditation ?
Il semble que la permanence téléphonique qu’elle met en place soit la seule réalisable de façon continue(plutôt
qu’un endroit localisé).
Prévoir un numéro de téléphone unique pour contacter les membres de la Commission avec un « aiguillage »
selon la réclamation et un RV par défaut avec le médecin conciliateur (quand aucun nom n’est donné).
Remarque finale : Selon le point 8c du référentiel du Manuel d’accréditation sur le patient et
sa prise en charge-droit et information du patient : « Toutes les réclamations et/ou plaintes
des patients sont analysées et ont une réponse. »
La préparation de la réunion et la réunion elle-même étaient très intéressantes puisqu’elles
m’ont initiée à la gestion de dossiers. Cela m’a permis de voir concrètement le types de
plaintes des patients, et constater que certains ne veulent que témoigner d’une insatisfaction
ou d’un dysfonctionnement dans un service.
La Commission a donc un véritable rôle à jouer lorsqu’il s’agit de favoriser l’expression
d’un malade, d’éclaircir un malentendu, d’établir une relation de confiance qui n’existait
pas avec le médecin, ou d’informer le malade sur ses droits.
CONSENTEMENT ECLAIRE
Stage au Centre Hospitalier d’Armentières 2001
Annabel Triboulet
- 21 -
En revanche, le statut ambigu de la Commission s’est manifesté clairement lors de la
réunion, chacun faisant sa propre interprétation sur les attributions de chacun, ses règles de
fonctionnement.
Dans les recherches réalisées pour essayer de donner des explications sur la Commission, j’ai
pu lire les nombreuses critiques sur celle-ci.
Ainsi par exemple, « la place des usagers dans le système de santé » est l’intitulé du
rapport et des propositions du groupe de travail animé par Etienne Caniard, secrétaire
du Comité d’orientation National des Etats Généraux de la Santé .
Le rapport rappelle que l’on constate des plaintes venant uniquement d’un défaut
d’information, la plainte étant alors vécue comme le seul moyen d‘ouvrir le dialogue. Le
dispositif de conciliation apparaît donc comme la consécration des droits des personnes
malades, et notamment leur droit à l’information.
Si la Commission ne peut en réalité faire elle-même une conciliation compétence exclusive du
directeur, dans les limites des règles de l’assurance), des propositions ont été faites dans le
sens d’une séparation des fonctions d’amont que sont le dialogue et l’information du
précontentieux à proprement parler.
Le rapport formule pour sa part la proposition de création d’un lieu unique de dialogue et
d’échange. La Commission de Conciliation serait alors transformée en une »Commission de
la qualité de la prise en charge et des relations avec les usagers », aidée par un médecin appelé
médecin faciliteur ou régulateur.
LA JURISPRUDENCE RECENTE SUR LA RESPONSABILITE HOSPITALIERE
Source : les fiches de jurisprudence des « Etudes hospitalières. »
L’ALEA THERAPEUTIQUE (non reconnaissance du caractère d’extrême gravité dans le
préjudice subi)
Cour Administrative d’Appel (CAA) de Paris, 11/04/2000, M.Robert
Application de la jurisprudence Bianchi (indemnisation de risque connu mais dont la
réalisation est exceptionnelle).
En l’espèce, la victime n’est pas indemnisée car il manque la condition de l’existence d ‘un
préjudice ayant un caractère d’extrême gravité.
Selon la CAA, le port d’un collant de contention et les gênes et difficultés qu’il occasionne ne
présente pas ce caractère.
CAA de Nantes CHR d’Orléans, 30/12/99
Même solution, la « souffrance exceptionnelle » du patient ne caractérisant pas
nécessairement le préjudice d’une extrême gravité.
Conseil d’Etat (CE) CH de Seclin, 27/10/2000
Indemnisation de l’aléa en application de l’arrêt Bianchi.
CONSENTEMENT ECLAIRE
Stage au Centre Hospitalier d’Armentières 2001
Annabel Triboulet
- 22 -
Le risque en question est une hyperthermie maligne lors d’une anesthésie générale. (AG)
Or, selon la formule consacrée, « aucune raison ne permettait de croire que le patient était
exposé à ce risque », car il y a eu un bilan préopératoire et une précédente AG normale.
Il s’agit plus précisément d’une application de l’arrêt Joseph Imbert d’Arles qui applique cette
jurisprudence à l’hypothèse de l’AG.
CE, CH d’Aubagne, 27/10/2000
Application de l’arrêt Bianchi pour une personne atteinte d’une paraplégie à la suite d’une
intervention chirurgicale.
Il y a bien sûr dans ce cas un préjudice d’une extrême gravité.
LE PRINCIPE DE PRECAUTION
Apparition de l ‘expression de « principe de précaution », parfois déclinée en « défaut de
précaution », dans la jurisprudence relative à la responsabilité hospitalière.
Plus qu’une référence au principe né en Droit de l’environnement et appliqué actuellement en
matière sanitaire, il s’agit sûrement d’un mot employé pour évoquer l’obligation de sécurité.
