Le Genou

Le Genou
Le genou est l’articulation incluant trois os : le fémur, du tibia et de la patella. : Articulation
fémoro-tibiale et fémoro-patellaire.
La fibula n’est pas un os participant à l’articulation du genou.
Soit les points suivants :
Ø H, Hip, la hanche
Ø K, knee, le genou
Ø A, Anckle, la cheville
Ces points HKA sont normalement en alignement
parfait (180°). Ainsi, il existe un valgus,
physiologique, entre cette ligne HKA, et la
diaphyse fémorale, de 5 à 7°, c’est à dire que le
fémur n’est pas vertical.
Il existe des conformations qui peuvent être
pathologiques :
Ø Le Genu Valgum, ou les genoux rentrent
vers l’extérieur, formant des jambes en X
Ø Le Genu Varum, ou les genoux rentrent vers l’intérieur, formant des jambes arquées.
Ces deux conformations peuvent prédisposer à des arthroses du genou
I.
Ostéologie
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A. Vue antérieure du genou
L’extrémité distale médiale du fémur présente le tubercule de l’adducteur, ainsi que les
épicondyles du fémur.
L’articulation fémoro-patellaire se fait au moyen d’une trochlée fémorale. Elle possède une
joue latérale et une joue médiale.
Sur les côtés, des massifs épineux, les épicondyles du fémur sont définis
Les condyles seront la projection postérieure de la trochlée, la prolongation de la trochlée
par les condyles est presque indistincte macroscopiquement, les condyles s’articulent
avec le tibia, on aperçoit également l’incisure inter-condylaire.
Le condyle latéral et le condyle médial sont séparés par l’incisure inter-condylaire où l’on
retrouvera les ligaments les plus profonds du genou, c’est à dire les ligaments croisés.
La trochlée se prolonge :
Ø En bas, en dedans et en arrière : Le Condyle médial
Ø En bas, en dehors : Le Condyle latéral
Au regard de chacun condyles fémoraux, on retrouvera deux surfaces articulaire
indépendante, ce sont les condyles tibiaux (latéral et médial), ils sont supportés par
l’extrémité supérieur du tibia.
L’extrémité supérieure du tibia voit une face supérieure située à la perpendiculaire de l’axe
de la jambe, à son extrémité on aura le sillon du muscle semi-membraneux. On aura
également le tubercule de Gers où viendra le tractus ilio-tibiale.
La tubérosité tibiale se prolonge par la crête tibiale, la fibula n’est pas articulé avec le
fémur mais uniquement avec le tibia.
Ce fémur comporte une trochlée, dont la joue (ou fossette) latérale est plus grande et plus
haute, et plus en avant que la joue médiale.
La face postérieure de la patella est la face articulaire rempli de cartilage, cet os est
quadrangulaire, et possède un apex inférieur qui est le seul endroit qui ne possède pas
de cartilage. La patella possède une facette latérale plus imposante que la facette
médiale. Au milieu est présent la crête de la patella.
La patella possède une crête postérieure, pour correspondre à la trochlée.
La crête de la patella est l’endroit du corps humain ou le cartilage est le plus épais, et ou il
subit le plus de pression. L’apex de la patella n’est pas cartilagineux
Le tibia va proposer deux surfaces articulaires pour le fémur, séparé par un massif épineux
sur la surface inter-condylaire du tibia :
- une épine est antéro-médial
- une épine est postéro-latéral
On aura une articulation fémoro-patellaire, fémoro-tibiale médiale et fémoro-tibiale latérale,
on aura des pathologies tri-compartimentale, ou uni-compartimentale
On peut observer sur le tibia une gouttière antéro-médial, sur la partie très proximale de la
diaphyse. Dans cette gouttière cheminera le tendon du muscle semi-membraneux
Aussi, on observe le tubercule de Gers qui est l’insertion terminale du tractus ilio-tibiale.
(fascia
lata)
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B. Vue supérieure
Les deux faces de la trochlée forment un angle de 145°. La joue latérale est plus développée
en haut, mais aussi en avant. Cette conformation permet de mieux tenir la patella, qui a
tendance à partir vers le dehors.
C. Vue latérale
La trochlée est séparée du condyle par une incisure
osseuse inter-condylaire.
Ainsi, les pathologies du genou se compartimentant :
-
Un compartiment trochléaire, ou fémoro-patellaire
Un compartiment condylien interne, ou fémorotibiale médial
Un compartiment condylien externe, ou fémoro-tibial latéral
Le tibia fait suite au fémur. Il propose en avant une tubérosité tibiale très proximale, et un
tubercule du Fascia lata dans la région antérolatérale. La fibula s’articule sur la face
postéro-latérale du tibia.