CAA DE Paris, 11/04/2000, AP-HP/Laparade
Non- respect des règles de sécurité lors d’une intervention chirurgicale. Le patient est
indemnisé pour la totalité du préjudice (alors que l’expert parlait d’une simple perte de chance
de guérison) au motif « qu’un patient doit pouvoir bénéficier lors d’une intervention
chirurgicale de toutes les précautions requises par les règles de l’art en l’état des
connaissances et techniques. »
CAA de Lyon, 25/04/2000, Hospices civils de Lyon/Mehnert
Lors d’une intervention chirurgicale se produit la rupture accidentelle d’un cathéter, appareil
fourni directement à titre gracieux au chirurgien, et qui n’a donc pas été vérifié.
La responsabilité des Hospices civils est engagée pour faute dans l’organisation du service,
« qui n’ont pas pris toutes les précautions que le patient était en droit d ‘attendre quant à
l’origine et à la fiabilité du matériel utilisé. »
Il y avait des circonstances de fait particulières : le caractère « extrêmement délicat » de ces
interventions, une « vigilance toute particulière »étant alors requise.
CAA de Lyon, CH de Nevers, 9/11/1999
En l’espèce, chute d’une personne diabétique et déficitaire au plan moteur en prenant place
dans l’ambulance.
La responsabilité est retenue car »l’embarquement devait être effectué avec les plus grandes
précautions », il y a un « défaut de précaution. »
CONSENTEMENT ECLAIRE
Stage au Centre Hospitalier d’Armentières 2001
Annabel Triboulet
- 23 -
LES GARANTIES MEDICALES
L’usager du service public hospitalier est en droit d’attendre de lui des garanties médicales.
Ce terme est utilisé pour la première fois par le Conseil d’Etat, dans l’arrêt Freinais en date du
18 /12/1953.
CAA de Bordeaux, 21/06/1999, Mme Billard, Mlle Marthe
Les faits : lésions neurologiques très graves d’un enfant opéré de l’appendicite.
Ce patient n’a pas profité de toutes les garanties médicales : les opérations d’anesthésie furent
conduites non par un médecin mais par une infirmière anesthésiste, un mauvais choix
médical a conduit à ce qu’il soit ramené dans sa chambre et non transféré en réanimation.
La responsabilité de l’hôpital est donc retenue pour fautes médicales et faute dans
l’organisation et le fonctionnement du service public hospitalier.
CE, 16/06/2000, Hospices civils de Lyon
Une parturiente sur le point de mettre au monde des jumeaux prématurés est
transférée aux Hospices civils de Lyon. Après l’accouchement, les jumeaux ont présenté une
détresse respiratoire, dont ils ont gardé de graves séquelles.
Or lors de son transfert, elle aurait dû être admise dans celui des établissements des Hospices
civils qui disposait à la fois d’un service obstétrique et d’un service de néonatalogie, mais
cette admission est refusée faute de place. La CAA ajoute qu’on aurait au moins pu prévoir,
Pour pallier cette situation, la présence de spécialistes en réanimation néonatale.
La responsabilité des Hospices civils est retenue pour faute dans l’organisation et le
fonctionnement du service, dont on retient qu’elle peut être appréciée, pour les hôpitaux
multisites, à partir des moyens dont dispose l’ensemble des sites et pas seulement
l’établissement où sont dispensés les soins.
Par cette faute de service, les enfants ont été privés des garanties médicales qu’ils pouvaient
attendre du service public hospitalier.
RESPONSABILITE POUR ACTES DE SOINS COURANTS
Il n’y a plus de distinction entre faute simple et faute lourde selon qu’il s’agit ou non d’actes
de soins courants.
Mais la notion unique de faute médicale n’empêche pas une appréciation plus stricte de la
faute pour ces soins courants.
CAA de Lyon, 9/11/1999, CH de Bastia
Des pansements posés sur des brûlures, en principe quotidiens, ne sont retirés qu’au bout de 8
jours : il en résulte une infection pour le patient.
CONSENTEMENT ECLAIRE
Stage au Centre Hospitalier d’Armentières 2001
Annabel Triboulet
- 24 -
« En laissant l’enfant 8 jours sans renouveler ses pansements et donc sans examiner l’état des
blessures, alors que le risque d’infection est connu pour ce type de brûlure, le CH de Bastia a
commis une faute de nature à engager sa responsabilité. »
L’OBLIGATION DE SURVEILLANCE
CAA de Paris, 18/05/1999, CH de Longjumeau/M.Coreia et CPAM de l’Essonne.
Une personne hospitalisée sur un matelas chauffant défaillant équipant la salle d’opération
souffre de brûlures cutanées sur tout le dos.
La responsabilité partagée de l’hôpital et du fabricant (du fait des produits défectueux) est
retenue car « l’absence de surveillance pendant la période d’anesthésie, et à supposer même
que le dysfonctionnement du matelas soit dû à un vice caché de conception incombant au
fabricant, est constitutive d’une faute dans l’organisation et le fonctionnement du service
public hospitalier. »
LE CONSENTEMENT AUX SOINS
Une expertise médicale est soumise à la condition de son utilité, mais elle doit aussi être
consentie par le patient, puisqu’il faut un consentement à tout acte médical.
CAA de Bordeaux CH d’Auch, 17/04/2000
L’époux d’une patiente demande au juge des référés une expertise médicale pour elle.
Mais il est débouté car « un requérant ne peut obtenir, en référé, la désignation d’un expert
médical avec pour mission d’expertiser une tierce personne que si, préalablement, celle-ci a
donné son accord au juge des référés. »
Le problème du refus de soins du patient :
CAA de Paris 9/06/9/1998, 2 arrêts, Dame Senanayake et Dame Danyot
Dans les deux cas demande de réparation du préjudice moral de la famille d’un patient
témoin de Jéhovah ayant bénéficie d’une transfusion sanguine, en violation de son refus
explicite.
De ces 2 arrêts, il ressort que l’obligation du médecin de respect de la volonté du patient et
d’obtenir son consentement éclairé préalablement à tout acte médical trouve sa limite dans
une autre obligation du médecin, qui est d’ailleurs la finalité même de son activité : protéger
la santé, c’est à dire, en dernier ressort, la vie elle-même de l’individu.
Mais en raison de cette contradiction d’obligations, la transfusion sanguine contre la volonté
du patient n’est pas fautive que si certaines conditions sont réunies :
5. Le médecin est dans une situation d’urgence
6. Le pronostic vital du patient est en jeu
7. Il n’existe pas d’alternative thérapeutique
8. Les actes réalisés sont proportionnés à son état
CONSENTEMENT ECLAIRE
Stage au Centre Hospitalier d’Armentières 2001
Annabel Triboulet
- 25 -
1.4 ENTRETIENS AVEC LES PERSONNES
INTERESSES : L’ADMISSION
J’ai eu un entretien avec Mme Alloy, chef de bureau chargé du Service Admissions- Recettes
et du standard, concernée par le thème de l’information et du consentement du patient.
Le consentement éclairé du patient suppose son information, or celle-ci existe aussi par les
formalités d’admission du patient à l’hôpital.
La personne responsable des services d’admission m’a délivré un exemplaire du livret
d’accueil remis à toute personne admise et qui comprend des documents participant de
l’obligation générale d’information du patient.
Un document général intitulé « Votre Hôpital vous accueille » présente les interlocuteurs du
patient, les règles sur son séjour, ses droits et un plan de l’établissement pour qu’il puisse
s’orienter.
Il comprend la Charte du patient hospitalisé et son résumé, la présentation des différents
services médicaux, les horaires des consultations externes.
Enfin, les tarifs peuvent être considérés comme une part de l’information à laquelle peut
prétendre le patient :
Il s’agit du ticket modérateur, c’est à dire la part des frais d’hospitalisation non prise en
charge par l’assurance-maladie et laissée à la charge du patient, le coût du téléphone et de la
télévision, ainsi que les prix des repas et hébergements pour les accompagnants des malades.
Lors de l’admission d’une personne, on procède à une recherche d’antériorité dans
l’établissement. S’il n’y en a pas, un dossier d’identité est créé avec un Numéro Permanent
Patient (NPP).
Lors de sa prochaine admission à l’hôpital, il suffira de rappeler ce numéro, sous réserve
d’une vérification que l’adresse de la personne n’a pas changée.
Ce numéro, donné à la première hospitalisation et valable pour l’ensemble du Centre
Hospitalier d’Armentières, se décompose ensuite en différents numéros de dossiers du patient.
Selon la loi informatiques et libertés de1978, le patient peut avoir accès aux informations le
concernant dans ce dossier d’identité, et demander au près de la Commission Nationale pour
l’Informatique et les Liberté(CNIL)la suppression ou rectification de celles-ci.
Il existe différents services d’admission : le standard et les points d’accueil.
CONSENTEMENT ECLAIRE
Stage au Centre Hospitalier d’Armentières 2001
Annabel Triboulet
- 26 -
Les points d’accueil sont situés aux urgence, en maternité, à la maison de cure médicale et
dans l’établissement principal : le bureau des admissions centrales.
A chaque point d’accueil l’information du patient doit être répétée par un affichage
du résumé de la charte du patient hospitalisé, les tarifs, les coordonnées des membres de la
Commission de Conciliation.
Au standard, des hôtesses répondent au téléphone et renseignent les patients, visiteurs ou
médecins extérieurs pour leur orientation vers tel service ou les heures de visite par exemple.
Les hôtesses disposent dans leurs logiciels de la liste des patients classés dans l’ordre
alphabétique de leur nom.
Mais la présence d’une personne ne doit pas être divulguée si celle-ci le demande, des cas
ou si nom ne figure pas sur la liste (accouchement sous X). Enfin le service en cause peut
être caché sur la liste (service d’orthogénie pour l’IVG).
Les services d’admission jouent un véritable rôle pour l’information du patient et pour lui
permettre d’être acteur à part entière de son hospitalisation.
C’est l’endroit dans lequel se manifestent concrètement les grands principes
s’appliquant au service public hospitalier comme à n’importe quel autre servi ce public :
•
La continuité : les malades doivent pouvoir être accueillis ou à défaut orientés tous les
jours 24h/24, de jour comme de nuit
•
L’égalité : l’égal accès des malades à l’hôpital droit que tend à rendre réel la loi du 27
juillet 1999 s’inscrivant dans le cadre de la lutte contre l’exclusion créant la Couverture
Maladie Universelle (CMU).
ENTRETIENS AVEC LES PERSONNES INTERESSEES :
LES MEDECINS
J’ai pu m’entretenir avec les médecins ou chefs de service médicaux pour connaître la réalité
de la question de l’information du patient par les premiers concernés : les débiteurs de cette
information.
CONSENTEMENT ECLAIRE
Stage au Centre Hospitalier d’Armentières 2001
Annabel Triboulet
- 27 -
Au fur et à mesure des entretiens plusieurs points intéressants ont paru se répéter et retenir
chaque fois notre attention.