Le tibia propose un débord avec une fosse, c’est la fosse poplitée
La face supérieure du tibia est encrouté de cartilage. Cette face n’est pas parfaitement à
l’horizontal, mais constitue la pente tibiale. Elle est d’environ 3°, elle regarde vers le bas et
l’arrière
En avant et le long du bord médial du Tibia, on retrouve le sillon du muscle Semimembraneux, dessinant son relief contre l’os.
La tête tibiale à une forme quadrilatère
D. Vue supérieure du tibia
Le tibia comporte deux surfaces articulaires, qui sont les condyles tibiaux médial
(concave) et latéral (convexe), et une incisure inter-condylaire.
Le tibia présente deux petites épines dans cette incisure inter-condylaire, on a un
processus épineux antéro-médial, et un processus épineux postéro-latéral.
L’épine tibiale médiale est antérieure, et l’épine tibiale latérale est postérieure.
Entre les surfaces articulaires, on a un aspect de sablier, c’est l’espace inter-condylaire du
tibia (partie osseuse) où s’insert des éléments.
On aura une surface inter-condylaire du tibia, sans cartilage, et entre les condyles sera
retrouvé des processus épineux antéro-médial et postéro-latéral
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II.
Arthrologie
A. Les ménisques du genou : Pièce fibro-cartilagineuse
Les ménisques viennent compléter la surface articulaire du tibia.
v Le ménisque latéral est un ménisque plus fermé.
v Le ménisque médial plus ouvert.
Les ménisques sont triangulaires à la coupe, les lésions les plus fréquentes sont sur le
médial au niveau des corne et segment postérieur
Ils sont insérés sur la capsule, sauf pour le ménisque latéral en arrière, ou il y a une
zone sans insertion.
Les ménisques possèdent deux extrémités : Corne supérieure et Corne inférieure, avec
segment ventral/intermédiaire/dorsal.
Chaque corne possède des ligaments.
Des ligaments fémoraux-tibiaux, qui attachent le ménisque à l’os :
-
Un ligament antérieur et latéral
-
Un ligament Postérieur et latéral
-
Un ligament Postérieur et médial
-
Un ligament Antérieur et médial
Un ligament inter-médial : Inter-méniscale
Pour le ménisque latéral, vient sur la corne postérieure du ménisque latéral, c’est un
ligament ménisco-fémoral
Aussi un ligament antérieur inter-méniscal existe.
Lors de mouvement de flexion et d’extension du genou, les ménisques vont respectivement
avancer et reculer, les ligaments sont là afin de maintenir les ménisques
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B. Les ligaments du genou
v Les ligaments fémoraux patellaire
La capsule articulaire du genou remonte très haut sur le fémur, sur le tibia au niveau des
surfaces articulaires, autour de la patella, elle va former un récessus capsulaire sous
quadricipital, sous le tendon du quadriceps, qui remonte très haut, vraiment au dessus de
la trochlée, au dessus de la patella.
Ce qui explique lors d’une hydarthrose ou d’une hémarthrose, que le liquide se place
préférentiellement dans ce récessus capsulaire sous quadricipital, on exerce alors le
choc rotulien
L’appareil extenseur permet l’extension du genou, ce qui permet de tirer le tibia vers
l’avant, dont fait partie le muscle quadriceps.
Le tendon quadricipital (dont les fibres s’entrecroisent) converge vers le pôle supérieur
(proximal) de la patella.
Les fibres du tendon quadricipital vont se prolonger à la face antérieure de la patella, pour
former le surtout fibreux pré-patellaire, ce sont des fibres qui viennent se fixer à l’os, pour
prolonger le tendon quadricipital.
Ces fibres vont converger vers la pointe de la patella. le ligament patellaire, va partir vers le
tibia, pour s’insérer sur la tubérosité tibiale, il unit l’apex de la patella à la tubérosité
tibiale. Tous ça constitue l’appareil extenseur.
Il existe des ligaments vers le côté, qui se tendent de la patella à l’épicondyle médial et
latéral. Ce sont les Rétinaculum patellaire latéral et médial :
•
•
Les faisceaux transverses, qui vient maintenir la patella dans le plan frontal en se
fixant sur les épicondyles.
Les faisceaux verticaux allant sur le tibia qui viennent renforcer le ligament
patellaire.