Ainsi, dans une discussion centrée sur le consentement éclairé du patient, les médecins ont
expliqué les particularités de leur spécialité, lesquelles expliquent les risques de leur activité,
l’information à délivrer et le type de relations qu’ils peuvent établir avec leurs patients.
Nous verrons donc, pour les services de pédiatrie, cardiologie, pneumologie et obstétrique :
1.
2.
3.
4.
Les particularités de ces spécialités
Les risques de l’activité
L’information du patient
Les relations avec le patient
LA PEDIATRIE
1. Il s’agit d’instaurer un « dialogue à trois », c’est à dire entre le médecin, les parents et
l ‘enfant soigné.
2. La pédiatrie est une spécialité médicale traitant toutes les pathologies de l’enfant..
Cette spécialité ne comprend pas la réalisation de gestes chirurgicaux, on ne peut donc
pas parler d’une information sur les risques de l’activité.
La difficulté de l’information dans ce domaine a d’autres sources.
3. L’information doit souvent répondre à la grande inquiétude des parents qui veulent
savoir la durée de l’hospitalisation et le « programme » à venir, ils veulent également être
précisément renseignés sur la souffrance de l’enfant.
En ce sens l’évolution de la jurisprudence, et notamment l’obligation d’informer de tous les
risques, même exceptionnels, ne doit pas avoir pour effet de donner une solution de facilité au
pédiatre.
Celui-ci pourrait en effet arguer d’un devoir de donner une information exhaustive pour se
« défausser »de son inquiétude sue les parents, inquiétude relative au pronostic, à une
incertitude, à la difficulté d’établir un diagnostic.
L’autre difficulté de l’information est l’incertitude qui peut exister en pédiatrie, incertitude
sur le pronostics des prématurés, sur les conséquences d’une malformation.
4. Le pédiatre a donné les conditions qu’il estimait personnellement nécessaires à la
satisfaction du patient et des parents et donc à la qualité de la relation médecin-malade :
- la disponibilité du médecin pour répondre aux questions des parents
- la concision et la clarté du projet de traitement de l’enfant.
CARDIOLOGIE
1. La cardiologie est une spécialité traitant du cœur, organe vital et perçu dans notre
culture comme la source/le lieu de la vie du corps humain.
CONSENTEMENT ECLAIRE
Stage au Centre Hospitalier d’Armentières 2001
Annabel Triboulet
- 28 -
Une maladie liée à cet organe suscite donc une anxiété fondamentale et particulière que le
cardiologue doit prendre en compte par un surplus d’explications.
Il y a beaucoup d’essais thérapeutiques en cardiologie : le consentement éclairé suivra
donc la procédure particulière et protectrice qui leur est réservé (consentement écrit).
2. Les pathologies les plus importantes sont l’infarctus du myocarde et l’insuffisance
cardiaque.
Cette activité présente des risques car elle comporte beaucoup d’interventions, même s’il ne
s’agit pas forcément d’interventions chirurgicales : la coronariographie par exemple.
3. L’information du patient est assurée par le médecin dans les conditions expliquées plus
haut, liées à l’angoisse du patient.
Cette information est prouvée par deux moyens : les courriers du médecin (avec le médecin
traitant par exemple) et les brochures générales d’information faites par la Fédération
française de Cardiologie (l’infarctus, les troubles du rythme cardiaque, etc.)
[ voir annexe 3]
4. L’anxiété particulière du patient et sa souffrance font de la cardiologie une spécialité où le
médecin doit absolument faire preuve d’humanisme médical dans sa relation avec ses
patients.
PNEUMOLOGIE
1. Le pneumologue connaît une grande activité en période hivernale à cause de la nature des
pathologies prises en charge.
Pour la même raison, la majorité de ses patients forment une population faible socioéconomiquement : les fumeurs et personnes atteintes de tuberculose se trouvent dans ce type
de population.
2. Les pathologies prises en charge sont majoritairement le cancer du poumon, l’asthme,
l’infection des voies respiratoires.
Les problèmes médico-légaux pouvant être rencontrés dans cette spécialité sont alors les
cancers non reconnus à temps ( par exemple suite à une erreur dans l’analyse d’une radio),
la difficulté du diagnostic de l’embolie pulmonaire et la question des transferts en
réanimation ressentis comme un échec par la famille et pouvant entraîner des retards de
soins.
3. L’information relative au cancer du poumon est difficile encas de pronostic vital à
court terme.
Un espoir doit être laissé au patient et le Code de Déontologie médicale enjoint aux médecins
de s’adapter au patient(son âge, sa personnalité, sa solidité) dans ce genre de cas.
4. Le contact avec la famille serait la seule source de difficultés (en cas de transfert par
exemple), les relations avec le patient lui-même ne présentant pas de problème dès lors
qu’il est bien informé.
CONSENTEMENT ECLAIRE
Stage au Centre Hospitalier d’Armentières 2001
Annabel Triboulet
- 29 -
OBSTETRIQUE
1. En matière d’obstétrique, il peut très souvent y avoir des situations d’urgence. Ensuite le
souhait du couple est la référence pour les décisions médicales, dans le cadre du projet de
naissance qu’il a formé.
Enfin deux sujets sont évidemment concernés dans cette spécialité : la mère et l’enfant.