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v Les ligaments collatéraux
Ø Le ligament collatéral médial (ligament collatéral interne). Il s’insère sur l’épicondyle
médial du fémur pour venir sur la face antéro-médiale du tibia en cheminant au dessus
du muscle semi-membraneux, et d’une manière générale dirigée en bas, un peu en
dehors, et en avant. Il se distribue en deux faisceaux :
•
Le faisceau profond ou ligament fémoro-méniscal, qui va partager des fibres avec
la capsule, voir le ménisque médial
•
Le
faisceau
superficiel
va
sur
la
face
antéro-médiale
tibia
Ce ligament est rubané et plat, il ne bouge pas beaucoup après section, et reste plutôt en
place, permettant de cicatriser tout seul. Lors d’un traumatisme en Valgus, on peut déchirer
ce ligament et former une entorse interne du genou.
Ø Le ligament collatéral latéral. Il prend insertion sur l’épicondyle latéral du genou et se
dirige sur l’apex de la fibula, plus en arrière de la jambe donc devient un peu postérieur,
c’est le seul ligament latéral qui relie le fémur à la Fibula, il se dirige en bas et en arrière
Le ligament collatéral latéral, n’est pas plat, mais cylindrique, forme d’une corde, et
élastique. Lors d’une lésion en varus, on porter le tibia en dedans, on tire sur le latéral et
fait une entorse externe du genou
La capsule du genou se renforce sur les condyles, pour former des coques
condyliennes, médiales et latérales. Ces coques sont très résistantes, et constituent
l’essentiel des ligaments postérieurs du genou.
En arrière la capsule est renforcé, on peut décrire un véritable ligament postérieur, c’est
un renfort de la coque de la capsule, c’est la coque capsulaire, coque condylienne
médiale, véritable renfort capsulaire postéro-médial (et latéral), qui empêche le genou
d’aller trop loin en extension.
Si elles sont laxe, le tibia va pouvoir être attiré vers l’avant, ce qui donne des Génu
Réccurvatum dans un plan sagittal (hyper-extension du tibia)
En extension, le tibia va un peu tourner en rotation latérale, pour accompagner les deux
ligaments collatéraux.
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6
C. Vue postérieure du genou
.
La capsule est surmontée de deux petites éminences supra-condyllaire.
Le tibia présente une crête poplitée.
Les coques condyliennes postérieurs sont indépendantes et séparé par l’incisure intercondylienne, c’est un creux
Ø Le muscle semi-membraneux est un ischio jambier. Il descend vers le genou, et
présente trois insertions, il descend en arrière de la coque condylienne médiale
o
Une insertion directe sur la face postérieure du tibia
o
Une insertion contournée, indirect, passant sous le ligament collatéral
médial du genou, dans un sillon du tibia sur la face médiale du tibia
o
Un tendon réfléchis, ou ligament poplité oblique, en direction de la
fabella, pour renforcer la capsule en arrière
Ø Le ligament Poplité arqué du genou, se dirige vers la face postéro-latérale de la
capsule, en direction d’un petit os sésamoïde, la Fabella il renforce le ligament
Collatéral latéral.
o Ce ligament poplité arqué se tend entre la tête de la fibula vers la coque
condylienne postéro-latéral. s
Un petit os surnuméraire peut exister au sein de la capsule, à l’intersection de ces éléments
tendineux : La fabella
Sous Le ligament poplité arqué, il va y avoir un trou, pour former un hiatus, dans lequel
passe le tendon du muscle poplité, qui va permettre de passer dans l’articulation et devenir
intra-articulaire, il perfore la capsule, passe sous le ligament poplité arqué :
Ø Le muscle poplité, est inséré sur le tibia. Il converge vers le hiatus du ligament
poplité arqué, pour rentrer Dans l’articulation, intra-articulaire, et se terminer à la
face latérale du condyle latéral du fémur.
o
Ce muscle poplité va permettre de fléchir le genou, mais est surtout
rotateur médiale du genou
Dans le hiatus de l’adducteur passe l’artère fémorale, devenant l’artère poplitée.
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D- Les ligaments intra-articulaires, les ligaments croisés du genou
Les ligaments croisés sont des ligaments fémoro-tibiaux.
Ø Le ligament croisé antérieur (antéro-latéral ou antéro-externe) s’insère en avant
de l’épine tibiale médiale, et se dirige en dedans, face médiale du condyle
latéral. Il se dirige en arrière, en haut et en dehors. Il permet d’empêcher le tibia de
partie en avant. C’est un ligament rond, Pour examiner ce ligament, on examine le
signe du tiroir antérieur.