Ainsi une anomalie maternelle ou fœtale fera que l’intérêt du sujet concerné prendra le dessus.
2. Il y a des gestes à risques dans cette spécialité lors de la prise en charge de
l’accouchement et des problèmes établissant une situation d‘urgence pouvant remettre
en cause le projet de naissance (par exemple une souffrance fœtale).
Le récent arrêt Perruche de la Cour de Cassation rendu le 17 novembre 2000 a rappelé
l’incontestable part d’incertitude qui existe dans l’échographie et les différents tests de
dépistage d’anomalies du fœtus.
« Attendu, cependant, que dès lors que les fautes commises par le médecin et le laboratoire
dans l’exécution des contrats formés avec Mme X avaient empêché celle-ci d’exercer
son choix d’interrompre sa grossesse afin d’éviter la naissance d’un enfant atteint d’un
handicap, ce dernier peut demander la réparation du préjudice résultantde ce handicap et
causé par les fautes retenues. »
3. L’information en la matière pose la question de savoir à quel moment il faut révéler une
anomalie vue lors de l’échographie (échographie de contrôle systématique), et la
question des tests de dépistage de la trisomie 21.
Il faut en effet évoquer la marge d’incertitude des tests, informer au préalable sur les
limites de l’échographieet le noter sur un compte-rendu. Il faut aussi donner l’information
nécessaire à la réalisation de la seconde étape du dépistage qu’est l’amniocentèse, s’il
apparaît que la femme appartient à un groupe à risque statistique accru. [ voir annexe 4 ]
4. Le contact du médecin avec ses patients est marqué par trois types de difficultés :
- le cas du changement d’avis de la parturiente par rapport à la proposition thérapeutique
établie pourtant en concertation avec le médecin, changement qui amène ensuite à
reprocher un choix médical jugé moins efficace que le nouveau (adopté dans un autre
établissement).
- La confrontation de la culture religieuse et de l’avis scientifique, le choix du médecin
pouvant alors être remis en cause par une autorité religieuse.
- Le problème de l’exigence des parents qui n’acceptent plus le risque et le handicap : une
contraception efficace mais rapidement réversible, puis une grossesse au cours de laquelle
on peut donner un « label de qualité » au fœtus (absence de handicap), enfin un
accouchement sans souffrances, conforme au projet de naissance des parents.
CONSENTEMENT ECLAIRE
Stage au Centre Hospitalier d’Armentières 2001
Annabel Triboulet
- 30 -
Deuxième partie : autres activités du stage
Le sujet de stage ayant été défini, il semblait naturel que j’essaie de profiter de ma présence à
l’hôpital d’Armentières pour m’intéresser à d’autres points de Droit, et découvrir le métier
d’autres membres de la Direction.
J’ai par exemple eu l’occasion de connaître le principe du cadre administratif de garde, car
je devais utiliser un des documents se trouvant dans la « mallette de garde. »
Elle contient des textes ou notes d’information permettant de faire face aux situations de
crise, complexes, posant des questions éthiques.
Il y a ainsi des renseignements pratiques fondamentaux comme l’ordre d’appel de
l’administrateur de garde ( téléphone fixe, portable), le numéro confidentiel d’appel d’EDFGDF en cas de problème grave, le Centre Hospitalier étant « client prioritaire » au sens du
décret régissant la fourniture d’énergie.
J’ai pu voir également des documents correspondant aux diverses matières étudiées au cours
du DESS Droit et Santé.
•
Dans l’Introduction au système de santé, nous avons vu la mission sociale du service
public hospitalier, en application de la loi de 1998 relative à la lutte contre les exclusions.
Un des documents concerne justement le dispositif d’accueil et d’hébergement des
personnes en difficulté sociale et rappelle le numéro vert 115 pour « Accueil sans abri. »
•
En lien avec la Déontologie médicale et l’infraction de non assistance à personne en
danger, se trouve la circulaire n°335 du 31 mars 1988 du Ministre des Affaires
sociales et de l’emploi, relative à l’intervention des personnels en cas d’urgence ou
d’accident survenant à proximité immédiate d’un établissement de soins public ou privé.
•
Concernant l’Ethique, on trouve la procédure préalable au prélèvement d’organes sur
personnes décédées, c’est à dire l’interrogation du registre des refus par télécopie par un
formulaire d’interrogation systématisé, selon une note du Directeur Général de
l’Etablissement Français des Greffes.
•
Conformément au cors de Droit- Santé- Travail, une note de service concerne le problème
délicat des accidents de travail avec risque de contamination.
•
Enfin, la préoccupation de la Situation juridique du malade est confirmée par une lettre
de l’Etablissement Public de Santé Mentale (EPSM) Lille Métropole rappelant les
règles de l’hospitalisation à la demande d’un tiers pour les patients de troubles
psychiatriques.
CONSENTEMENT ECLAIRE
Stage au Centre Hospitalier d’Armentières 2001
Annabel Triboulet
- 31 -
Après avoir montré les nombreux points de Droit (autres que celui du consentement du
patient) que je pouvais rencontrer dans un stage à la Direction d’un hôpital, je vais donc
pouvoir développer dans cette deuxième partie ceux auxquels je me suis spécialement
intéressée.
Des contrats m’ont été soumis pour que j’étudie l’intérêt qu’ils pouvaient présenter pour
l’hôpital.
J’ai pu découvrir le métier de Mme Montignies, responsable des Affaires Médicales et
Affaires Générales, métier qui m’intéresse dans la mesure où j’ai passé en Juillet 2001 le
concours de Directeur d’hôpital.
Enfin, M, Lawniczak, ingénieur qualiticien membre de la Direction des Ressources
Humaines, de la qualité et de la communication que j’avais rencontré à une réunion
d ‘accréditation sur l’information du patient qu’il avait organisée, m’a présenté sa fonction et
la procédure d’accréditation.
Je développerai donc dans cette deuxième partie :
•
•
L’étude de contrats pour l’hôpital
La rencontre de professionnels : la DIRAM
l’ingénieur qualiticien
2.1 L’ETUDE DE CONTRATS POUR L’HOPITAL
Les contrats qui m’ont été soumis étaient proposés à l’hôpital d’une part par leur assurance
Verspieren, d’autre part par un cabinet d’avocat.
Les contrats avec l’assurance concernaient l’aide psychologique du personnel de l’hôpital en
cas d’agression, le contrat envoyé par le cabinet d’avocat était une convention d’assistance
judiciaire.
1. Le contrat d’aide psychologique
Ce contrat fait application de la circulaire de la Direction de l’Hospitalisation et de
l’Organisation des Soins (DHOS) du 15 décembre 2000 et relative à la prévention et à
l’accompagnement des situations de violence.
En effet le protocole d’accord national du 14 mars 2000 prévoit une dotation de 100MF pour
financer les projets de prévention et d’accompagnement de la violence dans les
établissements de santé financés par dotation globale.
La circulaire rappelle les mesures législatives assurant la protection due aux agents par
l’employeur (la protection fonctionnelle).
CONSENTEMENT ECLAIRE
Stage au Centre Hospitalier d’Armentières 2001
Annabel Triboulet
- 32 -
Elle précise aussi que le projet, qui devra être élaboré en large concertation avec les
partenaires sociaux, doit distinguait entre les grandes catégories de formes de violence les
violences dues à des facteurs exogènes (violence de personnes extérieures vis à vis des
biens et personnes) et des facteurs endogènes (violence des personnels vis à vis des usagers,
des personnels ou usagers entre eux).
L’assurance propose de garantir cette aide de psychologique au titre de la GMF, et de
l’I.A.P.R, Institut d’Accompagnement psychologique post- traumatique de Prévention
et de Recherche.
L’I.A.P.R a été créée suite à une étude réalisée en 1998 et 1999 au sein de la RATP, qui a
montré les difficultés rencontrées par les agents de l’entreprise face aux agressions qu’ils
vivent.
Les actions de cet institut sont l’accompagnement psychologique individuel, l’animation de
groupes de parole, la formation auprès des encadrants, les actions de prévention diverses.
Lors de la réunion avec la compagnie d’assurance, une définition a été donnée des
agressions qui seraient prises en charge.
Une conception extensive de la notion est retenue puisqu’elle couvre aussi bien les
agressions au sens classique de violences physiques que les violences morales (suivant par
exemple des décès en réanimation ou en maternité), et les problèmes privés pouvant avoir
une incidence sur le travail.
Enfin, pour répondre à la demande de l’hôpital de fournir une évaluation du coût d’un tel
contrat, l’assurance a demandé à son tour que lui soient fournis des renseignements tels que
le nombre d’agents de l’hôpital, une évaluation du nombre d’agressions (en se basant sur les
déclarations d’accident de travail), et le nombre de prise en charge qui pourraient être à
réaliser par an au titre de ce contrat d’aide psychologique.
2. la convention d’assistance judiciaire
La convention proposée à l’hôpital s’intitule « SPPS Line », car elle provient du cabinet
SPPS Avocats. C’est un service à destination du monde médical, leur permettant de bénéficier
en temps réel d’un conseil, d’une consultation ou d’une assistance physique dès lors qu’ils se
trouvent mis en cause directement ou indirectement dans une procédure administrative ou
judiciaire.
Cette convention permet principalement de disposer de l’assistance d’un des avocats du
cabinet, dont maitre Segard, spécialiste de Droit médical et des contentieux qui s’y rattachent,
et ce dans les situations d’urgence ou événements judiciaires soudains comme une
demande de communication de pièce, de témoignage, ou dans le cas d’une garde à vue.
L’assistance prend la forme d’un rendez-vous, d’un déplacement physique, d’un
renseignement donné par e-mail, télécopie ou au téléphone.
Les conditions de l’intervention sont les caractères d’urgence et de nouveauté de la situation
posant problème.
Cette convention n’a pas été retenue par le CHA, disposant déjà d’un contrat de protection
juridique pour la garantie des procédures civiles et pénales.
CONSENTEMENT ECLAIRE
Stage au Centre Hospitalier d’Armentières 2001
Annabel Triboulet
- 33 -
2.2 LA RENCONTRE DE PROFESSIONNELS : LA
RESPONSABLES DES AFFAIRES MEDICALES
J’ai découvert le fonctionnement des Affaires Médicales en étant reçue par Mme
Montignies, responsable des Affaires Médicales et des Affaires Générales.
Elle m’a présenté la gestion des ressources humaines du personnel médical de l’hôpital
(étudiants, médecins et internes) à l’aide d’un support écrit : le Guide du praticien à
l’hôpital public, élaboré par la Fédération hospitalière de France.