Ø Le ligament croisé postérieur (postéro-médiale ou postéro-interne) s’insère en
arrière de l’incisure intercondylienne du tibia et se dirige en éventail sur la face
latérale du condyle médiale. Ce ligament sert à maintenir le tibia quand il part en
arrière. On examine le signe du tiroir postérieur, Il se dirige vers
le haut, avant et en dedans, il est plus résistant que l’antérieur
Ces deux ligaments sont intra-capsulaires mais extra-synoviaux.
En poussant le Tibia vers l’arrière, on détermine l’examen du
ligament postérieur, le déplacement du Tibia définit le signe du tiroir
postérieur.Celigamentsedéchirechezlerugbyman.
Notonsqueletiroirs’examinegenoufléchià90°.
III.
Myologie du genou
A. Loge antérieure de la cuisse : Muscle Extenseur
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Les septums intermusculaires s’insèrent sur les lèvres de la ligne âpre
Le muscle quadriceps est le principal muscle extenseur de la cuisse. Il est composé de 4
chefs
Ø Le Muscle vaste latéral. Il est inséré sur la face latérale du fémur, face latérale du
grand trochanter, et en arrière jusque sur la lèvre latérale de la ligne âpre en
arrière, le septum intermusculaire, sur la capsule articulaire et ses fibres forment
une partie du tendon quadricipital, sur la patella et forme le surtout tendineux.
Ø Le Muscle vaste médial : Il s’insère sur la face médiale du fémur, sur la berge
médiale de la ligne âpre, et sur le septum intermusculaire mais un peu plus bas
que le baste latéral. Contrairement au vaste latérale, ses fibres les plus épaisses se
trouvent en bas. Ces fibres descendent un peu plus bas, et s’horizontalisent pour
aller vers la patella, permet de tirer la patella vers le dedans.
Ø Le vaste intermédiaire, s’insère sur la face antérieure du fémur et forme le galbe
antérieur du quadriceps, sous le droit fémoral, dans son plan postérieur.
Ø Le muscle droit fémoral, ne possède pas d’insertions sur le fémur à proprement
parler. Il est dit bi-articulaire. Il contourne la hanche et le genou et s’insère via deux
tendons, en haut sur l’os coxal (EIAI) et en bas sur la patella.
o
o
Un tendon direct, sur l’épine iliaque antéro-inférieur EIAS
Un tendon indirect ou réfléchi, autour du limbe périacétabulaire, faisant le
tour de l’acétabulum et faisant le tour de l’articulation coxo-fémorale. Il
est directement en contact avec la face antérieure de l’articulation coxofémorale
Toutes les fibres convergent vers un tendon d’insertion commune, qui est le tendon
quadricipital.
v Trophicité
Le
nerf
fémoral
au
sein
du
fascia
de
l’ilio-psoas
donne
l’innervation :
Ø Du muscle sartorius
Ø Du muscle pectiné
Ø Le nerf quadricipital pour chacun des chefs du Quadriceps
Il donnera ensuite l’innervation sensitive de la face antérieure de la cuisse avec deux nerfs
sensitifs. Il donne le nerf cutané médial de la cuisse pour la partie médiale de la cuisse.
L’artère fémorale elle, parcourt sous le muscle sartorius, puis descend coincé entre le
sartorius, le gracilis, le quadriceps en avant et la loge des adducteurs en arrière.
En revanche, elle est très mal protégée dans le trigone fémoral.
Une plaie de l’artère dans cette région est appelée plaie du matador.
Le nerf saphène accompagne l’artère fémorale, descend dans la région. Il va se retrouver
entre le sartorius et le Gracilis qu’il accompagne. Ce nerf va devenir par la suite
superficiel à la face interne du genou, pour donner la sensibilité de la face interne de la
jambe.
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B. La loge postérieure de la cuisse : Muscles fléchisseurs (Ischio-jambiers)
La lèvre glutéale (latérale) de la ligne âpre se prolonge par le bord latéral du fémur.
La lèvre spirale (médiale) de la ligne âpre se prolonge par le tubercule de l’adducteur
Tous les muscles fléchisseurs sont insérés sur la tubérosité ischiatique. Ce sont les
muscles ischio-jambier.