Un tableau synthétique dans ce guide présente les différents statuts des médecins hospitaliers
publics :
• Les praticiens titulaires, hospitalo- universitaires (PU- PH, MCU- PH) et praticiens
hospitaliers.(PH)
• Les praticiens soumis à un statut réglementaire (attaché)
• Les praticiens contractuels (assistants, praticiens contractuels et Praticiens Adjoints
Contractuels ou PAC)
Les notions de temps plein et temps partiel à l’hôpital ont un sens particulier qu’il ne
faut pas confondre avec le travail temps partiel connu en Droit de Travail.
•
Le temps plein entraîne pour le PH des obligations de service consistant en 10 demijournées de travail par semaine et celui- ci a donc vocation à travailler uniquement à
l’hôpital en secteur public.
Il peut cependant disposer d’un secteur privé à l’hôpital, pendant deux demi- journées au
maximum, par dérogation au principe général de la Fonction Publique d’exclusivité de la
fonction.
•
Le temps partiel entraîne des obligations de service de 6 demi- journées par semaine.
Les PH temps plein et temps partiel peuvent travailler avec ou sans activité réduite, à 80%
ou 50%, l’activité réduite étant donc bien cette fois le « temps partiel » du Droit commun.
Ces ressources humaines exigent aussi de connaître l’Histoire de la fonction médicale à
l’hôpital, les premiers médecins à l’hôpital n’étant d’abord que des bénévoles intervenant
épisodiquement, puis s’enracinant à l’hôpital quand le principe de leur rémunération est posé
par la loi du 21 décembre 1941, enfin les ordonnances de décembre 1958 consacrent le
« plein temps hospitalier. »
L’Histoire des rapports entre l’administration de l’hôpital et les médecins permet de
savoir qu’il y aura toujours des susceptibilités à ménager, par exemple dans la détermination
du tableau de garde ou des congés annuels.
CONSENTEMENT ECLAIRE
Stage au Centre Hospitalier d’Armentières 2001
Annabel Triboulet
- 34 -
LA RENCONTRE DE PROFESSIONNELS :
LE QUALITICIEN
[annexe 6]
Après avoir assisté à une réunion d’accréditation sur le sujet qui m’intéressait pour l’étude
sur le consentement éclairé, c’est à dire la référence « Droits et Information du Patient », j’ai
rencontré M. Lawniczak, ingénieur qualiticien dont l’une des activités consiste à prendre en
charge la procédure d’accréditation à l’hôpital, par l’organisation des groupes de travail
notamment.
Conformément à l’ordonnance Juppé du 24 Avril 1996 selon laquelle tout établissement doit
procéder à une évaluation régulière de la satisfaction des patients, et aux exigences de la
procédure d’accréditation, le qualiticien a pour rôle d’organiser cette évaluation par le biais
des enquêtes de satisfaction.
Le dispositif des enquêtes de satisfaction, qui est fait partie de la qualité, peut lui- même
être l’objet d’une action de qualité, comme l’atteste le Programme d’Amélioration de la
Qualité des enquêtes de satisfaction de court séjour au CHA.
Le rôle du qualiticien est donc de veiller à la mise en place d‘une organisation interne pour
assurer un résultat : la qualité de la prestation.
Mais cette qualité ne peut s’apprécier qu’au cas par cas, pour qu’il y ait une conformité
aux exigences de chaque métier, en tant que lien entre en savoir, savoir faire et savoir être.
Cette application de la qualité aux spécificités de chaque métier s’est traduite, au sein du
Centre Hospitalier d’Armentières, par l’élaboration d’une Charte de la mission soignante à
l’initiative des infirmiers.
Ainsi une fiche « Conception de la mission soignante » est insérée dans le livret d’accueil :
Accueillir les hospitalisés et leurs proches, répondre au mieux à leurs besoins et attentes
Assurer des soins préventifs, curatifs, et de confort
Avec compétence
Cohésion
Dans le respect des règles professionnelles
Les exigences professionnelles spécifiques du métier d’infirmier nécessitent de se fixer un
idéal (la qualité) comme source de motivation.
L’infirmier ne donne pas un produit et n’exécute pas un service mais est en contact avec un
malade ayant sa propre personnalité.
CONSENTEMENT ECLAIRE
Stage au Centre Hospitalier d’Armentières 2001
Annabel Triboulet
- 35 -
La satisfaction du patient par rapport à l’infirmier dépend donc non seulement des soins
donnés, mais aussi de toute une dimension aléatoire qui est relationnelle, psychologique,
affective parfois.
Enfin, des expériences professionnelles concrètes du qualiticien du CHA peuvent encore
expliquer ce qu’est la qualité à l’hôpital.
Un des objectifs de la qualité peut être de trouver une solution pour que puissent travailler
ensemble efficacement des personnels médicaux de même fonction (deux chirurgiens) ou
formant une équipe médicale (le chirurgien, l’anesthésiste et l’infirmier).
Par exemple si la situation n’est pas réglée préalablement, si un chirurgien programmé en
premier au bloc opératoire, le suivant prend alors sa place, ce qui cause alors un retard très
important pour l’opération reportée.
L’autre objectif de la qualité à l’hôpital peut aussi être celui de la qualité alimentaire.
Le qualiticien évaluera l’opportunité de prévoir les repas en liaison froide (apportés congelés
et réchauffés à l’hôpital) ou en liaison chaude (l’hôpital achète les ingrédients mais cuisine
lui-même).
La deuxième solution donc une plus grande satisfaction au patient, mais il faut évaluer la
faisabilité financière d’un système qui entraîne un coût plus élevé (stockage, main d’œuvre,
ustensiles) pour les 1700 repas que le CHA doit distribuer chaque jour.
CONSENTEMENT ECLAIRE
Stage au Centre Hospitalier d’Armentières 2001
Annabel Triboulet
- 36 -
Conclusion : les apports du stage
Ce stage m’a permis avant tout de connaître réellement les métiers de direction à l’hôpital
qui m’intéressent particulièrement dans la mesure où j’ai passé les épreuves d’admissibilité
pour le concours de directeur d’hôpital public.
J’ai abordé concrètement les sujets abordés dans le DESS Droit et Santé : la Commission de
Conciliation, l’Accréditation, la question théorique du consentement et de l’information
du patient. Cela complète cette formation et lui donne aussi un sens.
Au cours du stage, j’ai eu l’occasion d’éprouver le savoir-faire nécessaire à toute profession:
la préparation et la présentation d’une réunion, la gestion de dossiers, la réponse
pratique à une question juridique (la sortie contre avis médical).
J’ai pu enfin connaître le métier et les préoccupations concrètes des acteurs de l’hôpital, ce
qui me permettra d’aborder avec un peu plus de lucidité et d’expérience un métier dans le
monde médical, directement ou indirectement en lien avec l’hôpital : les préoccupations des
directeurs, des médecins, ou même des représentants des usagers de l’hôpital.
CONSENTEMENT ECLAIRE
Stage au Centre Hospitalier d’Armentières 2001
Annabel Triboulet
- 37 -
Annexes
Annexe 1 : organigramme fonctionnel du Centre Hospitalier d’Armentières
Annexe 2 : nouveau règlement intérieur de la Commission de Conciliation (page de garde)
Annexe 3 : brochure d’information de la Fédération Française de cardiologie
Annexe 4 : fiches d’information et de consentement au test de dépistage de la trisomie 21
Annexe 5 : fiche de sortie contre avis médical
Annexes 6 : documents du service qualité (référence Droits et Information du Patient du
Manuel d’Accréditation ; enquête de satisfaction ; programme d’amélioration de la qualité de
ces enquêtes.
CONSENTEMENT ECLAIRE
Stage au Centre Hospitalier d’Armentières 2001
Annabel Triboulet
- 38 -
Annexe 1 : organigramme fonctionnel
CONSENTEMENT ECLAIRE
Stage au Centre Hospitalier d’Armentières 2001
Annabel Triboulet
- 39 -
Annexe 2 : nouveau règlement intérieur
de la Commission de Conciliation
(page de garde)
CONSENTEMENT ECLAIRE
Stage au Centre Hospitalier d’Armentières 2001
Annabel Triboulet
- 40 -
Annexe 3 : brochure d’information de la
Fédération Française de Cardiologie
CONSENTEMENT ECLAIRE
Stage au Centre Hospitalier d’Armentières 2001
Annabel Triboulet
- 41 -
Annexe 4 : fiches de consentement et
d’information pour le test de dépistage
de la trisomie 21
CONSENTEMENT ECLAIRE
Stage au Centre Hospitalier d’Armentières 2001
Annabel Triboulet
- 42 -
Annexe 5 : fiche de sortie contre avis
médical
CONSENTEMENT ECLAIRE
Stage au Centre Hospitalier d’Armentières 2001
Annabel Triboulet
- 43 -
Annexe 6 : documents de la qualité
1.référence Droits et Information
du Patient
2.enquête de satisfaction
3.programme d’amélioration de
la qualité de l’enquête de
satisfaction
CONSENTEMENT ECLAIRE
Stage au Centre Hospitalier d’Armentières 2001
Annabel Triboulet
- 44 -
Bibliographie
Livres :
•
Le manuel de Droit Hospitalier, de C. Paire, M. Dupont, C. Esper, L.Muzzin
Articles et rapports
•
Articles sur l’obligation d’information sur laportedudroit.com
•
Rapports de Pierre Sargos
•
Rapport du groupe de travail Etienne Caniard
Colloques :
•
Numéro spécial de la Gazette du Palais(1er au 5 janvier 1999) sur le Droit de la Santé,
synthèse d’un colloque
•
Colloque sur le droit à l’information réalisé au CHR de Lille en 1998 dans le cadre des
Rencontres de l’hôpital (interventions de la SHAM, Société Hospitalière d’Assurances
Mutuelles et de Maître J.F Segard
Publications en milieu hospitalier :
•
Les recommandations de l’ANAES destinée aux médecins relatives à l’information
•
Le manuel d’accréditation de l’ANAES
•
Le Guide du praticien à l’hôpital public (Fédération hospitalière de France)
•
.
Les Etudes Hospitalières (fiches de jurisprudence)
Textes :
•
•
•
•
le Code de Déontologie médicale (commenté)
la Charte du patient hospitalisé
le Code de Santé publique
la Convention européenne de bioéthique.
CONSENTEMENT ECLAIRE
Stage au Centre Hospitalier d’Armentières 2001
Annabel Triboulet
- 45 -
CONSENTEMENT ECLAIRE
Stage au Centre Hospitalier d’Armentières 2001
Annabel Triboulet
- 46 -