Ø Le muscle semi-membraneux, est un muscle médial, va descendre médialement et
verticalement, et donner les trois insertions vues précédemment :
o
Une insertion directe sur la face postérieure du tibia
o
Une insertion contournée, indirect, passant sous le ligament collatéral
médial du genou, dans un sillon du tibia sur la face médiale du tibia
o
Un tendon réfléchis, ou ligament poplité oblique
Ø Le muscle semi-tendineux, vient sur la tubérosité ischiatique doubler le semi
membraneux en arrière, en arrière du genou. On retrouve son tendon à la face
antérieure du tibia. Son tendon terminal est très long, et peut être prélevé pour
remplacer un ligament croisé antérieur par exemple.
Ø Le muscle biceps fémoral, muscle latéral de la loge postérieure de la cuisse
o
Le chef long est inséré sur la tubérosité ischiatique et croise la cuisse, en
direction de la tête de la fibula au niveau du ligament collatéral latéral
o
Le chef court, s’insère sur la lèvre latérale de la ligne âpre
Ces deux chefs convergent, et viennent s’insérer sur la tête de fibula.
Les muscles semi-tendineux, semi-membraneux et biceps délimitent la fosse poplitée.
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v Innervation
Le nerf ischiatique vient passer sous le chef long du muscle biceps fémoral, et innerve
tout les muscles ischio-jambier.
Le nerf ischiatique donne, dans la fosse poplitée le nerf tibial (branche directe) vers la
loge postérieure de la jambe, et le nerf fibulaire commun, qui longe le tendon du biceps, et
qui contournera le col de la fibula, pour aller dans la loge latérale et antérieure de la
jambe.
C. Insertion des muscles de la pate d’oie
Les tendons de la patte d’oie sont constitués des tendons des muscles suivants
Ø Muscle sartorius : ILION (Portion Iliaque de l’os Coxal EIAS à En arrière du genou)
Ø Muscle gracilis : PUBIS (partie médiale du pubis, rejoint sartorius en arrière)
Ø Muscle semi-tendineux : ISCHION
Retenons que ces trois muscles s’insèrent sur les trois portions de l’os coxal, et sont
d’ailleurs innervé par les trois nerfs du membre inférieur :
Ø Le nerf obturateur pour le gracilis
Ø Le nerf fémoral pour le sartorius
Ø Le nerf ischiatique pour le semi-tendineux
Ces tendons vont converger derrière le genou, sous le ligament collatéral médial, sur la
partie postéro-médial du genou, et sur la face antéro-médiale du tibia
v Le tendon du Sartorius est le plus antérieur, c’est le plus plat.
v Le Gracilis derrière le Sartorius, derrière le genou, plus rond et plus étroit, en arrière
et en haut
v Le semi-tendineux est en dessous du gracilis, plutôt cylindrique, en arrière et en
bas
Ces muscles de la pate d’oie auront un effet de flexion du genou.
Le nerf saphène rejoint le tendon du gracilis et du sartorius. Il devient superficiel croise la
patte d’oie et donne le nerf infra-patellaire.
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En chirurgie, on peut prélever les ligaments de la patte d’oie, pour remplacer des ligaments
du genou, notamment les ligaments croisés.
On place les tubercules supra-condylaire du fémur, sur lesquels vont se placer les
muscles gastrocnémiens (médial et latéral), doublé par le muscle plantaire.
Les muscles de la flexion du genou sont donc :
-
Les Ischio-jambier
La pate d’oie
Le muscle Poplité
On a un espace losangique, appelée zone de la fosse poplité entre :
-
Le bord latéral du semi-membraneux
Le bord médial du biceps fémoral
Bord médial gastrocnémiens latéral
Bord latéral du gastrocnémiens médial
Au niveau du tubercule de l’adducteur passe l’artère fémorale, qui descend de l’anneau
crural vers le hiatus poplité, c’est à cet endroit qu’elle passe en arrière vers la fosse
poplitée pour donner l’artère poplitée.
Si on fléchit le genou, on détend les tendons, pour sentir le losange, où l’on pourra prendre
le pouls de l’artère poplitée.
Le nerf tibial est le plus postérieur des éléments, chemine sous les gastrocnémiens pour
les innerver, c’est une branche terminale du ischiatique
Le nerf fibulaire commun (branche de l’ischiatique) longe le bord médial du biceps
fémoral pour croiser le col de la fibula.
On a une proximité entre le ligament collatéral latéral, le tendon du biceps fémoral, le
nerf fibulaire commun. En cas d’entorse ou de luxation, il peut y avoir une paralysie de ce
nerf.
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